006-诊断学8047.docx

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1、第一章 症状学症状学是研研究症状的的识别、发发生机制、临临床表现特特点及其在在诊断中的的作用。是是医师向患患者进行疾疾病调查的的第一步。第一节 发热正常成人体体温一般为为3637左右。按按测量方法法不同而有有所差异，口口腔温度（舌舌下测温）336.337.22，直肠温温度（肛表表温度）一一般比口腔腔高0.330.55，腋窝温温度比口腔腔温度低00.200.4。（36-37C）正常体温温在不同个个体之间略略有差异，且且受机体内内、外因素素和影响稍稍有波动。在在24h内内下午体温温较早晨稍稍高，剧烈烈运动、劳劳动或进餐餐后体温也也可略有升升高，但一一般波动范范围不超过过1。体温可可随年龄与与性别有

2、生生理性变异异：老年人人体温低于于青壮年人人。幼儿的的高级神经经系统未发发育完善，调调节能力差差，易引起起发热。妇妇女在月经经前及妊娠娠期体温稍稍高于正常常。高温环环境下体温温也可稍升升高。一、发热的的分度按发热的高高低（以口口腔测量为为准）可分分为：腋温温：低 热 337.338 ( 37.55-38)中等度热 38.1399高 热 339.141超 高 热热 411以上二、热型及及临床意义义不同的病因因所致发热热的热型不不同，临床床上常见的的热型如下下：1稽留热热 体温温恒定地维维持在39940以上的高高水平，达达数天或数数周。244小时内体体温波动范范围不超过过1。常见于于大叶性肺肺炎、

3、斑疹疹伤寒及伤伤寒高热期期。2弛张热热 体温温常在399以上，波波动范围大大，24hh内波动范范围超过22，但都在在正常水平平上。常见见于败血症症、风湿热热、重症肺肺结核及化化脓性炎症症、感染性性心膜炎。3间歇热热 体温温骤升达高高峰后持续续数小时，又又迅速降至至正常水平平，无热期期可持续11天至数天天，如此高高热期与无无热期反复复交替出现现。见于疟疟疾、急性性肾盂肾炎炎、胆道感感染等。4波状热热 体温温逐渐上升升达39或以上，数数天后又逐逐渐下降至至正常水平平，持续数数天后又逐逐渐升高，如如此反复。常常见于布氏氏杆菌病、肿肿瘤等。5回归热热 体温温急骤上升升至39或以上，持持续数天后后又骤然

4、下下降至正常常水平。高高热期与无无热期各持持续若干天天后规律性性交替一次次。可见于于回归热、霍霍奇金病等等。6不规则则热 发发热的体温温曲线无一一定规律，可可见于结核核病、风湿湿热、支气气管肺炎等等。三、问诊要要点1起病时时间、季节节、起病情情况（缓急急）、病程程、程度（热热度高低）、频频度（间歇歇性或持续续性）、诱诱因。2有无畏畏寒、寒战战、大汗或或盗汗。3应包括括多系统症症状询问，是是否伴有如如咳嗽、咳咳痰、咯血血、胸痛；腹痛、呕呕吐、腹泻泻；尿频、尿尿急、尿痛痛；皮疹、出出血、头痛痛、肌肉、关关节痛等。4患病以以来一般情情况，如精精神状态、食食欲、体重重改变、睡睡眠及大小小便情况。5诊治

5、经经过（药物物、剂量、疗疗效），特特别是对抗抗生素、退退热药、糖糖皮质激素素、强心药药、抗结核核药等进行行合理药效效评估。6传染病病接触史、疫疫水接触史史、手术史史、流产或或分娩史、服服药史、职职业特点等等可对相关关疾病的诊诊断提供重重要线索。第二节 头头痛头痛是指额额、顶、颞颞及枕部的的疼痛。可可见于多种种疾病，大大部分无特特殊意义，例例如全身感感染发热性性疾病往往往伴有头痛痛。精神紧紧张、过度度疲劳也可可有头痛。但但反复发作作或持续的的头痛，可可能是某种种器质性疾疾病的信号号。一、临床表表现1发病情情况 急急性起病并并有发热者者常为感染染性疾病所所致。急剧剧的头痛，持持续不减，并并有不同程

6、程度的意识识障碍而无无发热者，提提示颅内血血管性疾病病（如蛛网网膜下腔出出血）。长长期的反复复发作头疼疼或搏动性性头痛，多多为血管性性头痛（如如偏头痛）或或精神官能能症。慢性性进行性头头痛并有颅颅内压增高高的症状（如如呕吐、缓缓脉、视神神经乳头水水肿）应注注意颅内占占位性病变变。青壮年年慢性头痛痛，但无颅颅内压增高高，常因焦焦急、情绪绪紧张而发发生，多为为肌收缩性性头痛（或或称禁止性性头痛）2头痛部部位 了了解头痛部部位是单侧侧、双侧、前前额或枕部部、局部或或弥散、颅颅内或颅外外对病因的的诊断有重重要价值。如如偏头痛及及丛集性头头痛多在一一侧。颅内内病变的头头痛常为深深在性且较较弥散，颅颅内深

7、部病病变的头痛痛部位不一一定与病变变部位相一一致，但疼疼痛多向病病灶同侧放放射。高血血压引起的的头痛多在在额部或整整个头部。全全身性或颅颅内感染性性疾病的头头痛，多为为全头部痛痛。蛛网膜膜下腔出血血或脑脊髓髓膜炎除头头痛外尚有有颈痛。眼眼源性头痛痛为浅在性性且局限于于眼眶、前前额或颞部部。鼻源性性或齿源性性也多为浅浅表性疼痛痛。3头痛程程度 一一般分轻、中中、重，但但与病情的的轻重并无无平行关系系。剧烈头头痛多见于于脑膜炎、偏偏头痛、颅颅内压增高高等。脑肿肿瘤引起的的头痛多为为中度或轻轻度。4头痛性性质 高高血压性、血血管性及发发热性疾病病的头痛多多为搏动性性。神经痛痛多呈电击击样痛或刺刺痛，

8、肌肉肉收缩性头头痛多为重重压感、紧紧箍感或呈呈钳夹样痛痛。5头痛时时间 某某些头痛可可发生在特特定时间。如如颅内占位位性病变往往往清晨痛痛加剧。鼻鼻窦炎的头头痛也常发发生于清晨晨或上午，丛丛集性头痛痛常晚间发发生，女性性偏头痛常常与月经期期有关，脑脑肿瘤的头头痛多为持持续性可有有长短不等等的缓解期期。6加重、减减轻或激发发头痛的因因素 咳咳嗽、打喷喷嚏、摇头头、俯身可可使颅内高高压性头痛痛、血管性性头痛、颅颅内感染性性头痛及脑脑肿瘤性头头痛加剧。丛丛集性头痛痛可在直立立时缓解。低低头可使鼻鼻窦炎头痛痛加重。颈颈肌急性炎炎症所致的的头痛可因因颈部运动动而加剧；颈肌痉挛挛所致的头头痛可因按按摩而缓

9、解解。偏头痛痛可在应用用麦角胺后后缓解。二、问诊要要点1起病时时间、缓急急、病程、部部位与范围围、性质、程程度、频度度（间歇性性/持续性性）、激发发或缓解因因素。2有无伴伴失眠、焦焦虑、剧烈烈呕吐（是是否喷射性性）、头晕晕、眩晕、晕晕厥、出汗汗、抽搐、视视力障碍、感感觉或运动动异常、精精神异常、嗜嗜睡、意识识障碍等症症状。3有无感感染、高血血压、动脉脉硬化、颅颅脑外伤、肿肿瘤、精神神病、神经经官能症及及眼、耳、鼻鼻、齿等部部位疾病史史。4职业特特点、毒物物接触史。5治疗经经过及药物物的反应。第三节 胸痛引起胸痛的的原因主要要为胸部疾疾病，包括括胸壁疾病病、心血管管疾病、呼呼吸系统疾疾病、纵膈膈

10、疾病等。一、临床表表现1发病年年龄 青青壮年胸痛痛，应注意意结核性胸胸膜炎、自自发性气胸胸、心肌炎炎、心脏病病，在400随以上还还应注意心心绞痛、急急性冠脉综综合症与肺肺癌。2胸痛部部位 包包括疼痛部部位及放射射部位。胸胸壁疾病特特点为疼痛痛部位局限限，局部有有压痛；食食管及纵膈膈病变，胸胸痛多位于于胸骨后，进进食或吞咽咽时加重；肝胆病症症与膈下脓脓肿所致疼疼痛，多在在右下胸部部。心绞痛痛和心肌梗梗死的疼痛痛多在心前前区与胸骨骨后或剑突突下，常放放散至左肩肩、左臂内内侧，达无无名指与小小指，亦可可放散于左左颈、咽与与面颊部；急性心包包炎疼痛位位于胸骨后后或心前区区，也可放放射至颈、左左肩、左臂

11、臂，也可达达上腹部。3胸痛性性质 食食管炎为烧烧灼痛或辣辣痛；心绞绞痛呈绞窄窄性并伴重重压窒息感感；心肌梗梗死疼痛更更为剧烈并并伴恐惧、濒濒死感。急急性心包炎炎疼痛呈锐锐痛或压榨榨样。干性性胸膜炎常常呈尖锐刺刺痛、钝痛痛或撕裂痛痛。肺癌为为胸部闷痛痛。4持续时时间 平平滑肌痉挛挛致血管狭狭窄缺血所所引起疼痛痛为阵发性性；炎症、肿肿瘤、栓塞塞或梗死所所致疼痛呈呈持续性。如如心绞痛发发作时间短短暂（15miin，不超超过5miin），而而心肌梗死死疼痛持续续时间很长长（30mmin以上上或数小时时）且不易易缓解。5影响疼疼痛因素 劳累、体体力活动、精精神紧张，可可诱发心绞绞痛发作，休休息、含服服硝

12、酸甘油油或硝酸异异山梨酯，可可使绞痛缓缓解，而对对心梗疼痛痛则无效。胸胸膜炎疼痛痛则可因深深呼吸与咳咳嗽、喷嚏嚏二加剧。反反流性食管管炎的胸骨骨后灼痛，常常在餐后11小时出现现，仰卧、俯俯卧或弯腰腰时加重。二、问诊要要点1发病年年龄、职业业、起病缓缓急、胸痛痛部位、范范围大小及及其放射部部位。2胸痛性性质、轻重重及持续时时间，发生生疼痛的诱诱因，加重重与缓解方方式，如咳咳嗽、深呼呼吸的影响响，与活动动、进餐、情情绪的关系系等。3是否伴伴有吞咽困困难、咽下下痛与反酸酸。4有无发发热、咳嗽嗽、咳痰、咯咯血、呼吸吸困难及其其程度。第四节 恶心与呕呕吐一、临床表表现1呕吐时时间 晨晨起呕吐见见于早期妊

13、妊娠，也可可见于尿毒毒症、慢性性酒精中毒毒或功能性性消化不良良；鼻窦炎炎患者因起起床后脓液液经鼻后孔孔刺激咽部部，亦可致致晨起恶心心、干呕。晚晚上或夜间间呕吐见于于幽门梗阻阻。2呕吐与与进食的关关系 餐餐后近期呕呕吐，特别别是集体发发病者，多多由食物中中毒所致；餐后即可可呕吐，可可能为神经经性呕吐；餐后1小小时以上呕呕吐称延迟迟性呕吐，提提示胃张力力下降；餐餐后较久或或数餐后呕呕吐，见于于幽门梗阻阻。3呕吐的的特点 神经性或或颅内高压压性呕吐，恶恶心很轻或或缺如，喷喷射状呕吐吐为颅内高高压性呕吐吐的特点。4呕吐物物的性质 带发酵酵、腐败气气味或称宿宿食味，提提示胃潴留留；带粪臭臭味提示低低位小

14、肠梗梗阻；不含含胆汁说明明梗阻平面面多在十二二指肠乳头头以上，含含多量胆汁汁则提示在在此平面以以下；含有有大量酸性性液体者多多有胃泌素素瘤或十二二指肠溃疡疡，而无酸酸味者可能能为贲门狭狭窄所致。根根据呕吐物物的量可以以确定有否否上消化道道梗阻，并并估计液体体丢失量。二、问诊要要点1呕吐的的起病：有有无确定的的病因或诱诱因，急起起或缓起，与与进食的关关系；过去去腹部手术术史，女性性患者的月月经史等。2呕吐的的时间：晨晨起还是夜夜间，间歇歇或持续，与与饮食、活活动等有无无关系。3呕吐物物的特征：呕吐物性性状及臭味味等。4发作的的诱因：如如体位、进进食、咽部部刺激等诱诱因。5伴随症症状已如前前述，有

15、助助于确定病病因。6诊治情情况：是否否作X线钡钡餐、胃镜镜、腹部BB超、血糖糖、尿素氮氮等检查。第五节 腹痛临床上一般般可将腹痛痛按起病缓缓急、病程程长短分为为急性与慢慢性腹痛。一、发生机机制腹痛发生可可分为三种种基本机理理，即内脏脏性腹痛、躯躯体性腹痛痛和牵涉痛痛。1内脏痛痛：特点为为疼痛部位位含混，接接近腹中线线；疼痛感觉觉模糊，多多为痉挛、不不适、钝痛痛、灼痛；常伴恶心心、呕吐、出出汗等其他他自主神经经兴奋症状状。2躯体痛痛：特点为为定位准确确，可在腹腹部一侧；程度剧烈烈而持续；可有局部部腹肌强直直；腹痛可因因咳嗽、体体味变化而而加重。3牵涉痛痛：特点为为疼痛剧烈烈，部位明明确，局部部有

16、压痛、肌肌紧张及感感觉过敏等等。二、临床表表现1腹痛部部位 一一般腹痛部部位多为病病变所在部部位。如胃胃、十二指指肠疾病、急急性胰腺炎炎，疼痛多多种中上腹腹部；胆囊囊炎、胆石石症、肝脓脓肿等疼痛痛多在右上上腹；急性性阑尾炎痛痛在右下腹腹；小肠疾疾病疼痛多多种脐周；结肠疾病病疼痛多在在左下腹部部。膀胱炎炎、盆腔炎炎及异位妊妊娠破裂，疼疼痛在下腹腹部。弥漫漫性或部位位不定的疼疼痛见于急急性弥漫性性腹膜炎、机机械性肠梗梗阻、急性性出血性坏坏死性肠炎炎、血卟啉啉病等。2腹痛性性质和程度度 突发的的中上腹剧剧烈刀割样样痛、烧灼灼样痛，多多为胃、十十二指肠溃溃疡穿孔。中上腹持持续性剧痛痛或陈发性性加剧应考

17、考虑急性胃胃炎、急性性胰腺炎。胃胃肠痉挛，胆胆石症或泌泌尿系结石石常为阵发发性绞痛，相相当剧烈，致致使患者辗辗转不安。这这三种绞痛痛在临床鉴鉴别中十分分重要。表2-1 三种绞绞痛鉴别表表疼痛类别疼痛的部位位其他特点肠绞痛多位于脐周周围、下腹腹部常伴有恶心心、呕吐、腹腹泻或便秘秘、肠鸣音音增加等胆绞痛位于右上腹腹，放射至至右背与右右肩胛常有黄疸、发发热，肝可可触及或MMurphhy征阳性性肾绞痛位于腰部，并并从胁腹向向下放射，达达于腹股沟沟、外生殖殖器及大腿腿内侧常有尿频、尿尿急，小便便含蛋白质质、红细胞胞等3诱发因因素 胆胆囊炎或胆胆石症发作作前常有进进油腻食物物历史，而而急性胰腺腺炎发作前前

18、则常有酗酗酒、暴饮饮暴食史。4发作时时间与体位位的关系 餐后痛痛可能由于于胆胰疾病病、胃部肿肿瘤或消化化不良所致致；饥饿痛痛发作呈周周期性、节节律性者见见于胃窦、十十二指肠溃溃疡；子宫宫内膜移位位者腹痛与与月经周期期相关；卵卵泡破裂者者发作在月月经周期。如如果某些体体位使腹痛痛加剧或减减轻，有可可能成为诊诊断的线索索。例如十十二指肠雍雍滞症患者者膝胸或俯俯卧位可使使腹痛及呕呕吐等症状状缓解。三、伴随症症状腹痛伴有发发热寒战者者显示有炎炎症存在，见见于急性胆胆道感染、胆胆囊炎等，也也可见于腹腹腔外疾病病。腹痛伴伴黄疸者可可能与肝胆胆胰疾病有有关。腹痛痛伴休克，同同时有贫血血者可能是是腹腔脏器器破

19、裂，无无贫血者则则见于胃肠肠穿孔、绞绞窄性肠梗梗阻、肠扭扭转等。腹腹腔外疾病病如心肌梗梗死、肺炎炎也可有腹腹痛与休克克，应特别别警惕；伴伴呕吐者提提示食管、胃胃肠病变，呕呕吐量大提提示胃肠道道梗阻；伴伴反酸、嗳嗳气者提示示胃十二指指肠溃疡、胃胃炎或溃疡疡样消化不不良；腹痛痛时饱胀又又不思食，应应多注意器器质性疾病病；伴腹泻泻者提示消消化吸收障障碍或肠道道炎症、溃溃疡或肿瘤瘤。此外，腹腹痛伴血尿尿者可能为为泌尿系疾疾病所致。四、问诊要要点1腹痛起起病情况 有无饮饮食、外科科手术等诱诱因，除注注意病因、诱诱因外，应应特别注意意缓解的因因素。2 腹痛痛的性质和和严重度 通常先先用一般提提问询问怎怎样

20、痛？有有多重？如如其不能得得到伴以回回答，可用用选择提问问是烧灼样样、绞痛样样、刀割样样？还是隐隐隐作痛、胀胀痛等。3腹痛的的部位 明确指指出最痛的的部位，以以便判断疾疾病的部位位，能确切切指出腹痛痛的部位者者较不能指指出者诊断断意义更大大，对后者者应注意精精神、心理理因素的作作用。4腹痛的的时间 特别是与与进食、活活动、体位位的关系。5腹痛的的伴随症状状 对确确立疾病的的性质、严严重度均十十分重要。总结腹痛问问诊要点可可用英语辅辅音字母PPQRSTT表示，分分别代表询询问腹痛的的诱因和缓缓解因素、腹腹痛的性质质、腹痛的的部位、腹腹痛严重度度及时间特特点。第六节 眩晕眩晕是人体体的内在体体验，

21、是机机体对位向向(空间定向感觉觉)的主观观体会错误误，是一种运动幻幻觉或错觉觉。患者感感觉外界或或自身在沿沿着一定的的方向旋转转，移动或或摇动。患患者对它的的描绘多种种多样：头头晕眼花、天天旋地转、忽忽忽悠悠、脚脚步不稳、如如坐轮船、向向一边歪斜斜等等。典典型的眩晕晕多由前庭庭系统功能能障碍引起起，也称作作真性眩晕晕。而多数数主诉头晕晕(dizzzineess)的的患者并没没有明确的的旋转感，只只是头重脚脚轻、头昏昏、欲失去去平衡的感感觉、晕厥厥前的感觉觉、走路不不稳感等，称称为假性眩眩晕。一、病因与与临床表现现1生理性性眩晕 许多人在在乘船、乘乘车、乘飞飞机、乘电电梯时或其其他从高处处快速落

22、下下时会发生生一过性眩眩晕、恶心心、呕吐，休休息后可很很快缓解，女女性多见，与与前庭对外外界刺激过过于敏感而而致，很少少伴眼震，提提前服用乘乘晕宁等药药物可避免免发生或减减轻眩晕的的程度。2病理性性眩晕 以内耳门门为界分为为前庭周围围性眩晕和和前庭中枢枢性眩晕。前庭周围性性眩晕多为为内耳迷路路和神经前前庭支受损损，可由外外耳道耵聍聍、急性中中耳炎、梅梅尼埃病(Meniiere diseease)等引起。临临床多表现现为急性发发病，眩晕晕典型，程程度较重，患患者自觉周周围物体旋旋转或自身身摇动，为为此，患者者常牢牢抓抓住周围物物体，不敢敢睁眼，走走路向一侧侧偏斜或倾倾倒。持续续时问短，几几分钟至

23、数数小时，常常伴有自主主神经症状状。查体可可见水平或或旋转性眼眼震，但绝绝无垂直性性眼震，慢慢向指向病病灶侧，闭闭目难立征征(Rommbergg征，详见见神经系统统检查)阳阳性，固定定向一个方方向倾倒，Barrany指向试验偏移(让患者闭目反复指向一点，发现指向逐渐向一侧偏移)，星形足迹试验阳性(让患者闭目往返于两点之间，由于固定向一侧偏斜，患者的足迹呈多角星状)。眼震，倾倒和偏斜的方向一致，前庭试验发现一侧前庭功能减退。比如：梅尼埃病呈突然发作性眩晕，常伴有耳呜和进行性的感音神经性耳聋，持续数小时2天，自行缓解，容易反复发作，一侧前庭功能减低和听力下降，发作问期常无自发眼震，听力受损不重，但

24、听力检查可发现低频的纯音听力障碍，此病机制不清，可能与迷路的内淋巴水肿有关。前庭神经元炎呈急性起病，常有前驱上呼吸道感染，持续时间较长，数周至数月内自行缓解，很少复发，一侧或双侧前庭功能减低，常存快相偏离患侧的眼震。良性位置性眩晕为周围性眩晕中最常见病因，发生在体位改变时，如躺下、起床、向某一侧翻身，改变体位或保持不动可以很快缓解，一般不超过1分钟，症状持续数周自行缓解，但容易有复发，通过位置训练可以防止，常认为半规管结石是其病理生理基础。前庭中枢性性眩晕：多多为脑干前前庭神经核核或核团问问的联系受受损，常见见于听神经经瘤、桥小小脑角肿瘤瘤、小脑或或脑干的出出血、梗死死、炎症、肿肿瘤或多发发性

25、硬化，椎椎一基底动动脉一过性性缺血发作作，颞叶肿肿瘤、血管管病、癫痫痫，颈椎病病及椎间盘盘病变等。临临床表现为为急性或慢慢性起病，旋旋转感相对对比较轻，自自主神经症症状少，持持续时问长长，听神经经瘤或桥小小脑角肿瘤瘤常有持续续进行性耳耳鸣和听力力下降，其其他原因的的眩晕很少少有明确的的一侧性耳耳鸣和耳聋聋，但常伴伴有神经系系统其他症症状和体征征，如：头头痛、复视视、构音不不清、偏瘫瘫等。查体体可见水平平性、旋转转或垂直性性眼震，RRombeerg征阳阳性，倾倒倒方向不定定，Barrranyy指向试验验和星形足足迹试验轨轨迹杂乱，还还可能有共共济失调、锥锥体束征、脑脑神经损害害等，前庭庭功能试验

26、验多正常。必须把急性性周围性前前庭神经病病与引起急急性眩晕的的中枢性疾疾病区分开开来，垂直直性眼震、意意识改变、运运动或感觉觉功能缺损损或失语提提示后者。3其他病病因的眩晕晕 其他很很多疾病也也可表现出出眩晕的症症状，如椎椎基底动脉脉供血不足足，多发性性大动脉炎炎。一些全全身性疾病病，如低血血压、高血血压、严重重的心律紊紊乱、急性性感染性疾疾病、尿毒毒症、肝病病和糖尿病病，以及一一些眼源性性疾病和头头颈外伤等等也可引起起程度不同同的眩晕，但但常无真正正旋转感，一一般不伴听听力减退，眼眼球震颤，少少有耳鸣，并并有原发病病的其他表表现。某些些药物中毒毒如氨基糖糖甙类、抗抗痫药、抗抗高血压药药和镇静

27、药药等也可引引起眩晕。此此外眩晕也也可为癫痫痫的唯一表表现。二、伴随症症状1全身症症状 恶心、呕呕吐和面色色苍白是眩眩晕的常见见伴随症状状。严重者者可出现血血压下降、心心率减慢、出出汗、有便便意等自主主神经的症症状。2听力障障碍 耳鸣、听听力下降，多多见于前庭庭器官病变变、第八脑脑神经病变变和肿瘤。3视力障障碍 复视、眼眼震，见于于脑干病变变，梅尼埃埃病。4神经系系统 异常共共济失调，见见于小脑、颅颅后凹和脑脑干疾病。三、问诊要要点1眩晕多多在什么情情况下发生生，是否与与转颈、仰仰头、起卧卧、翻身有有固定的关关系；2有无周周围物体旋旋转或自身身旋转的感感觉；3眩晕发发作时有无无耳呜，是是一侧还

28、是是双侧；4伴随症症状，有无无全身疾病病；5既往有有无类似的的发作，如如何治疗。第七节 晕厥晕厥是指一一过性广泛泛大脑突然然灌注不足足或缺氧而而发生短暂暂性意识丧丧失状态。发发作时因肌肌力消失而而倒地。突突然发生，自自主恢复，恢恢复后一般般不留后遗遗症状。根根据意识丧丧失的时间间和深度，可可分为：晕厥样感感觉(1iipothhymiaa)：短暂暂的意识模模糊状态，可可伴眩晕、恶恶心、面色色苍白与站站立不稳，或或称晕厥前前兆(prresynncopee)。真真性晕厥：常由晕厥厥样感觉发发展而来，意意识丧失数数秒到数分分钟。惊厥样晕晕厥：意识识丧失时问问稍长，且且伴短暂而而轻度肢体体、躯干、面面部

29、肌肉阵阵挛或抽动动，但无全全身痉挛性性惊厥，可可有尿失禁禁。晕厥需与以以下情况鉴鉴别：眩眩晕有旋转转感而无意意识丧失；癔症(hystterissm)：多多有精神诱诱因，发病病有暗示性性和多变性性特点；癫痫失神神小发作：儿童期起起病，突生生突止，表表现为突然然发作性凝凝视，意识识障碍，伴伴眼睑和面面部的轻度度痉挛性运运动，极少少倾跌；癫痫大发发作：通常常有发绀、口口吐白沫、咬咬舌、尿失失禁，抽搐搐时间持续续12分分钟。而晕晕厥则无这这些表现，且且历时极短短。一、临床表表现1血管舒舒缩障碍 直立性性低血压：指直立位位时血压过过度下降(2010mmmHg)。表现为在体位骤然改变，主要由卧位突然站立时

30、发生晕厥。 血管迷迷走性晕厥厥：多见于于年轻人，诱诱发因素有有恐惧、疲疲劳、长时时间站立、牙牙科或眼科科手术、静静脉穿刺、情情绪紧张、天天气闷热、空空气污浊、疲疲劳、空腹腹、失眠、妊妊娠等。晕晕厥前前驱驱症状明显显。表现为为头晕、恶恶心、面色色苍白、出出冷汗、瞳瞳孔散大、过过度换气等等自主神经经功能紊乱乱表现，持持续约数分分钟，立即即取平卧位位则能避免免晕厥发作作。发作可可分为三个个阶段：首首先压力感感受器调节节，交感张张力增高，心心率增快、血血压上升；第二阶段段血压突然然下降，心心率减慢，发发生晕厥，第第三阶段躺躺平后迅速速恢复。 颈动脉脉窦综合征征：由于颈颈动脉窦附附近病变，如如局部动脉脉

31、硬化、动动脉炎、颈颈动脉窦周周围肿大淋淋巴结、肿肿瘤或疤痕痕压迫颈动动脉窦，迷迷走神经兴兴奋，心率率减慢，心心输出量减减少，血压压下降，脑脑供血不足足，引发晕晕厥。常见见诱因有用用手压迫颈颈动脉窦、突突然转头、衣衣领过紧等等。 体位性性晕厥：晕厥与日日常活动(咳嗽、排排便、排尿尿和吞咽)有关，统统称为体位位性晕厥。由于心动过缓和低血压，引起晕厥。 舌咽神神经或三叉叉神经痛：疼痛刺激激由相应神神经传人，由由于血管舒舒缩功能障障碍或迷走走神经兴奋奋而引发晕晕厥。 锁骨下下动脉窃血血综合征：由于一侧侧锁骨下动动脉或无名名动脉有11/2以上狭狭窄闭塞，可可引起同侧侧椎动脉的的压力降低低10mmmHg以

32、上上，则可使使对侧椎动动脉的血液液逆流人狭狭窄或闭塞塞侧的椎动动脉和锁骨骨下动脉。当当患侧上肢肢活动时，其其血流量可可增加5001000，此此时在狭窄窄或闭塞部部位的远端端可引起虹虹吸现象，加加重局部缺缺血，而发发生一过性性头晕或晕晕厥。2心源性性晕厥 突出表现现为劳累性性晕厥，无无论解剖结结构还是节节律异常都都使心搏出出量不能满满足运动或或劳力需要要而发生晕晕厥。3神经源源性晕厥 脑部血血管发生痉痉挛、微栓栓塞、炎症症、硬化均均可导致一一过性广泛泛脑供血不不足而引发发晕厥。由由于损坏血血管和程度度不同而临临床表现呈呈现多样化化，可表现现为偏瘫、感感觉异常、语语言障碍等等多种症候候群。 偏头痛

33、痛患者122188会有晕晕厥样感觉觉，可能机机制是多巴巴胺受体过过度反应，抑抑制血管舒舒缩中枢，引引起血管迷迷走反应。 癫痫：松弛性癫癫痫和倒下下发作性癫癫痫无抽搐搐者，多见见于颞叶癫癫痫或复杂杂性局部癫癫痫，伴短短暂意识丧丧失。4血液成成分异常 低血糖糖综合征：由于血糖糖减低影响响脑能量代代谢引发。晕晕厥前有出出汗、饥饿饿、耳呜、眩眩晕等表现现。 换气过过度综合征征：由于情情绪紧张或或癔症发作作，呼吸深深度和频率率通常明显显增加，导导致呼吸性性碱中毒、血血乳酸盐和和丙酮酸盐盐水平增加加和离子钙钙下降。表表现为头晕晕、头痛、抽抽搐、口周周肢端麻木木和晕厥。 重症贫贫血：由于于血氧低下下，在运动

34、动或应激条条件下发生生晕厥。二、伴随症症状1伴有明明显的自主主神经障碍碍(如面色色苍白、出出汗、恶心心等)，多多见于血管管抑制性晕晕厥或低血血糖晕厥；2伴有发发绀、呼吸吸困难、心心悸，见于于急性左心心衰；3伴有心心率改变，见见于心源性性晕厥；4伴有抽抽搐者，见见于中枢神神经系统疾疾病、心源源性晕厥；5伴有恶恶心、呕吐吐提示血管管迷走性晕晕厥；6伴有发发热、水肿肿、杵状指指提示心肺肺疾病；7伴有呼呼吸深快、手手足发麻、抽抽搐者见于于换气过度度综合征、癔癔症；8伴有面面颊痛提示示舌咽和三三叉神经痛痛。三、问诊要要点1晕厥发发生的年龄龄，性别；2病史特特征 发作作前情况：体位、活活动(静息息、姿势改

35、改变、运动动中、运动动后、排尿尿中或排尿尿后即刻、排排便、咳嗽嗽或吞咽)、诱因(环境、情情绪、长时时间站立、餐餐后、疼痛痛、颈部活活动)；有无前驱驱期症状；发作情况况：摔倒的的方式(跌跌倒、跪倒倒)，皮肤肤颜色，意意识丧失持持续时间，呼吸节律频率，伴随症状及其持续时问，有无咬舌等；发作结束时有无后遗症状。3既往史史 猝猝死、先天天性致心律律失常性心心脏病或昏昏厥家族史史；心脏脏病史；神经病史史；代谢性疾疾病使；用药史。第八节 抽搐与惊惊厥抽搐与惊厥厥是神经科科常见的临临床症状之之一，均属属于不随意意运动。抽抽搐是指全全身或局部部骨骼肌群群非自主的的抽动或强强烈收缩，常常可引起关关节的运动动和强

36、直。当当肌群收缩缩表现为强强直性和阵阵孪性时，称称为惊厥。惊惊厥表现的的抽搐一般般为全身性性、对称性性，伴有或或不伴有意意识丧失。惊惊厥的概念念与癫痫有有相同也有有不相同点点。癫痫大大发作与惊惊厥的概念念相同，而而癫痫小发发作则不应应称为惊厥厥。一、临床表表现1嗜睡：是最轻的的意识障碍碍，患者陷陷入持续的的睡眠状态态，可被唤唤醒，并能能回答和做做出各种反反应，但当当刺激去除除后很快又又再入睡。2意识模模糊：是意意识水平轻轻度下降，较较嗜睡为深深的一种意意识障碍。患患者能保持持简单的精精神活动，但但对时间、地地点、人物物的定向能能力发生障障碍。3昏睡：是接近于于人事不省省的意识状状态。患者者处于

37、熟睡睡状态，不不易唤醒。虽虽在强烈刺刺激下可被被唤醒，但但很快又再再入睡。醒醒时答话含含糊或答非非所问。4昏迷：是严重的的意识障碍碍，表现为为意识持续续的中断或或完全丧失失。5谵妄：一种以兴兴奋性增高高为主的高高级神经中中枢急性活活动失调状状态，表现现为意识模模糊、定向向力丧失、感感觉错乱、躁躁动不按、言言语杂乱。二、伴随症症状1发热：先发热后后有意识障障碍可见于于重症感染染性疾病，先先有意识障障碍然后有有发热，见见于脑出血血等。2呼吸缓缓慢：是呼呼吸中枢受受抑制的表表现，见于于吗啡、巴巴比妥类、有有机磷农药药等中毒等等。3瞳孔散散大：可见见于颠茄类类、酒精、氰氰化物等中中毒，癫痫痫、低血糖糖

38、状态等。4瞳孔缩缩小：可见见于吗啡类类、巴比妥妥类、有机机磷杀虫药药等中毒。5心动过过缓：可见见于颅内高高压症、房房室传导阻阻滞以及吗吗啡类、毒毒蕈等中毒毒。6高血压压：可见于于高血压脑脑病、脑血血管意外、肾肾炎等。7低血压压：可见于于各种原因因的休克。8皮肤粘粘膜改变：出血点、瘀瘀斑和紫癜癜等可见于于严重感染染和出血性性疾病，口口唇呈樱桃桃红色提示示一氧化碳碳中毒。9脑膜刺刺激征：见见于脑膜炎炎、蛛网膜膜下腔出血血等。10瘫痪痪：见于脑脑出血、脑脑梗死或颅颅内占位性性病变等。三、问诊要要点1起病的的缓急。2意识障障碍的过程程。3注意意意识障碍钱钱或同时出出现的伴随随症状，如如：发热、头头痛、

39、呕吐吐、呕血、黄黄疸、血压压变化等。4既往史史5环境和和现场特点点、季节、时时间和地点点，注意有有无可能发发生头部外外伤的病史史和现场，注注意患者周周围的药瓶瓶、未服完完的药片以以及呕吐物物，应收集集备验。第二章 问诊第一节 问诊的内内容一、一般项项目姓名、性别别、年龄、出出生地、民民族、出生生地、民族族、婚姻、职职业、工作作单位、通通讯地址、电电话号码、入入院日期、记记录日期、病病史陈述者者及可靠程程度等。若若陈述者不不是本人，应应注明与患患者的关系系。二、主诉为患者感受受最主要的的痛苦或最最明显的症症状或（和和）体征，也也就是促使使其就诊最最主要的原原因及其持持续时间。应用一、二句话加以概

40、括，同时注明主诉子发生到就诊的时间。三、现病史史是病史中的的主体部分分，他记述述患者患病病后的全过过程，即发发生、发展展、演变和和诊治经过过。可按以以下的内容容和程序询询问。 起病情情况与患病病的时间； 主要症症状的特点点，包括主主要症状出出现的部位位、性质、持持续时间和和程度，缓缓解或加剧剧的因素； 病因与与诱因； 病情的的发展与演演变，包括括患病过程程中主要症症状的变化化或新症状状的出现； 伴随症症状； 诊治经经过； 病程中中的一般情情况，在现现病史的最最后应记述述患者患病病后的精神神、体力状状态，食欲欲及食量的的改变，睡睡眠与大小小便的情况况等。四、既往史史包括患者既既往的健康康状况和过

41、过去曾经患患过的疾病病（包括各各种传染病病）、外伤伤手术、预预防注射、过过敏，特别别是目前索索还疾病有有密切关系系的情况。五、系统回回顾由很长的一一系列直接接提问组成成，用以作作为最后一一遍搜集病病史资料，避避免问诊过过程中患者者或医生所所忽略或遗遗漏的内容容。系统回回顾设计的的临床疾病病很多，在在学习采集集病史之前前，必须对对各系统可可能出现的的症状和体体征的病理理生理意义义有比较清清晰的理解解。六、个人史史包括社会经经历、职业业及工作条条件、习惯惯与嗜好等等七、婚姻史史八、月经史史月经初潮的的年龄、月月经周期和和经期天数数，经血的的量和颜色色，经期症症状，有无无痛经与白白带，末次次月经日期

42、期，闭经日日期，绝经经年龄。记记录格式如如下：初潮年龄行经期（天天）末次月经时时间（LMMP）或绝绝经年龄。月经周期（天天）九、生育史史妊娠与生育育次数，人人工或自然然流产的次次数，有无无死产、手手术产、围围产期感染染及计划生生育状况等等。十、家族史史第二节 问诊的方方法与技巧巧一问诊的的基本方法法与技巧1问诊开开始，医生应主主动创造宽宽松和谐的的环境以解解除患者的的不安情绪绪。注意保保护患者隐隐私，最好好不要当着着陌生人开开始问诊。一一般从礼节节性的交谈谈开始，讲讲明自己的的职责。使使用恰当的的言语或体体语表示愿愿意为解除除患者的病病痛和满足足他的要求求尽己所能能，有助于于尽力良好好的医患关

43、关系。2尽可能能让患者充充分陈述和和强调他认认为重要的的情况和感感受，只有有当离病情情太远的时时候，开需需要灵活的的把话题转转回，切不不可生硬打打断。只有有患者的亲亲身感受和和病情变化化的实际过过程才能为为诊断提供供客观的依依据。3追溯首首发症状开开始的确切切时间，直直至目前的的演变过程程，如果几几个症状同同时出现，必必须确定其其先后顺序序。4在问诊诊的两个项项目之间使使用过渡语语言，使患患者不会困困惑你为什什么要改变变话题及为为什么要询询问这些情情况。5根据具具体情况采采用不同类类型的提问问。一般性性提问常用用于问诊开开始，这种种提问应在在现病史、过过去史、个个人史等每每一部分开开始时使用用

44、。直接提提问，用于于收集一些些特定的有有关细节。6提问时时要注意系系统性和目目的性。7询问病病史的每一一部分结束束时进行归归纳小结，可达到以下目的： 唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题； 让患者知道医生如何理解他的病史； 提供机会核实患者所述病情。8避免专专业医学术术语。9为了收收集到尽可可能准确的的病史。有有时医师要印印证核实患患者提供的的信息。10仪表表、礼节和和友善的举举止，有助助于发展与与患者的和和谐关系，获获得患者的的信任。11恰当当地运用一一些评价、赞赞扬与鼓励励语言，可可促使患者者与医生的的合作。12询问问患者的经经济情况，关关心患者有有无来自家家庭和工作作单位经济

45、济和精神上上的支持。13医生生应明白患患者的期望望，了解患患者就诊的的确切目的的和要求。医医生应判断断患者最感感兴趣的、想想要知道的的及每一次次可理解的的信息量，从从而为他提提供适当的的信息或指指导。14如患患者问到一一些问题，医医生不清楚楚或不懂时时，不能随随便应付、不不懂装懂，甚甚至乱解释释，也不要要简单回答答“不知道”。可以提提供自己知知道的部分分供患者参参考，或者者回答自己己随后去查查书、请教教他人后再再回答，或或请患者向向某人咨询询，或建议议去何处解解决问题。15问诊诊结束时，应应谢谢患者者的合作、告告知患者或或体语暗示示医患合作作的重要性性，说明下下一步对患患者的要求求、接下来来做

46、说明、下下次就诊时时间或随访访计划等。二、特殊情情况的问诊诊技巧1缄默与与忧伤 有的患者者不主动叙叙述病史，可可能是由于于疾病使患患者对治疗疗丧失信心心或感到绝绝望所致。医医师应注意意观察患者者的表情、目目光和躯体体姿势，为为可能的诊诊断提供线线索，还要要以尊重的的态度，耐耐心的表明明理解其痛痛苦以获得得信任感。2焦虑与与抑郁应鼓励患者者讲出其感感受，注意意其语言的的和非语言言的各种异异常的线索索，确定问问题性质。给给予宽慰和和保证应注注意分寸，以以免适得其其反，使患患者产生抵抵触情绪。3愤怒与与敌意患病和缺乏乏安全感的的人可能表表现出愤怒怒和不满，而而且有时患患者也难说说他为什么么愤怒和愤愤怒的具体体对象。医医生一定不不能发怒，也也勿认为自自己受到侮侮辱而耿耿耿于怀，应应采取淡然然、理解、不不卑不亢的的态度，尽尽量发现患患者发怒的的原因予以以说明，注注意切勿使使其迁怒他他人或医院院其他部门门。提问应应缓慢而清清晰，内容容要限于现现病史为好好，对个人人史及家族族史或其他他可能比较较敏感的问问题，询问问要十分谨谨慎，或分分次进行。4说谎和和对医生不不信任医师应判断断和理解患患者情况，给给予恰当的的结石，避避免记录下下不可靠不不准确的病病史资料。对对某些症状状和诊断，患患者常感到到恐惧，恐恐惧会改变变人的行为为，有时医医生能感觉觉到患者对对医生的不不信任和说说谎