诊断学实习指导74771.docx

《诊断学实习指导74771.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《诊断学实习指导74771.docx（157页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、诊断学实习指导【正常和异常一般检查及头颈部检查】实习一 正正常一般般检查及及头颈部部检查目的要求：学习及掌握握般检查查 头颈颈部检查查的方法法及认识识正常现现象。 教学内容及及方法：请一个学生生作被检检查者，由由老师作作示范性性检查，一一边检查查，一边边讲解检检查的方方法及正正常现象象。检查查时，医医生位于于被检查查者右侧侧，面对对被检查查、充分分暴露检检查部分分，尽量量利用自自然光线线，检查查时注意意力要集集中，观观察要仔仔细、准准确，内内容如下下： 一、一般检检查：( 一 ) 一般般特点：年龄、性性别、身身高 ( 注一一 ) 、体重重 ( 注二 ) 、体体温 ( 注三三 ) 。 ( 二 )

2、 一般般状态：体温、呼呼吸、脉脉博、血血压。 1. 面容容及表情情。 2. 发育育及营养养状态：主要观观察皮下下脂肪之之多少，肌肌肉发达达情况及及第二性性征发育育情况。 3. 体位位。 4. 意识识状态、神神志是否否清楚，查查体是否否合作。 ( 三 ) 皮肤肤和粘膜膜：弹性性、湿度度、皮肤肤颜色、毛毛发分布布、指甲甲情况及及浮肿。 ( 四 ) 淋巴巴结：检检查枕后后、耳后后、颌下下、颏下下、颈部部、锁骨骨上、腋腋窝、滑滑车上、腹腹股沟等等处的淋淋巴结是是否可以以扪得，注注意其大大小、硬硬度、压压痛、活活动度。 二、头部检检查：( 一 ) 头颅颅：大小小 ( 注四 ) ：形状及及有无不不自主运运

3、动或局局限性凹凹陷。 ( 二 ) 眼：眉毛有有无脱落落、眼睑睑有无浮浮肿、睑睑裂大小小、睫毛毛情况，眼眼球突度度、结合合膜颜色色 ( 注五 ) 、巩巩膜颜色色 ( 注六 ) 。角角膜透明明度、瞳瞳孔大小小、形状状及对称称性。对对光反射射 ( 注七 ) 、调调节反射射 ( 注八 ) ，聚聚后反射射 ( 辐辏 )( 注九 ) 、晶晶体透明明度 ( 裂隙隙灯下观观察 ) 及眼眼底 ( 检眼眼镜观察察 ) 。 ( 三 ) 耳：耳廓形形状、外外耳道有有无分泌泌物及乳乳突有无无压痛。 ( 四 ) 鼻：外形，分分泌物、鼻鼻前庭情情况，通通气是否否良好及及鼻副窦窦有无压压痛。 ( 五 ) 口：呼吸气气味、唇唇

4、颜色及及湿度、牙牙齿外观观及排列列情况、齿齿龈颜色色、舌质质颜色、舌舌苔、乳乳头情况况、颊粘粘膜的颜颜色、光光滑程度度、腮腺腺导管开开口情况况、扁桃桃体之大大小 ( 见书书 ) 、颜色色、分泌泌物咽部部情况。 三、颈部：软硬度 ( 注十十四 ) ，气气管位置置 ( 注十五五 ) ，甲状状腺检查查法 ( 注十十六 ) ，颈颈动脉搏搏动，颈颈静脉怒怒张。 ( 附注 ) ：检查法法： 注一、身高高：测量量身高时时必须绝绝对直立立，后背背要有三三点 ( 足跟跟、臀部部、肩胛胛骨 ) 贴靠靠测量柱柱，头应应保持一一定的姿姿势，即即外耳道道上缘与与外眼角角在同一一水平，然然后将身身长计的的规尺恰恰落到头头

5、顶。观观察身长长计上的的刻度。 注二、体重重：正常常成人体体重(kkg)= 身长长 (ccm) 1000 100% 注三、体温温：体温温的测量量： ( 一 ) 测量量法 1. 腋窝窝测量法法取一一体温计计，于测测量体温温前用手手甩之。使使水银面面下降到到最低度度，然后后将体温温计的末末端 ( 水银银球部 ) 紧紧密地挟挟于腋窝窝内， 5 分分钟以后后取出，观观察表上上水银柱柱上升的的度数，正正常为 36 37 。 注意点： 测体温时时患者应应保持安安静，最最好卧床床。 腋窝的皮皮肤应干干燥。 体温计附附近勿置置热水袋袋。 病人处于于重危状状态而不不能合作作时，最最好由直直肠测量量。 2. 口腔

6、腔测量法法：测量量前半小小时内勿勿饮水及及进食，将将体温计计置于病病人舌下下、闭唇唇，保持持 3 分钟后后取出观观察，但但此法不不适用于于小儿，意意识不清清及张口口呼吸者者、寒战战、抽风风及口腔腔内有炎炎症者亦亦不适用用。正常常口温较较腋温高高 0.2 (336.33 377.2 ) 。 3. 肛门门测量法法：将温温度计 ( 肛肛表 ) 水银银球部 ( 圆圆形 ) 涂油油后，轻轻轻插入入肛门约约 3 4 厘米深深，以手手持住， 3 分分钟后取取出观察察，正常常肛温较较腋温高高 0.5 (336.55 377.7 ) 。 ( 二 ) 热型型 ( 稽留热热、驰张张热，间间歇热、波波状热、不不规则热

7、热 ) 。 注四、头围围：以软软尺测量量自眉间间绕到颅颅后通过过枕骨粗粗隆的周周径。正正常成年年人头围围为 553 厘厘米或以以上。 注五、结合合膜检查查法：检检查下睑睑结膜时时，拇指指按下睑睑边缘向向下，同同时令病病人向上上看，则则下睑结结膜即可可露出，检检查上睑睑结膜时时，拇指指食指捏捏住上睑睑皮肤，令令病人往往下看。同同时迅速速将上睑睑结膜翻翻转，上上睑结膜膜即可露露出，检检查完毕毕令病人人向上看看，轻提提上睑皮皮肤眼睑睑即复位位。 注六、巩膜膜检查法法：拇指指按上睑睑外分、令令患者向向下内看看，或按按下睑患患者向上上看，以以观察各各部巩膜膜颜色，最最好在自自然光线线下进行行检查。 注七

8、、对光光反射：瞳孔正正常直径径 34 毫毫米。 检查法在较暗暗处令患患者眼向向前看，手手电光线线自侧方方迅速向向内移。射射至瞳孔孔部位，观观察其大大小的改改变，亦亦可利用用自然光光，令病病人双眼眼平视前前方，检检查者以以双手掩掩其双眼眼，约三三分钟后后，分别别迅速移移开左右右手，同同时观察察瞳孔变变化，正正常光线线强时，瞳瞳孔缩小小，光线线弱时瞳瞳孔扩大大。 注八、调节节反射： 检查法在光线线稍弱的的情况下下，使患患者凝视视检查者者的食指指约半分分钟，自自远至近近 ( 由 11 米 开始至至 355 厘米米止 ) 移动动该指，观观察瞳孔孔的改变变，正常常时由大大缩小。 注九、集合合反射 ( 辐

9、辐辏反射射 ) 检查法检查者者的食指指，放患患者双目目中间前前方距离离约 11 米 处，指指间与眼眼球同高高，令患患者凝视视检查的的指尖、自自远至近近，逐渐渐缓慢移移动，观观察双目目内聚情情况，是是否对称称。 注十、鼻旁旁窦压痛痛 鼻旁窦检查查顺序为为额窦、筛筛窦、上上颁窦。检检查者用用双手拇拇指分别别按压两两侧鼻旁旁窦，其其余四指指置于两两侧固定定头部。具具体方法法：额窦；检查者者双手置置于两侧侧颞部，双双手拇指指分别置置于病人人左右眼眼眶上方方稍内，用用力向后后按压。不不须再从从眼眶下下方向上上按压。筛窦；检查者双方置于颞部耳廓部，双手拇指分别置于病人鼻根部与眼内角处向内后方按压。上颌窦：

10、检查者双手置于病人两侧耳后，双手拇指分别于左右眼眶下缘向后按压。 注十一、滑滑车上淋淋巴结检检查 滑车上淋巴巴结是指指位于肱肱骨滑车车以上肱肱二头肌肌与肱三三头 肌沟肱动、静静下段周周围的一一组淋巴巴结。正正常人一一般触不不到；在在某些疾疾病时则则可肿大大。检查查右侧滑滑车上淋淋巴结时时，检查查者右手手握住病病人右手手腕，抬抬至胸前前，左手手掌向上上，小指指抵在肱肱骨内上上髁 (epiitroochllearr) ，无无名指、中中指、食食指并拢拢在肱二二头肌与与肱三头头肌沟中中纵行、横横行滑动动触摸，以以发现肿肿大之滑滑车上淋淋巴结。检检查左侧侧时，左左手握病病人右手手腕，右右手触摸摸，方法法

11、同检查查右侧。注十二、腋腋窝淋巴巴结检查查 腋窝淋巴结结分为 5 组组，即腋腋窝顶部部淋巴部部、腋窝窝前壁 ( 胸胸肌 ) 淋巴巴结、腋腋窝内侧侧壁 ( 中央央 ) 淋巴结结、腋窝窝后壁 ( 肩肩胛下 ) 淋淋巴结和和腋窝外外侧壁 ( 上上臂内侧侧 ) 淋巴结结。检查查应逐一一检查，不不要遗漏漏。检查查方法是是：病人人采取坐坐位或仰仰卧位，医医生面对对病人。一一般先检检查左侧侧，后查查右侧。以以右手查查左腋，左左手查右右腋。检检查左腋腋时，检检查者左左手握住住病人左左腕向外外上屈肘肘外展抬抬高约 45 ，右手手指拼拢拢，掌面面贴近胸胸壁向上上逐渐达达腋窝顶顶部。滑滑动触诊诊，然后后依次触触诊腋

12、窝窝后、内内、前壁壁，再翻翻掌向外外，将病病人外展展之上臂臂下垂，触触诊腋窝窝外侧壁壁。检查查腋窝前前壁时，应应在胸大大肌深面面仔细触触摸。检检查腋窝窝后壁时时，应在在腋窝后后壁肌群群深面触触摸。触触诊各组组淋巴结结应注意意其大小小、数目目、硬度度、压痛痛、活动动度、与与皮肤有有无粘连连等。 注十三、扁扁桃体大大小以、度表示示。 工度：不超超过咽腭腭弓。 度：超过过咽后柱柱。 度：接近近中线。 注十四、颈颈软硬度度： 使患者仰卧卧，不要要枕头，颈颈部勿用用力，检检查者用用一手置置患者颈颈前胸上上部，另另一手置置于头后后枕部轻轻轻高举举及左右右转动患患者颈部部，观察察有无抵抵抗。 注十五、气气管

13、位置置，将右右手中指指放在胸胸骨上端端切迹中中央颈窝窝内，食食指及环环指在左左右胸锁锁关节上上，然后后慢慢用用中指接接触气管管、观察察是否移移位，或或用手指指接触气气管与两两侧胸锁锁乳突肌肌之间，观观察哪侧侧较小，气气管即系系向该侧侧移位。 注十六、甲甲状腺：用手接接触甲状状腺部位位 ( 第二、三三气管环环左右侧侧 ) 。令病病人作吞吞咽动作作，它们们将随吞吞咽运动动移动。注注意其大大小、硬硬度。触触诊甲状状腺侧叶叶时，有有两种方方法，若若站于受受检者后后面检查查右叶的的方法：左手食食指、中中指在甲甲状腺软软骨或气气管左侧侧将其推推向右侧侧，拇指指置于颈颈后；右右手拇指指置于右右侧胸锁锁乳突肌

14、肌后缘向向前内轻轻推同时时右手食食指、中中指在右右侧胸锁锁乳突肌肌前缘滑滑动触诊诊右叶前前缘，配配合吞咽咽检查甲甲状腺有有无肿大大、变硬硬、压痛痛、结节节等。同同样方法法检查左左叶。若若站于受受检者前前面检查查，受检检者头偏偏向检查查侧以松松驰皮肤肤和肌肉肉，如检检查右叶叶则右手手拇指从从甲状软软骨左侧侧，向对对侧 ( 受检检者右侧侧 ) 轻推，其其余四指指置于颈颈后；左左手四指指置于右右胸锁乳乳突肌后后缘向前前内轻推推，同时时左手拇拇指在右右胸锁乳乳突肌前前缘触诊诊右叶，配配合吞咽咽检查有有无肿大大、变硬硬、压痛痛、结节节等。同同样方法法检查左左叶。注注意有无无震颤、杂杂音。 注十七、皮皮肤

15、弹性性检查皮肤弹性检检查应以以何处皮皮肤为准准，各书书记载不不一。经经过研究究和比较较，认为为应以上上臂内侧侧皮肤为为准。这这是因为为上臂内内侧皮下下脂肪比比较恒定定，受其其它因素素影响较较小。检检查方法法是：检检查者以以左手握握住病人人右腕，将将其上臂臂轻度外外展，右右手拇指指与食指指捏起病病人上臂臂内侧肘肘上 33 44cm 处皮肤肤，片刻刻后松手手，观察察皮肤皱皱折平复复的情况况。正常常人松手手：后皮皮肤皱折折迅速平平复，称称为皮肤肤弹性良良好；如如皱折平平复缓慢慢，则称称为皮肤肤弹性减减弱。实习二 异异常一般般检查及及头颈部部位检查查目的要求： 认识一般检检查及头头颈部检检查的异异常体

16、征征和其临临床意义义，了解解常见的的热型。 学习内容及及方法： 1. 带领领学生进进病房观观察各头头颈部异异常体征征，到床床旁由教教师指出出体征，同同学观察察及体会会，由学学生说明明其特征征，教师师加以补补充及纠纠正，每每看 11 2 个体征征后，由由教师讲讲解临床床意义。 2. 每 3 55 个学学生分一一个病人人进行问问诊，检检查一般般情况和和头颈部部，并每每人写出出病历报报告。 一、一般检检查 ( 一 ) 病人人一般特特点：年年龄与外外貌是否否相符，外外貌与性性别是否否相符。 ( 二 ) 病人人一般状状态； 1. 面容容：急、慢慢性病容容、甲亢亢面容、二二尖瓣面面容、贫贫血面容容、满月月

17、面容等等。 2. 发育育营养是是否正常常：发育育状况包包括第二二性征的的发育是是否正常常，发育育过程或或发育过过早、营营养状况况是指皮皮下脂肪肪肌肉发发育状况况。营养养不良者者皮下脂脂肪少，皮皮肤粘膜膜弹性差差。肌肉肉松驰，指指甲粗糙糙无光泽泽。 3. 体位位；自动动体位，被被动体位位和强迫迫体位。 ( 三 ) 皮肤肤和粘膜膜：皮下下脂肪的的分布和和多少，有有无浮肿肿，弹性性湿度改改变、颜颜色改变变 ( 苍白、青青紫、黄黄疽、色色素沉着着 ) 、皮疹疹 ( 出血点点、紫癜癜、淤斑斑 ) 、蜘蛛蛛痣、瘢瘢痕、溃溃疡及指指甲变形形变脆、皮皮肤或粘粘膜下出出血。 ( 四 ) 淋巴巴结：注注意颌下下、

18、颈部部、锁骨骨上、腋腋窝、滑滑车和腹腹股沟等等浅表淋淋巴结是是否长大大，注意意其大小小、数目目、硬度度、压痛痛、活动动度及局局部有无无红肿、疤疤痕、瘘瘘管。 二、头部： 头颅：大小小、形状状、有无无畸形、局局限性凹凹陷及不不自主运运动。 眼：眉毛有有无脱落落或特别别浓密，眼眼睑浮肿肿，结合合膜充血血，巩膜膜黄染，眼眼球突出出，眼球球震颤、眼眼球活动动度、瞳瞳孔大小小、形状状、对光光反射是是否正常常。 耳：外耳道道有无疖疖肿、出出血及分分泌物、乳乳突有无无压痛，听听力。 鼻：鼻外形形，有无无鼻翼掮掮动及鼻鼻副窦压压痛。 口：口唇苍苍白、紫紫绀、疱疱疹、干干裂、口口腔粘膜膜色素沉沉着、溃溃疡、齿齿

19、龈红肿肿、溢脓脓、有无无龋齿、义义齿、缺缺齿、残残根其部部位可用用图表示示右 + 左。舌舌苔异常常、咽部部有无充充血、扁扁桃大小小。 三、颈部： 1. 颈强强直；注注意检查查方法。 2. 颈动动脉及异异常搏动动及颈静静脉怒张张，检查查方法及及临床意意义。 3. 甲状状腺肿大大： 度：望诊诊不长大大，扪之之比正常常稍大。 度：望诊诊轻度长长大，扪扪诊比正正常长大大。 度：望诊诊明显长长大，超超过胸锁锁乳突肌肌前沿。 注意有无震震颤及血血管鸣。 4. 气管管偏移：气管移移位的原原因及临临床意义义。【病房实习习注意点点及问诊诊示教】病房实习注注意事项项一、做好实实习前的的准备： 每次实习前前应先预预

20、习“实习指指导”中有关关部分，明明确实习习的目的的和要求求，检查查中要多多思考，做做到理论论和实际际密切结结合。 二、保持病病室安静静： 进病房前应应将工作作服、白白帽、口口罩穿戴戴整齐、并并保持清清洁、进进入病房房时要保保持安静静、走路路及动作作应轻、勿勿大声谈谈笑。 三、注意保保护区疗疗制度： 树立社会主主义医疗疗思想，接接触人时时态度要要亲切和和蔼、体体贴关怀怀、检查查时勿暴暴露太久久，以免免缺乏或或受凉，检检查动作作宜轻，勿勿随便对对病人解解答病情情或在床床旁讨论论病情，以以免引起起病人不不必要的的思想负负担和误误会。 四、注意病病室的整整洁： 询问检查病病人时，勿勿坐在病病人床上上，

21、书本本、笔记记本、检检查用具具、病历历牌勿放放在病床床上，所所用棉签签、纸张张勿随便便丢放于于床旁或或地上，应应放在治治疗室内内指定的的地方。 五、爱护检检查用具具： 检查用具特特别是血血压计，应应按照操操作规程程小心使使用，以以免破坏坏或失落落零件，如如有损坏坏时应及及时报告告教师，用用毕应整整理归回回原处。 六、预防为为主： 检查完毕应应洗手，避避免交叉叉感染。问 诊 示示 教 目的要求 1. 了解解住院病病人病历历的内容容及编排排顺序。 2. 学习习问诊的的方法。 实习内容及及方法 (一) 由由教师介介绍住院院病历的的内容及及编排顺顺序、包包括体温温表、长长期及临临时处方方单、完完整病历

22、历、病程程志、化化验单、透透视或 X 光光照片报报告、心心电图报报告、会会诊记录录单、门门诊病历历。 (二) 示示教问诊诊法，采采取病史史注意事事项： 1. 对病病人应亲亲切、和和蔼。 2. 耐心心、细心心地听取取病人陈陈述，适适当地加加以启发发诱导。 3. 必须须客观，防防止以人人为主，片片面、主主观、切切勿用暗暗示性的的语言询询问病人人。 4. 对病病人所陈陈述的内内容、应应去粗取取精、去去伪存真真加以科科 - 学的整整理与分分析，准准确而详详细地记记录。 按照问诊内内容进行行问诊，并并将收集集的资料料和病历历记录示示例中的的病史部部分写出出报告。【问诊】病史采集 目的要求： 1. 初步步

23、掌握问问诊的方方法。 2 ，熟悉悉病史的的内容，并并学习记记录。 实习内容及及方法： 选择简单病病例询问问病史，包包括主诉诉、现在在史、既既往史、个个人 史、家庭史史等、附附问诊内内容及要要求： 姓名 性别别 年龄龄 职业业 民族族 籍贯 婚否否 住址址 工作作单位 病历叙述者者 可靠靠否 病病历采集集时间； 病历记录时时间： 一、主诉：在所患患疾病的的过程中中、病人人的主要要症状或或体征及及持续的的时间、主主诉应简简明扼要要，能反反应出该该病人的的主要病病情经过过。 二、现病史史：1. 起病病的情况况与患病病时间； 2. 主要要症状的的特点； 3. 病因因与诱因因； 4. 病情情的发展展与演

24、变变； 5. 伴随随症状； 6. 诊治治经过； 7. 患病病后一般般情况。 三、既往史史： ( 系指指过去所所患过的的，而目目前并不不存在的的疾病 ) 。 ( 一 ) 过去去一般健健康状况况； ( 二 ) 传染染病史，如如患过哪哪几种传传染病，并并询问当当时患病病经过治治疗情况况；”( 三 ) 外伤伤或手术术史，发发生的时时间及经经过； ( 四 ) 过敏敏史：病病人对各各种药物物或物质质过敏，当当时有何何症状； ( 五 ) 预防防接种史史； ( 六 ) 系统统疾病回回忆：应应按发病病的年月月顺序，记记录主要要病情经经过，当当时的诊诊断及治治疗效果果，以及及并发症症和后遗遗症。 ( 下列纲纲要可

25、作作为在询询问既往往史时系系统回顾顾的问诊诊提纲，在在熟练以以后，可可根据不不同的病病情灵活活运用 ) 。 1. 头颅颅五官：头痛、头头昏。 眼：视力、是是否戴眼眼镜、曾曾患何种种眼疾患患。 耳：有无耳耳聋、耳耳鸣、耳耳流脓、疼疼痛。 鼻：有无流流脓涕、鼻鼻阻、鼻鼻血、鼻鼻炎。 牙：曾否痛痛过有无无脱落。 咽喉：是否否常有喉喉痛、声声嘶。 2. 呼吸吸系统：有无咳咳嗽、吐吐痰、咯咯血、胸胸痛、呼呼吸困难难。 3. 循环环系统：有无心心悸、心心前区痛痛、水肿肿。 4. 消化化系统：有无吞吞咽困难难、恶心心、呕血血、呕吐吐腹痛、腹腹泻、便便秘、黄黄疽、柏柏油色大大便、便便血。 . 5. 泌尿尿生殖

26、系系统：有有无尿频频、尿痛痛、血尿尿、脓尿尿、夜尿尿及尿量量异常情情况、外外生殖器器有无溃溃烂、生生疮，女女病人询询问白带带及其量量、颜色色、臭味味、曾否否有过阴阴道流血血。 6. 内分分泌系统统与代谢谢：有无无颈粗、多多汗、怕怕热，食食亢、烦烦渴、多多尿等病病史。 7. 造血血系统：有无头头昏、乏乏力、面面色苍白白、皮下下出血、鼻鼻衄史。 8. 肌肉肉骨骼及及关节系系统：有有无疼痛痛、肿胀胀、发红红、瘘管管、动作作受限制制。 9. 神经经系统：有无失失眠、眩眩晕、记记忆力减减弱等。 ( 六 ) 曾接接受过何何种预防防接种、接接种后有有何反应应。 四、个人史史 ( 一 ) 一般般生活史史：出生

27、生时间、地地点、居居留地有有否变动动，如有有变动在在各处停停留时间间，家庭庭情况，文文化程度度。 ( 二 ) 劳动动和日常常生活、职职业、服服务年限限、改变变职业情情况、劳劳动环境境条件、住住宅条件件、营养养饮食习习惯、工工作和休休息的规规律性、个个人卫生生习惯、嗜嗜好、吸吸烟或饮饮酒的种种类和量量及时间间的久短短等。 ( 三 ) 婚姻姻史：结结婚年龄龄、性功功能有无无异常、爱爱人健康康状态。如如爱人已已死亡，则则问明其其死因及及时间。 ( 四 ) 月经经及生育育史：女女病人应应询问月月经初潮潮时间、月月经及每每次月经经持续时时间，有有无痛经经，末次次月经来来潮时间间，是否否结婚、何何时结婚婚

28、、妊娠娠及分娩娩次数、自自然分娩娩、人工工流产 ( 第第几胎、几几月 ) 、小小产 ( 第几几胎、几几月 ) 、早早产或死死产，哺哺乳方式式、计划划生育的的情况 ( 包包括避孕孕或绝育育的方法法 ) ，如已已绝经，询询问更年年期伴随随的症状状。 五、家族史史： 应询问病人人的双亲亲、兄弟弟姐妹、子子女及有有密切接接触的其其他亲属属的健康康情况，有有无与本本人所患患相似或或相关之之疾病，患患病时年年龄，如如已因病病而死亡亡，询问问死亡时时年龄。【病历记录录示范及及摘要】病历记录示示范门诊号数 住院号数： 43331997 X 线片号号 病室 内一一 床号号 姓名 刘巧巧英 性性别 女女 年龄龄

29、388 岁 职业 技术术员 婚婚配 ( 已婚婚、未婚婚 ) 种族 汉 籍贯 湖北北武汉 通汛处处 成都都无线电电一厂 入院日期： 19986 年 33 月 28 日 上上午 11.0 时 病历记录日日期： 19886 年年 3 月 228 日日 上午午 111 时 病历申述者者：患者者本人，可可靠程度度：可靠靠 主诉：反复复尿频、尿尿急、尿尿痛 66 年，复复发 112 天天。 现病史：人人院前 6 年年病员出出现咽痛痛、畏寒寒、高热热、体温温 399 400 伴恶恶心、呕呕吐、全全身痛，在在当地医医院就诊诊，诊断断“急性扁扁桃体炎炎”，经青青霉素肌肌注 ( 量不不详 )4 天天体温降降至正常

30、常，症状状完全缓缓解。半半月后出出现尿痛痛、尿频频、 ( 次数数不详 ) 尿尿急伴左左侧腰痛痛，不放放射，再再次畏寒寒、高烧烧、体温温 400 ，伴伴肉眼血血尿，尿尿末时明明显。在在当地医医院治疗疗，口服服“呋喃坦坦丁、磺磺胺”及庆大大霉素肌肌注， 2 天天后出现现呕吐而而停药，除除多饮水水外，未未予特殊殊处理，几几天后体体温降至至正常，症症状逐渐渐缓解，血血尿消失失。在此此期间查查小便常常规：红红细胞、白白细胞增增多，脓脓细胞可可见，蛋蛋白阳性性，未查查血压及及肾功、尿尿培养。无无面部及及双下肢肢浮肿。此此后病员员尿频、尿尿急，尿尿痛及左左侧腰痛痛反复发发作，每每年 33 4 次，持持续 1

31、1 2 周，均均伴肉眼眼血尿，发发作时尿尿常规：镜下可可见大量量白细胞胞、红细细胞、脓脓细胞、蛋蛋白阳性性。口服服呋喃丁丁或肌注注庆大霉霉素症状状可完全全缓解。入入院前 12 天再次次出现尿尿痛、尿尿频、尿尿急、双双侧腰痛痛、尿 5 6 次 / 日，每每次量 50 1000mll ，无无肉眼血血尿，病病员未就就诊，一一周后畏畏寒、寒寒颤、高高热、体体温 339 ，全全身肌肉肉及关节节疼痛，在在单位服服用“阿斯匹匹林、扑扑尔敏”，肌注注“安痛定定”无效，来来我院就就诊，门门诊检查查： TT 400 ，尿尿常规：蛋白 ( ) 、 WWBC 卅、 RBCC0 2 个 /HP ，脓细细胞 (+) 、诊

32、断断“慢性肾肾盂肾炎炎急性发发作”收住观观察室，经经用呋喃喃坦丁 0.11tidd 、苏苏打 llgtiid 、扑扑炎痛 0.55tidd 、庆庆大霉素素 8 万 uu(v)gttt2 天天，体温温降至 37.5 ，症症状减轻轻，收入入院继续续治疗。 自发病以来来无水肿肿史，未未测过血血压，未未作尿培培养。 食欲下降，大大便正常常。 既往史： 10+ 岁时时曾患“右上肺肺结核”，经 INHH 、链链霉素抗抗痨治疗疗 2 年 ( 链霉霉素肌注注“半年” ) 、胸片片示病灶灶已“钙化”。 119855 年 1 月月“阑尾炎炎”行阑尾尾摘除术术。无外外伤史。 系统回顾：头颅五五官 呼吸系统：无咳嗽嗽

33、、吐痰痰、咯血血、胸痛痛及呼吸吸困难史史。 循环系统：半年前前曾有心心前区疼疼痛，含含化硝酸酸甘油 5 分分钟后缓缓解， 3 个个月前再再次发作作心前区区疼痛，放放射至左左肩部，含含化硝酸酸甘油 2 分分钟后缓缓解。 消化系统：无胃酸酸，打嗝嗝、恶心心、呕吐吐及黑便便史。 泌尿生殖系系统： 6 年年前无尿尿频、尿尿急、血血尿、腰腰痛及浮浮肿史。 内分泌系统统与代谢谢：无多多汗、多多饮、怕怕热等症症状。 造血系统：无皮下下出血、鼻鼻衄史。 骨骼关节：无关节节疼痛、肿肿胀、发发长及动动作受限限。 神经系统：无头痛痛、头晕晕、失眠眠史、无无癫痫发发作史。 个人史：原原籍湖北北武汉，一一岁时到到重庆，

34、 13 岁来成成都工作作，无烟烟酒嗜好好。 婚姻史：结结婚已 11 年，爱爱人身体体健康，夫夫妻关系系和睦。 月经及生育育史：无无痛经、量量中等。孕孕 2 产 11 。 家族史：父父母健在在，家中中无类似似病患者者，一子子一女体体健，无无遗传病病史。 病 历 摘摘 要患者刘 XXX 女女 388 岁，已已婚，技技术员，因因反复尿尿频、尿尿急、尿尿痛 66 年，间间或有肉肉眼血尿尿，发热热后左腰腰痛、曾曾在院外外多次查查小便发发现“白细胞胞、红细细胞及脓脓细胞”，每次次发作持持续 112 周，经经口服“呋喃坦坦丁”及肌注注“庆大霉霉素”症状缓缓解，于于入院前前 122 天，上上述症状状再现伴伴畏

35、寒发发热而人人院。 查体：一般般情况尚尚好。 T ： 377, 44 ，双双肺呼吸吸音清晰晰，未闻闻及干湿湿罗音，心心率 880 次次 / 分，律律齐、心心界不大大，无杂杂音，肝肝脾未扪扪及，双双上输尿尿管点及及肋腰点点有压痛痛，双下下肢无水水肿。 化验： RRBC33.866 100 122 /LL Hbb ： 10.5 克克 /1100 毫升， WBCCl2.5 100 9 /L ，中性性 800% ，尿尿常规：蛋白 (+) ，沉沉渣镜检检： WWBC 卅， RBCC2-33/ 高高倍镜，脓脓细胞 (+) 。 诊断：慢性性肾盂肾肾炎急性性发作 签名： XXXX【病房体格格检查】体 格 检检

36、 查T 37.4 ，P880 次次 / 分，RR20 次 / 分，BP90/60mmHg 一般情况 发育正常，营营养良好好，体型型瘦长，呈呈慢性病病容，神神志清楚楚，查体体合作，步步人病室室。 皮肤、粘膜膜：全身身皮肤膜膜未见淤淤斑、淤淤点。未未见出血血点及皮皮疹，温温度及干干湿度正正常。 淋巴结：全全身浅表表淋巴结结未扪及及肿大。 头部： 头形如常、头头发色黑黑，有光光泽，分分布均匀匀，头部部无疽瘢瘢。 眼：眼睑无无水肿，结结合膜无无充血及及未见出出血点，巩巩膜未见见黄染，角角膜透明明，瞳孔孔等大等等园，对对光反射射存在，辐辐辏反射射存在。 耳：听力正正常：外外耳道无无溢脓，双双侧乳突突无压

37、痛痛。 鼻：双鼻孔孔无阻塞塞，中膈膈无偏移移，无流流涕，鼻鼻附窦无无压痛。 口腔：唇无无发绀，牙牙齿排列列整剂，无无义齿，牙牙龈无红红肿溢脓脓，有较较厚黄腻腻舌苔，喉喉部无充充血，扁扁桃体未未见肿大大，声音音无嘶哑哑。 颈部： 软、两侧对对称，未未见颈静静脉怒张张及颈动动脉搏动动，气管管居中，甲甲状腺未未扪及肿肿大。 胸部： 胸廓对称，胸胸式呼吸吸为主，频频率不快快，节律律规整，乳乳房扁平平，松驰驰、无硬硬结。 肺脏： 望诊：双侧侧呼吸动动度相等等。 触诊：双侧侧呼吸动动度一致致，浯音音震颤双双侧无明明显增强强或减弱弱，无胸胸膜摩擦擦感。 叩诊：呈清清音，肺肺下缘位位于右侧侧锁骨中中线上第第

38、6 肋间，腋腋中线上上第 88 肋间间，肩胛胛线上第第 100 肋间间，移动动度 44cm 。 听诊：双肺肺呼吸音音清晰、节节律整齐齐，未闻闻及干湿湿罗音及及胸膜摩摩擦音。 心脏： 望诊：心前前区无隆隆起，心心尖搏动动位于左左锁骨中中线第 5 肋肋间，范范围 22cm ，不弥弥散。 扪诊：心尖尖搏动位位置同上上，未扪扪及震颤颤。 叩诊：心界界大小正正常，如如下图所所示： 左 (cmm)肋间左（cm）122325-7左锁骨中线线距前正正中线 8.55cm 听诊：心率率 800 次 / 分分，节律律整齐，心心音正常常、心尖尖区可闻闻及 22/6 级吹风风性收缩缩期杂音音，余各各瓣膜区区未闻及及病理

39、性性杂音，未未闻及心心包摩擦擦音。 腹部： 望诊：平坦坦，未见见腹壁静静脉怒张张，未见见肠型及及蠕动波波。 扪诊；腹软软、肝、脾脾未扪及及，双侧侧上输尿尿管点及及肋腰点点有压痛痛。 叩诊：肝浊浊音上界界位于右右第五肋肋间，移移动性浊浊音阴性性。 听诊：肠鸣鸣存在， 5 次次 / 分，未未闻及高高调肠鸣鸣。 肛门及外生生殖器:无脱肛及痔痔核，无无疤痕及及溃疡。 脊柱及四肢肢： 无畸形、关关节运动动自如，无无杵状指指 ( 趾 ) ，双双下肢无无水肿。 神经系统： 深浅感觉正正常，生生理反射射存在，未未引出病病理反射射，脑膜膜刺激征征阴性。 实验室及器器械检查查结果 血象：红细细胞 33.866 1

40、0012/L ，血血红蛋白白 100.5 克 /1000 毫升升。 白细胞： 12.4 1009/LL ，中中性分叶叶核 880% ，中性性带状核核 100% 。 尿常规：深深黄色、微微浊、酸酸性比重重 1.0188 ，蛋蛋白 (+) 、尿糖糖 (-) 。 尿沉渣： WBCC 卅， RBCC2 8 个 / 高，脓脓细胞 (+) 。【病案讨论论】41 岁，女女性，主主诉：高高热 33 天，尿尿频、尿尿急 11 天。查查体： T 339.55 贫血血貌，双双肾区叩叩痛。 实验室检查查： 白白细胞增增多、菌菌尿 尿菌落计数数： 1106 个 /ml ，尿细细菌培养养，讨论问题： 一、白细胞胞增多和和

41、贫血 1. 分析析血常规规结果，有有何临床床意义 ? 2. 结合合血生化化，分析析贫血的的原因 ? 3. 铁代代谢与总总铁结合合力、血血清铁的的关系 ? 二、尿路感感染和尿尿蛋白 1. 分析析尿常规规结果，分分析其临临床意义义 ? 2. 如何何解释尿尿蛋白 (+) 和和白细胞胞管型 ? 3. 尿路路感染的的易患因因素有哪哪些 ? 三、细菌尿尿 1. 如何何分析尿尿细菌检检查结果果 ? 2. 尿细细菌培养养采样、送送检中需需要注意意的问题题 ? 3. 尿细细菌培养养、鉴定定的方法法 ? 4. 尿外外观混浊浊，除脓脓尿外，还还有哪些些可能原原因 ? 胸腔、浆膜膜腔积液液检查 ( 一 ) 李明明，男

42、， 46 岁 主诉：左胸胸痛 33+ 月月，气短短 2 周 X 光片：左侧胸胸腔中量量积液 抽胸水 5500ccc ，外外观血性性 ( 洗肉水水样 ) 常规：细胞胞计数 1500 1006/LL ， RBCC 14450 1006/LL 分类：中性性 8% ，单单核 770% ，间皮皮 222% ，雷雷乏他 ( 十十 ) 生化：蛋白白 200g /L ，糖糖 6.0mmmol 儿，氯氯化物 1188mmool/LL ， CEAA30 g/L ， LDHH7566u ( 二 ) 赵宁宁，男， 23 岁 主诉：腹胀胀、腹痛痛 3+ 月，伴伴低热 2 周周 入院时查体体发现：移浊 (+) ，腹腹水征

43、。 B 超：中中量腹水水， SSR 885mmm /hh 诊断性腹穿穿：抽腹腹水 550ccc ，微微混浊，草草黄色 常规： WWBClll000 100 6 /L 中性 20% RBC2550 100 6 /L 单核 80% 雷乏乏他 (+) 生化：糖 4.665mmmol/L, 蛋白 60gg /LL, 氯氯化物 98mmmoll/L 抗 PPDD 抗体体 (+) ， CCEA 10 g/L 细胞学：未未查见肿肿瘤细胞胞 脑脊液检查查 ( 一 ) 李继继明，男男， 334 岁岁反复头痛 3+ 月，加加重 11 月。半半年前因因胸痛、低低热，诊诊为“结核性性胸膜炎炎”，正进进行抗结结核治疗疗

44、。 查体：脑膜膜刺激征征 (+) CSF 检检查：人人院时，外外观淡黄黄、清亮亮，压力力 2220mmmH 22 P 常规 (RRT) ： WWBC 1500 100 6 /L ，多核核 0.11 ，单核核 0.89RRBC3350 100 6 /L 生化：蛋白白 0.72gg /LL ，氯氯化物 1166.3mmmoll/L ，糖 1 ， 9mmmol/L ，庞庞氏试验验 (+) 抗 PPDD 抗体体 (+) ，墨墨汁染色色查见多多量新型型隐球菌菌，给予予氟康唑唑、 55 氟胞嘧嘧啶近一一月，复复查 CCSF ，结果果如下： CSF ： (111.115) RT ： WBCCl0 1006/

45、LL ，中中性 00.233 ，单单核 00.599 ， R 113C 60 1006/LL 生化：蛋白白 0.59ZZ/L ，氯化化物 1125nnunool/LL ，糖糖 4.4naanoll/L 抗 PPDD 抗体体 (+) ，墨墨汁染色色：查见见多量新新型隐球球菌。庞庞氏试验验 (+) 。 住 院 病病 历书书写姓名：王 XX 性别：男 年龄： 221 岁岁 种族族：汉 婚姻：未 职业：农民 籍贯：湖北北黄陂 住址： XXX XXX 入院日期： 933 年 12 月 118 日日 记录日期： 933 年 12 月 118 日日 病史申述者者：患者者本人 可靠程度：可靠 病史 主 诉：反反复发作作心慌、气气急、浮浮肿三年年，再发发加重一一周。 现病史：患患者于三三年前 (900 年 11 月 ) 在一一次挑土土上堤劳劳动时突突然感到到心慌、气气急、头头昏，停停止劳动动数小时时后仍不不能平静静，伴有有咳嗽、咳咳痰，痰痰为白色色粘液状状，量不不多，其其中约有有