科室医疗管理记录手册18959.docx

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1、*中医院科室医疗管理记录册*中医医院科室医疗管管理记录册科 室 年 度 目 录1.核心医医疗工作制制度一览2.科室工工作人员基基本情况一一览3.科室组组织结构图图4.科室平平面示意图图5.科室主主要设备一一览6.科室医医疗质量控控制方案制制定要求7.科室医医疗质量控控制方案8.科室医医疗业务发发展规划9.科室年年度医疗工工作计划10.科室室季度医疗疗工作计划划和月安排排11.各类类会议/文文件/通知知科室传达学学习记录12.科室室质控小组组活动记录录（月）13.科室室质量与安安全教育记记录（月）14.科室室业务学习习记录（月月）15.科室室医疗质量自自查记录（月月）16.科室室主要质量量、效率

2、、安安全指标完完成情况统统计（月）17.科室室三基培训训考核记录录（月）18.科室室病例讨论论记录（月月）（汇总总记录）19.科室室医疗教学学查房病例例统计表（月月）20.科室室开展等级级医院技术术项目记录录21.科室室不良事件件和医疗安安全隐患登登记、分析析记录22.科室室内部奖惩惩评定记录录23.上半半年工作小小结24.下半半年工作小小结25.年度度工作总结结26.科室室大事记27.自定定义核心医疗工工作制度一一览1、首诊负负责制2、三级医医师查房制制度3、病例讨讨论制度（疑疑难病例讨讨论制度、术术前讨论制制度、死亡亡病例讨论论制度）4、会诊制制度5、危重患患者抢救制制度6、手术管管理制度

3、（江江苏省手术术分级管理理规范、围围手术期管管理制度）7、分级护护理制度8、查对制制度9、病历书书写规范与与病案管理理制度（关关于加强病病案管理的的若干规定定、关于加加强病案管管理的补充充规定、江江苏省住院院病历质量量缺陷检查查标准22009）10、值班班、交接班班制度11、技术术准入制度度（医疗技技术管理制制度）12、临床床用血审核核制度13、医疗疗事故防范范与处置预预案14、医疗疗质量与医医疗安全奖奖惩考核办办法15、严重重创伤病例例诊治管理理规定16、医疗疗不良事件件报告制度度17、抗感感染药物使使用管理办办法【备注】以以上制度详详细内容参参见院内网网医务信息息发布站点点 科室室构成人员

4、基本情情况一览表表姓 名性别出生年月参加工作时时间学 历职 称职 务备 注【说明】本本表用于登登记定科人员，包括括医生和护护士；对口支援、进修、短期期学习等情况在备备注栏填写写；轮转人人员请在备备注栏说明明轮转于本本科室的时时间。 科室组织织结构图科主任： 科副主任： 护士长： 科秘书： 诊疗组一组长： 组员： 组员： 组员： 组员： 组员： 诊疗组二组长： 组员： 组员： 组员： 组员： 组员： 诊疗组三组长： 组员： 组员： 组员： 组员： 组员： 诊疗组四组长： 组员： 组员： 组员： 组员： 组员： 科室QC小组名单： 三基三严工作督导： 科室病历质控员： 其他人员： 科室平面面示意图

5、【说明】此此图为示意意图，须标注出房房间床号或或房间功能能 科室室主要设备备一览表序号设备名称型 号设备编号设备状态备 注注0102030405060708091011121314151617181920212223242526272829【说明】备备注栏须注注明设备存存放地点，如如：病区、门诊诊或设备调调度中心等等。科室医疗质质量控制方方案制订要要求一、目的 切实增强质质量意识，严严格进行质质量控制，实实施医疗质质量的持续续改进二、质量控控制的实施施主体 科室质量控控制小组（科科主任、护护士长、科科室质控员员）三、质量控控制的对象象 本科室全体体医务人员员四、质量控控制参照标标准 医疗卫生生

6、管理法律律、法规、部部门规章及及诊疗护理理操作规范范、三级医医院评审细细则、病历历书写规范范、医院综综合目标管管理及科室室质量目标标等。五、质量控控制的方法法 通过加强对对基础质量量、环节质质量管理控控制，最终终提高终末末质量；同同时结合终终末质量监监测结果的的分析总结结，反馈重重点控制有有关基础质质量和环节节质量，保保证质量持持续改进。 六、质量控控制的实施施细则 1、研究医医院科室发发展要求，制制定和完善善科室发展展计划，依依据江苏省省三级医院院评审细则则，省（市）级级重点专科科、重点学学科建设要要求，科室建设设管理规范范，结合医医院综合目目标管理的的质量目标标和医院要要求制定科科室质量分

7、分解目标，完完善科室发发展计划（包包括建设省省（市）级级重点专科科、重点学学科及科研研、培养、教教学计划等等），制定定质量控制制计划。2、全员质质量与安全全教育，包括制度度教育、规规范教育、业业务专题教教育等，做做到主题明明确，提高高培训质量量。认真抓好好三基训练练，及时传传达各类会会议精神。 3、对计划划实施情况况进行检查查、监测 人才梯队队队伍建设设；定期进行行全面的医医事法律、医医疗安全及及医院科室室质量目标标、质量指指标的收集集监测与分分析改进等等；各种医用用仪器、设设备、药品品、材料等等的使用；各项卫生生管理法律律、法规、部部门规章（特特别是核心心医疗工作作制度）及及诊疗护理理操作规

8、范范等的执行行；各项医疗疗文书、记记录的书写写质量；服务质量量。4、及时报报告医疗不不良事件，查找自身存在的安全隐患并及时上报，并定期进行原因分析和总结，提出整改意见。5、将整改改意见付诸诸实施，并并随访监测测整改措施施实施情况况。 6、进行整整改措施效效果评价，为为下一年度度制定科室室发展计划划提供参考考。 7、完善记记录。质量控制制小组，按按照既定计计划进行运运作，各项项计划、活活动、措施施及效果评评价必须进进行书面留留存，形成成完整的记记录。 科室室医疗质量控控制方案质控方案制制定人： 制定时时间： 审核、科科主任： 科室室医疗业务发发展规划（ 年至 年）规划编制人人： 制定定时间： 审

9、核、科科主任：【规划制定定要求】应明确业务规划项项目，完成时间间、进度，所所需设备设设施、场所所等条件要要求，人员员配备、培培养、梯队队建设，流流程设计与与制度安排排等具体内内容。 科室室 年度度医疗工作计划计划制定人人： 制制定时间： 审核、科科主任： 科室室 季度度医疗工作计计划和月安安排内 容执行情况 月 月 月 科室室各类会议议/文件/通知传达达学习记录录会议类别/文件、通通知标题：会议时间/文件、通通知颁布时时间： 传达学学习时间： 主 持 人人： 参加加人员：主题：会议/文件件/通知主主要内容：工作部署：主 持 人人： 记记 录 人：工作监测： 监 测 人： 监监测时间：【说明】工

10、工作监测记记录应在工工作部署确确定的监测测时限之后后完成，主主要记录相相关工作的的完成情况况及分析。 科室室质控小组组活动记录录（ 月）活动时间： 年年 月月 日日 活动动层次：科室 院级 市级 省级 主 持 人人： 参会会人员（签签名）：活动主题：活动记录：工作部署： 记 录 人：工作监测： 监 测 人： 监监测时间：【QC活动动记录要求求】1.QC活动动指含质量量控制方案案的制定与与实施、对对质量控制制方案实施施情况的监监测、分析析、整改措措施等；22.讨论应由由QC小组组组长主持持，不少于于每月一次次；3.参会人员员应亲笔签签名，主持持人应审签签活动记录录。 科室质量与与安全教育育记录（

11、 月）时间： 年 月 日 主 持 人人： 参会会人员（签签名）：主题：会议内容：工作部署：主持人： 记录录人：工作监测： 监监测人： 监测测时间：【说明】质质量与安全全主题教育育至少每月月一次，要要求全员参参加，参加加人应亲笔笔签名。工作监测测记录应在在工作部署署确定的监监测时限之之后完成，主主要记录相相关工作的的完成情况况及分析。 科室业务学学习记录（ 月第 次）业务学习时时间： 年 月 日 地 点点：参加人签名名：主讲人： 记录录人：学习内容摘摘要：【业务学习习记录要求求】1.科科室应每月月至少组织织业务学习习四次；22.参加学学习人员应应亲笔签名名；3.原始学学习资料（讲讲义等）应应保存

12、五年年备查。 科室业务学学习记录（ 月第 次）业务学习时时间： 年 月 日 地 点点：参加人签名名：主讲人： 记录录人：学习内容摘摘要：【业务学习习记录要求求】1.科科室应每月月至少组织织业务学习习四次；22.参加学学习人员应应亲笔签名名；3.原原始学习资资料（讲义义等）应保保存五年备备查。 科科室业务学学习记录（ 月第 次）业务学习时时间： 年 月 日 地 点点：参加人签名名：主讲人： 记录录人：学习内容摘摘要：【业务学习习记录要求求】1.科科室应每月月至少组织织业务学习习四次；22.参加学学习人员应应亲笔签名名；3.原原始学习资资料（讲义义等）应保保存五年备备查。 科室业务学学习记录（ 月

13、第 次）业务学习时时间： 年 月 日 地 点点：参加人签名名：主讲人： 记录录人：学习内容摘摘要：【业务学习习记录要求求】1.科科室应每月月至少组织织业务学习习四次；22.参加学学习人员应应亲笔签名名；3.原原始学习资资料（讲义义等）应保保存五年备备查。 科室室质量自查查记录（ 月）自查时间： 年年 月月 日日 自查查方式：定期 临时 其他 检查组长： 参与检查人员员：质量自查主主题：检查参考标标准或文件件名称：自查结果：问题分析：上期自查存存在问题的的改进：已整改到位位 已部分整整改 依旧存在在改进说明：综合改进措措施：改进方案落落实人： 记录录人： 【质量自查查记录要求求】1.科科室应对医

14、医疗文书（运运行及归档档病历、检检查化验申申请（报告告）单、处处方等）书书写情况、医医务人员执执业行为、质质量目标完完成情况、工工作制度执执行情况等等进行检查查；2.医医疗质量自自查不少于于每月一次次，应由科科内指定人人员负责记记录，原始始检查记录录科室应保保存五年以以上备查；3.每次次检查后应应对整改措措施进行效效果评估。 科室室(临床)主要质量、效率率、安全指指标统计（ 月）指标名称参考值实际情况未达标原因因入出院诊断断符合率95手术前后诊诊断符合率95临床主要诊诊断与病理理诊断符合合率60病房危重病病人抢救成功率率85无菌手术切切口甲级愈合率率97无菌手术切切口感染率1.5院内感染发发生

15、率10成分输血使使用率100输血适应症症合格率90急救物品完完好率100合格病历率率（甲级）90处方合格率率95急诊留观时时间48小时时院内急会诊诊到位时间10分钟钟普通门诊高级职称医医师占比60择期手术病病人术前平均住住院日3天平均住院日日15天病床周转次次数19次/年特殊检查、特殊治疗履行患者告告知率100麻醉死亡率率0.022法定传染病病报告率100重大医疗过过失和医疗疗事故报告告率100药占比45 科室室（医技）主主要质量、效效率、安全全指标统计计（ 月）指标名称参 考 值值实际情况未达标原因因CT检查阳阳性率70MRI检查查阳性率70大型X光机机检查阳性性率70影像诊断符符合率90心

16、电图、影影像常规检检查项目自自检查开始始到出具结结果时间30分钟钟超声自检查查开始到出出具结果时时间30分钟钟大型设备检检查项目自自开具申请请单到出具具结果时间间48小时时临床化学室室间质评VIS1120血液学室间间质评DI2免疫室间质质评细菌室间质质评(正确确率)80血尿便常规规检验自检检查开始到到出具结果果时间30分钟钟生化、免疫疫、凝血等等自检查始始到出具结结果时间6小时细菌学等检检验项目自自检查开始始到出具结结果时间4天术中冰冻病病理自送检到出具具结果时间间30分钟钟各类检验、检检查报告书书写合格率率100处方调配合合格率95不合格处方方漏检率5配方复核率率100特殊检查、特殊治疗履行

17、患者告告知率100法定传染病病报告率100重大医疗过过失和医疗疗事故报告告率100 科科室三基培培训考核记记录（ 月）1.科室三三基培训记录培训时间： 年年 月月 日日 培训内容容：三基理论论 三基操作作主讲人： 培训人员员（签名）：培训主题：培训内容纪纪要：培训效果：良好 一般 较差 记记录人：2.科室三三基理论考考核记录 主考考官： (签名)姓 名性别职 称考核内容考核成绩备 注3.科室三三基实践技技能考核记记录 主主考官： (签名)姓 名性别职 称考核内容考核成绩备 注【三基三严严工作要求求】1. 科室三基培培训讲座每每月一次；理论知识识考核或实实践技能考考核每季度度至少一次次，全年不不

18、少于四次次，考核内内容包括专专业知识、法法律法规、制制度职责等等；2.对对不同职级级的医务人人员应采取取不同的内内容和考核核方式；33.考核原原始记录科科室应保存存五年以上上备查。 科室室病例讨论论记录（ 月）讨论时间： 年年 月月 日日 地 点： 讨论性质：术前 疑难危重重 死亡 医疗争议议 典型病例例（含出院院病例）病例讨论范范围：院级 科室 病区患者姓名： 主要诊诊断： 住院院号：主持人： 记录人：参加人签名名：讨论内容摘摘要：讨论时间： 年年 月月 日日 地 点： 讨论性质：术前 疑难危重重 死亡 医疗争议议 典型病例例（含出院院病例）病例讨论范范围：院级 科室 病区患者姓名： 主要诊

19、诊断： 住院院号：主持人： 记录人：参加人签名名：讨论内容摘摘要： 【备注】本本页记录各各类病例讨讨论的摘要要情况，各各人发言的的详细情况况应在所涉涉及的病历历中反映。三级甲等医院各科室应定期（每月次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。 科科室 月病例讨论论汇总记录录时 间患者姓名住院号诊 断断讨论性质备 注 科室室医疗教学学查房病例例统计表查房日期： 年 月 日 查房医师：患者姓名： 住 院 号：主要诊断：查房日期： 年 月 日 查房医师：患者姓名： 住 院 号：主要诊断：查房日期： 年 月 日 查房医师：患者姓名： 住 院 号：主要诊断：查房日期： 年 月 日 查房医师：患者

20、姓名： 住 院 号：主要诊断：【教学查房房要求】11.教学查房房应由科教教秘书安排排，每月不少于44次；2.查房医师应应为高年资资主治以上上职称医师师；3.查房医师应应从疾病的的流行病学学、病理生生理、临床床表现、诊诊断要点、鉴鉴别诊断、治治疗及预后后等方面对对患者病情情进行全方方位细致分分析；4.教学查房房内容应另另立专页详详细记录于于住院病历历中，在日期行行居中注明明“教学查房房记录”。 科室 月份等级医医院技术项项目开展记录 序号一般科室技技术标准/项目/病病例住院号登记记123456789101112131415序号号重点科室技技术标准/项目/病病例住院号登记记123456789101

21、112【备注】登登记时间为为患者出院院后次月，技技术项目参参照三级医医院技术项项目表，重重点科室填填写内容须须涵盖一般般科室及重重点科室要要求，一般般科室若开开展重点科科室技术项项目的也必必须填写。每个项目目要求每月月填报两例例，病历质质量须经科科室质控达达标。 科科室医疗不不良事件和和安全隐患患登记、分分析记录登记、排查查时间： 年 月 日 不不良事件发发生时间： 年年 月月 日日 发现方式：自查 上级部门门检查 投诉 后果：无无 未确定 延长住院院时间或增增加医疗费费用 损伤 残疾 死亡主要责任人人或负责人人： 涉及的的其他科室室或部门：事件过程或或医疗安全全隐患描述述：问题分析：整改措施

22、：记 录 人人：整改效果监监测：监 测 人人： 监监测时间： 科室内部奖惩评定定记录时 间姓 名奖惩事由奖惩结论 科科室 年年度上半年年工作总结结总结人： 总结时间： 审核、科科主任： 科科室 年年度下半年年工作总结结总结人： 总结时间： 审核、科科主任： 科科室 年年度工作总总结总结人： 总结时间： 审核、科科主任： 科室大事事记日 期内 容（自定义）附：卫生部部医院工工作制度（882155）急诊范范围凡凡病员由于于疾病发作作，突然外外伤受害及及异物侵入入体内，身身体处于危危险状态或或非常痛苦苦的状态时时，医院均均须进行急急诊抢救。例例如：急性性外伤、脑脑外伤、骨骨折、脱臼臼、撕裂伤伤、烧伤等等。突然之之急性腹痛痛。突发高高热。突然然出血、吐吐血、有内内出血象征征、流产、小小儿腹泄、严严重脱水、休休克者。有有抽风症状状或昏迷不不醒者。耳耳道、鼻道道、咽部、眼眼内、气管管、支气管管及食道中中有异物者者。眼睛急急性疼痛、红红肿或急性性视力障碍碍。颜面青青紫、呼吸吸困难者。中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者。急性尿闭者。发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者。烈性传染病可疑者。急性过敏性疾病。其它经医师认为合于急诊抢救条件者。上列规定，不可机械执行耽误病员，如情况模糊难定，应由医师根据病员全面情况斟酌决定。医务处编制