小学生行为习惯养成调查问卷69213.docx

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1、小学生行为习惯养成调查问卷（低年段）1、您对孩子“自理”教育的必要性和认识是（ ）。A、有必要； B、应该提倡； C、为时太早； D、根本没必要。2、您的孩孩子早上上起床依依靠： （ ）A自己 B父母 C闹闹钟3、您的孩孩子每天天起床，收收拾床位位和衣物物（ ）A独自完完成 BB父母母帮忙 C随便4您孩子每每天的学学习用具具、校服服校牌（ ）AA、独自自准备BB、父母母帮忙督督促C、随随便5、您的孩孩子吃饭饭时表现得得怎样？（ ）。A、自己盛盛饭、拿拿筷子；B、大大人帮他他拿筷子子、盛饭饭； CC、多时时是大人人做； D、孩孩子根本本不做。6、您对孩孩子的个个人生活活自理经经验培养养的（ ）A

2、好B一般 C不好7、您提倡倡孩子在在家里承承担力所所能及的的家务吗吗?（ ）A、提提倡BB、不提提倡C、无无所谓 8、您要要孩子做做家务事事吗？（ ） A、经常 B、固定几件小事 C、孩子太小，从不要他（她）做9、您孩子子做家务务是否自自愿？（ ）。 A、自愿；B、不自愿；C、从来不做。10您的孩孩子在规规定的时时间里就就餐、睡睡觉、休休息、学学习和游游戏活动动等，养养成有规规律的生生活习惯惯。（ ）A：一般能能做到B：做做得较好好C：做做得非常常好DD：做不不到11、您孩孩子完成成作业、复复习功课课时有自自觉、主主动学习习的习惯惯吗？（ ）A自觉按按老师的的要求办办 BB不自自觉不主主动 C

3、能能自主安安排学习习计划12在家里里，您如如何指导导孩子完完成家庭庭作业： （ ）A亲自检检查，发发现错误误或书写写不认真真时及时时纠正。B教给孩子检查的方法，鼓励孩子进行自己检查。C简单问问一问是是否完成成。 DD工作作忙，没没时间检检查。13您帮助助自己的的孩子制制定过学学习计划划吗：（ ）A、经常常 B、偶尔尔 C、没有有14、您认认为孩子子在学习习上急需需养成的的好习惯惯是（ ）A学习自自觉，认认真B爱爱思考、善善于表达达 C积积极上进进D书书写认真真15、您每每学期为为孩子买买过几本本课外书书？（ ）A0本 BB1-2本 CC3-4本 DD5本本及以上上16、您的的孩子经经常看书书读

4、报，有有正确的的读、写写、坐和和握笔姿姿势等。（ ）A：一般能能做到 B：做做得较好好 C：做得非非常好 D：做做不到17、您孩孩子在家家里做作作业时，您您一般都都在：（ ） A、在家里里陪着，不不干扰 B、在在旁边看看电视 C、有有时在家家里打麻麻将 DD、 一一般不在在家18、您的的孩子在在完成作作业后，空空余时间间做得最最多的事事情是什什么？（ ）A看书B看电视视 CC玩游游戏 DD跟别别的孩子子玩 EE.做家家务 19、您经经常和孩孩子沟通通吗?（ ）A经常沟沟通BB偶尔尔沟通C不沟通通D无无法沟通通20、您孩孩子如实实向您汇汇报不太太令人满满意的表表现和考考试成绩绩时，您您通常会会（

5、 ）（可可多选） A鼓励 B批批评 CC一起起分析原原因 D.觉觉得无所所谓21您觉得得有必要要培养孩孩子的文文明礼仪仪吗？（ ） A：有B：没有C：无所谓谓22、您注注意在孩孩子面前前做表率率吗？如如在车上上给老弱弱病残让让座？（ ）：很注意意：从来不不注意C：偶偶尔注意意23、您的的孩子不不打架骂骂人，不不说粗话话，能与与周围的的的人友友好相处处。（ ）A：一般能能做到B：做做得较好好C：做做得非常常好DD：做不不到24、您孩孩子有爱爱心，懂懂谦让，乐乐于与他他人一起起分享快快乐。（ ）A：一般能能做到B：做做得较好好C：做做得非常常好DD：做不不到25你主要要关心孩孩子哪方方面的变变化？

6、（ ）。 A、学习成绩B、身体健康、C品德修养26、您觉觉得孩子子的健康康成长与与家庭教教育的关关系（ ）A、有直接接的关系系，很重重要B、有有关系，但但不重要要C、没没有关系系小学生行为为习惯养养成调查查问卷（中高年段）学校： 学学生姓名名： 学学生班级级： 家长姓姓名： 1、您觉得得有必要要培养孩孩子的文文明礼仪仪吗？（）A、有B、没有C、无所谓谓2您和您的的孩子常常使用日日常文明明用语吗吗？（ ）A、经常用用 B、有时时用 C、不用用3、您的孩孩子见到到客人主主动问好好，会使使用礼貌貌用语？（ ）A、一般能能做到B、做得较较好C、做得非非常好D、做不到到4、您的孩孩子不打打架骂人人，不说

7、说粗话，能能与周围围的的人人友好相相处。（ ）A、一般能能做到B、做得较较好C、做得非非常好D、做不到到5、您的孩孩子外出出时能做做到不随随地吐痰痰，乱扔扔垃圾吗吗？（ ）A、能做到到B、有有时做到到 C、经常做做不到6、您的孩孩子出行行时能遵遵守交通通规则，注注意交通通安全吗吗？（ ）A、能遵守守B、有有时会遵遵守 C、不不能做到到7、您注意意在孩子子面前做做出表率率吗？如如在车上上给老弱弱病残让让座（ ）A、很注意意B、从来来不注意意C、偶尔尔注意8、您的孩孩子在家家能做家家务事，自自己的事事情自己己动手做做。（ ）A、一般能能做到B、做得较较好C、做得非非常好D、做不到到9、您的孩孩子在

8、规规定的时时间里就就餐、睡睡觉、休休息、学学习和游游戏活动动等，养养成有规规律的生生活习惯惯。（）A、一般能能做到B、做得较较好C、做得非非常好D、做不到到10、您孩孩子在家家里做作作业时，您您一般都都在：（ ） A、在家里里陪着，不不干扰 B、在在旁边看看电视 C、有有时在家家里打麻麻将 DD、 一一般不在在家11、孩子子每天晚晚上整理理书包时时，需要要父母（ ）A、经常提提醒带好好作业，课课本。BB、不提提醒时，孩孩子经常常忘带东东西。CC、不需需要提醒醒，孩子子会自己己整理的的很好12、你的的孩子知知道父母母、祖父父母的生生日吗？（ ）A、都知道道B、都不知知道 C、知道其其中一个个或两

9、个个。13、孩子子放学回回家时，首首先（ ）A、主动和和大人问问好。BB、打开电电视或者者玩。CC、写作业业。 14、一家家人在一一起吃饭饭，孩子子会（ ）A、主动端端饭端菜菜，让长长辈先坐坐，先吃吃B、孩子自自己吃，不不管别人人。C，有好吃吃的孩子子会端到到自己近近前吃，不不考虑周周围亲人人的感受受15、孩子子是否因因某种原原因嫌弃弃父母？（ ）A、社会地地位B、收入C、体貌D、职业E、其它F、没有。16、孩子子对父母母说过“我爱你你”“您辛辛苦了”之类的的话吗？（ ）A、偶尔说说B、经常说说C、从来没没有说过过17、您孩孩子知道道您赚钱钱辛苦吗吗？平时时懂得节节约吗？（ ）A、知道 B、偶

10、偶尔会 C、从来不不会 18、您认认为孩子子如果缺缺乏感恩恩意识，最最主要的的原因是是什么？（ ）A、学校教教育 B、家家庭教育育 C、社会风风气 D、学学生本身身缺乏自自我修养养19、您会会不会经经常教育育您的孩孩子要懂懂得回报报、感恩恩？（ ）A、经常会会 B 、偶尔尔会 CC、似乎乎没有过过 D、完完全没有有20、你能能主动就就孩子教教育问题题与老师师沟通吗吗？（ ） A、经常 B、偶尔 C、不沟通通 21、您打打过自己己的孩子子吗：（ ） A、从来没没有 B、偶尔 C、经常 22当孩子子心情不不好时，您您能给予予及时的的关心和和帮助吗吗？（ ） A、每次都都给 B、偶尔发发现了就就管

11、C、没有 DD、小孩的的事不需需要管 23、您的的孩子心心中有事事时，最最想对谁谁说？（ ）A爸爸 BB妈妈 C老师师 D同同学 EE其他人人 24、您与与自己孩孩子的关关系如何何：（ ） A、很亲密密 B、一般化化 C、很紧张张 25、您在在孩子心心目中的的形象是是：（ ） A、裁判B、警察C、严师D、朋友E、保姆 26、您与与自己的的孩子在在一起时时经常感感觉到：（ ） A、愉快 B、宽松C、紧张D、无奈 27、您是是怎样与与自己的的孩子沟沟通的：（ ） A、命令式式 B、平等式式 C、哀求式式 28、在家家里和孩孩子谈得得最多的的话题是是：（ ） A、孩子感感兴趣的的事 BB、孩子的的为

12、人处处事 CC、学校里里发生的的事 DD、社会新新闻 29、当孩孩子给您您讲学校校、老师师、同学学的故事事时，您您的的态态度是：（ ）A 、耐心心听、细细致问 B、一只耳耳进一只只耳出 C、不耐烦烦 30、最近近半年您您问过孩孩子心里里想些什什么吗：（ ）A、经常问问 B、问过几几次 CC、没问过过 31、您对对孩子在在学校的的表现了了解的程程度如何何？（ ） A、了如指指掌 B、基本了了解 C、不想了了解，那那是老师师的事 32、您最最关心孩孩子哪一一方面的的事情：（ ）A、学习成成绩B、身体健健康C、品德修修养33、您觉觉得孩子子健康成成长与家家庭教育育的关系系（ ）A、有直接接的关系系，

13、很重重要B、有有关系，但但不重要要C、没没有关系系小学生学习习习惯调调查问卷卷 序号学习习惯方方面经常是有时是很少是1课堂上精力力集中，听听讲认真真2学习时常说说闲话或或回头说说话3有耐性查字字典或参参考书4有及时复习习功课的的习惯5朗诵时要摇摇头晃脑脑6任何读物一一定要大大声念出出来7平时不用功功，考前前才慌张张准备8喜欢抄袭别别人的作作业9喜欢躺着看看书10有拖交作业业的习惯惯11要有人督促促才肯用用功12不喜欢与别别人讨论论功课13不喜欢发问问请教14喜欢边吃东东西边学学习15喜欢边看电电视或边边听音乐乐边学习习16爱动脑思考考问题，喜喜欢问为为什么17回答问题积积极，大大胆发表表自己的

14、的见解18读写姿势正正确，书书写认真真、规范范19按时、独立立完成作作业20认真听别人人讲话，不不随便打打断他人人的发言言小学生课堂堂学习状状况调查查表 亲爱的孩孩子： 本表将对对你的学学习环境境、学习习兴趣、学学习习惯惯、学习习能力以以及学习习效果进进行一个个全面的的调查，目目的为了了更好的的握你已已有的个个性化的的学习基基础、经经验和技技能,从而有有利于教教师调整整和改善善教学策策略，并并针对不不同的儿儿童实施施合作学学习和分分层的教教学，达达到学习习的最佳佳效果，因因此请务务必真实实客观地地填写。本本表在问问题之后后的（ ）内内填入选选项编号号即可，可可多选。谢谢谢配合合！愿你你能健康康

15、快乐成成长。1你认为为目前老老师留的的作业(主要指指书面作作业)量怎样样？（ ） A正合适适 B不够 C量大，难难以按时时完成2你更喜喜欢用什什么样的的方式学学学习（） 自主学学习，老老师辅导导 完全全听老师师讲解 分组讨讨论 3你在完完成教师师布置的的书面作作业采取取的方式式是（ ） 先复复习再做做题 边做题题边看书书 做题题时问别别人 随便做做尽快完完成 EE能做做多少就就做多少少 4你觉得得坐在什什么位置置上学习习最认真真( )前排 中部部 后后排 两侧侧5老师在在课堂上上经常提提问那些些学习优优秀的同同学，你你会怎样样想？( ) A我也非非常想而而且愿意意回答老老师的问问题 B无所谓谓

16、 CC有被被轻视的的感觉6课堂上上你愿意意与教师师交流吗吗？( ) A、愿愿意 B、无无所谓 C、不不愿意7在课堂堂上你有有与同学学老师讨讨论问题题的欲望望吗？( ) A欲望非非常强烈烈 B有，但但顾忌很很多 C没没有8你在课课堂上能能主动举举手发言言吗？（ ） .完全能能 .基本能能 .不想回回答 .不敢举举手9你在课课堂上能能认真倾倾听老师师和同学学的发言言吗?( ) 完全能能 基基本能 不不想听 10你有有看课外外读物的的习惯吗吗?( ) 经常看看 有有时看 被被迫看 根根本不看看11课堂堂上老师师提问时时你会怎怎么做？（ ） AA想说说也会说说 B想想说不会会说 C根本不不会说 12你

17、在在课堂上上学习轻轻松吗？（ ） 很轻轻松 一一般 不轻松松 13写和和读，你你更喜欢欢那种学学习方式式？（ ）写 读 2学习时时周围必必须很安安静吗？（ ）A、是 BB、有时时如此 CC、否3学习时时需要爸爸爸、妈妈妈陪你你吗？（ ）A、是 BB、有时时如此 CC、否4学习时时有下意意识动作作吗？（比比如挠头头、掐手手指、玩玩笔等）（ ）A、是 BB、有时时如此 CC、否5在学习习中有经经常想到到其他事事情的时时候吗？（ ）A、是 BB、有时时如此 CC、否6学习结结束后，是是否将自自己的学学习用品品整理整整齐，收收拾书桌桌吗？（ ）A、是 BB、有时时如此 CC、否7是否能能独立完完成学习

18、习任务？（ ）A、是 BB、有时时如此 CC、否8能合理理安排寒寒、暑假假生活，并并认真执执行计划划？（ ）A、是 B、有有时如此此 C、否否9有不明明白的问问题，是是否向老老师、同同学请教教？（ ）A、是 B、有有时问 CC、从来来不问10你是是否到校校或者上上课时经经常迟到到？（ ）A、是 BB、有时时如此 CC、否11你是是否总是是在前一一天备齐齐第二天天的学习习用品？（ ）A、是 BB、有时时如此 C、否否12上课课前，课课堂上必必要的学学习用品品你能准准备好吗吗？（ ）A、能 BB、有时时如此 CC、否13课堂堂上你能能积极提提问或回回答问题题吗？（ ）A、是 BB、有时时如此 CC

19、、否14上课课时听老老师讲解解和同学学发言时时你是否否能认真真听好记记好？（ ）A、是 BB、有时时如此 CC、否15上课课时，在在作业本本或者课课本上乱乱写乱画画吗？（ ）A、是 BB、有时时如此 CC、否16在书书桌前坐坐下你能能马上就就开始学学习吗？（ ）A、是 BB、有时时如此 CC、否17班主主任或者者任课老老师在与与不在教教室时，你你是否表表现的都都一样。（ ）A、是 BB、有时时如此 CC、否18受到到哪位老老师表扬扬，感到到学习有有乐趣，就就喜欢听听他的课课；而受受到哪位位老师批批评就没没有兴趣趣，不喜喜欢他的的课？（ ）A、是 BB、有时时如此 CC、否19是否否平时不不认真

20、学学习，临临到考前前紧张着着急？（ ）A、是 BB、有时时如此 CC、否20考试试答卷时时你能认认真书写写答卷吗吗？（ ）A、是 BB、有时时如此 CC、否21发回回的试卷卷每次都都能给家家长看吗吗？（ ）A、是 BB、有时时如此 CC、否22学习习时有小小朋友来来找你，你你会放下下学习跟跟他去玩玩吗？（ ）A、是 BB、有时时如此 CC、否23你能能出声地地读课文文吗？（ ）A、是 BB、有时时如此 CC、否24放学学回家后后你是否否马上写写作业？即使有有你喜爱爱的电视视节目，是是否也要要坚持完完成当天天的学习习任务再再去看？（ ）A、是 BB、有时时如此 C、否否25是否否有边听听广播看看

21、电视边边学习或或者边吃吃东西边边学习的的时候？（ ）A、是 BB、有时时如此 CC、否小学生个人人习惯调调查问卷卷 说明明：我们们班要开开展一个个综合实实践活动动。这个个问卷是是为了调调查我校校学生的的真实的的个人习习惯，答答卷中不不记录你你的名字字，所以以与同学学们的个个人隐私私无关系系，希望望同学们们真诚的的配和我我们*班全体体同学的的工作，认认真如实实地填写写问卷。谢谢谢！行为习惯（第第一组调调查统计计）1、在人群群中，你你会不会会乱吐痰痰和乱吐吐口水。（1）在别别人跟前前你怎么么也支持持不住才才吐。（）人人 （）（2）没想想到清洁洁就乱吐吐。（ ）人 （）（3）自己己带纸，将将痰吐在在

22、纸里然然后仍进进垃圾桶桶。（）人人 （）2、手里有有废纸，你你怎么办办？（1）随手手把它仍仍掉。（）人人 （）（2）废纸纸放在自自己的袋袋子里，等等有垃圾圾桶或垃垃圾池再再扔。（）人人 （）（3）人群群中把废废纸扔在在中间，自自己走开开，当别别人的。（）人人 （）3、你见过过其他同同学在墙墙上乱画画吗？（1）看到到过，但但次数很很少。（）人人 （）（2）看到到过，而而且次数数多。（）人人 （）（3）没看看到过。（）人人 （）4、你做值值日吗？（1）自觉觉值日。（）人人 （）（2）有时时值日，有有时不值值日。（）人人 （）（3）不想想值日。（）人人 （）小学生个人人习惯调调查问卷卷1、 你讲不不

23、文明话话语吗？（1）经常常讲。（）人人 （ ）%（2）偶尔尔讲。（）人人 （ ）%（3）从来来不讲，（）人人 （ ）%2、 当你与与人发生生争执时时，你是是怎么做做的？（1）动手手动脚。（）人人 （ ）%（2）讲道道理。（）人人 （ ）%（3）破口口大骂。（）人人 （ ）%3、当别人人在你面面前讲不不文明话话语时，你你是怎么么做的？（1）置之之不理。（）人人 （ ）%（2）主动动制止。（）人人 （ ）%（3）也跟跟着讲。（）人人 （ ）%小学生个人人习惯调调查问卷卷 说明明：我们们班要开开展一个个综合实实践活动动。这个个问卷是是为了调调查我校校学生的的真实的的个人习习惯，答答卷中不不记录你你的

24、名字字，所以以与同学学们的个个人隐私私无关系系，希望望同学们们真诚的的配和我我们*班全体体同学的的工作，认认真如实实地填写写问卷。谢谢谢！卫生习惯1、鼻子不不舒服怎怎么办？（1）用手手指抠，并并随便涂涂抹。（）人人 （）（2）随身身带着卫卫生纸，用用卫生纸纸擦鼻涕涕。（）人人 （）2、你每天天洗脸吗吗？（1）每次次都洗。（）人人 （）（2）在爸爸爸妈妈妈的督促促下洗手手。 （）人人 （）（3）有时时洗有时时不洗。 （）人人 （）（4）没想想到要洗洗。 （）人人 （）3、你的衣衣服和红红领巾干干净吗？（1）干净净。（）人人 （）（2）有时时干净有有时不干干净。（）人人 （）（3）我也也不知道道。

25、（）人人 （）4、你认为为自己的的头发每每天整洁洁吗？（1）整洁洁。（）人人 （）（2）不整整洁（）人人 （）（3）有时时整洁有有时不整整洁。（）人人 （）第三组数据据统计结结果组长：本组调查统统计结果果：在我我们调查查的（ ）人中中，鼻子子不舒服服时随身身带着卫卫生纸，用用卫生纸纸擦鼻涕涕的人有有（ ），占占总人数数的（ ）%。每天天都能勤勤洗脸的的有（ ）人人，占总总人数的的（ ）%。衣衣服和红红领巾每每天保持持干净的的有（ ）人，占占总人数数的（ ）%。头发发每天保保持干净净整洁的的有（ ）人人，占总总人数的的（ ）%。小学生个人人习惯调调查问卷卷 说明明：我们们班要开开展一个个综合实实

26、践活动动。这个个问卷是是为了调调查我校校学生的的真实的的个人习习惯，答答卷中不不记录你你的名字字，所以以与同学学们的个个人隐私私无关系系，希望望同学们们真诚的的配和我我们*班全体体同学的的工作，认认真如实实地填写写问卷。谢谢谢！学习习惯组长：具体分工：*、*两两人负责责发卷，*、*负负责收卷卷，*、*负负责统计计调查人人数，*、*负负责统计计百分比比。1、你在学学习时撕撕本子吗吗？（1）不撕撕 （）人人 （）（2）有时时撕（）人人 （）（3）撕 （）人人 （）（4）往书书包里装装是时撕撕 （）人人 （）2、在学习习时你有有咬笔盖盖的习惯惯吗？（1）经常常这样。（）人人 （）（2）没有有，从来来不。 （）人人 （）（3）有时时咬。 （）人人 （）3、你用改改正液时时是不是是把改正正液沾在在手上了了？（1）有时时沾在手手上。（）人人 （）（2）没有有沾在手手上。 （）人人 （）（3）经常常沾在手手上。（）人人 （）4、你认为为自己的的学习用用具经常常保持干干净整齐齐吗？（1）干净净也很整整齐。（）人人 （）（2）不知知道。（）人人 （）（3）有时时干净有有时不干干净。 （）人人 （）