医院感染管理制度汇编(DOC 31页)34051.docx

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1、 医院感染管理制度一、医院感感染管理制制度1、建立健健全医院感感染管理组组织（医院院感染管理理委员会、医医院感染管管理科、科科室医院感感染管理小小组），认认真贯彻执执行中华华人民共和和国传染病病防治法、中中华人民共共和国传染染病防治法法实施细则则、医医院感染管管理办法及及消毒技技术规范等等有关规定定，并认真真履行各项项职责，制制定与完善善医院感染染突发事件件的应急程程序与措施施。2、医院要要根据有关关规定制定定医院感染染的诊断、预预防、消毒毒、灭菌、隔隔离与医疗疗废物管理理等工作程程序。3、医院要要制定和实实施医院感感染管理与与监控方案案、对策、措措施、效果果评价和登登记报告制制度，并将将医院

2、感染染管理纳入入医院医疗疗质量管理理与考核的的重要内容容。4、医院要要加强消毒毒隔离工作作，做好感感染性疾病病科、手术术室、重症症监护室、临临床检验部部门和消毒毒供应室等等重点部门门的医院感感染管理与与监测工作作。5、医院感感染管理部部门协同有有关科室监监督、执行行抗菌药药物临床应应用指导原原则、制制定和完善善医院抗菌菌药物临床床应用实施施细则，坚坚持抗菌药药物分级使使用。开展展临床用药药监控，实实施抗菌药药物用量动动态监测及及超常预警警，对过度度使用抗菌菌药物的行行为及时予予以干预，提提高抗菌药药物临床合合理应用水水平。6、应当按按照医疗疗废物管理理条例、医医疗卫生机机构医疗废废物管理办办法

3、、医医疗废物的的分类的的规定对医医疗废物进进行有效管管理，并有有医疗废物物流失、泄泄漏、扩散散和意外事事故的应急急方案。7、医院建建立全员医医院感染控控制培训教教育制度，定定期对医院院在职职工工和新职工工进行预防防医院感染染的宣传教教育与培训训。二、医院感感染管理委委员会会议议制度1、医院感感染管理委委员会会议议召开的目目的，是及及时发现医医院在医疗疗活动中存存在的医院院感染问题题，正确给给予指导，增增强医院感感染管理工工作的科学学性、预见见性，针对对各部门反反馈的信息息，协调工工作，保障障医疗质量量和医疗安安全。2、医院感感染管理委委员会定期期召开例会会，研究、协协调和解决决有关医院院感染管

4、理理方面的重重大事项。会会议由医院院感染委员员会主任主主持，全体体委员参加加。3、医院感感染管理委委员会主要要议定的事事项:（1）根据据有关的法法律、法规规，制订全全院控制医医院感染的的规划和管管理制度；（2）参与与医院消毒毒药、械的的购人，并并对其购入入、使用、保保管进行监监督管理；（3）对照照医院感染染控制的标标准，对医医院的扩建建、改建和和新建提出出建设性的的意见；（4）对医医院感染管管理科拟定定的全院感感染管理工工作计划进进行审定，对对其工作进进行考评；（5）遇到到紧急问题题和突发事事件随时召召开会议，讨讨论处理措措施及应急急预案；4、每次会会议均有记记录，保存存3年。三、医院感感染管

5、理科科作制度1、在院长长及医院感感染管理委委员会的领领导下，开开展医院感感染管理的的各项工作作。2、负责拟拟定医院感感染管理工工作计划，提提交医院感感染管理委委员会审定定后，组织织实施；负负责拟定科科室医院感感染管理工工作制度，并并督促执行行。3、定期开开展现患率率及前瞻性性调查，有有目的、有有计划地开开展高危人人群、高危危因素及多多重耐药菌菌的目标性性监测，发发现问题及及时分析评评估，总结结经验教训训，对工作作进行持续续改进。4、每季对对重点部门门进行环境境卫生学监监测，每半半年对全院院紫外线灯灯强度进行行一次监测测。5、每月对对全院医院院感染管理理进行一次次综合质量量考核，其其结果与科科室

6、绩效考考核挂钩。6、经常深深入科室了了解情况，协协调科室间间医院感染染各项工作作，发现问问题及时解解决。7、发生医医院感染暴暴发流行时时，及时向向院长、业业务副院长长以及相关关卫生行政政部门请示示报告；并并组织人员员进行现场场采样和流流调，分析析原因，迅迅速采取切切实可行的的控制措施施。8、对购人人消毒药械械、一次性性使用医疗疗卫生用品品严把准入入关，不合合格产品严严禁进入医医院。对其其储存、使使用及使用用后的处理理进行监督督。9、对重点点科室、重重点部位及及多重耐药药菌定期进进行监测，并并将医院感感染监测信信息反馈到到科室，对对临床抗菌菌药物的应应用、消毒毒隔离等方方面提出指指导性意见见。1

7、0、认真真落实医院院感染的教教育培训计计划，不断断强化医务务人员的无无菌观念，提提高无菌技技术操作水水平；加强强医院感染染诊断的培培训，提高高感染病例例的鉴别和和上报率。11、做好好医疗废物物管理工作作，定期对对全院各科科室医疗废废物分类、收收集、运送送、暂存情情况进行监监督、检查查、指导。12、加强强传染病管管理，预防防和控制其其在医院内内的传播。四、医院感感染暴发报报告制度1、按国家家卫生部医医院感染管管理办法的的要求；对对本医院内内发生3例例同种同源源或5例以以上临床症症侯群相似似或怀疑有有相同感染染源感染的的，各临床床医院感染染管理小组组必须立即即报告感控控科。2、医院感感染管理科科接

8、到报告告应于2小小时内报告告主管院长长，协调医医务处、护护理部、检检验科等相相关部门参与调调查及救治治工作。3、经调查查证实发生生医院感染染暴发时，医医院应于112小时内内报告当地地卫生行政政管理部门门及疾控部部门。4、临床科科室必须及及时查找原原因，协助助调查，对对感染病人人进行隔离离并采取相相应消毒措措施，切断断感染途径径。5、确诊为为传染病的的病例，按按传染病病防治法有有关规定进进行管理和和报告。6、医院感感染管理科科必须及时时进行流行行病学调查查处理，证证实流行或或暴发计算算罹患率，查查找感染源源，查找引引起感染的的原因，确确定传播途途径，制定定、组织、落落实控制措措施，分析析调查资料

9、料，写出调调查报告。7、调查报报告及时报报主管院长长，以便进进一步采取取措施，降降低医院感感染造成的的危害。8、其他医医院发生医医院感染流流行或暴发发时，应对对本院同类类潜在危险险因素进行行调查并采采取相应措措施。五、医院感感染监测管管理制度1、医院感感染管理科科必须对病病人开展医医院感染监监测，以掌掌握本院医医院感染发发病率、多多发部位、多多发科室、高高危因素、病病原体特点点及耐药性性等，为医医院感染控控制提供科科学依据。2、医院感感染管理科科应采取前前瞻性监测测方法进行行全面综合合性监测。每每月对监测测资料进行行汇总、分分析，每季季度向院长长、医院感感染管理委委员会书面面汇报和反反馈。3、

10、每年对对监测资料料进行评估估，开展医医院感染的的漏报调查查，调查样样本量不少少于每年应应监测人数数的10%，漏报率率低于200%。4、对医院院感染病原原体分布及及其抗感染染药物的敏敏感性进行行监测，定定期向全院院反馈。5、医院可可开展目标标性监测。监监测目标应应根据本院院的特点、医医院感染的的重点和难难点决定。6、医院感感染现患调调查实查率率主96%，医医院感染现现患率10%;清洁手术术切口感染染率1.5%。7、消毒灭灭菌效果的的监测医院院必须对消消毒、灭菌菌效果定期期进行监测测。灭菌效效果合格率率必须达到到100%，不合格格物品不得得进入临床床使用部门门。监测方方法执行消消毒技术规规范。进进

11、入人体无无菌组织、器器官或接触触破损皮肤肤、教膜的的医疗用品品应达到灭灭菌，接触触皮肤、教教膜的医疗疗用品，应应达到高水水平消毒，符符合医院院消毒卫生生标准。8、环境卫卫生学的监监测环境卫生学学监测:包包括对空气气、物体表表面和医护护人员手的的监测。对对手术室、重重症监护病病房、供应应室无菌区区、治疗室室、换药室室等重点部部门进行环环境卫生学学监测。当当有医院感感染流行，怀怀疑与医院院环境卫生生学因素有有关时，应应及时进行行监测。监监测方法及及卫生标准准应符合国国家规定。六、医院感感染病例监监测报告制制度1、医院感感染管理科科应对住院院病人开展展医院感染染病例感染染监测，以以掌握本院院医院感染

12、染发病特点点，为医院院感染控制制提供科学学依据。2、医院感感染病例由由临床主管管医生按照照医院感感染诊断标标准进行行初步诊断断，及时进进行病原微微生物检测测，并且保保证感染病病例病原微微生物检测测率500%。科室监控控医生认真真如实记录录本科室抗抗菌药物使使用情况、医医院感染登登记表以及及相关消毒毒情况。3、诊断明明确的感染染病例，应应于24小小时内认真真填报医医院感染病病例报告卡卡报告医医院感染管管理科，同同时在出院院病例首页页院内感染染名称栏内内填写医院院感染疾病病名称。4、医院感感染管理科科应每月进进行归类整整理，并将将结果反馈馈相关部门门。5、确诊为为传染病的的医院感染染病例，应应按中

13、华华人民共和和国传染病病防治法的的有关规定定进行报告告。6、临床医医护人员发发现有医院院感染流行行趋势时，立立即向医院院感染管理理科报告，积积极调查发发病原因，寻寻找感染源源和途径，控控制蔓延，采采取有效控控制措施；确定为医医院感染暴暴发时，按按照医院院感染暴发发报告及处处置管理规规范进行行上报。七、医院消消毒隔离制制度1、医务人人员工作时时间应衣帽帽整洁。操操作时必须须戴工作帽帽和口罩，严严格遵守元元菌操作规规程二严格格执行手卫卫生规范，穿穿工作服不不得进入食食堂、宿舍舍和医院外外环境。2、正确使使用消毒剂剂、消毒器器械、卫生生用品和一一次性使用用医疗用品品。一次性性使用医疗疗用品用后后应当

14、及时时进行无害害化处理。3、进入人人体组织或或元菌器官官的医疗用用品必须达达到灭菌。凡凡接触皮肤肤、粘膜的的器械和用用品必须达达到消毒。4、抽出的的药液放置置不得超过过2小时，开开启的无菌菌溶液须在在2小时内内使用，各各种溶媒均均不得超过过24小时时，并注明明开启时间间。5、碘酒、酒酒精应密闭闭保存，每每周更换22次，容器器每周灭菌菌2次。无无菌器械保保存液每周周更换1次次，容器每每周灭菌11次。置于于容器中的的灭菌物品品（棉球、棉棉签、纱布布）一经打打开，保存存时间不超超过24小小时。6、特殊区区域如各科科治疗室、换换药室、门门诊注射室室、手术室室等，每日日用消毒液液擦拭物表表与地面22次，

15、每日日空气消毒毒1次；重重点部门医医务人员手手、物表及及空气为每每季度一次次细菌学监监测，洁净净手术室每每月一次空空气细菌学学监测，要要有记录。使使用的清洁洁工具（拖拖布、扫把把、抹布等等）标识明明显，分别别清洗，定定点放置，定定期消毒，不不得交叉使使用。7、病床湿湿扫（一床床一巾）、床床头柜湿抹抹（一柜一一巾），使使用后浸泡泡消毒。病病人出院、转转院、转科科、死亡后后应对病人人的床单位位进行终末末消毒。脸脸盆、痰孟孟（除一次次性外）终终末消毒处处理备用。8、洗衣房房布局符合合要求，洁洁污分开，特特殊传染性性衣物应分分开消毒处处理后洗涤涤。运送车车辆洁污分分开，并有有定期清洁洁消毒制度度。不得

16、在在病房或走走廊清点被被服，换下下带有版血血、体液的的被服、床床单放入污污物袋中，到到指定地点点进行清洗洗，不明原原因传染病病、肮毒体体、气性坏坏瘟等特殊殊病原体感感染的衣被被要先消毒后清洗洗。9、化验报报告单应实实行近端或或远端打印印方式。10、疑似似传染病人人应单间隔隔离，病人人的排泄物物和用过的的物品要按按传染病管管理要求处处理。八、医院感感染管理培培训制度1、医院感感染管理科科专职人员员必须加强强在职教育育，提高自自身的业务务素质，科科内定期组组织业务学学习，年外外出学习一一次。2、临床科科室医院感感染监控员员的培训:各科室挑挑选责任心心强、有实实际工作经经验的医师师和护师担担任医感染

17、染监控员，由由医院感染染控制科每每年对其组组织233次业务培培训。3、医院感感染知识的的全员培训训:每年对对全院医务务人员进行行医院感染染知识普及及教育，强强化医院感感染预意识识。培训方方式有:（1）专家家讲课。（2）医院院感染管理理科组织学学习班。（3）试卷卷问答。（4）科室室组织学习习和自学相相结合。4、新上岗岗人员在岗岗前教育课课程中应接接受医院感感染知识培培训，未经经培训不得得上岗。5、有针对对性地开展展各种专业业培训，如如医生参加加抗菌药物物合理应用用学习班、护护士参加消消毒灭菌学学习、行政政人员参加加医院感染染管理学习习班、清洁洁工参加保保洁培训班班等。6、各种培培训班应有有培训资

18、料料、考勤记记录、试卷卷和成绩单单。九、医务人人员医院感感染防护制制度一、根据卫卫生部医医院感染管管理办法、医医院隔离技技术规范（22009版版）及消消毒技术规规范，求求如下:1、工作人人员上岗着着装符合要要求（工作作帽、工作作服，必要要时戴口罩罩、手套、隔隔离衣、专专用防护鞋鞋、护镜、防防护面罩）。2、锐利器器具和针头头应小心处处理，严格格禁止针头头回套操作作，以防刺刺伤。工作作人员发生生医院感染染事件及锐器伤伤，应及时时报告医院院感染管理理科。3、在进行行消毒工作作时工作人人员应采取取自我防护护措施，防防止因消毒毒操作不当当可能造成成的人身伤伤害。4、凡是新新来医院的的医、护、技技人员，必

19、必须检测肝肝功及乙肝肝五项，化化验结果全全部阴性者者应持化验验结:到预预防保健科科接种乙肝肝疫苗。5、从事医医疗废物收收集、运送送、储存、处处置等工作作人员和管管理人员，配配备必须的的防护用品品，垃圾回回；人员必必须戴口罩罩帽子和胶胶皮手套，穿穿工作服，回回收物品后后和下班前前要注意消消毒清洁双双手、沐浴浴。定j进进行健康检检查；必要要时对有关关人员进行行免疫，防防止其健康康受到损害害。6、各类人人员均应严严格执行医医院感染管管理制度，做做好个人防防护和公共共环境的保保护，完成成操作或离离开;作区区域时应及及时摘手套套。严禁工工作人员穿穿工作服进进入食堂、宿宿舍和医院院外环境。7、医务人人员对

20、病人人的排泄物物、血液、体体液无论是是否被污染染或接触非非完整皮肤肤和粘膜都都必须采取取防=措施施。根据疾疾病的主要要传播途径径，采取相相应的隔离离措施，包包括接触传传播的隔离离、空气传传播的隔离离和飞沫传播的的隔离。二、医院感感染应按照照标准防护护实行分级级防护的原原则1、基本防防护（一级级防护）适用对象:在医院传传染病区、发发热门（急急）诊以外外的从事诊诊疗工作的的医护技人人员。防护配备:白大衣、工工作裤、工工作鞋、戴戴工作帽和和外科口罩罩。防护要求:按照标准准预防的原原则。2、加强防防护（二级级防护）防护对象:进行接触触血液、体体液、排泄泄物、分泌泌物等可视视污染物的的操作时的的医、护、

21、技技人员；进进、传染病病区的医护护技工作人人员；传染染病流行期期间的发热热门诊等。着装要求:在基本防防护的基础础上根据诊诊疗危险程程度，使用用以下防护护用品。隔隔离衣（进进入传染病病区时）、防防护镜（进进入传染病病区时，进进行可能被被体液喷溅溅操作时）、医医用口罩（进进入传染病病区时）、手手套（医技技人员皮肤肤破损或接接触体液、血血液可能污污染时）、面面罩（有可可能被体液液、血液分分泌物喷溅溅时）、鞋鞋套（进入入传染病房房或病区）。3、严密防防护（三级级防护）防护对象:进行有创创操作如给给呼吸道传传染病病人人进行气管管插管、切切开吸痰时时。防护要要求:在加加强防护的的基础上，可可使用面罩罩。十

22、、医院感感染管理奖奖惩制度（一）奖励励科室医院感感染管理工工作认真，各各项医院感感染控制措措施落实到到位，完成成下列医院院感染管理理工作要求求扮，根据据医院具体体规定给予予精神及物物质奖励。1、认真执执行医院感感染管理工工作制度，严严格按规范范进行操作作，科室全全年医院感感染漏报率率20%，医完感感染病例224小时之之内报医院院感染管理理科。2、科室全全年清洁手手术切口部部位感染率率20%;2、按卫生生部抗菌菌药物临床床应用指导导原则的的要求，使使用不合理理高于500%;3、科室医医院感染管管理小组不不能发挥监监、控、管管作用，发发生医院感感染暴发又又未及时上上报，未采采取有没措措施，造成成不

23、良后果果的；4、接受上上级检查时时出现问题题，并给医医院造成不不良影响的的。十一、医院院消毒药械械管理制度度1、医院感感染管理委委员会负责责对全院使使用的消毒毒灭菌药械械进行监督督管。2、医院感感染管理科科对医院消消毒剂、消消毒器械的的购入、储储存和使用用进行监督督、检查和和指导，对对存在9问问题及时向向医院感染染管理委员员会汇报。3、医院感感染管理科科负责对消消毒产品的的临床作用用进行监测测。4、医院感感染管理科科负责检查查消毒剂、消消毒器械的的证件是否否齐全及是是否在有效效期使用。5、药剂科科、设备处处应根据临临床需要和和医院感染染管理委员员会对消毒毒剂、消毒毒器械的审审定意见进进行采纳，

24、查验必必要证件，监监督进货产产品的质量量，并按有有关要求登登记。6、医院自自配消毒药药剂，应按按国家标准准严格按照照元菌技术术操作程序序和所需浓浓度准确配配制，并按按要求登记记配制浓度度、配制日日期、有效效期等，以以备查验。感感染管理科科每半年抽抽查一次。7、使用部部门应准确确掌握消毒毒灭菌药械械的使用范范围、方法法、注意事事项；掌握握消毒灭菌菌药剂的使使用浓度、配制方方法、更换换时间、影影响消毒灭灭菌效果的的因素、贮贮存等，发发现问题，及及时报告医医院感染管管理科及相关科室室，予以解解决。医院院感染管理理科每季度度检查一次次。十二、医院院消毒灭菌菌管理制度度1、进入人人体组织或或无菌器官官的

25、医疗用用品必须灭灭菌，注射射器、针灸灸针、针头头采用一人人一针一管管，一用一灭菌菌。接触皮皮肤粘膜的的器械和用用品必须消消毒。2、根据物物品的性质质选择消毒毒、灭菌方方法。（1）耐高高温、耐湿湿度的物品品和器材，可可首选压力力蒸汽灭菌菌；耐高温温的玻璃器器材、油剂剂类和干粉粉类等可选选用干热灭灭菌。（2）不耐耐热、不耐耐湿，以及及贵重物品品，可选择择环氧乙:境或低温温等离子灭灭菌器消毒毒、灭菌。（3）器械械的浸泡灭灭菌，应选选择对金属属基本无腐腐蚀性的灭灭菌剂。（4）选择择表面消毒毒方法，应应考虑表面面性质，光光滑表面可可选择紫外外线消毒器器近距离照照射，或液液体消毒剂剂擦拭；多多孔材料表表面

26、可采用用喷雾消毒毒法。3、选择使使用经卫生生部批准、具具有批准文文号的消毒毒药、械，并并按照批准准使用的范范围和方法法使用。4、消毒剂剂的使用，应应当按照生生产厂家提提供的说明明书进行，说说明书应有有批准文号号、有效成成分及其含含量、配制方方法、应用用范围、使使用浓度、作作用时间、使使用方法、注注意事项、生生产厂名、厂厂址、生产产日期、批批号、有效效期等。5、医院感感染管理科科专职管理理人员，应应熟悉各类类消毒剂的的杀菌性能能、特性、配配制方法、稀稀释方法、配配伍禁忌、使使用禁忌、可可能影响杀杀菌效果的的因素、熟熟悉消毒效效果监测的的基本技术术，对医院院使用中的的消毒剂进进行定期监监测。6、根

27、据物物品污染后后的危害程程度选择消消毒、灭菌菌的方法。（1）高度度危险性物物品，必须须选用灭菌菌方法处理理。（2）中度度危险性物物品，一般般情况下达达到消毒即即可，可选选用中水平平或高水平平消毒法。但但中度危险险性物品的的消毒要求求并不相同同，有些要要求严格，例例如内窥镜镜、体温表表等必须达达到高水平平消毒，需需采用高水水平消毒法法消毒。（3）低度度危险性物物品，一般般可用低水水平消毒方方法。或只只作一般的的清洁处理理即可，仅仅在特殊情情况下，才才作特殊的的消毒要求求。例如，在在有病原微微生物污染染时，必须须针对所污污染病原微微生物的种种类选用有有效的消毒毒方法。7、根据物物品上污染染微生物的

28、的种类、数数量和危害害性选择消消毒、灭菌菌的方法（1）对受受到细菌芽芽抱、真菌菌子包子、分分枝杆菌和和经血传播播病原体（乙乙型肝炎病病毒、丙型型肝炎病毒毒、艾滋病病病毒等）污污染的物品品，选用高高水平消毒毒法或灭菌菌法。（2）对受受到真菌、亲亲水病毒、螺螺旋体、支支原体、衣衣原体和病病原微生物物污染的物物品，选用用中水平以以上的消毒毒方法。（3）对受受到一般细细菌和亲脂脂病毒等污污染的物品品，可选用用中水平或或低水平消消毒法。（4）对存存在较多有有机物的物物品消毒时时，应加大大消毒药剂剂的使用剂剂量和/或或延长消毒毒作用时间间。十三、一次次性使用医医疗卫生用用品管理制制度1、医院所所用一次性性

29、使用无菌菌医疗用品品必须统一一采购，临临床科室不不得自行购购入和试用用。一次性性使用无菌菌医疗用品品只能一次次性使用2、医院感感染管理科科认真履行行对一次性性使用元菌菌医疗用品品的采购管管理、临床床应用和回回收处理的的监督检查查职责。3、医院所所购入一次次性使用医医疗卫生用用品的生产产厂家应具具有中华人人民共和国国医疗器器械产品注注册证、生生产企业产产品许可证证及医医疗器械生生产/经营营企业许可可证等相相关证件4、建立一一次性使用用无菌医疗疗用品的采采购登记制制度。采购购部门每次次购置必须须进行质量量验收，订订货合同、发发货地点及及货款汇寄寄账号与生生产企业相相一致。并并查验每一一批号产品品的

30、检验合合格证、生生产日期、产产品标识和和有效期，内内外包装应应完好无损损，包装标标识应符合合国家标准准，进口的的一次性导导管等元菌菌医疗用品品应有灭菌菌日期和失失效期的中中文标识。5、严格保保管，医院院设置一次次性使用无无菌医疗用用品库房，建建立出入库库登记制度度，按失效效期的先后后存放于阴阴凉干燥、通通风良好的的物架上，距距地面20厘米，距距墙壁35厘米米。禁止与与其它物品品混放，不不得将标识识不清、包包装破损、失失效、霉变变的产品发发放至使用用部门。6、在采购购一次性使使用无菌医医疗用品时时，必须进进行验收，除除订货合同同、发货地地点及货款款汇寄帐号号应与生产产企业和经经营企业相相一致，查

31、查验每箱（包包）产品的的检验合格格证，进口口产品应有有中文标识识。7、临床科科室使用一一次性无菌菌医疗用品品前应认真真检查，若若发现包装装标识不符符合标准，包包装有破损损、过效期期和产品有有不洁等不不得使用；使用时若若发生热原原反应、感感染或其它它异常情况况时，应立立即停止使使用，必须须及时留取取标本送检检，按规定定登记发生生时间、种种类、临床床表现、处处理结果；所涉及的的一次性使使用医疗卫卫生用品的的生产单位位、产品名名称、生产产日期、批批号及供货货单位、供供货日期等等，及时报报告医院感感染管理科科、药剂科科以及该产产品采购部部门。8、医院发发现不合格格产品或质质量可疑产产品时，应应立即停止

32、止使用，并并及时报告告药品监督督管理部门门，不得自自行作退、换换货处理。9、一次性性使用无菌菌医疗用品品使用后，按按国务院医医疗废物管管理条例规规定处置。严严禁重复使使用和回流流市场。10、对骨骨科内固定定器材、心心脏起搏器器、血管内内导管、支支架等植人人性或介入入性的医疗疗器械，必必须建立详详细的使用用记录。记记录必要的的产品跟踪踪信息，使使产品具有有可追溯性性。器材条条形码应贴贴在病历上上。十四、手术术室医院感感染控制制制度1、工作人人员（1）严格格控制手术术室内人员员数量，私私人物品不不得进入洁洁净区，面面部、颈部部、手部皮皮肤感染者者不得进入入手术室。上上呼吸道感感染者，如如必须进入入

33、手术室时时，应戴双双层口罩。（2）凡进进入手术室室人员，必必须更换手手术衣裤、鞋鞋、帽、戴戴口罩，头头发、内衣衣领及袖边边、裤边不不得外露；外出必须须穿外出衣衣、鞋。手手术完毕，衣衣裤、鞋等等须放到指指定地点。（3）手术术室人员必必须严格执执行无菌操操作技术。2、清洁与与消毒（1）手术术室严格划划分限制区区、半限制制区、非限限制区，墩墩布及一切切卫生用品品要分开使使用，并有有明显标识识。（2）每周周彻底清洗洗手术问一一次。室内内物品全部部用含有效效氯2500mg/LL的消毒剂剂溶液擦拭拭。（3）每日日用含有效效氯2500mg/LL的消毒剂剂溶液擦拭拭器械车、升升降台、麻麻醉桌、无无影灯、窗窗台

34、等。保保持地面、桌桌面、墙壁壁及手术问问各种物品品清洁，元元尘，无血血迹。非层层流手术间间每日照射射紫外线22次，每次次1小时。（公手术完完毕，及时时打扫手术术问桌面、地地面，物品品用含有效效氯2500mg/LL-500mmg/L的的消毒剂溶溶液擦拭，并并进行紫外外线消毒。（5）每季季对医务人人员手进行行生物监测测一次，发发现问题及及时采取措措施，再次次复查。（6）无菌菌与有菌物物品分开放放置。无菌菌物品专室室或专柜保保存，并有有明显灭菌菌标记及灭灭菌日期。无无菌物品一一经开封不不得超过224小时。干干式无菌持持物钳有效效时间为44小时，并并注明开封封时间。（7）手术术问使用原原则为先做做无菌

35、手术术，后作污污染手术，特特殊感染手手术应在专专用手术间间进行。手手术开始后后，各手术术台的一切切物品不得得交叉使用用。（8）手术术台上的各各种物品必必须一用一一灭菌（压压力蒸汽或或环氧乙炕炕），使用用前必须经经两人核查查灭菌日期期和灭菌标标识。（9）手术术室平车内内外不得交交叉使用。刨凡污染染敷料、废废弃组织等等应放置在在黄色防漏漏塑料袋内内，按医医疗废物管管理办法处处理。3、特殊感感染手术预预防控制措措施（1）特殊殊感染患者者手术（特特殊感染指指阮毒体，气气体坏瘟及及不明原因因的传染病病病原体），各各科室应提提前与手术术室联系，并并在手术通通知单上注注明感染名名称，严密密隔离，合合理安排手

36、手术白（2）手术术问挂隔离离标志，门门口备隔离离鞋套。（3）严禁禁参观手术术。（4）手术术人员要穿穿手术鞋套套（必要时时穿一次性性手术衣，戴戴双层手套套），不得得随意出入入手术间，室室内外设两两名巡回护护士，所需需物品均由由室外护士士传递。（5）术后后物品的处处理原则:选用敏感感的消毒液液；先消毒毒，后清洗洗、灭菌。被服和布布类敷料:放入双层层黄色塑料料袋中，扎扎紧袋口、标标记，送洗洗衣房处理理。吸引器瓶瓶:用含有有效氯10000mgg/L的消消毒剂溶液液浸泡300分钟后清清洗。一次性用用品及废弃弃物品:放放入双层黄黄色塑料袋袋中，标记记感染名称称，统一回回收集中处处理。手术间地地面、桌椅椅、

37、器械台台、手术床床等用消毒毒液擦拭，紫紫外线照射射60分钟钟，术后器械械:按照医医院消毒供供应中心技技术操作规规范要求求，应双层层封闭包装装并标明感感染性疾病病名称，由由消毒供应应中心单独独回收处理理。手术应在在其它手术术完毕后开开始，并关关闭中心空空调。手术完毕毕房间清理理、消毒密密闭12小小时后方可可开放。十五、洁净净手术室的的医院感染染管理制度度除遵守手手术室医院院感染控制制制度以外外，还应遵遵守以下规规定:1、严格控控制人员出出入，控制制人员流动动。2、做好分分区、物流流的管理，保保证手术间间的层流效效果。3、根据手手术间的净净化级别合合理分配手手术间。4、保持手手术间的清清洁:手术术

38、间的清洁洁应采用湿湿擦的方法法，在净化化空调系统统运行中进进行。每天天早晨及每每个手术结结束后用含含有效氯2250mgg/L5500mgg/L含氯氯消毒剂湿湿擦拭抹手手术间内物物品。每周周彻底大扫扫除一次。不不同区域的的清扫工具具不能混用用，应严格格区分，使使用后的清清扫工具需需在有效氯氯液中浸泡泡30miin消毒。清清洁工作完完成后，手手术室净化化系统继续续运行一般般不少于330minn。5、做好洁洁净手术室室的监测:每月对洁洁净手术室室空气、物物体表面、手手术人员的的手进行细细菌培养，按按规定放置置培养器皿皿。消毒器器具每月生生物监测一一次，并将将结果备案案。6、严格执执行手术室室的净化要

39、要求:手术术床放置在在层流天花花网对应处处，一切操操作都应尽尽量在层流流天花网对对应处进行行，避免在在回风口开开启元菌包包。层流手手术问空气气净化系统统应在术前前40miin1hh开机，长长时间不用用的手术问问应提前33h开机，以以提高空气气净化度，保保证手术质质量。接台台手术按照照规定自净净时间（1100级II级手术室室15miin，100000级级25miin，10000000级30mmin，33000000级普通通手术400min）全全封闭净化化方可使用用。7、净化系系统设专职职人员进行行维修保养养:根据监监测结果及及时更换过过滤器。一一般初效、中中效过滤器器半年更换11次，高效效过滤器

40、半半年检修11次，12年更换换1次，回回风口过滤滤网每月清清洗2次。并并有记录。8、对感染染患者的手手术必须按按规定进行行消毒处理理。9、遵守医医疗废物的的有关规定定，及时清清理医疗废废物，并按按规定处理理。十六、中心心供应室医医院感染控控制制度1、一般消消毒隔离制制度（1）工作作人员上岗岗衣帽整齐齐，进入检检查、包装装及灭菌区区和无菌物物品存放区区要更换拖拖鞋，严格格遵守各项项操作规程程和消毒隔隔离制度，周周围环境元元污染源。（2）供应应室分为生生活区和工工作区，工工作区又分分为去污区区、检查、包包装及灭菌菌区和元菌菌物品存放放区。区域域间应有实实际屏障，路路线及人流流、物流由由污到洁，强强

41、制通过，不不得逆行。（3）各室室桌面、地地面每日用用消毒液擦擦拭，每月月大扫除一一次，保持持各室的清清洁整齐。（4）凡回回收的可重重复使用的的诊疗器械械、器具和和物品，按按照医院院消毒供应应中心操作作技术规范范进行清清洗、消毒毒、灭菌。（5）供应应室对各科科带有标记记的特殊感感染器械要要严格按规规定操作。，（6）创供供应室无菌菌物品运送送车与回收收车分开，并并有明显标标记，用后后冲洗、消消毒后备用用。（7）各种种包布一用用一洗一更更换，保证证无破损、无无污渍。2、高压蒸蒸汽灭菌器器效果监测测，按照医医院消毒供供应中心清清洗消毒及及灭菌效果果检测标准准执行（1）每日日对所用灭灭菌锅进行行工艺监测

42、测、化学监监测，随时时检查灭菌菌锅运转情情况，每锅锅有记录，确确保消毒灭灭茵效果。3、无菌物物品存放区区检测（1）无菌菌物品存放放区地面、桌桌面、柜内内每日用消消毒液擦拭拭。每日紫紫外线照射射1小时，每每季空气培培养一次，记记录完整。（2）无菌菌物品存放放区工作人人员严格复复查灭菌效效果、有效效时间，证证明无误方方可下发。4、如有疑疑问按卫生生部新颁布布的三部消消毒供应中中心规范执执行。十七、病区区监护室消消毒隔离制制度 二十一一、内镜室室1、工作人人员进入监监护室按规规定着装。2、清洁与与污染工作作区域划分分明确。3、医务人人员无菌操操作时，必必须严格执执行无菌操操作规程。4、接触病病人或操

43、作作前后都要要洗手。5、接触病病人污染物物或疑似污污染时应戴戴手套操作作，操作后后立即摘除除手套，严严禁戴手套套接触非污污染区域和和用品。6、监护室室保持环境境整洁、地地面清洁，有有定期的消消毒措施，病病室环境应应保持通风风状态。遇遇有特殊污污染及时消消毒，房间间在封闭状状态下可应应用气溶胶胶喷雾剂进进行空气消消毒（如:含氯消毒毒剂2500mg/LL，10-20mVVm3）;或用过氧氧乙酸稀释释成0、55%1、00%水溶液液，1g/m3熏蒸蒸2小时。7、每天用用有效氯消消毒液擦地地。各室墩墩布分开，有有标记。8、治疗室室每季度进进行空气培培养1次，报报告存档。9、每日清清洁床单位位，换下的的脏

44、被服不不随地乱丢丢，严禁在在病室内清清点被服。10、每日日擦床旁桌桌，一桌一一布，用后后消毒液浸浸泡，清洗洗晾干。11、无菌菌物品定期期更换和消消毒。12、合理理使用冰箱箱，物品放放置有序，有有定期清洁洁制度，无无私人物品品。13、专人人专用物品品包括下列列各项:引引流管、引引流瓶、吸吸痰用物、呼呼吸机管道道、麻醉机机螺旋管、吸吸氧管、雾雾化吸入螺螺旋管、面面罩、血压压袖带、体体温计、尿尿桶、量尿尿杯、暖壶壶、牙垫、止止血带、餐餐具。14、医用用垃圾与生生活垃圾必必须应用不不同颜色的的垃圾袋严严格分开。15、呼吸吸机管道每每周更换11次，消毒毒处理后备备用。16、氧气气湿化瓶和和呼吸机湿湿化器

45、内的的蒸馆水每每日更换11次。17、吸氧氧装置、病病人床头盘盘、雾化装装置、麻醉醉机螺旋管管、体温计计一人一用用一消毒，并并有记录。18、尿桶桶、量尿杯杯、吸引器器瓶每周更更换消毒。19、在病病人转出、死死亡后对病病人床单元元进行终末末消毒，住住院病人每每日擦拭11次病床。20、定期期或遵医嘱嘱留取病人人血、痰等等培养，针针对不同的的细菌培养养做出相应应的隔离措措施。21、传染染病病人消消毒隔离应应做到:（1）穿隔隔离衣进入入病室，在在病室门口口正确悬挂挂。（2）戴双双层橡胶手手套。（3）抽血血、静脉输输液等有创创操作严格格遵守元菌菌操作规范范。（4）病房房隔离，一一切物品要要放在病人人室内处

46、理理:分泌物物、排泄物物用消毒剂剂（如:含含氯消毒剂剂10000mg/LL）溶液混混合搅拌，浸浸泡30分分钟后倒入入处置室的的池内；针针头、输液液管路、敷敷料分别放放入医用垃垃圾容器内内，进行焚焚烧处理，并并注明隔隔离门被服服、隔离衣衣放在黄色色塑料袋内内，双层结结扎，注明明隔离及数量。 十十八、治疗室感感染控制制制度室内布局合合理，清洁洁区、污染染区分区明明确，标志志清楚。元元菌物品与与非元菌物物品分开存存放，物品品定位放置置。灭菌物物品包外标标识清楚、准准确，按灭灭菌日期依依次放入专专柜，过期期重新清洗洗、灭菌。1、工作人人员操作时时衣帽整齐齐，洗手、带带口罩，严严格执行各各项元菌操操作规

47、程；2、医护人人员发生特特殊感染不不得进入治治疗室。3、坚持每每日清洁制制度，定时时通风，确确保室内物物品清洁干干净。4、操作前前后用浸有有消毒液的的抹布擦拭拭桌面台面面、治疗车车和治疗盘盘。5、治疗室室的墩布专专用并有明明显标志。地地面每日用用浸有消毒毒液的墩布布至少擦拭拭两次。6、每日紫紫外线消毒毒一次，照照射时间为为一小时并并有记录。7、每季度度空气培养养一次，菌菌落计数500ccfu/mm3O8、治疗室室护士负责责每周冰箱箱除霜一次次，药用冰冰箱不得放放置私人物物品。9、静脉注注射止血带带做到一人人一带，用用后浸泡消消毒。10、治疗疗室护士每每日清点并并检查无菌菌物品的有有效期，过过期物品需需重新消毒毒后方能使使用。11、无菌菌敷料桶开开封后有效效期为24