医院感染管理制度汇编(DOC 90页)34054.docx

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1、管理文件一 医院感染管理制度 围场县医院感染管理科医院感染管管理制度围场县医院院感染管理理科二一三年年十二月二二十日目 录一、医院感感染管理制制度001医院院感染管理理委员会成成员及职责责002各科科室医院感感染管理小小组成员及及职责003医院院感染管理理科工作制制度及职责责004医院院感染培训训考核制度度005医院院感染监测测制度006医院院感染病例例报告制度度007多重重耐药菌医医院感染控控制制度008多重重耐药菌管管理相关部部门定期联联席会议制制度009多重重耐药菌管管理相关部部门职责010手卫卫生管理制制度011消毒毒隔离制度度012医院院消毒灭菌菌管理制度度013医院院感染管理理奖惩

2、制度度014医院院消毒药械械管理制度度015一次次性医疗用品医医院感染管管理制度016医务务人员职业业暴露感染染控制制度度017医务务人员医院院感染防护护制度二、重点科科室医院感染染控制制度度018手术术室医院感感染控制制制度019麻醉醉科医院感感染控制制制度020 IICU医院院感染控制制制度021消毒毒供应中心心医院感染染控制制度度022产房房医院感染染控制制度度023母婴婴同室医院院感染控制制制度024新生生儿室医院院感染控制制制度025血透透室医院感感染控制制制度026内镜镜室医院感感染控制制制度027门诊诊、急诊医医院感染控控制制度028治疗疗室、注射射室医院感感染控制制制度029处

3、置置室医院感感染控制制制度030病房房医院感染染控制制度度031检验验科医院感感染控制制制度032感染染性疾病科科医院感染染控制制度度033口腔腔科医院感感染控制制制度034血库库医院感染染控制制度度三、全院及及重点科室室消毒隔离离制度035病区区消毒隔离离制度036病区区环境清洁洁消毒制度度037 IICU清洁洁消毒隔离离制度038产房房清洁消毒毒隔离制度度039血透透室清洁消消毒隔离制制度040口腔腔科清洁消消毒隔离制制度041新生生儿清洁消消毒隔离制制度042门诊诊、急诊清清洁消毒隔隔离制度四、传染病病管理制度度043疾病病预防与控控制领导小小组及职责责044传染染病疫情管管理制度045

4、传染染病预检分分诊制度046传染染病培训制制度047传染染病报告制制度048传染染病病例登登记制度049传染染病漏报检检查制度050传染染病疫情报报告奖惩制制度051传染染病疫情报报告自查制制度五、医疗废废物管理制制度052围场场县医院医医疗废物管管理制度053医疗疗废物相关关工作人员员防护制度度054医疗疗废物安全全处置制度度055医疗疗废物处理理登记制度度056医疗疗废物管理理培训制度度057医疗疗废物管理理责任制度度一、医院感感染管理制制度001 医院感染染管理委员员会成员及及职责1、医院感感染管理委委员会主 任：胡艺丰（副副院长、主主任医师）副主任：张张晓云（医医院感染管管理科及预预防

5、保健科科主任、主主任药师） 孙建军（总总护士长、副主任护师） 屈德会（医医务科及重重症医学科科主任、副副主任医师师） 成 员员： 路文文军（神经经内科主任任、主任医医师） 杨艳明明（心血管管内科主任任、副主任任医师）王兴华（消消化肿瘤内内科主任、主主任医师）郝成栋（呼呼吸肾内科科主任、副副主任医师师） 马俊富富（脑外科科主任、副副主任医师师） 颜国飞飞（骨二科科副主任、副副主任医师师） 王丽丽丽（骨一科科护士长，护护师） 张效禹禹（普外一一科主任、副副主任医师师） 王智勇勇（普外二二科主任、副副主任医师师） 王占国国（普外二科科副主任、副副主任医师师） 徐晓燕燕（妇产科科主任、副副主任医师师）

6、 籍凤英英（新生儿科主主任、副主主任医师） 田瑞伟伟（综合儿科主主任、副主主任医师）陈艳艳（综综合儿科护护士长、护护师）苏立红（心心生儿科护护士长、护护师）李晓红（康康复综合科科护士长、主主管护师）解金凤（手手术室护士士长、主管管护师）杨元 （麻麻醉科 主治医医师）李宏伟（消消毒供应中中心副主任任、主管护护师）李敬华（门门诊护士长长、主管护护师）张宏杰（综综合科副主主任、主任任医师）吴兰芳（老老干部门诊诊护士长、副副主任护师师）杨艳东（感感染性疾病病科主任、主主治医师）高雅芹（感感染性疾病病科护士长长、护师）邢 然（检检验科主任任、副主任任检验师）徐丽峰（药药剂科主任任、主任药药师）苏铁力（输

7、输血科负责责人、检验验师）曲树军（设设备科副主主任、工人人技师）赵亚洲（总总务科科长长、高级工工）李国民（急急诊科主任任、主治医医师）张晓燕（门门诊输液室室护士长、护护师）冯天舒（IICU护士士长、护师师）2、医院感感染管理委委员会职责责2.1.根根据医院院感染管理理办法及及其它相关关政策、法法律法规，制制定本医院院预防和控控制、管理理制度并组组织实施。2.2.根根据预防医医院感染和和卫生学要要求，对本本医院的建建筑设计、重重点科室建建设的基本本标准、基基本设施和和工作流程程进行审查查并提出意意见。2.3.研研究并确定定本医院感感染管理工工作计划，并并对计划的的实施进行行考核和评评价。2.4.

8、研研究并确定定本医院感感染重点科科室、重点点环节、重重点流程、危危险因素以以及采取的的干预措施施，明确各各有关科室室、人员在在预防和控控制医院感感染工作中中的责任。2.5.研研究并制定定本医院感感染暴发及及出现不明明原因传染染性疾病或或者特殊病病原体感染染病例等事事件时的控控制预案。2.6.建建立会议制制度，定期期研究、协协调和解决决有关医院院感染管理理方面的问问题。2.7.根根据本医院院病原体特特点和耐药药现状，配配合药事管管理委员会会提出合理理使用抗菌菌药物的指指导意见。2.8.参参与其他有有关医院感感染管理的的重要事宜宜。002 各科室医医院感染管管理小组成成员及职责责1、各科室室医院感

9、染染管理小组组成员科 室组 长副组长监控医生监控护士骨一科张国军王丽丽张国军王大伟骨二科王树海刘静文赵艳军王凤娟普一科张效禹王艳波邢万峰刘文侠普二科王智勇张海燕任亚男田园外三科马俊富张淑新王丽春张志敏ICU屈德会冯天舒王屹李艳梅康复科博国荣 张张宏杰吴兰芳王亮亮徐娜 王泽泽成呼吸科郝成栋乔莉王恩吉刘海静消化科王兴华陆媛张逸博孙佳会综合儿 科科 田瑞伟陈艳艳 于海芳李素云新生儿科籍凤英苏立红鲍文艳田彩娟妇 科徐晓燕毕景琴梁红艳贾 凡感染科杨艳东高亚芹刘昌顺李 玲急诊科李国民袁文丽田彦军高 明血透室郝成栋李素梅赵海洋张晓梅心内科杨艳明李冬雪康雅静张明颖神内科路文军李凌凌赵华兴苏瑞芙手术室谢金凤王丽

10、君王占红李东辉麻醉科杨元门诊张郡楠 李敬华华供应室李宏伟药剂科徐丽峰 影像科庄林内镜 刘晓东输液室张晓燕总务科赵亚洲设备科 曲树军检验科邢 然采购中心曹景华 2、职责：2.1.参参与制定本本科室医院院感染管理理制度。2.2.监监督检查本本科室有关关医院感染染管理各项项工作落实实，对医院院感染病例例及可疑病病例、可能能存在感染染的环节进进行监督，发发现问题及及时分析并并整改到位位。2.3.按按要求对医医院感染病病例进行登登记报告。疑疑似院感暴暴发时协助助调查。2.4.正正确采集和和运送标本本。对疑似似或确诊的的医院感染染病例留取取标本，进进行微生物物学检测和和药敏试验验。2.5.监监督检查本本科

11、室抗生生素使用情情况，推进进卫生部“抗生素合合理使用方方案”的实施。2.6.组组织和参加加有关医院院感染知识识的学习培培训。2.7.严严格监督执执行无菌技技术操作和和消毒隔离离技术、医医疗废物规规范处置管管理。做好好本科室护护理员，陪陪护、探视视者的卫生生学管理。2.8.持持续推进科科室的手卫卫生工作，医医务人员手手卫生知识识知晓率达达到1000%，手卫卫生依从性性90%，洗洗手正确率率95%。2.9.按按要求对本本院、本科科室消毒药药械、一次次性医疗用用品的管理理。2.10.科室感染染管理小组组由科主任任负责，科科主任为第第一责任人人。3.兼职监监控医生职职责：3.1.在在科主任领领导和医院

12、院感染管理理专职人员员指导下开开展工作。3.2.负负责督促、检检查本病区区抗生素的的合理应用用，消毒隔隔离技术、无无菌操作、规规范医疗废废物处置执执行情况。3.3.督督促病区医医生报告医医院感染病病例，疑似似医院感染染时及时做做微生物培培养、药敏敏试验，以以明确诊断断。3.4.定定期分析医医院感染情情况，并向向科主任及及医院感染染管理科汇汇报。3.5.发发现医院感感染暴发流流行时，及及时汇报科科主任及医医院感染管管理科。协协助专职人人员调查发发病原因，并并积极采取取控制措施施。3.6.协协助科主任任进一步推推进手卫生生工作，提提高手卫生生执行的正正确率和依依从性。3.7.加加强与医院院感染管理

13、理科的沟通通，对医院院感染预防防和控制提提出合理化化的建议。4.兼职监监控护士职职责：4.1.在在科室护士士长领导下下、医院感感染管理专专职人员的的业务指导导下开展工工作。4.2.负负责本科室室医院感染染监控及资资料的收集集和上报。4.3.及及时填写“医院感染染病例登记记表”、及时检检查科室室医院感染染管理手册册填写情情况。4.4.督督促检查消消毒隔离、无无菌操作技技术、医疗疗废物规范范处置等各各项基础设设施的落实实，发现问问题及时分分析并督促促整改到位位。4.5.发发现医院感感染暴发流流行趋势时时应立即向向医院感染染管理科汇汇报，协助助专职人员员进行调查查，并采取取积极有效效的控制措措施。4

14、.6.负负责对本科科室工作人人员进行医医院感染知知识的宣传传教育。4.7.协协助护士长长进一步推推进本病区区手卫生工工作，提高高手卫生执执行的正确确率和依从从性。4.8.加加强与医院院感染管理理科的沟通通，对医院院感染的预预防和控制制提出合理理化建议。003 医院感染染管理科工工作制度及及工作职责责1.工作制制度1.11.在院长长及医院感感染管理委委员会的领领导下，开开展医院感感染管理的的各项工作作。1.22.负责拟拟定医院感感染管理工工作计划，提提交医院感感染管理委委员会审定定后，组织织实施；负负责制定和和完善科室室医院感染染管理工作作制度，并并督促执行行。1.33.定期开开展前瞻性性目标监

15、测测及现患率率调查，有有目的、有有计划地开开展重点环环节、重点点人群、高高危因素及及多重耐药药菌感染的的目标性监监测，发现现问题及时时分析、反反馈临床、总总结经验教教训，对感感控工作进进行持续改改进。1.4.定期期对重点部部门进行环环境卫生学学、消毒灭灭菌及手卫卫生监测。1.5.每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核评分，其结果与科室考核挂钩。1.6.经常深入感控高危科室、临床科室了解情况，督促科室落实各项医院感染预防和控制措施，提高执行力，发现问题及时协调解决。1.7.发生有医院感染暴发流行趋势时，及时向院长、分管副院长以及相关卫生行政部门请示报告，并组织人员进行现场采样和流调，分析原因

16、，迅速采取切实可行的预防和控制措施。1.8.对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把证件审核关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。1.9.认真落实医院感染相关知识的教育与培训工作，包括手卫生、消毒隔离、无菌操作、医院感染诊断、新技术规范解读等。1.10.定期开展手卫生知识与技能的考核，不断提高医护人员手卫生的依从性和正确率。1.11.开展医院院多重耐药药菌的目标标性监测，有有效的控制制多重耐药药菌的感染染与传播。1.12.加强医院院感染管理理的质量考考核，提高高各项规章章制度、操操作规范的的执行力。1.13.做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集

17、、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。1.14.督查传染病患者消毒隔离制度的落实。2.工作职职责2.1.根根据医院感感染管理方方面的法律律、法规及及技术规范范、标准，制制定、修改改和完善医医院感染管管理科工作作制度。2.2.负负责预防、控控制医院感感染管理规规章制度的的落实情况况的督查、考考核和指导导。2.3.按按照医院院感染监测测规范开开展各项监监测工作，对对监测结果果进行分析析汇总和反反馈，按照照卫生行政政部门的要要求上报医医院感染监监测信息，针针对监测中中存在的问问题提出医医院感染预预防控制措措施并指导导实施。2.4.负负责医院清清洁消毒灭灭菌、消毒毒隔离、无无菌操作技技术、医疗疗废物管

18、理理、医院感感染各项规规范流程的的督查和指指导工作。2.5.负负责指导和和督查传染染病患者的的消毒隔离离工作。2.6.负负责医务人人员预防医医院感染职职业卫生安安全防护和和职业暴露露的相关知知识培训并并指导实施施。2.7.负负责医院感感染暴发事事件的报告告、调查分分析，提出出有效控制制措施并组组织实施。2.8.负负责医务人人员预防和和控制医院院感染的相相关知识的的培训工作作。2.9.开开展全院多多重耐药细细菌的目标标性监测和和细菌耐药药性分析，参参与部分抗抗菌药物临临床应用的的管理工作作。2.10.负责临床床医护人员员手卫生依依从性和正正确率督查查和推进工工作。2.11.负责消毒毒药械、一一次

19、性使用用医疗器械械、器具的的相关证件件的审核抽抽查工作。2.12.完成院领领导交办的的其他工作作。3.医院感感染管理科科人员组成成药学、护理理、医学检验4医院感感染管理科科工作任务务分工及职职责4.1.科科主任职责4.1.11.在分管管院长领导导下负责本本科的业务务和行政领领导工作。4.1.22.负责制制定全院医医院感染管管理的有关关制度、控控制措施、实实施方案，提提交医院感感染管理委委员会审定定，并负责责制定本科科室年、月月工作计划划，组织实实施本部门门与检查本本科各项任任务指标完完成情况；主持日常常的监督实实施工作。4.1.33.掌握有有关医院感感染信息，参参与对本院院医院感染染监测结果果

20、定期分析析、总结反反馈。经常常与科室取取得联系，做做好医院感感染的监测测、控制和和预防工作作，组织贯贯彻执行有有关医院感感染的各项项法律、法法规、标准准操作流程程。4.1.44.负责科科内业务学学习，努力力提高科室室各级人员员有关医院院感染管理理的业务水水平。4.1.55.组织召开开医院感染染管理委员员会议，提提出会议内内容，布置置准备会议议材料。4.1.66.负责考考核全院各各科室医院院感染管理理工作。4.1.77.负责安安排并参与与全院各级级人员院感感知识培训训工作。4.1.88编写医医院感染简简讯。4.1.99.参与医医院新建、改改建、扩建建基础建设设布局流程程和卫生学学评价。4.1.1

21、10.参与与消毒药械械、一次性性医疗用品品相关证件件审核工作作。4.1.111.如出出现或高度度疑似医院院感染暴发发流行时，应应及时向主主管院长及及医院感染染管理委员员会汇报情情况，必要要时提请启启动医院感感染管理应应急预案，及及时组织流流行病学调调查及制定定控制措施施并实施。4.1.112.学习习国、内外外医院感染染管理理论论水平的进进展，负责责本科人员员的业务学学习和外出出进修安排排，结合医医院实际情情况，负责责开展医院院感染预防防与控制方方面的科研研工作。4.2.科科员职责4.2.11.在科主主任领导下下，做好有有关医院感感染管理的的各项工作作。4.2.22.开展目目标性监测测，定期整整

22、理各项监监测资料进进行统计分分析上报工工作，及时时反馈临床床对存在问问题进行持持续改进。4.2.33.密切注注意住院病病人医院感感染发病趋趋势，发现现问题及时时反馈；对对医院感染染暴发事件件立即进行行调查分析析，制定控控制措施并并督导实施施，协调、配配合有关部部门进行处处理。4.2.44.参与编编写医院院感染简讯讯。4.2.55.参与科科室各项院院感专项检检查，协助助科内其他他人完成各各项临时任任务。4.2.66.负责对对实习、进进修医生、临临床医护人人员院感知知识培训和和临床技能能的培训和和考核。4.2.77.做好有有关医院感感染管理的的各项工作作。4.2.88.管理全全院各科室室的消毒隔隔

23、离措施执执行情况、全全面推进手手卫生工作作。4.2.99.完善各各项监测方方法和质量量标准，定定期按计划划完成各项项卫生学和和消毒效果果监测采样样工作，发发现问题及及时反馈，不不定期复查查。4.2.110.负责责对科室兼兼职监控护护士、实习习护士、保保洁人员进进行院感知知识培训和和考核。4.2.111.及时时掌握和推推广各种新新的消毒、灭灭菌方法和和监测方法法。004 医院感染染管理培训考考核制度1.医院感感染管理科科每年年初初必须制定定出该年度度的培训计计划。2.按培训训计划，采采取多种形形式对全院院职工进行行医疗废物物处理、医医院感染政政策、法规规和职业防防护相关知知识的培训训和考试。3.

24、全院医医务人员、行行管人员及及工勤人员员都必须积积极参加预预防、控制制医院感染染相关知识识的继续教教育。医务务人员全年年不少于66学时，行行政工勤人人员全年不不少于3学学时。4.对新进进人员进行行岗前培训训与考核，培培训时间不不少3学时时。5.医院感感染管理专专职人员必必须加强医医院感染的的业务学习习，经常参参加省、市市以及国家家级的培训训及学术研研讨会，不不断进行知知识更新；不定期地地有针对性性地组织业业务学习或或专题讲座座，探讨当当前医院感感染发展的的新动向。全年不少于15学时。6.临床科科室每月必必须进行医医院感染知知识的业务务学习，时时间不少于于0.5学时时，根据各各科室的医医院感染发

25、发生情况和和特点，提提出有针对对性的可行行的措施，降降低本科室室的医院感感染发病率率。7.医院感感染管理科科对医院感感染管理兼兼职人员要要不定期进进行业务培培训，开展展讲座与学学术交流，反反馈医院感感染监测的的现状。8.医院感感染管理科科每半年对全全院医院感感染知识的的掌握及执执行情况进进行检查考考核。及时时发现问题题，针对薄薄弱环节再再进行有针针对性的培培训。005 医院感染染监测制度度1.医院感感染病例监监测1.1.各各临床科室室感染管理理小组必须须对本科室室住院病人人开展医院院感染病例例监测，以以掌握我院院医院感染染发病特点点，为我院院医院感染染控制提供供科学依据据。1.2.医医院感染病

26、病例由临床床主管医生生按照医医院感染诊诊断标准进进行初步诊诊断，及时时进行病原原微生物检检测，并且且保证感染染病例病原原微生物检检测率50%。1.3.明明确诊断后后，由经治治医生于224小时内内填卡报告医医院感染管管理科，并并且认真填填写科室院院感手册中中“医院感染染病例登记记”。1.4.确确诊为传染染病的医院院感染病例例，尚需按按中华人人民共和国国传染病防防治法的的有关规定定进行报告告。1.5.对对疑似医院院感染的诊诊断，主管管医生报告告科主任，会会同该科“医院感染染管理小组组”一同讨论论，并作进进一步的分分析及检查查，作好讨讨论记录，讨讨论后能确确定的按本本制度第三三条的规定定进行报告告。

27、1.6.医医院感染管管理科根据据本院感染染病例发病病特点、高高危因素等等每年进行行一到两项项目标性监监测。1.7.医医院感染管管理科及各各临床科室室监控医生生每年联合合进行一次次医院感染染现患率调调查。2.消毒灭灭菌效果监监测2.1.对对消毒、灭灭菌效果定定期进行监监测。灭菌菌合格率必必须达到1100 ，不合格格物品不得得进入临床床使用部门门。2.2.按按照要求对对使用中的的消毒灭菌菌剂、紫外外线灯进行行监测。2.3.各各种消毒后后的内窥镜镜（如胃镜镜、肠镜等等）及其它它消毒物品品；应每季季度进行监监测，不得得检出致病病微生物。2.4.各各种灭菌后后的内窥镜镜（如腹腔腔镜、关节节镜、胆道道镜、

28、膀胱胱镜、等）、活活检钳和灭灭菌物品每每月进行监监测，不得得检出任何何微生物。2.5.血血液净化系系统：必须须每月对入入、出透析析器的透析析液进行监监测。3.环境卫卫生学监测测环境卫生学学监测：包包括对空气气、物体表表面、使用用中的消毒毒液和医护护人员手的的监测。医医院应对手手术室、重重症监护病病房室（IICU）、产产房、母婴婴室、新生生儿病房、血血液透析室室、消毒供供应中心清清洁区、治治疗室、换换药室等重重点部门每每月进行监监测，普通通科室每季季进行监测测。当有医医院感染流流行、怀疑与医医院环境卫卫生学因素素有关时，应应随时进行监监测。006 医院感染染病例报告告制度1.依据医医院感染管管理

29、办法修修订本制度度。2.按照医医院感染诊诊断标准及及时诊断医医院感染病病例，建立立有效的医医院感染监监测制度，分分析医院感感染的危险险因素，并并针对导致致医院感染染的危险因因素，实施施预防与控控制措施。当当出现医院院感染散发发病例时，经经治医师应应及时向本本科室医院院感染管理理小组负责责人报告，并并于24小小时内填卡卡报告医院院感染管理理科，并且且认真填写写科室院感感手册中“医院感染染病例登记记”。科室医院院感染管理理小组负责责人应在医医院感染管管理科的指指导下，及及时组织经经治医师、护护士查找感感染原因，采采取有效控控制措施。3.医院应应当及时发发现医院感感染病例和和医院感染染的暴发，分分析

30、感染源源、感染途途径，采取取有效的处处理和控制制措施，积积极救治患患者。3.1.发发现本科室室出现医院院感染流行行趋势时，科科室医院感感染管理小小组负责人人应立即报报告医院感感染管理科科，医院感感染管理科科初步核实实后于244小时内报报告主管院院长和医务务科，并通报报相关部门门。3.2.主主管院长接接到报告，应应及时组织织相关部门门协助医院院感染管理理科开展流流行病学调调查与控制制工作，并并从人力、物物力和财力力方面予以以保证。3.3.经经调查证实实出现医院院感染流行行时，医院院应于244小时内报报告县卫生局、县县疾控中心心。3.4.确确诊为传染染病的医院院感染，按按传染病病防治法的的有关规定

31、定进行报告告。4.医院经经调查证实实发生以下下情形时，应应当于122小时内向向所在地的的县级地方方人民政府府卫生行政政部门报告告，并同时时向所在地地疾病预防防控制机构构报告。所所在地的县县级地方人人民政府卫卫生行政部部门确认后后，应当于于24小时时内逐级上上报至省级级人民政府府卫生行政政部门。省省级人民政政府卫生行行政部门审审核后，应应当在244小时内上上报至卫生生部：4.1.55例以上医医院感染暴暴发；4.2.由由于医院感感染暴发直直接导致患患者死亡；4.3.由由于医院感感染暴发导导致3人以以上人身损损害后果。5.发生以以下情形时时，应当按按照国家家突发公共共卫生事件件相关信息息报告管理理工

32、作规范范（试行）的的要求进行行报告：5.1.110例以上上的医院感感染暴发事事件；5.2.发发生特殊病病原体或者者新发病原原体的医院院感染；5.3.可可能造成重重大公共影影响或者严严重后果的的医院感染染。6.发生的的医院感染染属于法定定传染病的的，按照中中华人民共共和国传染染病防治法法和国国家突发公公共卫生事事件应急预预案的规规定进行报报告和处理理。007 多多重耐药菌菌医院感染染控制制度度近年来，多多重耐药菌菌（MDRRO）已经经逐渐成为为医院感染染的重要病病原菌。目目前常见的的包括耐甲甲氧西林的的金黄色葡葡萄球菌(MRSAA)、耐万万古霉素肠肠球菌（VVRE），产产生超广谱谱-内酰胺胺酶(

33、ESSBL)的的细菌和多多重耐药的的鲍曼不动动杆菌等，为为加强MDDRO的医医院感染管管理，有效效预防和控控制MDRRO在医院院内的传播播，保障患患者安全，特特制定本制制度。一、建立对对多重耐药药菌的目标标性监测、报报告1、检验科科 微生生物实验室室进行细菌菌培养、鉴鉴定、药敏敏后，对多多重耐药菌菌应在检验验报告上标标注，填写写多重耐耐药登记本本，报告告医院感染染管理科。2、医院感感染管理科科 接到到检验科微微生物室报报告后，到到临床科室室进行调查查，填写多多重耐药菌菌病例监测测表，并并指导科室室做好接触触隔离工作作。3、临床科科室 各各科室医师师在接诊感感染性疾病病患者后，应应送检相应应的病

34、原学学标本，并并追踪检验验结果，及及时发现、早早期诊断多多重耐药菌菌感染患者者和定植患患者。对多多重耐药菌菌检出阳性性的患者及及时下隔离离医嘱，做做好消毒隔隔离措施，若属于医医院感染散散发则于224小时内内填卡报报告告医院感染染管理科。4、医院感感染突发事事件 发发生医院感感染暴发、特特殊病原体体或者新发发病原体的的医院感染染、可能造造成重大公公共影响或或者严重后后果的医院院感染，则则按照围围场县医院院感染暴发发应急处置预案的的要求报告告。二、控制措措施临床科室根根据回报的的检验报告告单结果，在在 MDROO患者的病病例上贴接触隔离离标识，由由科室负责责人负责病病区内的MMDRO患患者的接触触

35、隔离措施施的落实情情况，感控控医师和感感控护士（护护士长）应应积极配合合。1、应对多多重耐药菌菌感染患者者和定植患患者实施隔隔离措施，首首选单间隔隔离，也可可以将同类类多重耐药药菌感染者者或定植者者安置在同同一房间。隔隔离病房不不足时才考考虑进行床床边隔离，不不能与气管管插管、深深静脉留置置导管、有有开放伤口口或者免疫疫功能抑制制患者安置置在同一房房间。当感感染者较多多时，应保保护性隔离离未感染者者。2、设置隔隔离病房时时，应在门门上粘贴接接触隔离标标识，防止止无关人员员进入。3、进行床床边隔离时时，在床栏栏上标贴接接触隔离标标识，以提提醒医务人人员以及家家属。当实实施床旁隔隔离时，应应先诊疗

36、护护理其他病病人，MDDRO感染染病人安排排在最后。4、应尽量量减少与感感染者或定定植者相接接触的医务务人员数量量。最好限限制每班诊诊疗病人者者为医生、护护士各一人人，所有诊诊疗尽可能能由他们完完成，包括括标本的采采集。5、医务人人员对患者者实施诊疗疗护理活动动过程中，应应当严格遵遵循围场场县医院手手卫生制度度6、在实施施诊疗护理理操作中，有有可能接触触患者的伤伤口、溃烂烂面、黏膜膜、体液、引引流液、分分泌物、排排泄物时，应应当戴手套套。预计与与病人或其其环境如床床栏杆有明明显接触时时，需要加加穿隔离衣衣。离开病病人床旁或或房间时，须须把防护用用品脱下，并并洗手或用用快速手消消毒剂擦手手。7、

37、对于非非急诊用仪仪器（如血血压计、听听诊器、体体温表、输输液架）等等应专用。其其他不能专专人专用的的物品（如如轮椅、担担架），在在每次使用用后必须消消毒。8、进行床床旁诊断（如如拍片、心心电图）的的仪器必须须在检查完完成后用消消毒剂进行行擦拭。9、如病人人需离开隔隔离室进行行诊断、治治疗，都应应先电话通通知相关科科室，以便便他们作好好准备，防防止感染的的扩散。在在把该病人人转送去其其他科室时时，必须由由一名工作作人员陪同同，并向接接收方说明明对该病人人应使用接接触传播预预防措施。接接收部门的的器械设备备在病人使使用或污染染后同样应应该依据以以上方法进进行清洁消消毒。10、病房房应当使用用专用的

38、物物品进行清清洁和消毒毒，对患者者经常接触触的物体表表面、设备备设施表面面，应当每每天进行清清洁和擦拭拭消毒。使使用过的抹抹布、拖布布必须消毒毒处理。11、感染染者或携带带者应隔离离至连续33个标本（每每次间隔24小时时）培养均均阴性，方方可解除隔隔离。 三、监督、处处罚医院感染管管理科接到检验科科微生物是是的报告后后，应及时时到科室监监督MDRRO控制措措施的落实实情况，对对发现的问问题进行反反馈、指导导，并请科科室负责人人签名。对对MDROO的患者进进行追踪调调查，直至至解除隔离离。科室没有认认真落实MMDRO控控制措施造造成医院感感染暴发，由由科室承担担相应的责责任。008 多重耐药药菌

39、管理相相关部门定定期联席会会制度 为了加强强多重耐药药菌医院感感染预防与与控制，体体现多部门门参与多重重耐药菌管管理，发挥挥各专业特特点，根据据等级医院院评审条款款要求，有有效预防与与控制多重重耐药菌医医院感染，现现制定联席席会制度如如下：一、联席会会每季度召召开一次，由由院感科牵牵头，检验验科、药剂剂科、医务务科、护理理部及发生生多重耐药药菌感染的的科室负责责人参加。二、各部门门反馈多重重耐药菌监监测情况，对对存在的问问题进行分分析、反馈馈，并制定定出各部门门的整改措措施，以达达到质量持持续改进。三、根据临临床监测工工作开展情情况，制定定多重耐药药菌预防与与控制相关关知识培训训内容。四、相关

40、部部门积极参参加会议及及培训工作作，无故不不参加者与与科室绩效效考核挂钩钩。009 多重耐药药菌管理相相关部门职职责一、检验科科微生物实实验室在多多重耐药菌菌监测工作作中的职责责： 1、负负责全院病病原微生物物的检测，准准确判断多多重耐药菌菌感染标本本，并建立立多重耐药药菌感染信信息登记本本。 2、发发现多重耐耐药菌电话话通知院感感科。 3、每每月5日前前汇总、分分析前一月月耐药菌趋趋势，不同同病原菌的的构成比：（1） 主主要革兰阳阳性菌的构构成比及对对抗菌药物物的耐药率率。（2）主要要革兰阴性性菌的构成成比及对抗抗菌药物的的耐药率。（3） MMRSA占占金黄色葡葡萄球菌的的构成比及及分离绝对

41、对数，对抗抗菌药物的的耐药率。（4）泛耐耐药鲍曼不不动杆菌和和泛耐药铜铜绿假单胞胞菌的构成成比及分离离绝对数。（5） VVRE占肠肠球菌属细细菌的构成成比及分离离绝对数，对对抗菌药物物的耐药率率。（6）主要要革兰阴性性细菌产EESBLss的构成比比及分离绝绝对数，对对抗菌药物物的耐药率率。 4、负负责多重耐耐药菌感染染标本规范范采集知识识的培训。二、院感科科在多重耐耐药菌监测测工作中的的职责： 1、负负责多重耐耐药菌监测测，由检验验科获取多多重耐药菌菌感染信息息后下临床床科室督导导多重耐药药菌预防与与控制措施施的落实，包包括手卫生生、隔离措措施、无菌菌操作、保保洁与环境境消毒的制制度。 2、每

42、每月对科室室多重耐药药菌感染病病人的防控控措施进行行考核，每每季度对全全院和重点点部门多重重耐药菌的的检出情况况和感染趋趋势进行分分析、反馈馈，持续改改进预防与与控制措施施。 3、负负责多重耐耐药菌医院院感染预防防与控制相相关知识的的培训。三、药剂科科在多重耐耐药菌监测测工作中的的职责： 1、根根据本院细细菌耐药趋趋势，发布布抗菌药物物预警信息息，调整临临床抗菌药药物的使用用。 2、对对多重耐药药菌感染的的高发科室室给予抗菌菌药物的合合理使用指指导。 3、负负责抗菌药药物合理使使用，多重重耐药菌耐耐药机制及及避免细菌菌耐药相关关知识的培培训。四、医务科科、护理部部在多重耐耐药菌监测测工作中的的

43、职责： 1、将将多重耐药药菌(MDDRO)消消毒隔离制制度的落实实纳入医疗疗、护理质质量考核内内容，督导导科室医护护人员对制制度的落实实。 2、积积极主动参参加多重耐耐药菌管理理各相关部部门联席会会，反馈医医疗、护理理三级考核核多重耐药药菌(MDDRO)消消毒隔离制制度落实情情况。五、临床科科室在多重重耐药菌监监测工作中中的职责： 1、临临床科室应应对高危人人群进行筛筛查，尤其其是对转院院患者应及及时送检相相应病原学学标本(有有样必采)，并追踪踪检验结果果，及时发发现早期诊断断多重耐药药菌感染患患者 2、临临床科室主主管医生在在获取多重重耐药菌感感染信息后后及时开隔隔离医嘱，通通知护理组组采取

44、相应应消毒隔离离防护措施施。 3、在在诊疗护理理工作中严严格执行多多重耐药菌菌(MDRRO)消毒毒隔离制度度。 4、对对多重耐药药菌感染患患者在治疗疗期间要定定期复查，及及时调整治治疗方案及及解除隔离离。 5、积积极参加多多重耐药菌菌相关知识识的培训，并并应用于临临床诊疗护护理工作中中。 010 手卫生管理理制度为提高全院院医务人员员的手卫生生依从性，预预防和控制制医院感染染，提高医医疗质量，保保障医疗安安全和医务务人员的职职业安全，根根据中华人人民共和国国卫生行业业标准20009版医医务人员手手卫生规范范医院院隔离技术术规范制制定本制度度。 一、手卫卫生为洗手手、卫生手手消毒和外科科手消毒的

45、的总称。 二、全全院必须配配备有效、便便捷的手卫卫生设施。1、 设置流动水水洗手。2、 手术室、产产房、重症症监护病房房、新生儿儿室、母婴婴室、感染染疾病科、口口腔科、消消毒供应中中心等重点点部门应配配备非手触触式水龙头头。条件许许可时在所所有的诊疗疗区域均配配备非手触触式水龙头头。3、应配备备洗手液。4、应配备备干手物品品或者设施施，避免二二次污染。5、应配备备合格的速速干手消毒毒剂。三、定期开开展手卫生生的全员培培训，医务务人员应掌掌握手卫生生知识和正正确的手卫卫生方法，保保障洗手与与手消毒的的效果。四、加强对对医务人员员手卫生工工作的指导导与监督，提提高医务人人员手卫生生的依从性性。1、每月对对重点部门门工作的医医务人员手手进行消毒毒效果的监测，当怀怀疑医院感感染暴发与与医务人员员手卫生有有关时，应应及时进行行监测，并并进行相应应致病性微微生物的监监测。2、手消毒毒效果应达达到如下的的相应要求求：卫生手消毒毒，监测的的细菌菌落落总数应10cffu/ ccm2。外科手消毒毒，监测的的细菌菌落落总数应5cfuu/cm22。五、每月对对各科手卫卫生材料消消耗材料进进行统计，监监测手卫生生依从性，对对未达到本本科基数者者给予相应应处罚。六、医务人人员在下列列情况下应应当洗手：1、直接接接触病人前前后，接触触