医疗十五项核心制度汇编33937.docx

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1、医疗十五项项核心制度度目录1、 首诊负责责制度.22、 三级医师师查房制度度.333、 会诊制度度.55 4、 疑难病例例讨论制度度.77 5、 危重患者者抢救制度度.886、 死亡病例例讨论制度度.997、 术前讨论论制度.108、 查对制度度.1119、 值班与交交接班制度度.11410、 手术分级管管理制度.15511、 新技术准入入制度.11712、 病历书写基基本规范管管理制度.19913、 临床用血审审核制度.32214、 分级护理制制度.3315、 医患沟通制制度.36首诊负责制制度一.首诊负负责是指第第一位接诊诊医师(首首诊医师)对所接诊诊病人特别别是对急、危危重病人的的检查、

2、诊诊断、治疗疗、转科和和转院等工工作负责到到底。二.首诊医医师除按要要求进行病病史、体格格检查、化化验的详细细记录外，对对诊断已明明确的病员员应积极治治疗或收住住院治疗；对诊断尚尚未明确的的病员应边边对症治疗疗，边及时时请上级医医师会诊或或邀请有关关科室医师师会诊，诊诊断明确后后即转有关关科治疗。三.诊断明明确须住院院治疗的急急、危、重重病员，必必须及时收收入院，如如因本院条条件所限，确确需转院者者，按转院院制度执行行。四.如遇危危重病员需需抢救时，首首诊医师首首先抢救并并及时通知知上级医师师、科主任任(急诊科科主任)主主持抢救工工作，不得得以任何理理由拖延和和拒绝抢救救。五.对已接接诊的病员

3、员，需要会会诊及转诊诊的，首诊诊医师应写写好病历、检检查后再转转到有关科科室会诊及及治疗。 三级医师查查房制度一.科主任任、主任医师(含含副主任医师)每每周查房112次。重重点解决疑疑难病例；审查新入入院、重危危病人的诊诊断、治疗疗计划；决决定重大手手术及特殊殊检查及治治疗；决定定邀请院外外会诊；抽抽查病历和和其他医疗疗文件书写写质量；结结合临床病病例考核住住院医师、实实习医师对“三基”掌握情况况；分析病病例，讲解解有关重点点疾病的新新进展；听听取医师、护护士对医疗疗、护理的的意见。二.主治医医师每日查查房1次。对对所管病人人进行系统统查房，特特别对新入入院、手术术前后、危危重、诊断断未明确、

4、治治疗效果不不佳的病人人进行重点点检查；听听取指导住住院医师及及其他主治治医师对诊诊断、治疗疗的分析及及计划；检检查医嘱执执行情况；决定一般般手术和必必要的检查查及治疗；决定院内内会诊；有有计划地检检查住院医师师病历书写写质量及医医嘱，纠正正其中的错错误和不准准确的记录录；决定病病人出院和和转科。三.住院医医师每日查查房至少22次。巡视视危重、疑疑难、待诊诊断、新入入院、手术术后病人；主动向上上级医师汇汇报经治病病人的病情情、诊断、治治疗等；检检查化验报报告单，分分析检查结结果，提出出进一步的的检查和治治疗意见；检查当日日医嘱执行行情况；开开写次晨特特别检查医医嘱和给予予的临时医医嘱；随时时观

5、察病情情变化并及及时处理，随随时记录，必必要时请上上级医师检检查病人；了解病人人饮食情况况，征求病病人对医疗疗、护理、生生活等方面面的意见。四.科主任任(主任医师)、责责任主治医师师查房一般般在上午进进行。科主主任(主任任医师)查查房时，主主治医师、住住院医师、实实习医师、进进修医师和和护士长参参加；责任任主治医师师查房时，住住院医师、实实习医师、进进修医师参参加。五.对于危危重病人，住住院医师应应随时观察察病情变化化并及时处处理，必要要时可请主主治医师、科科主任、主主任医师临时时检查病人人。六.上级医医师查房时时，下级医医师要做好好准备工作作，如病历历、影像学学检查片，各各项检查报报告及所需

6、需用的检查查器材。经经治的住院院医师要报报告简要病病历、当前前病情并提提出需要解解决的问题题。主任或或主治医师师可根据情情况做必要要的检查和和病情分析析，并做出出明确的指指示。上级级医师的分分析和处理理意见，应应及时记录录在病程记记录中，并并请上级医医师签名。 会诊制度 一、会诊的的类别：会会诊分为普普通会诊、急急会诊。普通会诊：病情稳定定，需协助助制订诊疗疗方案的病病例；急 会 诊诊：病情严严重，需立立即制订诊诊疗措施的的病例；二、会诊的的期限：普通会诊：接到会诊诊单后的8小时之之内完成；急 会 诊诊：接到电电话或会诊诊单后100分钟内到到达邀请会会诊的科室室；三：会诊的的申请：会诊单由邀邀

7、请会诊科科室填写，应应包含病例例情况、会会诊目的、邀邀请时间、会会诊类别以以及责任主主治医师签签名等。急急会诊可由由值班医师根据据情况先行行电话通知知被邀会诊诊科室，并并同时上报报本科室二二级医师。四、会诊的的实施：会诊由申请请会诊科室室准备相关关诊疗资料料，由主管管医师陪同同并介绍情情况。会诊诊医师应重重新询问病病史、核查查主要体征征、复习病病历资料、认认真填写会会诊意见，（包包括临床情情况、诊断断意见、处处理措施及及相关诊疗疗建议等内内容）。会会诊意见的的执行情况况应由主管管医师在病病程记录中中如实反映映。五、会诊的的资格：承担会诊任任务的医师师原则上必必须具备主主治医师或或以上职称称。紧

8、急会会诊可由值值班医师先行行现场处理理，同时上上报本科室室二线值班班医师，后后续处理由由二线医师师负责指导导执行。大大型会诊应应由科主任任或科主任任指定的具具有相当专专业技术水水平的副主主任医师或以以上人员出出席。 六六、大型会会诊：院内大型会会诊（含院院外会诊、病病例讨论、死死亡讨论）由科主任提出,确定会诊时间、地点和需要参加的科室(或会诊医师),送达相关科室，呈报医务处，必要时医务处参加会诊，协调相关事宜。1、申请科科室必须提提出本次活活动的主要要目的和要要解决的问问题；2、申请科科室必须做做好充分的的理论准备备和资料准准备（如XX光片、心心电图、CCT片等）；3、发言的的顺序应严严格遵守

9、：由低职称称到高职称称，由科内内到科外，由由非专业到到本专业的的顺序；4、会诊所所形成的最最后意见的的解释权在在申请科科科主任，其其他人员不不得对患者者、家属及及社会发表表与会诊意意见相左的的言论；5、会诊意意见的取舍舍权在申请请科科主任任；6、会诊意意见由科主主任指定医医生如实记记录和整理理，记入相相关医疗文文件中。七、邀请院院外会诊：邀请外院医医师会诊应应填写院外外会诊邀请请函，由科科主任签名名后送达医医务科，由由医务处统统一负责联联系。病人人家属要求求自请院外外会诊的，必必须征得科科主任同意意，原则上上由医务处处负责联络络安排。医医院只负责责业务接待待。如未经经医务处同同意的外院院会诊，

10、其其会诊意见见不得执行行。八、外出会会诊：我院医师外外出会诊应应事先报告告医务处，由由对方医院院医务处出出具邀请会会诊单，我我院医务处处开具外出出会诊单后后方可执行行。未履行行上述手续续的外出会会诊行为其其诊疗结果果自行负责责。如发生生医疗纠纷纷，医院将将按照相应应的法律法法规处理。疑难病例讨讨论制度一、凡遇疑疑难病例、入入院1周内内未明确诊诊断、治疗疗效果不佳佳、病情严严重等均应应组织会诊诊讨论。二、会诊由由科主任或或主任医师（副副主任医师）主主持，召集集有关人员员参加，认认真进行讨讨论，尽早早明确诊断断，提出治治疗方案。三、主管医医师须事先先做好准备备，将有关关材料整理理完善，写写出病历摘

11、摘要，做好好发言准备备。四、主管医医师应作好好书面记录录，并将讨讨论结果记记录于疑难难病例讨论论记录本。记记录内容包包括：讨论论日期、主主持人及参参加人员的的专业技术术职务、病病情报告及及讨论目的的、参加人人员发言、讨讨论意见等等，确定性性或结论性性意见记录录于病程记记录中。 危重患者抢抢救制度一.危重病病人抢救工工作由主治治医师、科科主任和护护士长组织织，并电话话或书面向向医务科报报告。必要要时院领导导参加指挥挥。所有参参加抢救人人员要服从从领导，听听从指挥，严严肃认真，分分工协作，积积极抢救病病人。二.抢救工工作中遇到到诊断、治治疗、技术术操作等问问题时，应应及时请示示和邀请有有关科室会会

12、诊予以解解决。三.医生护护士要密切切合作，口口头医嘱护护士应复述述一遍，核核对无误后后方可执行行。四.做好抢抢救记录，要要求准确、清清晰、扼要要、完整，并并准确记录录执行时间间。五.病情突突变的危重重病人，应应及时通知知医务科或或总值班，填填写病情危危重通知单单一式三份份，分别交交病人家属属、医务处处和贴在病病历上。死亡病例讨讨论制度 一、死亡病病例，一般般情况下应应在1周内内组织讨论论；特殊病病例（存在在医疗纠纷纷的病例）应应在24小小时内进行行讨论；尸尸检病例，待待病理报告告发出后11周内进行行讨论。 二、死亡病病例讨论，由由科主任主主持，本科科医护人员员和相关人人员参加，必必要时请医医务

13、处派人人参加。 三、死亡病病例讨论由由主管医师汇报报病情、诊诊治及抢救救经过、死死亡原因初初步分析及及死亡初步步诊断等。死死亡讨论内内容包括诊诊断、治疗疗经过、死死亡原因、死死亡诊断以以及经验教教训。 四、讨论记记录应详细细记录在死死亡讨论专专用记录本本中，包括括讨论日期期、主持人人及参加人人员姓名、专专业技术职职务、讨论论意见等，并并将形成一一致的结论论性意见摘摘要记入病病历中。 术前讨论制制度一、择期中中等以上手手术、 重重大、疑难难、致残、重重要器官摘摘除及新开开展的手术术，必须进进行术前讨讨论。二、 术前讨论论会由科主主任主持，科科内所有医医师参加，手手术医师、护护士长和责责任护士必必

14、须参加。三、 讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。四、 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。 查对制度在诊疗活动动中，严格格执行“查对制度度”， 至少少同时使用用姓名、年年龄两项等等项目核对对患者身份份，确保对对正确的患患者实施正正确的操作作。一、临床科科室 1

15、、开开医嘱、处处方或进行行治疗时，应应查对患者者姓名、性性别、床号号、住院号号（门诊号号）。 2、执执行医嘱时时要进行三查七对对：操作作前、操作作中、操作作后；对床床号、姓名名、药名、剂剂量、时间间、用法、浓浓度。 3、清清点药品时时和使用药药品前，要要检查质量量、标签、失失效期和批批号，如不不符合要求求，不得使使用。 4、给给药前，注注意询问有有无过敏史史；使用剧剧、毒、麻麻、限药时时要经过反反复核对；静脉给药药要注意有有无变质，瓶瓶口有无松松动、裂缝缝；给多种种药物时，要要注意配伍伍禁忌。 55、输血时时要严格三三查八对制制度，确保保输血安全全。二、手手术室1、实施“三三步安全核核查”：第

16、一步：麻麻醉实施前前：三方按按手术安安全核查表表依次核核对患者身身份（姓名名、性别、年年龄、病案案号）、手手术方式、知知情同意情情况、手术术部位与标标识、麻醉醉安全检查查、皮肤是是否完整、术术野皮肤准准备、静脉脉通道建立立情况、患患者过敏史史、抗菌药药物皮试结结果、术前前备血情况况、假体、体体内植入物物、影像学学资料等内内容。第二步：手手术开始前前：三方共共同核查患患者身份（姓姓名、性别别、年龄）、手手术方式、手手术部位与与标识，并并确认风险险预警等内内容。手术术物品准备备情况的核核查由手术术室护理人人员执行并并向手术医师师和麻醉医师师报告。第三步：患患者离开手手术室前：三方共同同核查患者者身

17、份（姓姓名、性别别、年龄）、实实际手术方方式，术中中用药、输输血的核查查，清点手手术用物，确确认手术标标本，检查查皮肤完整整性、动静静脉通路、引引流管，确确认患者去去向等内容容。2、准备切切开皮肤前前，手术医医师、麻醉醉师、巡回回护士共同同遵照“手手术风险评评估”制度度规定的流流程，实施施再次核对对患者身份份、手术部部位、手术术名称、麻麻醉分级等等内容，并并正确记录录。三、药药房 1、配配方时，查查对处方的的内容、药药物剂量、配配伍禁忌。 2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及

18、注意事项。四、血库 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。 2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科 1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。 2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 4、检验后，查对目的、结果。 5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科 1、 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2、 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、 诊断时，

19、查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、 发报告时，查对单位。七、影像科 1、 检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、 检查时，查对科别、病区、姓名、部位、目的、登记号。 3、 发报告时，查对科别、病房。值班与交接接班制度一、病区值值班需有一一、二线和和三线值班班人员。一一线值班人人员为取得得医师资格格的住院医医师，二线线值班人员员为主治医医师、低年年资副主任任医师，三三线值班人人员为科主主任、主任任医师或高高年资副主主任医师。二、病区均均实行44小时值班班制。值班班医师应按按时接班，听听取交班医师关于于值班情况况的介绍，接接受交班医师交办办的医疗工工作。三、对于急

20、急、危、重重病患者，必必须做好床床前交接班班。值班医师应将将急、危、重重患者的病病情和所有有应处理事事项，向接接班医师交交待清楚，双双方进行责责任交接班班签字，并并注明日期期和时间。四、值班医医师负责病病区各项临临时性医疗疗工作和患患者临时情情况的处理理，并作好好急、危、重重患者病情情观察及医医疗措施的的记录。一一线值班人人员在诊疗疗活动中遇遇到困难或或疑问时应应及时请示示二线值班班医师，二二线值班医师应及及时指导处处理。二线线值班医师不能能解决的困困难，应请请三线值班班医师指导导处理。遇遇有需经治治医师协同同处理的特特殊问题时时，经治医医师必须积积极配合。遇遇有需要行行政领导解解决的问题题时

21、，应及及时报告医医院总值班班或医务处处。五、一线值值班医师夜间间必须在值值班室留宿宿，不得擅擅自离开工工作岗位，遇遇到需要处处理的情况况时应立即即前往诊治治。如有急急诊抢救、会会诊等需要要离开病区区时，必须须向值班护护士说明去去向及联系系方法。六、每日晨晨会，值班班医师应将将重点患者者情况向病病区医护人人员报告，并并向主管医师师告知危重重患者情况况及尚待处处理的问题题。手术分级管管理制度为了确保手手术及有创创操作安全全和质量，加加强各科室室和各级医师师的手术及及有创操作作管理，根根据医疗疗机构管理理条例和和中华人人民共和国国执业医师师法，参参照有关资资料，制定定本规范。 一、手术术及有创操操作

22、分级 手术术及有创操操作指各种种开放性手手术、腔镜镜手术及介介入治疗（以以下统称手手术）。依依据其技术术难度、复复杂性和风风险度，将将手术分为为四级： 1.四级手术术：技术难难度大、手手术过程复复杂、风险险度大的各各种手术。 2.三级手术术：技术难难度较大、手手术过程较较复杂、风风险度较大大的各种手手。3.二级手手术：技术术难度一般般、手术过过程不复杂杂、风险度度中等的各各种手术。 4.一级手手术：技术术难度较低低、手术过过程简单、风风险度较小小的各种手手术。 二二、手术医医师分级 依据据其卫生技技术资格、受受聘技术职职务及从事事相应技术术岗位工作作的年限等等，规定手手术医师的的分级。所所有手

23、术医医师均应依依法取得执执业医师资资格。 1.住住院医师 （11）、低年年资住院医医师：从事事住院医师师岗位工作作3年以内内，或获得得硕士学位位、曾从事事住院医师师岗位工作作2年以内内者。 （22）、高年年资历住院院医师：从从事住院医医师岗位工工作3年以以上，或获获得硕士学学位、取得得执业医师师资格、并并曾从事住住院医师岗岗位工作22年以上者者。 2.主治治医师 （11）、低年年资主治医医师：从事事主治医师师岗位工作作3年以内内，或获得得临床博士士学位、从从事主治医医师岗位工工作2年以以内者。 （22）、高年年资主治医医师：从事事主治医师师岗位工作作3年以上上，或获得得临床博士士学位、从从事主

24、治医医师岗位工工作2年以以上者。 3.副主任医医师： （1）、低低年资副主主任医师：从事副主主任医师岗岗位工作33年以内，或或有博士后后学历、从从事副主任任医师岗位位工作2年年以上者。 （22）、高年年资副主任任医师：从从事副主任任医师岗位位工作3年年以上者。 4.主任医师师:受聘主主任医师岗岗位工作者者。 三、各各级医师手手术权限 1.低年资住住院医师：在上级医医师指导下下，可主持持一级手术术。 2.高年年资住院医医师：在熟熟练掌握一一级手术的的基础上，在在上级医师师临场指导导下可逐步步开展二级级手术。 3.低年资主主治医师：可主持二二级手术，在在上级医师师临场指导导下，逐步步开展三级级手术

25、。 4.高年资主主治医师：可主持三三级手术。 5.低年资副副主任医师师：可主持持三级手术术，在上级级医师临场场指导下，逐逐步开展四四级手术。 6.高年资副副主任医师师：可主持持四级手术术，在上级级医师临场场指导下或或根据实际际情况可主主持新技术术、新项目目手术及科科研项目手手术。 7.主主任医师：可主持四四级手术以以及一般新新技术、新新项目手术术或经主管管部门批准准的高风险险科研项目目手术。 8.对资格准准入手术，除除必须符合合上述规定定外，手术术主持人还还必须是已已获得相应应专项手术术的准入资资格者。 9.任何级别别手术医师师的手术权权限均不可可超出我院院的手术权权限。 新技术准入入制度严格

26、实行临临床应用的的第三类医医疗技术目目录以外外的、在我我省、我院院首次开展展的、有创创的新技术术、新项目目申请备案案制度。医医院开展新新技术、新新项目必须须符合国家家法律、法法规和卫生生行政部门门的有关规规定。一、医疗技技术分类1.第一类类医疗技术术是指安全全性、有效效性确切，医医疗机构通通过常规管管理在临床床应用中能能确保其安安全性、有有效性的技技术。2.第二类类医疗技术术是指安全全性、有效效性确切，涉涉及一定伦伦理问题或或者风险较较高，卫生生行政部门门应当加以以控制管理理的医疗技技术。3.第三类类医疗技术术是指具有有下列情形形之一，需需要卫生行行政部门加加以严格控控制管理的的医疗技术术：（

27、1）涉及及重大伦理理问题；（2）高风风险； （3）安全全性、有效效性尚需经经规范的临临床试验研研究进一步步验证；（4）需要要使用稀缺缺资源；（5）卫生生部规定的的其他需要要特殊管理理的医疗技技术。 二、医院鼓鼓励积极探探索临床诊诊疗新技术术。但严禁禁应用不成成熟、风险险较大、疗疗效不确切切、行业内内有争议的的项目。三、开展与与临床科研研有关的新新技术、新新项目，应应当充分尊尊重患者的的知情权和和选择权。四、申请备备案条件:1应当具具有与开展展新技术、新新项目相适适应的人员员结构、技技术力量、设设备与设施施；2应当制制定相应的的安全保障障方案及应应对措施；3应对各各医疗技术术开展过程程中各个关关

28、键环节进进行风险预预测与评估估，并建立立完善医疗疗技术损害害处置预案案；五、申请备备案审核程程序:1.每项新新技术、新新项目开展展前，均需需由项目负负责人认真真填写申请请备案表（详详见备案表表），经科科室论证、同同意，由科科室主任审审核签字后后报医务处处备案；2重大的的新技术与与风险性较较大的新技技术，由医医务处组织织召开医疗疗质量委员员会专家及及伦理委员员会专家论论证会。专专家论证后后认为需报报院办公会会审批的项项目,提交交院办公会会审批。六、应用、监监督、追踪踪评价的管管理:1新技术术、新项目目一定要待待条件成熟熟后逐步推推广。科主主任作为开开展新技术术的监管负负责人，应应随时了解解开展情

29、况况，解决出出现的问题题并记录。必必要时向医医务处及相相关部门报报告，以保保证项目顺顺利应用实实施。2可能对对人体健康康产生重大大影响的新新项目、必必须获得患患者及家属属的同意书书后方可进进行。项目目应用实施施中如发生生并发症或或其他问题题时，除积积极予以处处理采取应应对措施外外，必须立立即报告医医务处等有有关部门。3科室需需对新项目目的进展情情况进行登登记，包括括病例的登登记。需对对已开展的的新技术、新新项目进行行监督、评评价和总结结。总结内内容包括社社会效益和和疗效、费费用评价及及有无并发症、毒毒副作用。总总结应在项项目开展后后一月内完完成并报医医务处。七、风险责责任:1凡经申申请备案开开

30、展的新技技术、新疗疗法项目，符符合国家法法律、法规规、卫生行行政部门及及医院的有有关规定的的，其医疗疗风险及项项目本身带带来的的医医疗纠纷由由医院与科科室共同承承担责任。2凡未经经申请备案案开展的临临床应用的的第三类医医疗技术目目录以外外的、在我我省、我院院首次开展展的、有创创的第二、三三类医疗新新技术、新新项目，一一经发现责责令暂停并并完善相关关手续。未未经申请备备案发生的的重大医疗疗纠纷，由由本人和所所在科室承承担相应责责任。病历书写基基本规范管管理制度病历书写参参照卫生部部病历书书写基本规规范相关关规定执行行。附：病历历书写基本本规范（22010版版）国家家卫生部要要求从20010年33

31、月1日起起，在全国国各医疗机机构施行修修订完善后后的病历历书写基本本规范，于于20022年颁布的的病历书书写基本规规范(试行行)(卫卫医发22002190号号)同时废废止。第一章章 基本要要求第一条条 病历是是指医务人人员在医疗疗活动过程程中形成的的文字、符符号、图表表、影像、切切片等资料料的总和，包包括门(急急)诊病历历和住院病病历。第二条条病历书写写是指医务务人员通过过问诊、查查体、辅助助检查、诊诊断、治疗疗、护理等等医疗活动动获得有关关资料，并并进行归纳纳、分析、整整理形成医医疗活动记记录的行为为。第三条条病历书写写应当客观观、真实、准准确、及时时、完整、规规范。第四条条病历书写写应当使

32、用用蓝黑墨水水、碳素墨墨水，需复复写的病历历资料可以以使用蓝或或黑色油水水的圆珠笔笔。计算机机打印的病病历应当符符合病历保保存的要求求。第五条条病历书写写应当使用用中文，通通用的外文文缩写和无无正式中文文译名的症症状、体征征、疾病名名称等可以以使用外文文。第六条条病历书写写应规范使使用医学术术语，文字字工整，字字迹清晰，表表述准确，语语句通顺，标标点正确。第七条条病历书写写过程中出出现错字时时，应当用用双线划在在错字上，保保留原记录录清楚、可可辨，并注注明修改时时间，修改改人签名。不不得采用刮刮、粘、涂涂等方法掩掩盖或去除除原来的字字迹。上级医医务人员有有审查修改改下级医务务人员书写写的病历的

33、的责任。第八条条 病历应当当按照规定定的内容书书写，并由由相应医务务人员签名名。实习医医务人员、试试用期医务务人员书写写的病历，应应当经过本本医疗机构构注册的医医务人员审审阅、修改改并签名。进修医医务人员由由医疗机构构根据其胜胜任本专业业工作实际际情况认定定后书写病病历。第九条条 病历书书写一律使使用阿拉伯伯数字书写写日期和时时间，采用用24小时时制记录。第十条条对需取得得患者书面面同意方可可进行的医医疗活动，应应当由患者者本人签署署知情同意意书。患者者不具备完完全民事行行为能力时时，应当由由其法定代代理人签字字；患者因因病无法签签字时，应应当由其授授权的人员员签字；为为抢救患者者，在法定定代

34、理人或或被授权人人无法及时时签字的情情况下，可可由医疗机机构负责人人或者授权权的负责人人签字。因实施施保护性医医疗措施不不宜向患者者说明情况况的，应当当将有关情情况告知患患者近亲属属，由患者者近亲属签签署知情同同意书，并并及时记录录。患者无无近亲属的的或者患者者近亲属无无法签署同同意书的，由由患者的法法定代理人人或者关系系人签署同同意书。第二章章 门(急)诊病历书书写内容及及要求第十一一条 门(急)诊病历内内容包括门门(急)诊诊病历首页页(门(急急)诊手册册封面)、病病历记录、化化验单(检检验报告)、医学影影像检查资资料等。第十二二条 门(急)诊病历首首页内容应应当包括患患者姓名、性性别、出生

35、生年月日、民民族、婚姻姻状况、职职业、工作作单位、住住址、药物物过敏史等等项目。门诊手手册封面内内容应当包包括患者姓姓名、性别别、年龄、工工作单位或或住址、药药物过敏史史等项目。第十三三条 门(急)诊病历记记录分为初初诊病历记记录和复诊诊病历记录录。初诊病病历记录书书写内容应应当包括就就诊时间、科科别、主诉诉、现病史史、既往史史，阳性体体征、必要要的阴性体体征和辅助助检查结果果，诊断及及治疗意见见和医师签名名等。复诊病病历记录书书写内容应应当包括就就诊时间、科科别、主诉诉、病史、必必要的体格格检查和辅辅助检查结结果、诊断断、治疗处处理意见和和医师签名名等。急诊病病历书写就就诊时间应应当具体到到

36、分钟。第十四四条 门(急)诊病历记记录应当由由接诊医师师在患者就就诊时及时时完成。第十五五条急诊留观观记录是急急诊患者因因病情需要要留院观察察期间的记记录，重点点记录观察察期间病情情变化和诊诊疗措施，记记录简明扼扼要，并注注明患者去去向。抢救救危重患者者时，应当当书写抢救救记录。门门(急)诊诊抢救记录录书写内容容及要求按按照住院病病历抢救记记录书写内内容及要求求执行。第三章章住院病历历书写内容容及要求第十六六条住院病历历内容包括括住院病案案首页、入入院记录、病病程记录、手手术同意书书、麻醉同同意书、输输血治疗知知情同意书书、特殊检检查(特殊殊治疗)同同意书、病病危(重)通知书、医医嘱单、辅辅助

37、检查报报告单、体体温单、医医学影像检检查资料、病病理资料等等。第十七七条 入院记录录是指患者者入院后，由由经治医师师通过问诊诊、查体、辅辅助检查获获得有关资资料，并对对这些资料料归纳分析析书写而成成的记录。可可分为入院院记录、再再次或多次次入院记录录、24小小时内入出出院记录、224小时内内入院死亡亡记录。入院记记录、再次次或多次入入院记录应应当于患者者入院后224小时内内完成；224小时内内入出院记记录应当于于患者出院院后24小小时内完成成，24小小时内入院院死亡记录录应当于患患者死亡后后24小时时内完成。第十八八条 入院记录录的要求及及内容。(一)患者一般般情况包括括姓名、性性别、年龄龄、

38、民族、婚婚姻状况、出出生地、职职业、入院院时间、记记录时间、病病史陈述者者。(二)主诉是指指促使患者者就诊的主主要症状(或体征)及持续时时间。(三)现病史是是指患者本本次疾病的的发生、演演变、诊疗疗等方面的的详细情况况，应当按按时间顺序序书写。内内容包括发发病情况、主主要症状特特点及其发发展变化情情况、伴随随症状、发发病后诊疗疗经过及结结果、睡眠眠和饮食等等一般情况况的变化，以以及与鉴别别诊断有关关的阳性或或阴性资料料等。1.发发病情况：记录发病病的时间、地地点、起病病缓急、前前驱症状、可可能的原因因或诱因。2.主主要症状特特点及其发发展变化情情况：按发发生的先后后顺序描述述主要症状状的部位、

39、性性质、持续续时间、程程度、缓解解或加剧因因素，以及及演变发展展情况。3.伴伴随症状：记录伴随随症状，描描述伴随症症状与主要要症状之间间的相互关关系。4.发发病以来诊诊治经过及及结果：记记录患者发发病后到入入院前，在在院内、外外接受检查查与治疗的的详细经过过及效果。对对患者提供供的药名、诊诊断和手术术名称需加加引号(“”)以示示区别。5.发发病以来一一般情况：简要记录录患者发病病后的精神神状态、睡睡眠、食欲欲、大小便便、体重等等情况。与本次次疾病虽无无紧密关系系、但仍需需治疗的其其他疾病情情况，可在在现病史后后另起一段段予以记录录。(四)既往史是是指患者过过去的健康康和疾病情情况。内容容包括既

40、往往一般健康康状况、疾疾病史、传传染病史、预预防接种史史、手术外外伤史、输输血史、食食物或药物物过敏史等等。(五)个人史，婚婚育史、月月经史，家家族史。1、个个人史：记记录出生地地及长期居居留地，生生活习惯及及有无烟、酒酒、药物等等嗜好，职职业与工作作条件及有有无工业毒毒物、粉尘尘、放射性性物质接触触史，有无无冶游史。2.婚婚育史、月月经史：婚婚姻状况、结结婚年龄、配配偶健康状状况、有无无子女等。女女性患者记记录初潮年年龄、行经经期天数、间隔天天数、末次次月经时间间(或闭经经年龄)，月月经量、痛痛经及生育育等情况。3.家家族史：父父母、兄弟弟、姐妹健健康状况，有有无与患者者类似疾病病，有无家家

41、族遗传倾倾向的疾病病。(六)体格检查查应当按照照系统循序序进行书写写。内容包包括体温、脉脉搏、呼吸吸、血压，一一般情况，皮皮肤、粘膜膜，全身浅浅表淋巴结结，头部及及其器官，颈颈部，胸部部(胸廓、肺肺部、心脏脏、血管)，腹部(肝、脾等等)，直肠肠肛门，外外生殖器，脊脊柱，四肢肢，神经系系统等。(七)专科情况况应当根据据专科需要要记录专科科特殊情况况。(八)辅助检查查指入院前前所作的与与本次疾病病相关的主主要检查及及其结果。应应分类按检检查时间顺顺序记录检检查结果，如如系在其他他医疗机构构所作检查查，应当写写明该机构构名称及检检查号。(九)初步诊断断是指经治治医师根据据患者入院院时情况，综综合分析

42、所所作出的诊诊断。如初初步诊断为为多项时，应应当主次分分明。对待待查病例应应列出可能能性较大的的诊断。(十)书写入院院记录的医医师签名。第十九九条再次或或多次入院院记录，是是指患者因因同一种疾疾病再次或或多次住入入同一医疗疗机构时书书写的记录录。要求及及内容基本本同入院记记录。主诉诉是记录患患者本次入入院的主要要症状(或或体征)及及持续时间间；现病史史中要求首首先对本次次住院前历历次有关住住院诊疗经经过进行小小结，然后后再书写本本次入院的的现病史。第二十十条患者入入院不足224小时出出院的，可可以书写224小时内内入出院记记录。内容容包括患者者姓名、性性别、年龄龄、职业、入入院时间、出出院时间

43、、主主诉、入院院情况、入入院诊断、诊诊疗经过、出出院情况、出出院诊断、出出院医嘱，医医师签名等等。第二十十一条患者入院院不足244小时死亡亡的，可以以书写244小时内入入院死亡记记录。内容容包括患者者姓名、性性别、年龄龄、职业、入入院时间、死死亡时间、主主诉、入院院情况、入入院诊断、诊诊疗经过(抢救经过过)、死亡亡原因、死死亡诊断，医医师签名等等。第二十十二条病程程记录是指指继入院记记录之后，对对患者病情情和诊疗过过程所进行行的连续性性记录。内内容包括患患者的病情情变化情况况、重要的的辅助检查查结果及临临床意义、上上级医师查查房意见、会会诊意见、医医师分析讨讨论意见、所所采取的诊诊疗措施及及效

44、果、医医嘱更改及及理由、向向患者及其其近亲属告告知的重要要事项等。病程记记录的要求求及内容：(一)首次病程程记录是指指患者入院院后由经治治医师或值值班医师书写写的第一次次病程记录录，应当在在患者入院院8小时内完完成。首次次病程记录录的内容包包括病例特特点、拟诊诊讨论(诊诊断依据及及鉴别诊断断)、诊疗疗计划等。1.病病例特点：应当在对对病史、体体格检查和和辅助检查查进行全面面分析、归归纳和整理理后写出本本病例特征征,包括阳阳性发现和和具有鉴别别诊断意义义的阴性症症状和体征征等。2.拟拟诊讨论(诊断依据据及鉴别诊诊断):根据病例例特点，提提出初步诊诊断和诊断断依据；对对诊断不明明的写出鉴鉴别诊断并并进行分析析；并对下下一步诊治治措施进行行分析。3.诊诊疗计划：提出具体体的检查及及治疗措施施安排