医院十六项核心制度汇编(DOC 40页)34180.docx

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1、首诊负责制度一、凡第一一个接待门门急诊病人人的科室和和医师为首首诊科室和和首诊医师师。二、首诊医医师发现涉涉及他科的的病人应在在询问病史史、进行体体检、写好好病历，并并进行必要要的处置后后，才能请请有关科室室会诊或转转科。三、挂错号号与科本毫毫无关系的的病人，可可通过挂号号室换号转转他科就诊诊，首诊医医师必须做做好耐心解解释，不得得推之不问问。四、凡遇复复合伤或诊诊断未明的的病人，首首诊科室和和首诊医师师应承担主主要诊疗责责任，并负负责及时邀邀请有关科科室会诊，在在未明确收收治科室之之前，首诊诊医师应负负责到底。五、如患者者确须转科科，且病情情允许搬动动时，由首首诊医师并并经本科主主治医师以以

2、上医师诊诊察同意后后负责与相相关科室联联系并妥善善安排。如如须转院，由由首诊医师师经科主任任同意签字字后向医务务科或分管管院长汇报报并备案后后方可转院院。六凡在接诊诊诊治、抢抢救病人过过程中违反反以上规定定，将追究究有关科室室和当事人人的责任，并并按照医院院有关规定定进行处理理。三级医师查查房制度一、科主任任、主任医医师查房每每周122次，应有有主治医师师、住院医医师、护士士长和有关关人员参加加，内容包包括审查和和决定急、危危、重、疑疑难病例及及新入院病病例的诊断断及治疗计计划，抽查查医嘱、病病案、护理理质量并听听取各级医医师、护士士对诊疗护护理工作的的意见，进进行必要的的示教工作作。对所查查

3、病人，应应亲自询问问诊疗情况况和病情变变化，了解解生活和一一般状况，并并全面查体体。二、主治医医师查房每每日一次，应应有住院医医师参加，内内容包括：系统了解解住院患者者的病情变变化，系统统进行全面面物理检查查，检查医医嘱执行情情况及治疗疗效果，对对新入院、重重危、未明明确诊断、治治疗效果不不佳的病例例进行重点点检查讨论论，确定新新方案，决决定出院、转转科、会诊诊，检查所所管住院医医师的病历历，对不符符合病历书书写要求的的，都要一一一予以纠纠正，听取取患者对医医护人员的的意见。三、住院医医师查房每每日上、下下午至少一一次，系统统巡视，检检查所管患患者的全面面情况，对对危重患者者随时视察察处理，及

4、及时报告上上级医师。对对新入院、手手术后、疑疑难、待诊诊断的患者者都要重点点巡视，根根据各项检检查结果进进行分析，提提出进一步步检查、治治疗意见。检检查当天医医嘱执行情情况，必要要时给予临临时医嘱。妥妥善安排患患者的膳食食，主动征征求患者对对医疗、护护理、生活活安排等方方面的意见见。四、业务查查房：由业业务院长率率领，医务务科、护理理部及有关关科室负责责人参加，每每周一次。查查房内容包包括医护质质量、医疗疗制度落实实、病区管管理等，查查房结束后后由医务科科记录质量量、存在问问题及解决决措施，并并督促、检检查落实情情况。五、护理查查房：由病病房护士长长组织护理理人员每周周进行一次次护理查房房，主

5、要检查护护理质量，研研究解决疑疑难问题，结结合实际教教学。六、行政查查房：由院院长率领，由由院长办公公室召集有有关科室负负责人参加加，每周一一次。内容容包括：行行政管理、医医疗质量、医医疗安全、病病房管理、医医院秩序、爱爱国卫生等等。查房结结束后，由由院办公室室详细记录录工作质量量、存在问问题及解决决措施，并并督促、检检查落实情情况。七、教学查查房：对实实习、进修修医师、护护士进行以以教学为目目的的查房房，结合临临床病例进进行讨论、示示教和讲课课，每周112次，由由各科主任任、护士长长安排。八、每次查查房后应及及时详细将将查房情况况、病人的的生命体征征和主要阳阳性体征及及其变化，以以及有鉴别别

6、意义的阴阴性体征和和分析及下下一步处理理意见记录录于病程记记录中。会诊制度一、科内会会诊1、对本科科内较疑难难或对科研研、教学有有意义的所所有病例，都都可由主治治医师主动动提出，科科主任或主主任医师召召集本科全全体卫生技技术人员参参加，主持持进行会诊诊讨论，以以进一步明明确和统一一诊疗意见见。2、会诊时时，由经治治医师报告告病史并分分析诊疗情情况，科内内其他医务务人员展开开讨论，主主持人作出出总结性发发言，会诊诊时由经治治医师准确确、完整地地做好会诊诊记录，会会诊结束后后由经治医医师将会诊诊记录整理理后记载于于病历中。 二、科间会会诊（一）门诊诊会诊：1、根据病病情，若需需要他科会会诊或转专专

7、科门诊者者，须在初初步完善相相关检查后后经本科门门诊高年资资医师审签签，在患者者病情允许许的情况下下由患者持持门诊病历历和相关检检查报告单单，直接前前往应邀科科室会诊。2、如患者者病情较重重不能活动动时请会诊诊科室要主主动、及时时邀请会诊诊科室人员员前来会诊诊。3、被邀请请会诊科室室应及时安安排主治医医师以上医医务人员进进行会诊。会会诊医师应应将会诊意意见详细记记录在门诊诊病历中，同同时签署全全名；属本本科疾病由由会诊医师师处理，不不属本科病病人可回转转给邀请科科室或再请请其他有关关科室会诊诊。（二）病房房会诊：1、申请会会诊科室必必须提供简简要病史、体体检、必要要的辅助检检查所见，以以及初步

8、诊诊断、会诊诊目的与要要求，并将将上述情况况认真填写写在会诊单单上，经主主治医师签签字后，由由护理人员员送往被邀邀请会诊科科室。2、被邀请请会诊科室室按申请科科室的要求求，派出主主治医师以以上医务人人员或指定定专科医师师根据病情情在12小小时内过去去会诊。会会诊时经治治医师应陪陪同进行，以以便随时介介绍病情，听听取会诊意意见，共同同研究治疗疗方案，同同时表示对对被邀医师师的尊敬。3、会诊医医师应以对对病人高度度负责的精精神和实事事求是的科科学态度认认真进行会会诊，并将将检查结果果、诊断及及处理意见见详细记录录于病历上上。如遇疑疑难问题或或病情复杂杂病例，应应立即请上上级医师协协助会诊，尽尽快作

9、出诊诊疗并提出出具体意见见，供邀请请会诊科室室参考。对对待病人不不得敷衍了了事，更不不允许推诿诿扯皮延误误治疗。4、申请会会诊尽可能能不迟于下下班前一小小时（急症症除外）。三、急诊会会诊1、对本科科难以处理理急需其他他科室协助助诊治的急急、危、重重证的病人人，由经治治医师提出出紧急会诊诊申请，并并在申请单单上注明“急急”字；在在特别情况况下，可电电话邀请。2、被邀会会诊医师必必须在100分钟内到到达申请会会诊科室进进行会诊。3、会诊时时申请会诊诊医师必须须在场，并并配合会诊诊抢救工作作。四、院内会会诊1、疑难病病例需多科科会诊者，由由科主任提提出，经医医务科同意意，邀请相相关科室医医师参加。一

10、一般应提前前12天天将病情摘摘要、会诊诊目的及邀邀请会诊人人员报医务务科。2、医务科科确定会诊诊时间，并并通知有关关科室及人人员。3、会诊由由申请会诊诊科室的科科主任主持持，医务科科参加，必必要时请分分管院长参参加。4、会诊时时主治医师师报告病史史，经治医医师作会诊诊记录，并并认真执行行会诊确定定的诊疗方方案。5、会诊结结束后将会会诊记录进进行整理后后记入相关关医疗文件件中。五、院外会会诊1、本院不不能解决的的疑难病例例，可聘请请外院专家家来院会诊诊。2、院外会会诊由科主主任提出申申请，分管管院长批准准后医务科科审核备案案。3、医务科科与相关医医院医务科科联系，确确定会诊时时间及需解解决的疑难

11、难问题，并并负责安排排接待事宜宜。4、院外会会诊由申请请会诊科室室科主任主主持，分管管院长、医医务科长参参加。5、会诊时时由主治医医师汇报病病史，经治治医师作会会诊记录。会会诊结束后后经治医师师要将会诊诊记录整理理后记载入入病程记录录中。6、需转外外院会诊者者，经本科科科主任审审签、报医医务科批准准后，持介介绍信前往往相关医院院会诊。患患者外出会会诊经治医医师必须提提供相关的的医疗资料料，并写明明会诊目的的有要求。7、院外会会诊还可以以采取电话话会诊或书书面会诊的的形式，其其程序同前前。六、外出会会诊1、外院邀邀请本院会会诊者，由由医务科根根据申请会会诊医院的的要求，选选派学有专专长、临床床经

12、验丰富富的高年资资医务人员员前往会诊诊。未经医医务科审批批任何人不不得私自外外出会诊。2、会诊时时会诊医师师要耐心听听取请会诊诊医院医务务人员的病病情汇报，认认真细致地地检查病人人，科学地地、实事求求是地提出出诊疗意见见，供请会会诊医院参参考。要谦谦虚谨慎，杜杜绝高傲自自大；要严严肃认真，克克服粗疏作作风，防止止不良倾向向。七、会诊时时应注意的的问题：1、会诊科科医务人员员应严格掌掌握会诊指指征。2、切实提提高会诊质质量，做好好会诊前的的充分准备备，专人参参加。经治治医师要详详细介绍病病史，与会会人员要仔仔细检查，认认真讨论，充充分发扬技技术民主，所所有参加会会诊的人员员不论职称称、年资，讨讨

13、论病例时时一律平等等，要畅所所欲言，以以提出明确确的会诊意意见。主持持人要进行行会诊小结结，遇有意意见分歧，一一面查阅资资料，继续续研究，一一面独立思思考，综合合分析会诊诊意见，由由上一级医医师或科主主任提出诊诊疗方案。3、任何科科室或个人人不得以任任何理由或或借口拒绝绝按正常途途径邀请的的各种会诊诊要求。病例讨论制制度一、临床病病例（临床床病理）讨讨论1、选择适适当的住院院、出院、死死亡病例进进行定期或或不定期的的临床病例例（病理）讨讨论会，讨讨论率（含含会诊）应应达出院病病人的155%以上。2、临床病病例（病理理）讨论会会可以单科科进行，也也可多科联联合举行。有有病理检查查的病例，可可邀请

14、病理理科医师参参加。3、举行临临床病例讨讨论会，主主持科室要要事先做好好准备，将将有关材料料加以整理理，尽可能能写出书面面摘要，事事先发给与与会人员，以以便做好发发言准备。4、临床病病例讨论会会由主治科科室的科主主任或主治治医师主持持，负责介介绍和解答答有关病情情、诊断、检检查、治疗疗方面的问问题，并提提出分析意意见（病历历由住院医医师报告）。会会议结束时时主持人应应做总结，主主持科室要要做好记录录，及时整整理，归入入病案。二、出院病病例讨论1、科室每每月举行一一至二次出出院病例讨讨论会，作作为出院病病例归档的的最后审查查（送病案案室存档）。2、出院病病列讨论会会，可以单单科由主任任主持进行行

15、，较大科科室可按专专业组进行行，由主治治医师主持持，经治医医师和实习习医师参加加。3、出院病病例讨论会会对该期间间出院的病病案审查：记录内容容有无错误误、遗漏等等；是否按规规定顺序排排列；是否符合合当地卫生生厅颁发的的病历书写写要求；确定出院院诊断和治治疗结果；是否存在在问题，应应取得哪些些经验教训训。4、一般死死亡病例可可与其他出出院病例一一起讨论。三、疑难病病例讨论1、凡遇疑疑难病例、入入院三天内内未明确诊诊断、治疗疗效果不佳佳、病情严严重等均应应组织会诊诊讨论。2、会诊由由科主任或或主任医师师(副主任任医师)主主持，召集集有关人员员（三级医医师）参加加，认真进进行讨论，尽尽早明确诊诊断，

16、提出出治疗方案案。根据疑疑难病例情情况，可以以请相关科科室人员参参加。3、主管医医师须事先先做好准备备，将有关关材料整理理完善，写写出病历摘摘要，做好好发言准备备。4、主管医医师应作好好书面记录录，并将讨讨论结果记记录于疑难难病例讨论论记录中。记记录内容包包括：讨论论日期、主主持人及参参加人员的的专业技术术职务、病病情报告及及讨论目的的、参加人人员发言、讨讨论意见等等，确定性性或结论性性意见记录录于病程记记录中。四、术前病病例讨论1、凡甲乙乙类手术、重重大疑难手手术、开展展新技术的的手术、二二次手术、就就请会诊手手术均必须须进行术前前讨论。2、讨论会会由科主任任主持，主主治医师、手手术医师、麻

17、麻醉师参加加，订出手手术方案、注注意事项、术术后监护要要求等，讨讨论情况由由经治医师师整理后记记入病历术术前讨论记记录中。五、死亡病病例讨论1、凡死亡亡病例讨论论，一般应应在患者死死亡后一周周内召开。尸尸检病例，待待病理报告告发出后一一周内进行行讨论。2、特殊及及意外死亡亡病例，不不论是否属属于医疗事事故，都要要及时单独独讨论（当当日完成），并并报医务科科和分管院院领导。3、死亡病病例计论会会由科主任任主持，参参加人员由由科主任决决定，原则则上科室全全体医护人人员参加，必必要时由医医务科参与与，请院内内其他科室室专业医师师参加，对对急危重及及疑难死亡亡病例，必必要时由医医务科组织织院内外专专家

18、及院领领导等有关关人员参加加。4、死亡病病历讨论由由主管医师师汇报病情情、诊治及及抢救经过过、死亡原原因初步分分析、死亡亡诊断及诊诊治中可能能存在的缺缺陷等，与与会人员认认真分析讨讨论，总结结诊治经验验。吸取经经验教育训训，最后由由主持者归归纳小结。5、死亡讨讨论内容包包括：诊断断、诊治经经过、死亡亡原因、残残废诊断，明明确诊断是是否正确、有有无延误诊诊断或漏诊诊、处理是是否适时和和及时、死死亡原因和和性质、应应吸取教的的经验教育育训和改进进措施。6、讨论情情况应按时时用病历专专页记录，内内容包括：讨论日期期、主持人人及参加讨讨论人员姓姓名、专业业技术职称称、讨论总总结意见等等，经治医医师根据

19、讨讨论发言内内容进行综综合整理，经经科主任或或主持人审审阅签字后后，附到病病历上同时时做好死亡亡病例的登登记上报工工作。病例讨论制制度实施细细则病例讨论制制度是医疗疗核心制度度之一，是是医院提高高医疗质量量和确保医医疗安全的的重要抓手手，为推进进我院的病病例讨论规规范化、程程序化、制制度化，根根据病历历书写规范范等有关关规定，结结合我院实实际，制定定病例讨论论制度实施施细则。具具体如下：一、讨论内内容及要求求（一）疑难难病例讨论论1、疑难病病例是指门门诊患者就就诊3次未未确定诊断断者、住院院患者入院院7日未确定诊诊断者、涉涉及多脏器器严重病理理生理异常常者、涉及及重大手术术治疗者。2、各临床床

20、科室遇有有上述患者者，即刻报报告科室行行政主任，由由科主任组组织相关专专家进行院院内疑难病病例讨论，必必要时或应应患者家属属请求邀请请院外专家家参加。3、疑难病病例讨论，可可以一科举举行，也可可以几科联联合举行。4、疑难病病例分紧急急情况与非非紧急情况况，对紧急急的疑难重重症病例讨讨论，按规规定半个工工作日内或或即刻组织织讨论，非非紧急的，在在48小时时内组织讨讨论。5、疑难病病例讨论前前，应当做做好准备，负负责主治的的科室应将将有关材料料加以整理理，做出书书面摘要，发发给参加讨讨论人员，并并作发言准准备。6、疑难病病例讨论程程序：科内内疑难病例例讨论由主主治科室的的主任或三三级医师主主持，由

21、经经治医师报报告病历，经经治主任医医师陈述当当前治疗方方案、治疗疗后出现的的病情变化化以及当前前临床辅助助检查结果果。参会专专家需对患患者病历、当当前病情进进行全面分分析，并针针对病情的的可行性诊诊治方案做做进一步讨讨论。会议议结束时由由主持人做做总结。7、疑难病病例讨论应应有记录，记记录包括：内容、地地点、参加加人员、主主持人、是是否存在问问题、考虑虑诊断和治治疗方案、今今后应当做做那些工作作、有哪些些经验教训训、其它注注意事项等等等，将讨讨论记录的的全部或部部分内容整整理后另附附页抄写，经经二级或三三级以上医医师签字后后，归入病病历。8、院级疑疑难病例讨讨论由主治治科室的主主任向医教教科提

22、出申申请，将有有关材料加加以整理，做做出书面摘摘要，提交交医教科，由由医教科根根据具体情情况组织相相关科室人人员参加病病历讨论，必必要时分管管院长参加加。9、各科主主任要精心心过问本科科室疑难讨讨论后的患患者病情变变化及治疗疗效果，医医务科对疑疑难重症患患者的治疗疗情况进行行追踪。（二）手术术前、后讨讨论1、凡重大大、复杂、疑疑难的、新新开展的的的非急症手手术，均需需进行术前前讨论。需需进行术前前讨论的手手术为：各各专业的甲甲类手术；各专业新新开展的乙乙类手术；各种原因因导致毁容容或致残的的手术；各各种诊断不不明的探查查手术。2、讨论的的内容包括括：确定诊诊断、手术术指征、术术前准备情情况、手

23、术术方案、麻麻醉与输血血选择、预预防性应用用抗菌药物物、术中或或术后可能能发生的问问题及其对对策，以及及手术风险险和效果的的评估。讨讨论时的发发言要记录录在术前讨讨论本内，并并将各项内内容整理成成以综述的的形式入病病历存档。3、术前讨讨论一般由由科主任主主持，或由由科主任委委托的具有有副主任医医师任职资资格（或该该专业的责责任医师）的的医师主持持。4、凡需经经术前讨论论并通过论论证的手术术必须由主主持人签名名，主持人人对讨论的的结论负责责。5、其他的的非急症乙乙类手术在在责任小组组内由责任任医师主持持讨论，格格式相同，但但内容可适适度简明扼扼要。6、对术前前、术后诊诊断不符，或或术中出现现意外

24、的病病例及时组组织术后讨讨论，及时时总结经验验，提高临临床技术水水平。（三）死亡亡病例讨论论1、凡死亡亡病例，一一般应在患患者死亡11周内进行行；特殊情情况（医疗疗纠纷、猝猝死病例）应应及时讨论论，形成初初步意见。尸尸检病例，待待发出病理理报告后进进行。2、参加人人员：一般般死亡病例例，由本组组带组主任任医师或副副主任医师师主持，本本组全体医医师参加，也也可邀请其其他组医师师自愿参加加；疑难病病例或有纠纠纷病例，由由科主任主主持，科室室所有医师师和有关的的医技、护护理人员参参加，特殊殊情况请医医务科派人人参加。3、讨论内内容：讨论论死亡原因因、病理报报告、死亡亡诊断和治治疗抢救是是否适当、应应

25、吸取的经经验教训。4、讨论程程序：经治治医师汇报报病例，包包括入院情情况、诊断断及治疗方方案、病情情的演变、抢抢救经过等等管床主主治医师、医医疗组长补补充入院后后的诊治情情况，对死死亡原因进进行分析其它医师师发表对死死亡病例的的分析意见见主持人人对讨论意意见进行总总结。5、讨论内内容简要记记载于死死亡病例讨讨论登记本本中，详详细内容经经整理后，以以“死亡病病例讨论记记录”的形形式置于病病历中，经经主治医师师、医疗组组长或科主主任及时审审阅签字或或方可出科科归档。二、考核内内容及措施施1、各科室室要针对本本科室实际际制订各项项讨论制度度。无讨论论制度的，扣扣科室年度度管理分11分。2、讨论要要及

26、时。讨讨论不及时时的，发现现一例次扣扣当事人（管管床主治医医生及科主主任）500元，同时时扣科室管管理分0.5分。虽虽有讨论记记录，但超超过3天无无主持人审审签的即视视为未组织织讨论，发发现一例次次扣主持人人50元，同时扣扣科室管理理分0.55分。3、讨论人人员、准备备、程序、记记录符合要要求。讨论论内容过简简或流于形形式的，发发现一例扣扣当事人220元。 4、应讨论论而无讨论论记录的，视视为丙级病病历，发现现一例扣当当事人2000元，同时扣扣科室及科科主任医疗疗质量管理理分每例11分。本细则自220年月日起实施施。危重病例抢抢救制度1、重危患患者的抢救救工作一般般由科主任任、正（副副）主任医

27、医师负责组组织并主持持抢救工作作。科主任任或正（副副）主任医医师不在场场时，由职职称最高的的医师主持持抢救工作作，但必须须在第一时时间内汇报报科主任或或正（副）主主任医师。2、特殊病病人或需跨跨科协同抢抢救的病人人应及时报报请医务科科、护理部部和分管院院长，以便便及时组织织相关科室室人员共同同进行抢救救。3、对危重重病人不得得以任何借借口推迟抢抢救，在场场参加抢救救的医务人人员必须全全力以赴、争争分夺秒地地做好抢救救的各项工工作，并做做到严肃、认认真、细致致、准确，各各种记录及及时全面。对对有可能涉涉及到刑事事或民事纠纠纷的要及及时报告相相关部门。4、参加危危重病人抢抢救的医护护人员必须须明确

28、分工工，紧密合合作，各司司其职，要要无条件服服从主持抢抢救工作实实施者的医医嘱，但对对抢救病人人有益的建建议可提请请主持抢救救人员认定定后用于对对病人的抢抢救，不得得以口头医医嘱的形式式直接执行行。5、参加抢抢救工作的的护理人员员应在护士士长的领导导下，执行行主持抢救救工作者的的医嘱，并并严密观察察病情变化化，随时将将医嘱执行行情况和病病情变化报报告主持抢抢救者。执执行口头医医嘱时应复复育一遍，并并与医师核核对药品后后执行，防防止发生差差错事故。6、严格执执行交接班班制度和查查对制度，日日夜应有专专人负责，对对病情抢救救经过及各各种用药要要详细交待待，所用药药品的空安安瓿经二人人核对方可可弃去

29、。各各种抢救物物品、器械械用后应及及时清理、消消毒、补充充、物归原原处，以务务再用。病病房进行终终末消毒。 7、安排有有权威的专专门人员及及时向患者者家属或单单位负责人人交待病情情及预后，耐耐心解释患患者家属的的询问，以以期取得患患者家属或或其单位负负责人的理理解和配合合。8、需跨科科抢救的重重危病人原原则上由医医务科或分分管院长领领导抢救，并并指定主持持抢救工作作者。参加加跨科抢救救病人的各各科医师应应运用本科科特长致力力于对病人人的抢救工工作。9、不参加加抢救工作作的医护人人员不得进进入抢救现现场，但须须做好与抢抢救工作相相关的协作作及后勤保保障工作。10、抢救救工作期间间，药房、检检验、

30、放射射或其他特特殊检查科科室，应尽尽可能满足足临床抢救救工作的需需要，不得得以任何借借口加以拒拒绝或推迟迟，总务、后后勤科室应应确保水、电电、气等供供应。11、各科科每日须预预留122张床位以以务急、危危重病毒入入院抢救、治治疗时使用用。查对制度查对制度是是保证病人人安全、防防止差错事事故发生的的一项重要要措施。医医护人员在在工作中必必须具备严严肃认真的的态度，思思想集中，业业务熟练，严严格执行三三查七对制制度，无论论直接或间间接用于病病人的各种种治疗、检检查物品及及其生活用用品（如药药物、敷料料、器械、压压缩气体及及治疗、急急救和监护护设备等），必必须具备品品名正规、标标记清楚，有有国家正式

31、式批准文号号、出厂标标记、日期期、保存期期限等，物物品外观符符合安全要要求。凡字字迹不清楚楚、不完整整、标记不不明确以及及有疑问的的，严禁使使用。在使使用过程中中患者如有有不适等反反应，必须须立即停用用，并再次次进行查对对工作，包包括应用的的一切物品品，直至找找出原因。所所用物品不不得丢弃，应应按要求妥妥善保管备备查。一、手术病病人查对制制度1、手术室室接病人时时，应查对对科别、床床号、住院院号、姓名名、性别、年年龄、诊断断、手术名名称及部位位（左右）及及其标识。2、手术人人员手术前前再次核对对科别、床床号、住院院号、姓名名、性别、年年龄、诊断断、手术部部位、麻醉醉方式以及及用药等。3、相关人

32、人员要查对对无菌包灭灭菌指示标标识，手术术器械是否否齐全，各各种用品类类别、规格格、质量是是否合乎相相关规范要要求。4、凡体腔腔或深部组组织手术，要要在缝合前前由器械护护士和巡回回护士严格格核对大纱纱垫、纱布布、线卷、器器械数目是是否与术前前数目相符符，核对无无误后，方方可通知手手术医师关关闭手术切切口，严防防将异物遗遗漏在体腔腔内。5、手术切切除的组织织，原则上上均应送病病理检查。二、检验科科查对制度度 1、采取标标本时，应应查对科别别、床号、住住院号、姓姓名、性别别、年龄、检检查目的等等。2、收集标标本时，应应查对科别别、床号、住住院号、姓姓名、性别别、联号、标标本数量和和质量。3、检验时

33、时，查对检检验项目、化化验单与标标本是否相相符。4、检验结结果产生后后，要经高高年资检验验人员复核核结果。 5、检验科科室在发出出检验报告告时，必须须由高年资资检验师再再次查对科科别、床号号、患者姓姓名等。三、病理科科查对制度度 1、收集标标本时，必必须查对单单位、住院院号、姓名名、性别、年年龄、联号号、标本、固固定液等。2、制片时时，查对编编号、标本本种类、临临床诊断等等。3、签发病病理报告时时，要复核核检查项目目、病理诊诊断结果、患患者姓名、性性别、年龄龄、住院号号、科室等等。四、影像科科查对制度度 1、接受检检查申请报报告时，要要查对科别别、病区、患患者姓名、年年龄、临床床初步诊断断、检

34、查部部位及目的的等。2、检查时时，要查对对 科别、病病区、住院院号、检查查部位及目目的、登记记号。3、签发检检查报告时时，要由高高年资放射射医师审核核查对检查查项目、放放射诊断、患患者姓名、科科室等。五、药房查查对制度1、配方前前，必须查查对科别、床床号、住院院号、患者者姓名、性性别、年龄龄、处方量量、处方医医生签名、处处方日期等等。2、配方时时，必须查查对处方的的内容、药药物剂量、规规格、配伍伍禁忌等。3、发药时时，要严格格实行“四查、一一交代”： 查对药名名、规格、剂剂量、含量量、用法与与处方内容容是否相符符；查对标签签（药袋）与与处方内容容是否相符符； 查药品包包装是否完完好、有无无变质

35、。安安瓿有无裂裂痕、各种种标志是否否清楚、是是否超过有有效期；查对患者者姓名、年年龄、诊断断；向取药者者交待用法法及注意事事项。 值班、交接接班制度1、各科在在非办公时时间及节假假日均须设设医师值班班。值班医医师必须具具有执业资资格，急诊诊值班人员员必须具有有三年以上上工作经验验。所有值值班医师必必须报经医医务科备案案。2、值班医医师应提前前半小时到到岗，接受受各级医师师交办的医医疗工作，交交班时，应应巡视病房房。危重病病人应于床床前交接班班。3、医师下下班前，应应将危重病病人情况和和处理事项项记录于交交班簿，值值班医师亦亦应将值班班期间的病病情变化及及处理情况况记载入患患者的病程程记录中，并

36、并同时重点点扼要记入入交班簿。交交接班内容容：危重病病人、新入入院病人、手手术病人及及手术后三三天内的病病人。4、值班期期间急诊入入院病人，原原则上要及及时完成病病历书写，如如需急救处处理或急诊诊手术来不不及书写病病历时，应应先完成首首次病程记记录，然后后及时补写写病历。5、值班医医师在班期期间，必须须尽职尽责责，负责各各项临时性性医疗工作作和患者病病情变化的的临时处理理，遇有疑疑难问题时时应请上级级医师会诊诊处理。6、值班医医师必须坚坚守岗位，不不得擅离职职守，不得得随便找人人顶替，确确有特殊情情况时经科科主任批准准并交待工工作后方可可调换。手手术科室值值副班人员员当日不得得安排手术术。7、

37、值班医医师一般不不脱离日常常工作，如如因抢救病病员或其他他特殊原因因未得到休休息时，过过后酌情予予以适当补补休。8、每日晨晨交班时，值值班医师将将患者病情情变化及处处理情况报报告主治医医师或主任任医师，并并向经治医医师交清危危重病人情情况及尚待待处理的工工作。 9、值班医医师每晚99:30与与值班护士士共同查房房，包括对对陪伴人员员、病房卫卫生及安全全等全面检检查一次。10、值班班医师负责责值班室的的清洁卫生生，保持室室内整洁。正正常工作时时间不得在在值班室内内看电视、打打电脑、玩玩游戏等，一一经发现或或举报查实实将严肃处处理。医疗技术准准入管理制制度 1、医院鼓鼓励科室和和个人、开开发和应用

38、用新的医疗疗技术，鼓鼓励引进国国内外先进进医疗技术术。禁止使使用已明显显落后或不不再适用，需需要淘汰或或技术性、安安全性、有有效性、经经济性和社社会伦理及及法律等方方面与保障障公民健康康不相适应应的技术。2、科室和和个人拟开开展的医疗疗技术超出出医院医疗疗机构执业业许可证上上诊疗科目目范围的，必必须向院部部提出书面面申请，由由医院按程程序向上级级卫生行政政部门申报报获得批准准后方可开开展，在未未经批准前前不得擅自自进行。3、科室和和个人拟开开展的医疗疗技术如系系国内首创创的新技术术必须通过过权威的医医学学术团团体的技术术评估和卫卫生行政部部门确认批批准后方可可实施。4、科室和和个人拟开开展的医

39、疗疗技术如系系我院首次次开展而外外院已经开开展的成熟熟的技术，必必须向医务务科提交新新技术使用用可行性报报告、项目目负责医师师资质证明明材料如进进修证书、人人员配置、技技术人员情情况、技术术条件、设设备条件、规规章制度、技技术规范、操操作规程、科科室讨论意意见等材料料，医务科科接到上述述材料后115日内组组织医院医医疗技术管管理委员会会讨论论证证并经院领领导批准、报报上级卫生生行政部门门备案后方方可开展。5、开展药药物临床试试验、辅助助生殖、大大型医疗仪仪器诊疗等等高难、高高新技术系系国家限制制作用技术术，需严格格按照国家家相关法律律法规进行行。 6、医务人人员开展上上述新技术术时必须严严格按

40、照诊诊疗规范进进行，必须须充分尊重重病人的知知情同意权权，认真履履行书面告告知义务。 7、各科科室和个人人在每年112月311日前将本本年度使用用新技术情情况上报医医务科，医医院对开展展新技术有有贡献的科科室和个人人给予奖励励。8、对符合合上述规定定在开展新新技术过程程中发生医医疗意外及及医疗纠纷纷的，由医医院负责处处理，科室室和个人不不承担责任任。对科室室和个人在在执行医疗疗规范和操操作规程方方面确有严严重过错的的，要适当当承担责任任。9、今后国国家在医疗疗技术准入入方面若有有新政策、新新法律出台台，则按其其相关规定定进行管理理。 手术分级管管理与审批批制度一、各科室室务必认真真组织学习习省

41、卫生厅厅江苏省省医院手术术分级管理理规范（暂暂行）、江江苏省临床床各科室手手术分类（暂暂行）的通通知及卫卫生局海卫卫发20003229号文件件，深刻领领会其精神神实质，并并认真组织织实施。二、根据江江苏省医院院手术分级级管理规范范（暂行）中中手术医师师分级和各各级医师手手术范围的的规定，开开展相应范范围的手术术，对超范范围手术、新新开展甲类类手术按规规定的程序序申报。三、各级医医师手术范范围1、低年资资住院医师师：在上级级医师指导导下，逐步步开展并熟熟练掌握丁丁类手术。2、高年资资住院医师师：在熟练练掌握丁类类手术的基基础上，在在上级医师师指导下逐逐步开展丙丙类手术。3、低年资资主治医师师：熟

42、练掌掌握丙类手手术，并在在上级医师师指导下，逐逐步开展乙乙类手术。4、高年资资主治医师师：掌握乙乙类手术，有有条件者可可在上级医医师指导下下，适当开开展一些甲甲类手术。5、低年资资副主任医医师：熟练练掌握乙类类手术，在在上级医师师指导下，逐逐步开展甲甲类手术。 6、高年资资副主任医医师：在主主任医师指指导下，开开展甲类手手术，亦可可根据实际际情况单独独完成部分分甲类手术术、新开展展的手术和和科研项目目手术。7、主任医医师：熟练练完成甲类类手术，特特别是完成成新开展的的手术或引引进的新手手术，或重重大探索性性科研项目目手术。四、认真执执行手术审审批制度正常手术术1、甲类手手术：由科科主任审批批，

43、高年资资副主任医医师以上人人员签发手手术通知单单，报医务务科备案。特特殊病例手手术须填写写手术审审批单，科科主任根据据科内讨论论情况，签签署意见后后报医务科科，由业务务副院长审审批。2、乙类手手术：由科科主任审批批，副主任任医师以上上人员签发发手术通知知单，报医医务科备案案。3、丙类手手术：由科科主任审批批，高年资资主治医师师以上人员员签发手术术通知单。4、丁类手手术由主治治医师审批批，并签发发手术通知知单。5、开展重重大的新手手术以及探探索性（科科研性）手手术项目，需需经卫生厅厅指定的学学术团体论论证，并经经医学伦理理委员会评评审后方能能在医院实实施。对重重大涉及生生命安全和和社会环境境的项

44、目还还需按规定定上报国家家有关部门门批复。特殊手术术凡属下列之之一的可视视作特殊手手术：1、被手术术者系外宾宾、华侨、港港、澳、台台同胞的。2、被手术术者系特殊殊保健对象象如高级干干部、著名名专家、学学者、知名名人士及民民主党派负负责人。3、各种原原因导致毁毁容或致残残的。4、可能引引起司法纠纠纷的。5、同一病病人24小小时内需再再次手术的的。6、高风险险手术。7、外院医医师来院参参加手术者者。8、大器官官移植。以上手术，须须科内讨论论，科主任任签字报医医务科审核核，由业务务院长或院院长审批，由由副主任医医师以上人人员签发手手术通知单单。执业医师，异单单位，异地地行医手术术，需按执执业医师的的

45、要求办理理相关审批批手续。此此外，在急急诊或紧急急情况下，为为抢救病员员生命，经经治医师应当当机立断，争争分夺秒积积极抢救，并并及时向上上级医师和和总值班汇汇报，不得得延误抢救救时机。五、凡属江江苏省医院院手术分级级管理规范范（暂行）中中的甲、乙乙类手术和和特殊手术术必须进行行手术前病病例讨论。分级护理制制度分级护理：是根据病病情的轻重重缓急，规规定临床护护理要求。在在护理工作作中达到明明确重点，分分清主次，合合理安排人人力，使护护理工作有有条不紊地地进行，有有利于提高高护理质量量。医生根根据病人的的病情决定定护理等级级，以医嘱嘱形式下达达级别，分分成一、二二、三级护护理及特别别护理。特别护理

46、：1、病情危危重，随时时需要抢救救的病人，如如监护病人人。2、各种复复杂的大手手术或新开开展的大手手术，如脏脏器移植。3、各种严严重外伤，如如大面积烧烧伤。一级护理：1、病重、病病危、各种种大手术后后有需要严严格卧床休休息，生活活不能自理理者。2、各种内内出血或外外伤、高烧烧、昏迷、肝肝肾功能衰衰竭，休克克，极度衰衰竭。3、瘫痪、惊惊厥、子痫痫、早产婴婴儿、晚期期癌症化疗疗期。护理要求：二级护理：1、病重期期急性症状状消失，特特殊复杂手手术及大手手术后病情情稳定及骨骨牵引，卧卧石膏床等等生活不能能自理者。2、年老体体弱或慢性性病不宜过过多活动者者。3、一般手手术后或轻轻型先兆子子痫等。三级护理

47、：1、轻症，一一般慢性病病，手术前前检查准备备阶段，正正常孕妇等等。2、各种疾疾病后恢复复期或即将将出院的病病人。3、可以下下床活动，生生活可以自自理者。病历书写基基本规范与与管理制度度一、病历书书写的一般般要求：1、病历记记录一律用用钢笔（蓝蓝黑或黑墨墨水）书写写（需复写写的资料和和门诊病历历可用圆珠珠笔书写）。2、力求字字迹清楚、用用字规范、词词名通顺、标标点正确、书书面整洁。书书写不得超超过线格。如如在药物过过敏，必须须用红笔标标明。在书书写过程中中，若出现现错字、错错句，应在在错字、错错句上用双双横线标示示，病历不不得涂改、补补填、剪贴贴，医生应应签全名。3、病历书书写内容应应客观、真

48、真实、准确确、及时、完完整、重点点突出、层层次分明。各各种症状、体体征均须应应用医学术术语，不得得使用俗语语及口头语语言。4、病历一一律用中文文书写，疾疾病名称或或个别名词词尚无恰当当译名者，方方可以外文文原名书写写。5、药物名名称一律使使用通用名名，诊断、手手术必须按按照疾病和和手术分类类等名称中中文填写。6、简化字字必须按照照国务院公公布的“简简化字总表表”的规定定规范书写写。7、度量衡衡单位均用用法定计量量单位，书书写时一律律采用国际际通用符号号。8、各项记记录应注明明年、月、日日，急诊、抢抢救等记录录应注明至至时、分，采采用24小小时制和国国际记录方方式。9、病历的的每一页均均应填写病病人姓名、住住院号和页页码。各种种检查单、记记录单均应应清楚填写写姓名、性性别、住院院号及日期期。各种