危险化学品建设项目安全许可申请书35860.docx

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1、申请日期：申请编号：危险化学品品建设项项目安全全许可申申请书（试行）项项目名称称申请事项申请单位经 办 人人联系电话填写日期国家安全生生产监督督管理总总局编制制填写说说明一、本申请请书封面面中的 “申请日日期”、“申请编编号”，由负负责实施施危险化化学品生生产、储储存建设设项目(以下简简称建设设项目)安全许许可的安安全生产产监督管管理部门门（以下下简称实实施部门门）受理理人填写写；本申申请书的的其他内内容，由由申请单单位的人人员填写写。二、本申请请书可以以用钢笔笔、签字字笔填写写，字迹迹要清晰晰、工整整；也可可以用打打印机打打印四号号字文本本，但“负责人人签字”必须由由本人用用钢笔、签签字笔签

2、签署姓名名。三、本申请请书“申请单单位”是指危危险化学学品建设设项目安安全许可可实施办办法（安安全监管管总局令令第8号号）规定定的建设设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。四、本申请请书封面面中，“项目名名称”栏，填填写需要要政府或或者投资资主管部部门审批批或者核核准、备备案的建建设项目目名称；“申请事事项”栏，分分别填写写申请建建设项目目设立和和安全设设施设计计、投入入生产（使使用）等等3个阶阶段的安安全许可可事项，即即分别填填写设立立审查和和安全设设施设计计审查、竣竣工验收收；“申请单单位”栏，填填写申请请单位“企业法法人营业业执照”或者“营业执执照”、“企业名名

3、称预先先核准通通知书”上的企企业名称称。五、本申请请书“申请单单位”和“建设项项目所在在单位”栏目中中的“名称”和“地址”，分别别填写申申请单位位和建设设项目所所在单位位“企业法法人营业业执照”或者“营业执执照”、“企业名名称预先先核准通通知书”上的企企业名称称和企业业住所。未未设立分分支机构构的申请请单位，仅仅填写“申请单单位”栏的内内容。六、本申请请书“申请单单位”和“建设项项目所在在单位”栏中的的“经济类类型”，按照照国家统统计局和和原国家家工商行行政管理理局关关于划分分企业登登记注册册类型的的规定（国国统字1199882000号），填写企业登记注册类型。七、本申请请书“建设项项目可行行

4、性研究究单位”栏，仅仅在申请请建设项项目设立立审查时时填写。其其中，“单位名名称”和“通讯地地址”栏，分分别填写写承担该该建设项项目可行行性研究究的单位位“企业法法人营业业执照”上的企企业名称称和住所所；“经济类类型”栏，填填写内容容同“六”。八、本申请请书“建设项项目安全全评价单单位”栏，在在申请建建设项目目设立审审查和建建设项目目安全设设施竣工工验收时时填写。其其中，“单位名名称”和“通讯地地址”栏，分分别填写写承担该该建设项项目安全全评价的的单位“企业法法人营业业执照”上的企企业名称称和住所所；“经济类类型”栏，填填写内容容同“六”；“资质级级别”和“资质证证书编号号”栏，分分别填写写承

5、担该该建设项项目安全全评价的的单位取取得的“安全评评价资质质证书”上的级级别和编编号。九、本申请请书“建设项项目安全全设施设设计单位位”栏，仅仅在申请请建设项项目安全全设施设设计审查查时填写写。其中中，“单位名名称”和“通讯地地址”栏，分分别填写写承担该该建设项项目安全全设施设设计的单单位“企业法法人营业业执照”上的企企业名称称和住所所；“经济类类型”栏，填填写内容容同“六”；“资质级级别”、“经营范范围”和“资质证证书编号号”栏，分分别填写写承担该该建设项项目安全全设施设设计的单单位取得得的“设计资资质证书书”上的级级别、设设计范围围和编号号。十、本申请请书“建设项项目安全全设施施施工单位位

6、”栏，仅仅在申请请建设项项目安全全设施竣竣工验收收时填写写。其中中，“单位名名称”和“通讯地地址”栏，分分别填写写承担该该建设项项目安全全设施施施工的单单位“企业法法人营业业执照”上的企企业名称称和住所所；“经济类类型”栏，填填写内容容同“六”；“资质级级别”、“经营范范围”和“资质证证书编号号”栏，分分别填写写承担该该建设项项目安全全设施施施工的单单位取得得的“施工资资质证书书”上的级级别、施施工范围围和编号号。十一、本申申请书“项目类类型”栏，按按照下列列分类进进行多项项选择性性填写：新建危险险化学品品生产项项目；新建危险险化学品品储存项项目；改建危险险化学品品生产项项目；改建危险险化学品

7、品储存项项目；扩建危险险化学品品生产项项目；扩建危险险化学品品储存项项目。十二、本申申请书“建设地地址”栏，填填写建设设项目在在其所在在地行政政区划中中的位置置。十三、本申申请书“建设项项目安全全许可意意见书文文号”栏，在申申请建设设项目安安全设施施设计审审查时，填填写该建建设项目目设立安安全审查查后实施施部门向向申请单单位出具具的建设设项目安安全许可可意见书书的文件件编号；在申请请建设项项目安全全设施竣竣工验收收时，填填写该建建设项目目设立安安全设施施设计审审查后实实施部门门向申请请单位出出具的建建设项目目安全许许可意见见书的文文件编号号。十四、本申申请书“总投资资”和“安全投投资”栏，在在

8、申请建建设项目目设立审审查时，分分别填写写建设项项目可行行性研究究中估算算的总投投资金额额和安全全设施投投资金额额；在申申请建设设项目安安全设施施设计审审查时，分分别填写写建设项项目设计计“投资概概算”中的总投投资金额额和安全全设施投投资金额额；在申申请建设设项目安安全设施施竣工验验收时，“投资决算”和“安全设施投资额”栏，分别填写建设项目竣工后决算的总投资金额和安全设施投资金额。十五、本申申请书“建设项项目生产产区周边边状况”和“建设项项目储存存区周边边状况”栏，不不在现有有企业生生产区或或者储存存区内的的建设项项目，仅仅填写外外部情况况；危险险化学品品储存建建设项目目，仅填填写建设设项目储

9、储存区周周边状况况。十六、本申申请书“生产或或者储存存装置设设施情况况”中的“工艺技技术简述述及来源源”栏，填填写通用用的化工工专业术术语和该该技术开开发单位位的名称称；“主要设设备名称称及来源源”栏，填填写组成成装置或或者设施施的塔、釜釜、槽、泵泵、罐、炉炉、压缩缩机、换换热器、电电机等和和制造企企业名称称。十七、本申申请书“辅助工工程情况况”，填写写为实现现危险化化学品生生产、储储存的水水、电、气气等辅助助工程的的情况。十八、本申申请书“可能发发生的危危险化学学品事故故应急救救援措施施”栏，在在申请建建设项目目设立审审查和申申请建设设项目安安全设施施设计审审查时填填写相应应的内容容。十九、

10、本申申请书“管理和和技术人人员配备备情况”、“安全管管理制度度”和“建设项项目试生生产（使使用）情情况”栏，仅仅在申请请建设项项目安全全设施竣竣工验收收时填写写相应的的内容。二十、本申申请书设设置的栏栏目尺寸寸，不能能满足填填写内容容的需要要时，可可自行设设置栏目目尺寸，但但不能改改变表格格外边距距的尺寸寸；本申申请书设设置的栏栏目中表表格数量量不能满满足填写写内容的的需要时时，可自自行设置置续表，格格式和内内容要求求应与本本申请书书的表格格一致；申请单单位在填填写申请请书时，申申请书封封面不编编制页码码，其他他重新编编制申请请书的自自然页码码。申请单位名称地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话

11、传真电话法定代表人人安全生产负负责人申请单位意意见：主要负责人人：（签签字）（加盖盖公章处处）年年月月日建设项目所所在单位位名称地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话主要负责人人安全生产负负责人建设单位意意见：主要负责人人：（签签字）（加盖盖公章处处）年年月月日建设项目可可行性研研究单位位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码法定代表人人项目负责人人单位简介：建设项目安安全评价价单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质级别资质证书编编号法定代表人人项目负责人人单位简介：建设项目安安全设施施设计单单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质级别经营范围证书编号法定代表人人项目

12、负责人人单位简介：建设项目安安全设施施施工单单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质级别经营范围证书编号法定代表人人项目负责人人单位简介：项目类型 建设地址 建设项目安安全许可可意见书书文号总投资万元安全投资万元技术及来源源简介： 工艺流程简简介： 建设项目生生产区周周边状况内部外部建设项目储储存区周周边状况内部外部序号项目生产或者储存装置设施情况装置设施名名称拟设计能力物料名称产品名称工艺技术简简述及来来源主要设备名名称及来来源备注序号项目辅助工程情情况工程名称拟设计能力力或者负负荷介质或者物物料来源主要设备名名称及来来源备注序号项目生产储存涉及的危险化学品基本理化性能指标品名燃点自燃点闪点爆炸极限毒性物理性质化学性质数据来源备注危险化学品品储运技技术要求求品名包装要求储存要求运输要求数据来源可能发生的的危险化化学品事事故应急急救援措措施危险化学品品事故类类型应急救援措措施的对对策与建建议管理和技术术人员配配备情况况安全管理制制度名称主要内内容建设项目试试生产（使使用）情情况起止日期备案日期备案部门试生产（使使用）期期间安全全生产情情况简介介：21