物理诊断学腹部32113.docx

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1、 物理诊断断学 教 案 第 6 次课课 教学学方式 小班课 授课时间间 033 年 9 月 日题腹部教学班次军海麻七年年制01级级目学时数3本课目的、重点和难点 目的的： 1. 掌握腹腹部检查的的顺序、内内容、方法法及注意事事项； 2. 明确正常常腹部表现现及其临床床意义。 重点点： 1. 腹部四四线九区划划分法； 2. 正常肠鸣鸣音及变化化； 3. 腹部触诊诊方法、注注意事项； 4. 肝脾触诊诊； 5. 腹部移动动性浊音的的检查方法法。 难点点： 1. 肝脾触触诊； 2. 腹部移动动性浊音的的检查方法法 授课设计1. 教员演示讲讲解；2. 学员分组练练习，教员员巡视指导导；3. 学员演示抽抽

2、查，集体体纠错；4. 总结、讲评评；5. 课后按格式式书写检查查记录。教研室审阅竟见 （教教学组长或或主任签名名）授课单位：长征医院院内科教研研室授课教员员：曾欣第 1 页内 容容 一. 腹部体表标标志和分区区 四线九九区划分法法二. 腹部检查的的顺序、方方法 视、听听、叩、触触三. 腹部检查的的内容 视：外形、呼呼吸运动、腹腹壁、胃肠肠型和蠕动动波 听：肠鸣音、振振水音、血血管杂音 叩：鼓音区、移移动性浊音音、脏器界界限 触：腹壁紧张张度、压痛痛、反跳痛痛、腹部肿肿块及脏器器 检查内内容、方法法及临床意意义本次课复习要点1. 腹部四线九九区划分法法；2. 正常肠鸣音音及变化；3. 腹部触诊方

3、方法、注意意事项；4. 肝脾触诊；5. 腹部移动性性浊音的检检查方法。实 施施 情 况 参考新近文献 1. 卫生部规规划教材 诊断学学 第五版版20011.7 2. 卫生部规规划教材 内科学学 第五版版20000.10 3. 华西医科科大学等编编 临床床诊断学教教程第一一版19995.100 第 8 页页 共 8 页内 容教具及时间间分配 腹 部 （abdoomen） 腹腹部检查的的基本方法法仍是视、触触、叩、听听，鉴于叩叩诊、触诊诊可刺激肠肠壁影响听听诊，故将将检查顺序序改为视、听听、叩、触触；记录仍仍是视、触触、叩、听听。腹部由由腹壁、腹腹腔及腹腔腔脏器等组组成，为准准确描述、记记录脏器及

4、及病变位置置，需要借借助体表的的天然标志志将腹部适适当分区。 一腹部部体表标志志和分区（一）腹部部范围：顶顶部为膈肌肌，底部为为经耻骨联联合上缘和和骶骨岬的的横面，四四周为腹壁壁，中间为为腹腔。（二）体表表标志： 1肋弓弓下缘：体体表腹部上上界，常用用于腹部分分区及肝脾脾测量。 2腹上上角：两侧侧肋弓交角角，用于判判断体型及及肝测量。 3脐：为腹部中中心，用于于腹部分区区。 4髂前前上棘：髂髂嵴前方突突出点，九九分区法的的标志。 5腹直直肌外缘：胆囊点定定位，输尿尿管点定位位。 6腹中中线：前正正中线的延延续，四区区分法的垂垂直线。 7腹股股沟韧带：体表腹部部下界。 8脊肋肋角：肾叩叩痛检查点

5、点。（三）腹部部分区： 1二线线四区法： 以以脐为中心心，纵横二二线把腹部部分为右上上腹、右下下腹、左上上腹和左下下腹四个区区。 2四线线九区法： 垂垂直线：腹腹直肌外缘缘。 水平平线：两侧侧肋弓下缘缘连线，两两侧髂前上上棘连接线线。四线相交将将腹部分为为左右上腹腹部（季肋肋部）、左左右侧腹部部（腰部）、左左右下腹部部（髂窝部部）及上腹腹部、中腹腹部和下腹腹部九个区区域。 二腹部部检查注意意事项： 1被检检者排空膀膀胱； 2仰卧卧位，上肢肢伸直置于于躯干两侧侧，膝关节节弯曲，腹腹肌放松； 3充分分暴露腹部部； 4环境境温暖，光光线充足源源自肩头或或脚头； 5医生生位于病人人右侧，视视线与腹部部

6、同高。 三腹部部检查（一） 视诊：1 腹部外形： 观察察前腹壁与与剑突至耻耻骨联合平平面所处位位置，可分分为：【2分钟】【5分钟】示教板书图示示【举例说明明各区脏器器分布】提问【10分钟钟】示教注意爱伤观观念的培养养 第 2 页 zenngxinn 03309内 容教具及时间间分配 (1) 腹部平坦坦：大致同同一平面，见见于发育良良好的青壮壮年及运动动员。 (2) 腹部饱满满：稍高出出平面，见见于小儿餐餐后或肥胖胖者。 (3) 腹部低平平：稍低于于平面，见见于老年及及消瘦者。 (4) 腹部膨隆隆：明显高高于平面，见见于妊娠、过过度肥胖和和腹腔积液液、巨大包包块等。 (5) 腹部凹陷陷：明显低低

7、于平面，见见于极度消消瘦、恶病病质（舟状状腹）等。 正正常人腹部部外观对称称、平坦，可可微微隆起起或低平。 为为观察腹部部膨隆程度度与变化需需测量腹围围：平静呼呼吸用软尺尺脐水平绕绕腹一周，以以cm表示。 2呼吸吸运动：男男性、小儿儿腹式呼吸吸为主，成成年女性胸胸式呼吸为为主。 疾病可致致腹式呼吸吸减弱、消消失或增强强。 3腹壁壁皮肤： (1) 腹壁静脉脉：一般不不显露，瘦瘦、肤色白白或皮肤松松薄老人可可见，但为为直条纹状状。 (2) 腹纹： 白纹纹：多见于于下腹部，为为腹壁真皮皮裂开呈银银白色条纹纹，可见于于肥胖者。 妊娠娠纹：多见见于下腹部部和髂部，下下腹部以耻耻骨为中心心略成放射射状，妊

8、娠娠期呈淡蓝蓝色或粉红红色，产后后转为白色色。紫纹：可见于下下腹部、臀臀部、股外外侧和肩背背部的紫色色条纹，为为皮质醇增增多症的征征象。SAARS患者者应用大量量激素后即即可出现紫紫纹。 (3) 疤痕：是是过去手术术、外伤和和疾病的遗遗迹，可致致局部凹陷陷。 (4) 皮疹、色色素：正常常无皮疹，肤肤色较暴露露部位浅淡淡。 (5) 体毛；男男性阴毛呈呈菱形，女女性阴毛呈呈倒三角形形。 4脐：位于腹正正中，与腹腹壁相平或或稍凹陷，脐脐深陷见于于腹壁肥胖胖者，稍突突出见于腹腹壁菲薄者者，明显突突出见于大大量腹水。 5搏动动：正常人人上腹部搏搏动可有但但不明显，为为腹主动脉脉搏动传导导而至。注意意：与

9、右心心室增大致致上腹部搏搏动鉴别 方法：示指及中中指贴于剑剑突下，于于吸气时指指尖感到搏搏动为右心心室增大，呼呼气时指腹腹感到明显显搏动为腹腹主动脉。 6胃肠肠型和蠕动动波：正常常腹部见不不到胃肠型型和蠕动波波，仅腹壁壁松薄老人人、经产妇妇或极度消消瘦者可见见。胃肠道梗阻阻近端的胃胃或肠段饱饱满、显出出各自轮廓廓称为胃肠肠型（ ggastrral oor inntesttinall pettternn）；同时时伴该部位位蠕动加强强称蠕动波波（perristaalsiss）。（二）听诊诊：将听诊诊器体件置置于腹壁上上，全面听听诊腹部各各区，听诊诊内容： 1. 肠肠鸣音（borhhoryggmus

10、）：肠蠕动时时，肠管内内气体和液液体随之而而流动产生生的气过水水声。（1）正常常：45次/分，音调调正常。（2）增强强：100次/分 音调不高高亢为肠鸣鸣音活跃，见见于急性胃胃肠炎等； 100次/分 响亮，高高亢，金属属音为肠鸣鸣音亢进，见见于机械性性肠梗阻；（3）减弱弱：明显少少于正常或或35分钟听到到12次，见于于腹膜炎、低低血钾等；示教示教；静静脉血流方方向判定示教思考其产生生的机理【8分钟】示教板书 第 3 页 zenggxin 03309内 容教具及时间间分配（4）消失失：持续35分钟未及及1次，重点点右下腹，手手指轻叩或或搔弹腹部部仍无，见见于麻痹性性肠梗阻等等。 注意：肠肠鸣音变

11、异异较大，需需凭经验并并结合全身身情况综合合考虑。 2. 血血管杂音：（1）动脉脉性杂音：脐周收缩缩期血管杂杂音提示腹腹主动脉瘤瘤或狭窄； 左右上腹腹吹风样粗粗糙血管杂杂音提示肾肾动脉狭窄窄；（2）静脉脉性杂音：脐周或上上腹部连续续嗡鸣音，提提示门静脉脉高压侧枝枝循环形成成。 3. 振振水音（ssuccuussioon spplashh）：胃内内多量液体体及气体存存留相撞击击时发出的的声音。 检检查方法：患者仰卧卧，检查者者以耳或听听诊器贴紧紧上腹部，同同时以手指指冲击上腹腹部。或摇摇晃上腹部部亦可，需需事先向患患者说明。 正正常人餐后后或饮进多多量液体时时可闻及，清清晨空腹、餐餐后68小时仍

12、有有为异常。（三）叩诊诊: 用于检检查实质性性脏器大小小，胃肠道道充气情况况，有无腹腹水及脏器器叩痛。1. 叩诊方法；（1）直接接叩诊法；适用于肝肝、脾等边边界，腹水水有无等检检查，（2）间接接叩诊法；适用于确确定腹水有有无及鉴别别实质肿块块等检查。 2. 腹腹部叩诊音音：正常腹腹部除肝、脾脾浊音区外外，均为鼓鼓音。 3. 脏脏器叩诊：（1）肝脏脏叩诊： 正常匀称称体型肝上上界于右锁锁骨中线第第五肋间，下下界为右季季肋下缘，矮矮胖或瘦长长体型者可可上或下一一肋间。 正正常肝脏无无叩击痛，有有提示肝炎炎、肝脓肿肿可能。 【检检查手法：左手掌置置于右下胸胸部，右手手半握拳，用用尺侧缘由由轻到重叩叩

13、击左手背背。】（2）胆囊囊叩诊：胆胆囊炎可有有叩击痛。 （3）胃泡泡鼓音区（Traube区）： 左前胸下部，半圆形，大小与胃泡含气量有关。（4）脾脏脏叩诊：采采用轻叩法法，正常左左腋中线9911肋间，长长47cm，前前方不超过过腋前线。亦亦无叩击痛痛。（4）移动动性浊音（Shifftingg Dulllnesss）：腹腹腔内有较较多液体存存留时，叩叩诊腹部，浊浊音区因体体位不同而而变动的现现象称之，当当腹水大于于10000ml以上上可叩出。（四）触诊诊 1注意意事项：（1）同视视诊；（2）向病病人讲明检检查目的，嘱嘱作张口呼呼吸；（3）手法法正确，手手指掌面平平放腹壁，与与前臂在同同一水平面面

14、；（4）手掌掌温暖，动动作轻柔稳稳定；（5）由浅浅入深，自自左下腹开开始逆时针针方向顺序序进行检查查，自非疼疼痛部位移移向疼痛部部位；（6）边触触诊边观察察病人反应应及表情，配配合询问，思思考病变的的解剖部位位及毗邻关关系， 示教检查手法【5分钟】示教叩诊手法左右上腹部部、中腹部部、下腹部部共四点或或脐部加四四个象限【30分钟钟】 第 4 页 zenngxinn 00309内 容教具及时间间分配明确病变性性质和来自自何种脏器器。 2触诊诊方法：根根据检查部部位和目的的不同，选选择采用。（1）浅部部触诊法： 手手掌、手指指平放腹壁壁，利用指指掌、腕关关节的弹力力进行滑动动触摸， 用于腹部部压痛、

15、腹腹壁紧张度度、脏器肿肿大的检查查。（2）深部部触诊法：适用于检检查腹部病病变和脏器器，分四种种： a. 单单手滑行触触诊法：适适用于检查查腹部包块块和胃肠病病变。 b. 双双手触诊法法：适用于于肝、脾、肾肾和腹腔脏脏器的检查查。 c. 深深压触诊法法：适用于于阑尾炎、胆胆囊炎压痛痛及反跳痛痛的检查。 d. 冲冲击触诊法法：适用于于大量腹水水时肝、脾脾难以触及及者。 【 注意：此此法可使病病人不适，应应避免用力力过猛。】 3触诊诊内容：（1）腹壁壁紧张度：正常人腹腹壁紧张度度适中，触触之柔软。（2）压痛痛及反跳痛痛：正常人人无，仅有有一种压迫迫感。（3）腹部部肿块：应应注意肿块其其部位、大大小

16、、形状状、硬度、压压痛、搏动动、波动感感、移动度度及呼吸、体体位对其影影响；并与与正常脏器器鉴别； 腹腹腔与腹壁壁肿块鉴别别：嘱病人人抬头收缩缩腹肌，肿肿块明显者者为腹壁肿肿块；不明明显者为腹腹腔肿块。 4脏器器触诊：（1）脏触触肝诊： 触诊方方法： a.单单手触诊法法：右手并并拢，掌指指关节伸直直，食指橈橈侧缘或食食指与中指指的连线与与肋缘平行行地放在右右侧腹部，从从脐水平以以下自下而而上随患者者呼吸手指指触压腹部部，迎触下下移的肝缘缘，反复进进行，直至至触到肝缘缘或肋缘为为止。需在在右锁骨中中线及前正正中线上分分别触诊肝肝缘，并测测量其与肋肋缘或剑突突根部的垂垂直距离，以以cm表示。 【要

17、领：迎迎触滑行，两两个方向，二二条线、慢慢半拍】b.双手手触诊法： 左手置于于右后腰部部，左拇指指固定于肋肋缘，右手手同上。 c.钩钩指触诊法法：用于儿儿童腹壁薄薄者。 触诊内内容： a.大大小：正常常人肋下不不能触及，消消瘦者可触触及肋下1cm（儿儿童2cm），剑剑突下33cm。瘦瘦长者可达达剑突下55cm，但但不超过剑剑突根部至脐脐距离的上上1/3。测量量时注意在在平静呼吸吸时进行，自自锁骨中线线与肋缘交交点至手指指平放于腹腹部的距离离。 【触触到肝下缘缘时，应叩叩肝上界帮帮助判断是是肝下移还还是肝肿大大。】 b.质质地：分软软韧硬三级级，正常质质软如唇，脂脂肪肝者韧韧如鼻尖，肝肝癌硬如前

18、前额。 c.表表面形态及及边缘：正正常表面光光滑，无结结节，边缘缘整齐，薄薄厚一致。 d.压压痛：正常常无压痛。 e.搏搏动： 单向性性搏动：肝肝传导其下下面的腹主主动脉的搏搏动，置于于肝表面上上的手被推推向上运动动。【正常常可见】 扩扩张性搏动动：肝本身身搏动，手手掌放于肝肝上面即可可感受到其其开合样搏搏动。【见见示教手下压1cm为为深触诊示教检查方法示教 检查方法法食指与中指指连线面积积小，敏感感，食指橈橈侧缘面积积大，临床床应用时可可将两种方方法结合起起来。先连连线后橈侧侧 第 5 页 zenngxinn 00309内 容教具及时间间分配于三尖瓣关关闭不全】 f.肝肝颈静脉回回流征：用用

19、手压迫肝肝可使颈静静脉怒张更更明显。【正正常为阴性性，见于肝肝淤血】 g.肝肝区摩擦感感：将右手手掌面轻贴贴于肝区，嘱嘱病人做腹腹式呼吸动动作，正常常时掌下无无摩擦感，肝肝周围炎时时可及。 hh.肝震颤颤：冲击触触诊法手指指压下时，感感到微细的的震动感。正正常时无肝肝震颤，可可见于肝包包虫病。（2）脾脏脏触诊： 触诊方方法： a.单单手触诊法法：右手掌掌与左侧肋肋弓垂直平平放腹壁，从从脐下向肋肋缘滑动触触诊； 脾明显显肿大，位位置表浅时时使用。 b.双双手触诊法法：左手置置于左胸壁壁外侧710肋处，右右手同上； 脾肿大大位置较深深时使用。 触诊内内容： a.大大小：正常常不可及，脾脾肿大测量量

20、方法： 第第一测量：左锁中线线左肋缘至至脾下缘轻轻度脾肿大大仅此表示示。 第第二测量：左锁中线线左肋缘至至脾最远点点，应第一测量量。 第第三测量：脾右缘至至前正中线线，过正中中线为+，未过者者为-。 判判断标准： 轻度脾脾肿大：深深吸气，脾脾缘肋下下2cm. 中度脾脾肿大：深深吸气，脾脾缘肋下22cm，脐脐以上。 高度脾脾肿大：超超过脐水平平或前正中中线（巨脾脾）。 注注意与左肋肋缘下其他他包块鉴别别：左肾，肝肝左叶，胰胰尾，结肠肠脾曲。 b.质地、形形态、表面面、压痛等等：正常脾脾质软，表表面光滑，无无压痛及摩摩擦感。（3）胆囊囊触诊：采采用单手触触诊法或钩钩指触诊法法。 正常胆囊囊不能触及

21、及，急性胆胆囊炎时MMurphhy征可阳阳性。（4）肾脏脏触诊：多多用双手触触诊法。正正常人肾一一般不易触触及，有时时可触到右右肾下极。 肾肾下垂：深深吸气能触触到1/22以上的肾肾。 游游走肾：肾肾下垂明显显并能在腹腹腔各个方方向移动。 肾肾脏疾病压压痛点： a.季季肋点：腹腹直肌外缘缘与肋弓交交点。 b.上上输尿管点点：脐水平平腹直肌外外缘。 c.中中输尿管点点：髂前上上棘水平腹腹直肌外缘缘。 d.肋肋脊点：第第12肋骨与与脊柱夹角角的顶点。 e.肋肋腰点：第第12肋骨与与腰肌外缘缘夹角的顶顶点。（5）胰腺腺触诊：正正常触不到到，无触痛痛。胰腺位置：横于上腹腹部，相当当于第1、第2腰锥，脐

22、脐上510cmm处， 胰头及及胰颈约于于中线偏右右，体尾于于中线偏左左。示教图示如能触及提提示其体积积已达正常常2倍以上上示教 Murpphy征检检查手法示教 第 6 页 eengxiin 00309内 容教具及时间间分配（6）膀胱胱触诊： 膀胱充盈盈时采用单单手滑行触触诊法在耻耻骨上可触触及园形或或扁圆形囊囊性肿物，不不可推移，按按压时憋胀胀，有尿意意，排尿后后缩小、消消失。【举举例说明】（7）正常常腹部可触触及的包块块： 腹直肌肌肌腹及腱腱划：对称称、浅表、腹腹肌紧张明明显、不随随呼吸移动动； 腰椎椎椎体及骶骨骨岬： 乙状结结肠粪块：左下腹光光滑索状物物、无压痛痛、向两侧侧移动； 盲肠：右

23、下腹光光滑无痛圆圆柱状物，中中度活动； 横结肠肠：上腹部部、脐部横横条状物，活活动； 右肾下下级： 腹主动动脉：脐深深处或腹正正中线偏左左，搏动。 浮肋肋、剑突等等 正常情情况下肝、胆胆、胰、脾脾均不可触触及。 5液波波震颤（ffluiddthriill） 或波动感感（fluuctuaationn）：大量量腹水（3300040000ml）时时可查出。不不如移动性性浊音敏感感。复习题 一填空空题： 1正常常人肝肋下下 cm，少数数人肋下 cm，剑突突下 cmm，触到肝肝下缘时，应应 。 2肝脏脏触诊的内内容包括 ， ， ， ， ， ， 。 3正常常人肝上界界 ， ， 。 二简答答题： 1. 肝肝质地如何何分级。 2. 右右下腹疼痛痛时，触诊诊应注意什什么？ 3. 何何为肠鸣音音正常、减减弱或增强强。示教示教示教检查方法 第第 7 页 zenggxin 00309