医院十八项核心制度汇编(DOCX 38页)34173.docx

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1、十八项核心制度(1)首诊诊医师负责责制度。(2)三级级医师查房房制度。(3)疑难难病例讨论论制度。(4)会诊诊制度。(5)急危危重患者抢抢救制度。(6)手术术分级分类类管理制度度。(7)术前前讨论制度度。(8)死亡亡病例讨论论制度。(9)查对对制度。(10)病病历书写与与管理制度度。(11)值值班与交接接班制度。(12)分分级护理制制度。(13)新新技术和新新项目准入入制度。(14)危危急值报告告制度。(15)抗抗菌药物分分级管理制制度。(16)手手术安全核核查制度。(17)临临床用血审审核制度。(18)信信息安全管管理制度。首诊负责制制度一、第一次次接诊的医医师或科室室为首诊医医师和首诊诊科

2、室，首首诊医师对对患者的检检查、诊断断、治疗、抢抢救、转院院和转科等等工作负责责。二、首诊医医师必须详详细询问病病史，进行行体格检查查、必要的的辅助检查查和处理，并并认真记录录病历。对对诊断明确确的患者应应积极治疗疗或提出处处理意见；对诊断尚尚未明确的的患者应在在对症治疗疗的同时，应应及时请上上级医师或或有关科室室医师会诊诊；三、首诊医医师下班前前，应将患患者移交接接班医师，把把患者的病病情及需注注意的事项项交待清楚楚，并认真真做好交接接班记录。四、对急、危危、重患者者，首诊医医师应采取取积极措施施负责实施施抢救。如如为非所属属专业疾病病或多科疾疾病，应组组织相关科科室会诊或或报告医院院主管部

3、门门组织会诊诊。危重症症患者如需需检查、住住院或转院院者，首诊诊医师应陪陪同或安排排医务人员员陪同护送送；如接诊诊医院条件件所限，需需转院者，首首诊医师应应与所转医医院联系安安排后再予予转院。五、首诊医医师在处理理患者，特特别是急、危危、重患者者时，有组组织相关人人员会诊、决决定患者收收住科室等等医疗行为为的决定权权，任何科科室、任何何个人不得得以任何理理由推诿或或拒绝。三级医师查查房制度查房实行正正（副）主主任医师、主主治医师、住住院医师三三级查房。危危重者入院院后当天要要有上级医医师查房；夜间病重重者入院后后，次日要要有上级医医师查房记记录，二级级医师书写写三级医师师查房记录录，一级医医师

4、书写二二级医师查查房记录，查查房前各级级医师对需需要进行讨讨论诊断和和治疗的病病例，事前前应查阅有有关文献资料，作作好充分准准备，以提提高查房质质量。1、三级医医师查房规规定（1）每周周查房1-2次，应应由二级医医师、住院院医师、进进修医师、护护士长和有有关人员参参加。（2）解决决疑难病例例，审查新新入院及危危重病人的的诊疗计划划，决定大大手术及特特殊检查，新新的治疗方方案及参加加全科会诊诊。（3）抽查查医嘱、病病历（特别别检查是哪哪级医师查查房，记录录书写的质质量）、护护理质量、发发现缺陷、纠纠正错误、指指导实践、不不断提高医医疗水平。（4）利用用典型、特特殊病例，进进行教学查查房，以提提高

5、教学水水平。（5）听取取医师、护护士对医疗疗护理工作作及管理方方面的意见见，提出解解决问题的的办法或建建议，以提提高管理水水平。2、二级医医师查房规规定（1）一般般患者每周周查房3次次，一般患患者入院后后，二级医医师首次查查房不得超超过48小小时。应有有本病房住住院医师、进进修医师、实实习医师、责责任护士参参加。（2）对所所管病人分分组进行系系统查房，确确定诊断及及治疗方案案、手术方方式、检查查措施，了了解病情变变化以及疗疗效判定。（3）对危危重病人应应每日随时时进行巡视视检查和重重点查房，提提出有效和和切实可行行处理措施施，必要时时进行晚查查房。（4）对新新入院病人人，如一周周后仍诊断断不明

6、或治治疗效果不不好的病例例，应进行行重点检查查与讨论，查查明原因。（5）疑难难危急病例例或特殊病病例，应及及时向科主主任汇报并并安排上级级医师查房房。（6）对常常见病、多多发病和其其他典型病病例进行每每周一次的的教学查房房，结合实实际，系统讲讲解，不断断提高下级级医师的业业务水平。（7）负责责修改和指指导一级医医师书写的的各种医疗疗记录，以以提高书写写水平。检检查病历、各各项医疗记记录、诊疗疗进度及医医嘱执行情情况、治疗疗效果，发发现问题，纠纠正错误。（8）检查查指导住院院医师工作作，避免和和杜绝医疗疗差错事故故的发生，签签发会诊，特特殊检查申申请单，审审查特殊药药品处方及及病历首页页并签字。

7、（9）协助助科主任决决定病人的的入院、转转科、转院院问题。（10）注注意倾听医医护人员和和病人对医医疗、护理理、生活饮饮食、医院院管理各方方面意见，协协助护士长长搞好病房房管理。3、一级医医师查房规规定（1）对所所管的病人人每日至少少查房2次次，早晚查查房一次，上上午、下午午下班前各各巡视一次次，危重病病人和新入入院病人及及手术病人人重点查房房并增加巡巡视次数，发发现新的病病情变化及及时处理。（2）对危危急、疑难难的新入院院病例和特特殊病例及及时向上级级医师汇报报。（3）及时时修改被带带教医师书书写的病历历和各种医医疗记录、医医疗文件等等。（4）向实实习医师讲讲授诊断要要点、体检检方法、治治疗

8、原则、疗疗效判定、诊诊疗操作要要点、手术术步骤及分分析检查结结果的临床床意义。（5）检查查当日医嘱嘱执行情况况，病人饮饮食及生活活情况，并并主动征求求病员对医医疗、护理理和管理方方面的意见见。（6）作好好上级医师师查房的各各项准备工工作，介绍绍病情或报报告病历。疑难病例讨讨论制度疑难病例：入院二周周诊断不明明确；住院院期间实验验室或其他他辅助检查查有重要发现，将将导致诊断断、治疗的的变更；治治疗效果不不佳；院内内感染者；疑难重大大手术。重危病例：病情危重重或病情突突然发生变变化者。1、科室进进行讨论，讨讨论会由科科主任或副副主任主持持，病区医医师均参加加。2、讨论前前，主管的的住院医师师或进修

9、医医师负责收收集病例资资料，住院院医师汇报报病史，介介绍病情和和诊疗过程程；主治医医师应补充充汇报病史史、分析病病情、提出出讨论目的的及观点；主任医师师、副主任任医师结合合诊疗规范范、国内外外资料分析析制定诊治治措施。3、如科室室讨论后诊诊断仍不明明确，需将将患者病情情报告医务务科，由医医务科根据据具体情况况组织全院院进行讨论论。4、全院讨讨论时，患患者所在科科室将患者者病情摘要要送至拟参参加讨论的的相关科室室专家和医医务科，医医务科负责责通知并组组织讨论。5、认真进进行讨论，尽尽早明确诊诊断，修订订治疗方案案。讨论经经过由经治治医师记录录整理，经经主任医师师（副主任任医师）或或主治医师师审查

10、后，分分别记入病病程记录和和疑难危重重讨论记录录本。会诊制度会诊制度，是是为了加强强各科室间间的医疗协协作，提高高医疗质量量，确保医医疗安全；在临床工工作中，凡凡遇疑难、危危重病例或或诊断不明明确、疑与与其它学科科有关的病病例，须及及时申请会会诊。1、会诊医医师须做到到：（1）详细细阅读病历历，了解患患者的病情情，亲自诊诊察患者，补补充、完善善必要的检检查；（2）会诊诊医师须详详细记录会会诊意见，提提出具体诊诊疗意见并并开出本科科医嘱，会会诊记录包包括会诊意意见和建议议、会诊医医师的科室室、会诊时时间及会诊诊医师签名名等；（3）必须须充分尊重重病人的知知情权，对对患者需要要自费或部部分自费的的

11、药物或医医用材料以以及特殊用用法须在会会诊意见记记录中注明明，并告知知患者和患患者授权代代理人履行行签字手续续；（4）对疑疑难病例、诊诊断不明确确或处理有有困难时，须须及时请本本科上级医医师协助会会诊；（5）会诊诊过程中要要严格执行行诊疗规范范；（6）严禁禁会诊医师师不亲自查查看病人电电话会诊。2、院内会会诊：分为为科内会诊诊、科间会会诊（包括括门诊会诊诊与病房会会诊（普通通）、急急诊会诊、全全院会诊、清清院外会诊诊、远程会会诊。（1）科内内会诊：对对本科内较较疑难或对对科研、教教学有意义义的所有病病例，都可可由主治医医师主动提提出，主任任医师或科科主任召集集本科有关关医务及技技术人员参参加，

12、进行行会诊讨论论，以进一一步明确和和统一诊疗疗意见。会会诊时，由由经治医师师报告病例例并分析诊诊疗情况，同同时准确，完完整地做好好会诊记录录。（2）科间间会诊：门诊会诊：根据病情情，若需要要他科会诊诊或转专科科门诊者，经经治医师必必须在门诊诊病历上记记录患者的的病史及体体征，初步步诊断，会会诊目的等等。会诊医医师应将会会诊意见详详细记录在在门诊病历历上，并同同时签署全全名；属本本科疾病由由会诊医师师处理，不不属于本科科病人可回回转给邀请请科室或再再请其他有有关科室会会诊。 病病房会诊（普普通）：邀邀请会诊科科室必须严严格掌握会会诊指征，申申请科室必必须提供简要病病史、体查查、必要的的辅助检查查

13、结果，以以明确会诊诊目的及要要求，在会会诊时必须须由经治医医师陪同进进行，以便便随时介绍绍病情，听听取会诊意意见，共同同研究治疗疗方案，同同时表示对对被邀请医医师的尊敬敬。被邀请请会诊科室室按申请科科的要求，指指定有一定定临床经验验，对科专专业理论及及技术操作作有一定能能力，工作作责任心强强，态度认认真的主治治医师或副副主任医师师（或高年年资总住院院医师）根根据病情在在48小时时内完成会会诊，为保保证会诊质质量，以达达预期会诊诊目的及医医疗安全，科科室不得派派住院医师师承担会诊诊任务（急急会诊例外外）。会诊诊医师应本本着对病人人完全负责责的精神和和实事求是是的科学态态度认真会会诊并进行行随访，

14、如如遇疑难问问题或病情情复杂病例例，立即请请上级医师师协助会诊诊，尽快提提出具体意意见，并写写会诊记录录。对待病病人不得敷敷衍了事，更更不允许推推诿扯皮延延误治疗。（3）急诊诊会诊：对对本科难以以处理急需需其他科室室协助诊治治的急、危危、重症的的病人，由由经治医师师或主治医医师提出急急会诊申请请，并同时时上报本科科室上级医医师，并在在申请单上上注明“急急”字。在在特殊情况况下，可电电话邀请。会会诊医师应应迅速（110分钟内内）到达申申请科室进进行会诊。申申请会诊和和到达会诊诊时间均应应记录到分分钟。如遇遇疑难问题题或病情复复杂病例，应应立即请上上级医师协协助会诊，以以及时做出出诊治意见见。申请

15、医医师必须在在场，配合合会诊及抢抢救工作。（4）院内内大会诊：对危、重重症及疑难难病例、特特殊病例需需院内大会会诊的，科科室向医务务科提出申申请，医务务科负责通通知专家和和主持讨论论，科室负负责将病历历摘要送达达参加会诊诊讨论的专专家；邀请请会诊科室室的主任或或副主任须须参加会诊诊讨论。急危重患者者抢救制度度1、急危重重患者的抢抢救工作，一一般由科主主任或正（副副）主任医医师负责组组织并主持持抢救工作作。科主任任或正（副副）主任医医师不在时时，由职称称最高的医医师主持抢抢救工作，但但必须及时时通知科主主任或正（副副）主任医医师，特殊殊病人或需需多学科协协同抢救的的病人，应应及时报告告医务科、护

16、护理部和主主管院长，以以便组织有有关科室共共同进行抢抢救工作。2、对急危危重患者严严格执行首首诊负责制制，不得以以任何借口口推迟抢救救，必须全全力以赴，分分秒必争，各各种记录及及时全面，对对有他科病病情由主诊诊科负责邀邀请有关科科室参加抢抢救。3、参加危危重患者抢抢救的医护护人员必须须明确分工工，紧密合合作，各司司其职，坚坚守岗位，要要无条件服服从主持抢抢救人员的的指挥及医医嘱，但对对抢救病人人有益的建建议，可提提请主持抢抢救人员认认定后用于于抢救病人人。4、参加抢抢救工作的的护理人员员应在护士士长领导下下，执行主主持抢救人人员的医嘱嘱，并严密密观察病情情变化，随随时将医嘱嘱执行情况况和病情变

17、变化报告主主持抢救者者；执行口口头医嘱时时应复颂一一遍，并与与医师核对对药品后执执行，防止止发生差错错事故。5、严格执执行交接班班制度和查查对制度，各各班应有专专人负责，对对病情抢救救经过及各各种用药要要详细交班班，所用药药品的空安安培经二人人核对方可可离开，各各种抢救药药品，器械械用后应及及时清理，清清毒，补充充，物归原原处，以备备再用。6、需多学学科协作抢抢救的危重重患者，原原则上由医医务科或医医疗副院长长等组织抢抢救工作，并并指定主持持抢救人员员、参加多多学科抢救救病人的各各科医师应应运用本科科专业特长长，团结协协作致力于于病人的抢抢救工作。7、病危、病病重病人要要填写病危危通知单，一一

18、式两份，一一份放入病病历中，一一份交病人人家属。要要及时、认认真向病人人家属讲明明病情及预预后，填写写病情告知知书，以期期取得家属属的配合。8、因纠纷纷、殴斗、交交通或生产产事故、自自杀、他杀杀等原因致致伤的病员员及形迹可可疑的伤病病员，除应应积极进行行抢救工作作外，同时时执行特殊殊情况报告告制度，在在正常工作作日应向医医务科和保保卫科汇报报，非工作作日向医院院总值班汇汇报，必要要时报告公公安部门。9、不参加加抢救工作作的医护人人员一般不不进入抢救救现场，但但须做好抢抢救的后勤勤工作。10、抢救救工作中，药药房、检验验、放射或或其他辅科科室及后勤勤部门，应应满足临床床抢救工作作的需要，要要给予

19、充分分的支持和和保证。手术分级管管理制度1、根据国国务院医医疗机构管管理条例和和卫生部医医院分级管管理办法要要求，根据据医院功能能制度手术术分级管理理制度。2、各科室室要认真组组织全科人人员进行讨讨论，根据据科室各级级人员技术术情况，科科学界定各各级人员手手术范围。3、科室根根据科内人人员晋升及及个人技术术水平提高高状况，定定期申报调调整其手术术范围申请请，由院学学术委员会会组织专家家评议后确确认。所称“手术术范围”，系系指卫生行行政部门核核准的诊疗疗科目内开开展的手术术。4、科室应应严格监督督落实各各级医师手手术范围要要求，任何何科室和个个人不得擅擅自开展超超出相应范范围的手术术治疗活动动。

20、5、若遇特特殊情况（例例如：急诊诊、病情不不允许、危危及生命等等），医师师可超范围开展展与其职、级级不相称的的手术，但但应及时报报请上级医医师，给予予指导或协协助诊治。手术分级管管理办法：根据国务院院医疗机机构管理条条例和卫卫生部医医院分级管管理办法及及医疗技技术准入管管理制度相相关要求，结结合我院实实际情况，参参照新疆疆医科大学学第六附属属医院（二二甲）第一一类医疗技技术目录，特特制定新新疆医科大大学第六附附属医院手手术分级管管理办法（试试行）。一、手术分分类手术及有创创操作分级级：手术指指各种开放放性手术、腔腔镜手术及及麻醉方法法（以下统统称手术）。依依据其技术术难度、复复杂性和风风险度，

21、将将手术分为为四级： 一级手术术：技术难难度较低、手手术过程简简单、风险险度较小的的各种手术术。 二级级手术：技技术难度一一般、手术术过程不复复杂、风险险度中等的的各种手术术。 三级级手术：技技术难度较较大、手术术过程较复复杂、风险险度较大的的各种手术术。 四级级手术：技技术难度大大、手术过过程复杂、风风险度大的的各种手术术。二、手术医医师级别依据其卫生生技术资格格、受聘技技术职务及及从事相应应技术岗位位工作的年年限等，规规定手术医医师的级别别。所有手手术医师均均应依法取取得执业医医师资格。1、住院医医师（1）低年年资住院医医师：从事事住院医师师岗位工作作3年以内内，或获得得硕士学位位、曾从事

22、事住院医师师岗位工作作2年以内内者。（2）高年年资历住院院医师：从从事住院医医师岗位工工作3年以以上，或获获得硕士学学位、取得得执业医师师资格、并并曾从事住住院医师岗岗位工作22年以上者者。2、主治医医师（1）低年年资主治医医师：从事事主治医师师岗位工作作3年以内内，或获得得临床博士士学位、从从事主治医医师岗位工工作2年以以内者。（2）高年年资主治医医师：从事事主治医师师岗位工作作3年以上上，或获得得临床博士士学位、从从事主治医医师岗位工工作2年以以上者。3、副主任任医师：（1）低年年资副主任任医师：从从事副主任任医师岗位位工作3年年以内，或或有博士后后学历、从从事副主任任医师岗位位工作2年年

23、以上者。（2）高年年资副主任任医师：从从事副主任任医师岗位位工作3年年以上者。4、主任医医师:受聘聘主任医师师岗位工作作者。三、各级医医师手术权权限(一)低年年资住院医医师：在高高年资住院院医师或上上级医师指指导下，可可主持一级级手术。(二)高年年资住院医医师：在熟熟练掌握一一级手术的的基础上，在在上级医师师临场指导导下可逐步步开展二级级手术。(三)低年年资主治医医师：可主主持二级手手术，在上上级医师临临场指导下下，逐步开开展三级手手术。(四)高年年资主治医医师：可主主持三级手手术。(五)低年年资副主任任医师：可可主持三级级手术，在在上级医师师临场指导导下，逐步步开展四级级手术。(六)高年年资

24、副主任任医师：可可主持四级级手术，在在上级医师师临场指导导下或根据据实际情况况可主持新新技术、新新项目手术术及科研项项目手术。(七)主任任医师：可可主持四级级手术以及及一般新技技术、新项项目手术或或经主管部部门批准的的高风险科科研项目手手术。(八)对资资格准入手手术，除必必须符合上上述规定外外，手术主主持人还必必须是已获获得相应专专项手术的的准入资格格者。（九）考虑虑到我院人人才梯队建建设和后备备力量培养养问题，高高年资医师师（取得现现有职称33年以上）可可在上级医医师的指导导下完成高高一类手术术。对无主主任医师的的专业，医医院将根据据副主任医医师技术水水平状况，选选择一位可可以完成主主任医师

25、手手术范围的的副主任医医师承担主主任医师工工作，若选选择不出，不不可超范围围开展此类类手术。四、手术审审批程序1手术科科室主任必必须由主任任医师或副副主任医师师担任，医医疗组组长长由主治医医师职称以以上医师担担任，医疗疗组组长按按医师级别别确定组内内每例手术术的术者和和助手名单单。需要全全科会诊的的，至少提提前1天交交科主任组组织全科会会诊并审批批。2科主任任审批全科科各医疗组组每例手术术的术者和和助手名单单，确保医医师级别与与手术分类类相对应，签签字生效。原原则上，不不批准越级级手术。特特殊情况下下可以批准准，但必须须保证有上上级医师在在场指导。3患者选选择医生时时应以医疗疗组为单位位，执行

26、医医师分级手手术制度为为前提。五、手术审审批权限手术审批权权限是指对对拟施行的的不同级别别手术以及及不同情况况、不同类类别手术的的审批权限限。我院施施行手写通通知单报送送，科主任任必须审核核通过后签签字方可报报送。常规手术：一级手术：科主任审审批，住院院医师职称称以上医师师报手术通通知单。 二级手术术：科主任任审批，住住院医师职职称以上医医师报手术术通知单。 三级手术术：科主任任审批，由由主治医师师职称以上上医师报手手术通知单单。 四级级手术：科科主任审批批，由主治治医师职称称以上医师师报手术通通知单。六、特殊手手术审批权权限1、资格准准入手术资格准入手手术是指按按市级或市市级以上卫卫生行政主

27、主管部门的的规定，需需要专项手手术资格认认证或授权权的手术。由由市级或市市级以上卫卫生行政主主管部门或或其认可的的专业学术术机构向医医院以及手手术医师颁颁发专项手手术资格准准入证书或或授权证明明。已取得得相应类别别手术资格格准入的手手术医师才才具有主持持资格准入入手术的权权限。2、高度风风险手术高度风险手手术是指手手术科室科科主任认定定的存在高高度风险的的任何级别别的手术。须须经科内讨讨论，科主主任签字同同意后，上上报医务部部，按照新新疆医科大大学第六附附属医院重重大、疑难难、特殊病病例手术报报告审批制制度或重重大、疑难难、新开展展、特殊病病例全院会会诊及手术术报告审批批管理办法法（补充）相相

28、关要求，由由医务科负负责人决定定组织院内内多学科专专家小组会会诊后提交交业务副院院长审批，获获准后，手手术科室科科主任负责责安排手术术。3、急诊手手术预期手术的的级别在值值班医生手手术权限级级别内时，可可施行手术术。若属高高风险手术术或预期手手术超出自自己手术权权限级别时时，应紧急急报告医疗疗组组长审审批，必要要时向科主主任上报。但但在需紧急急抢救生命命的情况下下，在上级级医师暂时时不能到场场主持手术术期间，值值班医生在在不违背上上级医生口口头指示的的前提下，有有权、也必必须按具体体情况主持持其认为合合理的抢救救手术，不不得延误抢抢救时机。4、新技术术、新项目目、科研手手术（1）一般般的新技术

29、术、新项目目手术及重重大手术、致致残手术须须经科内讨讨论，科主主任在已填填写的各种种特殊手术术审批单上上签署同意意意见后，上上报医务科科，由医务务科备案并并审批。（2）高风风险的新技技术、新项项目、科研研手术由医医院上报省省卫生厅审审批。必要要时由省卫卫生厅委托托指定的学学术团体论论证、并经经专家委员员会评审同同意后方能能在医院实实施。5、需要向向医务科报报告或审批批的手术需需填写新新疆医科大大学第六附附属医院重重大、疑难难、特殊病病例手术报报告审批单单。（1）该学学科新开展展或高难度度的重大手手术。（2）邀请请院外、国国内相关专专家参加的的手术。（3）预知知预后不良良或危险性性很大的手手术。

30、（4）可能能引起医疗疗纠纷的手手术或存在在医疗纠纷纷的再次手手术。（5）干部部病人（省省、市、校校领导，省省内外知名名人士）的的手术。（6）可能能导致毁容容或致残的的手术。以上手术，须须经科内讨讨论，科主主任签字同同意后报医医务科备案案，手术科科室科主任负负责审批。6、外出会会诊手术本院执业医医师受邀请请到外单位位或外地手手术，必须须按执业业医师法、医医师外出会会诊管理规规定的要要求办理相相关审批手手续。外出出手术医师师所主持的的手术不得得超出其在在本细则规规定的相应应手术级别别。七、行政管管理1、为了确确保医疗安安全，根据据医师职称称承担的责责任，实行行各级医师师分级手术术制度。各各手术科室

31、室应执行各各级医师手手术范围的的规定，医医疗组组长长或科室主主任根据规规定审批参参加手术的的术者和助助手名单。手手术医师在在提升手术术级别时，必必须由科主主任及医疗疗组组长实实行具体考考核，并以以“分级手手术变更申申请表”上上报医务部部，经学术术委员会专专家审核讨讨论，主管管院长审批批后，签字字盖章生效效。一般每每年进行一一次变更，变变更后由医医务部及时时下发变更更通知及各各类医师手手术范围。2、手术按按照已确定定的手术人人员分工进进行，不得得越级手术术。手术中中根据病情情需要扩大大手术范围围，或改变变预定术式式，需请示示上级医师师，按照医医师分级手手术范围规规定进行手手术。如施施行越级手手术

32、时，需需经科主任任批准并必必须有上级级医师在场场指导。3、除正在在进行的手手术术者向向上级医师师请示外，上上级医师不不得未经给给病人会诊诊，未参加加术前讨论论，未办理理手术手续续，而直接接参加手术术。4、新技术术、新项目目、科研手手术必须征征得患者或或直系家属属的知情同同意，并签签署知情同同意告知书书。对违反本规规范超权限限手术的科科室和责任任人，一经经查实，将将追究科室室和责任人人的责任；对由此而而造成医疗疗事故的，追追究科主任任及相应人人员责任。 明确各级级医师手术术权限，是是规范医疗疗行为，保保障医疗安安全，维护护病人利益益的有力措措施，各手手术科室及及各级医师师必须严格格遵照执行行。术

33、前讨论制制度一、所有住住院手术病病例（急诊诊入院手术术除外）均均应进行术术前讨论，特特殊病例应应报医务科科备案或医医务科派人人参加讨论论。二、术前讨讨论由科主主任或副主主任医师以以上人员组组织（主持持），手术术医师、护护士及有关关科室医务务人员参加加。重大疑疑难、新开开展的、特特殊情况的的手术需上上报医务科科组织多学学科专家进进行讨论。三、讨论内内容：诊断断和诊断依依据；手术术指征和手手术禁忌症症；术前准准备，如特特殊检查、血血源等；重重新开展手手术应订出出手术方案案；术中可可能发生的的困难与意意外，以及及防范措施施；麻醉选选择；术后后护理，术术后并发症症的预防和和处理；手手术人员、麻麻醉人员

34、及及有关人员员的组织和和安排。一一般手术也也要进行相相应讨论。四、术前讨讨论要做好好记录，并并随同病历历归档。死亡病例讨讨论制度1、各科对对每例死亡亡病例必须须进行详细细讨论，总总结经验、吸吸取教训、提提高临床诊诊疗水平。2、死亡病病例讨论必必须在病人人死亡后一一周内完成成，尸检病病例在有病病理报告后后二周内进进行。3、死亡病病例讨论必必须由科主主任或副主主任医师以以上职称的的医师主持持，全体医医师和护士长长参加。4、主管医医师汇报病病史；负责责抢救的经经治医师汇汇报抢救经经过，陈述述死因；主主治医师补补充诊治过过程，分析析死因，指指出可能存存在的问题题；副主任任、主任医医师重点对对诊断、治治

35、疗、死因因和存在的的不足进行行进一步综综合分析，提提出改进措措施。5、讨论情情况记入专专设的死死亡病例讨讨论本中中，要求有有完整的死死亡讨论记记录，由科科主任、上上级医师签签字确认后后纳入病历历。查对制度一、临床科科室1、开医嘱嘱、处方或或进行治疗疗时，应查查对患者姓姓名、性别别、床号、住住院号(门门诊号)。2、执行医医嘱时要进进行“三查查七对”：操作前、操操作中、操操作后；对对床号、姓姓名、药名名、剂量、时时间、用法法、浓度。3、清点药药品时和使使用药品前前，要检查查质量、标标签、失效效期和批号号，如不符符合要求，不不得使用。4、给药前前，注意询询问有无过过敏史；使使用剧、毒毒、麻、限限药时

36、要经经过反复核核对；静脉脉给药要注注意有无变变质，瓶口口有无松动动、裂缝；给多种药药物时，要要注意配伍伍禁忌。5、输血时时要严格三三查八对制制度，确保保输血安全全。二、手术室室1、接患者者时，要查查对科别、床床号、姓名名、年龄、住住院号、性性别、诊断断、手术名名称及手术术部位(左左、右)。2、手术前前，必须查查对姓名、诊诊断、手术术部位、配配血报告、术术前用药、药药物过敏试试验结果、麻麻醉方法及及麻醉用药药。3、凡进行行体腔或深深部组织手手术，要在在术前与缝缝合前、后后清点所有有敷料和器器械数。4、手术取取下的标本本，应由巡巡回护士与与手术者核核对后，再再填写病理理检验送检检。三、药房1、配方

37、时时，查对处处方的内容容、药物剂剂量、配伍伍禁忌。2、发药时时，查对药药名、规格格、剂量、用用法与处方方内容是否否相符；查查对标签(药袋)与与处方内容容是否相符符；查对药药品有无变变质，是否否超过有效效期；查对对姓名、年年龄，并交交代用法及及注意事项项。四、血库1、血型鉴鉴定和交叉叉配血试验验，两人工工作时要“双双查双签”，一一人工作时时要重做一一次。2、发血时时，要与取取血人共同同查对科别别、病房、床床号、姓名名、血型、交交叉配血试试验结果、血血瓶(袋)号、采血血日期、血血液种类和和剂量、血血液质量。五、检验科科1、采取标标本时，要要查对科别别、床号、姓姓名、检验验目的。2、收集标标本时，查

38、查对科别、姓姓名、性别别、联号、标标本数量和和质量。3、检验时时，查对试试剂、项目目，化验单单与标本是是否相符。4、检验后后，查对目目的、结果果。5、发报告告时，查对对科别、病病房。六、病理科科1、收集标标本时，查查对单位、姓姓名、性别别、联号、标标本、固定定液。2、制片时时，查对编编号、标本本种类、切切片数量和和质量。3、诊断时时，查对编编号、标本本种类、临临床诊断、病病理诊断。4、发报告告时，查对对单位。七、放射线线科1、检查时时，查对科科别、病房房、姓名、年年龄、片号号、部位、目目的。2、治疗时时，查对科科别、病房房、姓名、部部位、条件件、时间、角角度、剂量量。3、发报告告时，查对对科别

39、、病病房。八、理疗科科及针灸室室1、各种治治疗时，查查对科别、病病房、姓名名、部位、种种类、剂量量、时间、皮皮肤。2、低频治治疗时，并并查对极性性、电流量量、次数。3、高频治治疗时，并并检查体表表、体内有有无金属异异常。4、针刺治治疗前，检检查针的数数量和质量量，取针时时，检查针针数和有无无断针。九、特殊检检查室(心心电图、脑脑电图、基基础代谢等等部门)1、检查时时，查对科科别、床号号、姓名、性性别、检验验目的。2、诊断时时，查对姓姓名、编号号、临床诊诊断、检查查结果。3、发报告告时查对科科别、病房房。其他科室亦亦应根据上上述要求，制制定本科室室工作的查查对制度。十、供应室室1、准备器器械包时

40、，查查对品名、数数量、质量量、清洁度度。2、发器械械包时，查查对名称、消消毒日期。3、收器械械包时，查查对数量、质质量、清洁洁处理情况况。4、高压消消毒灭菌后后的物件要要查验化学学指示卡是是否达标。病历书写与与管理制度度一、病历书书写的一般般要求：（一）病历历书写要认认真执行卫卫生部制定定的病历历书写基本本规范，应应当客观、真真实、准确确、及时、完完整。（二）病历历书写应当当使用蓝黑黑墨水、碳碳素墨水，需需复写的病病历资料可可以使用蓝蓝或黑色油油水的圆珠珠笔。力求求文字工整整，字迹清清晰，表述述准确，语语句通顺，标标点正确。（三）各种种症状、体体征均须应应用医学术术语，不得得使用俗语语。（四）

41、病历历书写应当当使用中文文，通用的的外文缩写写和无正式式中文译名名的症状、体体征、疾病病名称等可可以使用外外文。中医医术语的使使用依照有有关标准、规规范执行。诊诊断、手术术应按照疾疾病和手术术分类等名名称填写。（五）度量量衡均用法法定计量单单位,书写写时一律采采用国际符符号。一律律采用中华华人民共和和国法定计计量单位，如如米（m）、厘厘米（cmm）、升（(L)、毫毫升 (mml)、千千克 (KKg)、克克 (g)、毫克 (mg) 等书写写。（六）病历历书写一律律使用阿拉拉伯数字书书写日期和和时间，采采用24小小时制记录录。（七）病历历的每页均均应填写病病人姓名、住住院号和页页码。各种种检查单、

42、记记录单均应应清楚填写写姓名、性性别、住院院号及日期期。（八）、因因抢救急危危患者，未未能及时书书写病历的的，有关医医务人员应应当在抢救救结束后66小时内据据实补记，并并加以注明明。（九）、对对按照有关关规定需取取得患者书书面同意方方可进行的的医疗活动动（如特殊殊检查、特特殊治疗、手手术、输血血、自费药药的使用及及实验性临临床医疗等等），应当由患者者本人签署署同意书。患患者不具备备完全民事事行为能力力时，应当当由其法定定代理人签签字；患者者因无法签签字时，应应当由其近近亲属签字字，没有近近亲属的，由由其关系人人签字；为为抢救患者者，在法定定代理人或或近亲属、关关系人无法法及时签字字的情况下下，

43、可由医医疗机构负负责人或者者被授权负负责人签字字。因实施施保护性医医疗措施不不宜向患者者说明情况况的，应当当将有关情情况通知患患者近亲属属，由患者者近亲属签签署同意书书，并及时时记录。患患者无近亲亲属的或者者患者近亲亲属无法签签署同意书书的，由患患者的法定定代理人或或者关系人人签署同意意书。（十）、按按规定真实实、客观地地完成患者者评估制度度相关内容容。二、门诊病病历书写要要求（一）、门门诊病人一一律建立门门诊病历，患患者保管。（二）、病病历应使用用蓝色（黑黑色）钢笔笔、圆珠笔笔书写。（三）、病病历一律用用中文填写写，力求通通顺、准确确、简练、完完整，字迹迹清晰工整整、不潦草草，重要字字段不得

44、有有涂改。（四）、医医师签字要要签全名。（五）、初初诊病历书书写要求： 认真逐项项书写首次次病历，不不可漏项； 有就诊日日期； 有患者主主诉、病史史、查体； 有检查、初初步诊断、处处置； 有医师签签名。（六）、复复诊病历书书写要求： 有就诊日日期； 有患者治治疗后自觉觉症状的主主诉（简明明扼要、重重点突出）、治治疗效果、重重要检查结结果； 有病情变变化后的查查体；有初初诊阳性体体征的复查查； 有处置、复复诊时间； 有医师签签名。（七）、有有药物过敏敏史者，应应在门诊病病历首页注注明过敏药药物名称。（八）、病病历中详细细记录治疗疗方案，应应有药名、剂剂量、用法法、数量。(九)、开开具诊断证证明、

45、休假假证明和重重要病情交交待，病历历中要有记记录。（十）、诊诊断书写要要规范，待待查病例要要有印象诊诊断，不能能确诊的病病例要有鉴鉴别诊断，跨跨科开药要要有相应的的疾病诊断断。三、急诊病病历书写要要求：原则上与门门诊病历相相同，但应应突出以下下几点：（一）急诊诊病历书写写就诊时间间应当具体体到分钟。（二）必须须记录体温温、脉搏、呼呼吸和血压压等有关生生命体征。（三）危重重疑难的病病历应体现现首诊负责责制，应记记录有关专专业医师的的会诊或转转接等内容容。（四）抢救救危重患者者时，应当当书写抢救救记录。对对需要即刻刻抢救的患患者，应先先抢救后补补写病历，或或边抢救边边观察记录录，以不延延误抢救为为

46、前提。四、住院病病历书写要要求：（一）书写写时间和审审阅要求：1、新入院院患者由见见习医师、住住院医师或或值班医师师在24小小时内完成成住院病历历（或表格格病历）。患患者因同一一种疾病再再次或多次次入住本院院，应写再再次或多次次入院记录录，要求及及特点按病病历书写基基本规范（试试行）的规规定。2、对入院院不足244小时即出出院的患者者，可只书书写24小小时入出院院记录。记记录应详细细记录主诉诉、入院时时情况、查查体、入院院诊断、诊诊治经过、出出院的理由由以及患者者或家属的的签字；入入院时间超超过8小时时的应书写写首次病程程记录；224小时入入出院记录录应于患者者出院后224小时内内完。3、入院

47、不不足24小小时死亡的的患者，可可只书写224小时入入院死亡记记录，必须须详细记录主诉诉、入院时时情况、查查体、入院院诊断、抢抢救经过、死死亡时间、死死亡原因、死死亡诊断，224小时入入院死亡记记录应于患患者死亡后后24小时时内完成。4、急症和和危重患者者入院后，值值班医师要要及时书写写首次病程程记录，在在不妨碍抢抢救的前提提下，尽快快完成住院院病历。5、实习医医师或进修修医师等（未未取得我院院注册执业业资格的医医师）书写写的病历，必必须由本院院取得注册册执业资格格的住院医医师修改、补补充以及审审阅签字。病病区无住院院医师时，则则由主治医医师负责修修改、补充充和审阅签签字。上级级医师修改改过多或书书写不合格格者应重写写。病历书书写完毕其其真实性必必须由患者者或家属签签字确认。6、住院时时间过长的的患者，每每月应写一一次阶段小小结。阶段段小结原则则上由住院院医师按有有关格式书书写，主治治医师负责责审阅签字字。交（接接）班记录录、转科记记录可代替替阶段小结结。主治医医师按住住院时间