医院药事管理及合理用药监督管理制度34234.docx

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1、医院药事管理及合理用药监督管理制度第一节 医院药事事监督管理理制度一、抗菌药药物管理工工作组制度度与职责贯彻执行行抗菌药物物管理相关关的法律、法法规、规章章，制定抗抗菌药物管管理制度并并监督实施施。制定抗菌菌药物供应应目录和抗抗菌药物临临床应用相相关技术性性文件，并并监督实施施。对抗菌药药物临床应应用与细菌菌耐药情况况进行监测测，定期分分析、评估估监测数据据并发布相相关信息，提提出干预和和改进措施施。对医务人人员进行抗抗菌药物管管理相关法法律、法规规、规章制制度和技术术规范培训训，组织对对公众合理理使用抗菌菌药物宣传传教育。二、抗菌药药物管理工工作制度为了加强我我院抗菌药药物临床应应用的管理理

2、工作，必必须严格执执行处方方管理办法法、医医疗机构药药事管理规规定、抗抗菌药物临临床应用指指导原则、抗抗菌药物临临床应用管管理办法、国国家处方集集等，加加强对抗菌菌药物遴选选、采购、处处方、调剂剂、临床应应用和药物物评价的管管理，特制制定本工作作制度。医院抗菌菌药物由药药剂科统一一采购供应应，必须按按照药品监监督管理部部门批准并并公布的药药品通用名名称购进抗抗菌药物，优优先选用国国家处方集集、国国家基本药药物目录和和国家基基本医疗保保险、工伤伤保险和生生育保险药药品目录收收录的抗菌菌药物品种种。医院购进进抗菌药物物品种不得得超过355种；同一一通用名称称杭菌药物物品种，注注射剂型和和口服剂型型

3、各不得超超过2种，处处方组成类类同的复方方制剂1一一2种。三代及四四代头孢菌菌素（含复复方制剂）类类抗菌药物物口服剂型型不得超过过5个品规规，注射剂剂型不得超超过8 个个品规；碳碳青霉烯类类抗菌药物物注射剂型型不得超过过3 个品品规；氟喹喹诺酮类抗抗菌药物口口服剂型和和注射剂型型各不得超超过4个品品规；深部部抗真菌类类抗菌药物物不得超过过5个品规规。医院抗菌菌药物采购购目录（品品种、剂型型和规格），应应报区卫生生局医政科科备案。确确因临床工工作需要，需需采购的抗抗菌药物品品种、规格格超过上述述规定，报报经区卫生生局医政科科审核同意意后，向市市卫生局提提出申请，并并详细说明明理由，并并核准其申申

4、请抗菌药药物的品种种、规格的的数量和种种类。因特殊感感染患者治治疗需求，需需使用本院院采购目录录以外抗菌菌药物的，可可以启动临临时采购程程序。临时采购由由临床科室室提出申请请，说明申申请购入抗抗菌药物名名称、剂型型、规格、数数量、使用用对象和使使用理由，经经本院抗菌菌药物管理理工作组讨讨论通过后后，由药剂剂科临时一一次性购入入使用。严格控制制临时采购购抗菌药物物品种和数数量，同一一通用名抗抗菌药物品品种启动临临时采购程程序不得超超过5次。如如果超过55次，抗菌菌药物管理理工作组应应进行调查查，决定是是否列入本本院抗菌药药物采购目目录。调整整后的采购购目录抗菌菌药物总品品种数不得得增加。应建立抗

5、抗菌药物遴遴选和定期期评估制度度。新引进抗抗菌药物品品种，应由由临床科室室提交申请请报告，经经药学部门门提出意见见后，报抗抗菌药物管管理工作组组审议。抗抗菌药物管管理工作组组2/3 以上成员员审议同意意后，提交交药事管理理与药物治治疗学委员员会审核，经经药事管理理与药物治治疗学委员员会2/33 以上委委员审核同同意后方可可列入采购购供应目录录。对存在安安全隐患、疗疗效不确定定、耐药严严重、性价价比差或者者违规促销销使用等情情况的抗菌菌药物品种种，临床科科室、药剂剂科、抗菌菌药物管理理工作组和和药事管理理与药物治治疗学委员员会可以提提出清退或或者更换意意见。清退退或者更换换获得抗菌菌药物管理理组

6、1/22 以上成成员同意后后执行，并并报药事管管理与药物物治疗学委委员会备案案。清退或或者更换的的抗菌药物物品种原则则上6个月月内不得进进入本机构构药物采购购供应目录录。三、抗菌药药物临床应应用专业人人才培养和和考核制度度为加强抗菌菌药物临床床应用相关关学科建设设，充分发发挥相关专专业技术人人员在抗菌菌药物临床床应用管理理工作中的的作用特制制定本制度度：学科的建建设：医院按规规定设置感感染性疾病病科，配备备相应数量量的感染性性疾病专业业医师，负负责对医院院各临床科科室抗菌药药物临床应应用进行技技术指导，参参与医院抗抗菌药物临临床应用管管理工作。医院按规规定配备感感染专业临临床药师，对对抗菌药物

7、物临床应用用提供技术术支持，指指导患者合合理使用抗抗菌药物，参参与医院抗抗菌药物临临床应用管管理工作。医院按规规定建立临临床微生物物室，开展展微生物培培养、分离离、鉴定和和药物敏感感试验等工工作，为病病原学诊断断提供技术术支持，负负责医院常常见致病菌菌分布和耐耐药监测工工作，参与与医院抗菌菌药物临床床应用管理理工作。学科专业业人才培养养根据医院人人才培养计计划，定期期选派感染染性疾病专专业医师、感感染专业临临床药师、临临床微生物物技术人员员参加各种种形式的学学习、进修修、培训。学学习相关的的法律法规规、国内外外先进的抗抗菌药物知知识理论、临临床实践等等。提高自自身合理用用药知识水水平和能力力，

8、并在平平时的工作作实践中，向向科室的同同志采取讲讲述，传授授等学习方方式，从而而提高全院院的合理使使用抗菌药药物的知识识水平和能能力。人员考核核对培养的医医师、药师师、临床微微生物技术术人员进行行抗菌药物物临床应用用知识考核核内容当包包括：各种相关法法律、法规规、规章和和规范性文文件；抗菌菌药物临床床应用及管管理制度；细菌耐药药与抗菌药药物相互作作用；抗菌菌药物不良良反应的防防治等。考核合格的的，方给予予相应级别别的抗菌药药物使用、调调配及管理理权限。不不合格的，取取消其相应应资格。第二节 医院合理理用药监督督管理制度度一、合理用用药监督指指导小组工工作制度与与职责在医院药药事管理与与药物治疗

9、疗学委员会会的领导下下，全面负负责医院临临床合理用用药的管理理工作。承担医院院合理使用用抗菌药物物专家咨询询小组工作作的职责。实行抗菌菌药物分级级管理，负负责指导临临床各科室室合理使用用抗菌药物物；负责对对医院处方方进行点评评和评价。负责对住住院病历用用药情况进进行评价。负责对不不合理用药药情况进行行登记及通通报。负责对医医院用药情情况进行动动态监测及及超常预警警通报。负责调查查处理有促促销嫌疑的的药品事件件。每季度召召开一次合合理用药监监督指导小小组全体成成员会议。日常工作作由质管科科、医务科科、药剂科科负责组织织实施。二、临床用用药管理制制度临床用药药是使用药药物进行预预防、诊断断和治疗疾

10、疾病的医疗疗过程，临临床用药管管理的终结结目的是合合理用药。临临床医师、药药师、护师师等专业技技术人员应应当遵循安安全、有效效、经济的的原则，加加强协作，知知识互补，共共同为病人人用药的安安全性负责责。 根据国家家规定的“基本药品品目录”、“国家基本本医疗保险险药品目录录”制定医院院“处方集”和“医院药品品供应目录录”。药学部部门在“医院药品品供应目录录”内组织有有效的供应应。 医院制定定有相关的的处方权限限制的规定定 抗菌药物物处方权限限；麻醉药处处方权限；“医院药药品供应目目录”外药品处处方权限和和审批办法法。使用自费费药品或乙乙类药品，以以及扩展用用药须经患患者或家属属签字同意意。在临床

11、床诊疗中，医医生要制定定合理用药药方案，超超出药品使使用说明范范围用药或或更改、停停用药物，必必须在病历历中做出分分析记录。 医院制定定有处方权权确认的程程序与规定定。医院药药房设有处处方权签字字留样，药药学人员须须在核对处处方签字后后方可发药药。 医院制定定有药物治治疗医嘱书书写规范与与查对制度度。医师、护护士、药师师应知晓这这些规范与与管理流程程，并能得得到切实地地执行。 为确保需需要时得到到急诊用药药，加强病病区药品的的管理，医医院应制定定病区急救救、备用基基数药品管管理制度，药药剂科负责责监管。 各病区急急救、备用用基数药品品的种类和和数量，由由医疗、护护理、药学学相关人员员根据临床床

12、需要协商商确定。 常备药品品一览表（一一式三份）。由由病区护士士长签字、病病区药房负负责人签字字、药剂科科主任签字字并加盖药药学部签章章，并各保保留一份，附附每次领药药品有明细细（包括名名称、规格格、数量、批批号、效期期等信息）。 病区药品品管理人员员应定期（每每月）查看看病区所备备有效期药药品，在有有效期 66 个月前前返病区药药房调换新新批号。 药剂科应应有临床科科室在夜间间、节假日日应急药品品供应的途途径。 药品不良良反应监测测报告制度度 护士、医医生或临床床药师等一一旦发现可可疑的药物物不良反应应，应立即即报告病人人的主管医医生，并通通告医务处处及药剂科科。 药剂科在在收到 AADR

13、报报告表或报报告电话后后，药师应应即时（至至少报告的的当日）前前往调查，要要与临床医医师构通，降降低病人用用药风险，分分析因果，填填写“药物不良良反应报告告表”，并按规规定程序上上报。 在病历上上记录发生生的不良药药物反应及及采取的措措施。 临床医师师与药师及及时跟踪/随访所报报告的不良良反应，记记录不良反反应的治疗疗及预后情情况。评价价所报药品品不良反应应或药物相相互作用，如如有重要发发现及时通通知医务科科。 医务科及及药剂科有有责任将本本院发生药药品不良反反应及时通通报临床医医师，采取取有效措施施，预防同同类事件在在本院重复复发生，保保障患者用用药安全。 用药错误误监测报告告制度 医院建立

14、一一套程序来来确定和报报告用药错错误。该程程序包括定定义、用标标准格式进进行登记、报报告和分析析。目的是是通过了解解院内外发发生的用药药错误类型型来预防用用药错误，改改进用药环环节和培训训员工用于于预防此类类错误。重重要的是要要从制度上上、管理上上查找原因因，在于总总结经验、吸吸取教训。 改进工作着着眼于要对对员工进行行有计划的的教育培训训，药师、医医师、护师师都要参与与培训。 建立药品品召回制度度。 药品召回是是指当发生生、发现或或高度怀疑疑药品质量量与药事工工作质量的的问题、事事件可能影影响病人安安全与诊疗疗质量时，按按照既定的的原则、程程序和方法法，收回药药品。召回回的药品由由药库专人人

15、妥善保管管，不得再再流入药房房。 （十一）实实施用药动动态分析制制度。 药剂科按照照规定，每每月定期向向医院药事事委员会提提交医院药药品消耗及及用药结构构情况，从从数量和金金额两方面面进行统计计分析，及及时发现及及报告药品品使用中的的异常流向向，以供院院领导决策策。 （十二）严严格监督考考核。把合合理用药与与药事服务务作为考核核医师与药药师的重要要标准，定定期公示不不合理用药药情况，记记入个人技技术档案，并并作为个人人晋升、评评聘职称的的参考。三、药品动动态监测及及超常预警警通报制度度为使我院医医务人员合合理、安全全、规范用用药，结合合治理医疗疗领域商业业贿赂工作作，促进医医院全面发发展，特制

16、制定本制度度。医院合理理用药监督督指导小组组，负责对对医院用药药情况进行行动态监测测及超常预预警通报，定定期分析药药物使用情情况，指导导临床各科科室合理用用药。制定全院院各科室药药品占医疗疗总收入的的比例，全全院各科室室抗菌药物物占药品总总收入的比比例，全院院各科室基基本药物占占药品总收收入的比例例，均纳入入综合目标标责任制考考核。各临床科科室主任，是是监控本科科室药品合合理使用的的主角，应应控制新药药引进的数数量，并对对药品比例例增长做出出解释报告告。质管科、药药剂科每月月对处方进进行评价，对对存在的问问题进行登登记及通报报，并列入入医疗质量量考核内容容。质管科对对不合理使使用的药品品实行有

17、效效的监控，发发现有不正正当促销行行为的药品品应立即停停用，对增增长幅度大大、用量金金额大的药药品对经销销商提出警警戒，必要要时限量供供应或停用用。药剂科科每月对使使用药品进进行金额排排序，将使使用金额前前十位的药药品（全部部类型药品品、抗菌药药物及中成成药）报表表、前十位位医师名单单、各科室室医生每次次门急诊平平均药品费费用及限量量暂停和停停止使用的的药品在院院内网上公公布。抗菌药物物、中成药药制剂、其其它容易滥滥用的专科科用药及辅辅助治疗药药物是监控控的重点。抗菌药物物为临床广广泛使用的的一大类药药品，为避避免医院抗抗菌药物耐耐药性的广广泛产生，医医院应加强强对此类药药品的监控控，医生严严

18、格按照医医院抗菌药药分级管理理实施细则则使用抗抗菌药物。目前中成成药注射剂剂使用应从从严控制，需需要使用中中药注射剂剂进行治疗疗时，需在在病程录中中分析使用用理由，原原则上功能能相同的中中药注射剂剂只能选一一种进行静静脉输注治治疗，另外外采取口服服给药进行行治疗。对于其他他专科用药药及辅助治治疗药物，发发现滥用，将将对滥用科科室采取停停药措施。医院对开开具不合理理处方的医师，采采取教育培培训、批评评等措施。对对于开具严严重不合理理处方的医师和和科室按照照以下规定定予以处理理。季度内33次及以上上出现严重重不合理用用药的医师师，暂停处处方权一个个月（仍在在本科从事事医疗工作作，但无处处方权，开开

19、具医嘱需需其他医师师签名，院院部只发岗岗位工资，取取消奖金）；季度内55次及以上上出现严重重不合理用用药的医师师，暂停处处方权半年年，离岗参参加培训（到到质管科参参加培训并并协助质管管科做好病病历质量检检查与合理理用药检查查工作，院院部只发岗岗位工资，取取消奖金），医医师年度考考核认定为为不合格。对对患者造成成严重损害害的，按照照相关法律律、法规、规规章给予相相应处罚。对于存在在严重不合合理用药的的大处方，每每次扣当事事人10000元。每月医生生个人药品品比例或门门急诊平均均用药金额额或用药总总金额在同同专业中排排名前三位位的，且存存在严重不不合理用药药行为者，经经过合理用用药监督指指导小组评

20、评定，确实实属于情况况严重的，扣扣除当事人人当月药品品总金额的的5%作为为经济处罚罚，并暂停停其处方权权一个月。被暂停处处方权一个个月及以上上的行为，每每发生1人人次扣科室室年度考核核分1分。对于月度度药品比例例超标的科科室，对其其当月住院院病历或门门诊处方进进行全查或或抽查，对对于存在不不合理用药药较多的科科室，院部部视情况对对科室按其其使用药品品金额5-15%进进行扣罚。对于有促促销嫌疑的的药品品种种，合理用用药监督指指导小组应应停止该药药品在医院院的使用，并并暂扣药品品款，报院院部核实后后按有关条条款处理。四、抗菌药药物使用管管理制度临床使用用抗菌药应应严格掌握握合理使用用的原则：有效控

21、制制感染，争争取最佳疗疗效；预防和减减少抗菌药药物的毒副副作用；注意剂量量、疗程和和给药方法法，避免产产生耐药菌菌株；密切注意意病人体内内正常菌群群失调；根据药敏敏试验结果果及药物动动力学特性性，严格选选择药物和和给药途径径，防止滥滥用。已确定为为单纯病毒毒感染性疾疾病者和非非感染性疾疾病（无细细菌混合性性感染），不不使用抗菌菌药物。对发热原原因不明，且且无可疑细细菌感染征征象者，不不宜使用抗抗菌药物。对对病情严重重或细菌性性感染不能能排除者，可可在留取临临床标本后后针对性地地选用抗菌菌药物。凡有感染染迹象，在在使用抗菌菌药物前尽尽量留取临临床标本，做做病原体检检测和药敏敏试验，按按药敏结果果

22、选择抗菌菌药物。急急性感染经经抗菌治疗疗72小时时后疗效不不显著，要要多方查找找原因，如如属细菌耐耐药所致，应应及时改用用敏感药物物。使用抗菌菌药物应有有明确的细细菌感染指指征，医生生应根据药药物的作用用、动力学学特征、药药敏试验结结果，严格格选药，并并注意剂量量、疗程和和给药方法法。将抗菌药物物实行分级级管理：划划分为“非限制使使用”、“限制使用用”和“特殊使用用”药物。“特殊使用用”抗菌药使使用时必须须具有临床床应用指征征，经抗感感染或有关关专家会诊诊同意，由由具有高级级专业技术术职务任职职资格的医医师开具处处方。联合应用用抗菌药物物应严格掌掌握指征。联联合使用的的目的是：扩大抗菌菌谱；期

23、待达到到协同或至至少相加的的治疗效果果；适当减少少剂量，减减少不良反反应；联合用药药以二联为为宜，应有有主治医师师签字。抗菌药物物的局部应应用应尽量量避免，局局部用药宜宜采用刺激激性小，不不易吸收，不不易导致耐耐药性和不不易产生过过敏反应的的药物。严格掌握握抗菌药物物的预防用用药：不应无针对对性地以广广谱抗菌药药物及二、三三线抗菌药药物作为预预防感染的的手段。手手术科室应应以严格无无菌操作为为预防感染染的主要手手段，必需需预防用药药时，需采采用“围手术期期”给药，按按卫生部“常见手术术预防用抗抗菌药物表表”的要求选选择预防用用药。护士应了了解各种抗抗菌药物的的主要药理理作用，准准确执行医医嘱，

24、严格格掌握配制制要求，并并观察病人人用药后的的反应。检验科细细菌室和院院内感染管管理科负责责总结本院院临床标本本病原菌的的分布并进进行细菌耐耐药性监测测，每半年年一次向医医院感染管管理委员会会作书面报报告。（十一）医医院感染管管理委员会会依据上述述提供的信信息，定期期分析公布布临床标本本分离的主主要病原菌菌及其药敏敏试验结果果，并采取取相应措施施： 对细菌耐耐药率超过过30%的的抗菌药，应应及时通报报预警信息息；对细菌耐耐药率超过过40%的的抗菌药，应应慎重经验验用药；对细菌耐耐药率超过过50%的的抗菌药，应应参照药敏敏结果用药药；对细菌耐耐药率超过过75%的的抗菌药，应应暂停该类类抗菌药的的

25、临床使用用，根据细细菌耐药监监测结果再再决定是否否恢复临床床使用。（十二）药药剂科督促促临床人员员严格执行行抗菌药物物的管理制制度和应用用原则，及及时为临床床提供抗菌菌药物的信信息，有条条件者应开开展血药浓浓度的监测测工作。五、抗菌药药物分级管管理制度为了加强我我院抗菌药药物临床应应用的管理理，规范抗抗菌药物临临床应用行行为，控制制细菌耐药药，保障医医疗质量和和医疗安全全。根据药药品管理法法、 执业医师师法、 医疗机构构管理条例例 和处处方管理办办法、抗菌药物临床应用管理办法等法律、法规和规章，结合我院实际，特制定制度。抗菌药物物的分级管管理，将抗抗菌药物分分为非限制制使用、限限制使用和和特殊

26、使用用三级管理理。非限制使使用级抗菌菌药物：经经长期临床床应用证明明安全、有有效，对细细菌耐药性性影响较小小，价格相相对较低的的抗菌药物物。限制使用用级抗菌药药物：与非非限制使用用级抗菌药药物相比较较，在疗效效、安全性性、对细菌菌耐药性影影响、药品品价格等方方面存在局局限性，不不宜作为非非限制级药药物使用。特殊使用用级抗菌药药物：具有有明显或者者严重不良良反应，不不宜随意使使用的抗菌菌药物；需需要严格控控制使用避避免细菌过过快产生耐耐药的抗菌菌药物；新新上市不足足5 年的的抗菌药物物，疗效或或安全性方方面的临床床资料较少少，不优于于现用药物物的抗菌药药物；价格格昂贵的抗抗菌药物。抗菌药物物的选

27、用预防感染、治治疗轻度或或者局部感感染应首先先选用非限限制使用级级抗菌药物物；严重感感染、免疫疫功能低下下合并感染染或者病原原菌只对限限制使用类类抗菌药物物敏感时，可可以选用限限制使用级级抗菌药物物；严格控控制特殊使使用级抗菌菌药物使用用。对医师和和药师，进进行抗菌药药物临床应应用知识和和规范化管管理的培训训，其培训训和考核内内容如下：药品管管理法、执执业医师法法、抗抗菌药物临临床应用管管理办法、处处方管理办办法、医医疗机构药药事管理规规定、抗抗菌药物临临床应用指指导原则、国国家处方集集等相关关法律、法法规、规章章和规范性性文件；抗菌药物物临床应用用及管理制制度；细菌耐药药与抗菌药药物相互作作

28、用；抗菌药物物不良反应应的防治。抗菌药物物的分级管管理处方权权的获得医师经培培训并考核核合格后获获得非限制制使用级抗抗菌药物处处方权，药药师经考核核合格后获获得抗菌药药物调剂资资格；具有中级级以上专业业技术职务务任职资格格的医师，经经培训并考考核合格后后，方可授授予限制使使用级抗菌菌药物处方方权；具有副高高级专业技技术以上职职务任职资资格的医师师，经培训训并考核合合格后，方方可授予特特殊使用级级抗菌药物物处方权；临床应用用特殊使用用级抗菌药药物应严格格掌握用药药指征，经经抗菌药物物管理工作作组指定人人员会诊同同意后，由由具有相应应处方权医医师开具处处方。特殊使用用级抗菌药药物会诊人人员由具有有

29、抗菌药物物临床应用用经验的感感染性疾病病科、呼吸吸科、重症症医学科等等具有高级级专业技术术职务任职职资格的医医师和感染染专业临床床药师担任任。紧急情况况下，医师师可以越级级使用抗菌菌药物，处处方量应限限于1 天天用量。门诊医师师不得开具具特殊使用用级抗菌药药物处方。应应严格控制制门诊患者者静脉输注注使用抗菌菌药物比例例。开展抗菌菌药物临床床应用监测测工作分析各临临床科室抗抗菌药物使使用情况，评评估抗菌药药物使用适适宜性；对对抗菌药物物使用趋势势进行分析析，对抗菌菌药物不合合理使用情情况应及时时采取有效效干预措施施。外科手术术预防使用用抗菌药物物应当在术术前30 分钟至22 小时内内，清洁手手术

30、用药时时间不得超超过24 小时。开展细菌菌耐药监测测工作，定定期发布细细菌耐药信信息，建立立细菌耐药药预警机制制，针对不不同的细菌菌耐药水平平采取相应应应对措施施。二级以上上医院（含含三级）向向全市抗菌菌药物临床床应用监测测网（重医医附一院药药剂科）报报送细菌耐耐药菌分布布和耐药情情况等相关关信息。对接受抗菌菌药物治疗疗患者，微微生物检验验样本送检检率不得低低于30 。对主要目目标细菌耐耐药率超过过30 的抗菌药药物，须及及时将预警警信息通报报本院医务务人员。对主要目目标细菌耐耐药率超过过40的的抗菌药物物，应慎重重经验用药药。对主要目目标细菌耐耐药率超过过50 的抗菌药药物，应参参照药敏试试

31、验结果选选用。对主要目目标细菌耐耐药率超过过75 的抗菌药药物，应暂暂停临床应应用，根据据追踪细菌菌耐药监测测结果，再再决定是否否恢复临床床应用。逐步利用用信息化管管理，促进进抗菌药物物合理应用用。 如抗菌药药物使用人人员权限（抗抗菌药物的的分级管理理，有相应应资格的医医师才能开开具相应级级别的抗菌菌药物、特特殊使用级级的抗菌药药物经会诊诊后，要使使用的，根根据会诊结结论，给予予限期内的的使用权限限，包括品品种、数量量，过期自自动取消）处方审核核系统（自自动识别处处方的合理理性、提示示处方医师师药品的配配伍禁忌、药药品相互作作用、不良良反应等）类清洁洁切口抗菌菌药物使用用的规范管管理，对类切口

32、使使用抗菌药药物（预防防）作严格格限制，卫卫生部规定定预防用药药不超过330%。更更不允许治治疗性使用用抗生素（权权限），凡凡是类切口需需要治疗性性使用抗菌菌药物时，须须会诊后，根根据会诊结结论，给予予使用品种种、使用期期限的权限限。超品种种、超期限限不能使用用（权限限限制）。六、抗菌药药物监督管管理制度为了加强我我院抗菌药药物临床应应用的监督督管理工作作，根据抗抗菌药物临临床应用管管理办法的的相关规定定，特制定定本制度。医院抗菌菌药物管理理工作组，加加强对抗菌菌药物临床床应用情况况进行监督督检查。医院建立立抗菌药物物临床应用用情况排名名、公示和和诫勉谈话话制度。对对各临床科科室和医务务人员抗

33、菌菌药物使用用量、使用用率和使用用强度等情情况进行排排名，对排排名情况予予以公示；对排名后后位或者发发现严重问问题的临床床科室负责责人、医师师进行诫勉勉谈话，情情况严重的的予以通报报。医院处方方点评小组组，对抗菌菌药物处方方、医嘱实实施点评，并并将点评结结果作为临临床科室和和医务人员员绩效考核核依据。 对抗菌药药物超常处处方出现33次以上且且无正当理理由的医师师提出警告告，限制其其特殊使用用级和限制制使用级抗抗菌药物处处方权；限限制处方权权后，仍连连续出现22 次以上上超常处方方且无正当当理由的，取取消其抗菌菌药物处方方权。医师出现现下列情形形之一的，应应取消其抗抗菌药物处处方权。抗菌药物物培

34、训考核核不合格的的；未按照规规定开具抗抗菌药物处处方造成严严重后果的的；未按照规规定使用抗抗菌药物造造成严重后后果的；开具抗菌菌药物处方方牟取私利利的。药师连续续3 次以以上未按照照规定审核核抗菌药物物处方与医医嘱，或者者发现处方方不适宜、超超常处方未未进行干预预且无正当当理由的，取取消其抗菌菌药物调剂剂资格。对以下抗抗菌药物临临床应用异异常情况开开展调查，并并根据不同同情况作出出处理：使用量异异常增长的的抗菌药物物；半年内使使用量始终终居于前列列的抗菌药药物；经常超适适应证、超超剂量使用用的抗菌药药物；企业违规规销售的抗抗菌药物；频繁发生生严重不良良反应的抗抗菌药物。加强对抗抗菌药物生生产、

35、经营营企业在本本院促销活活动的监管管，对违规规促销的企企业和抗菌菌药物，应应及时采取取警告、暂暂停进药、清清退等措施施。七、抗菌药药物临床应应用评估与与持续改进进制度为了规范我我院各临床床科室抗菌菌药物的合合理使用，确确保用药安安全有效，特特制订本制制度。抗菌药物物管理工作作组负责对对医院菌药药物临床应应用与细菌菌耐药情况况进行监测测，定期分分析、评估估监测数据据并发布相相关信息，提提出干预和和改进措施施。抗菌药物物管理工作作组对纳入入抗菌药药物采购供供应目录的的采购品种种要进行临临床评价，由由临床医师师、药师填填写抗菌药药物临应用用床评估表表，反馈意意见。内容容包括该药药物的不良良反应监测测

36、结果，临临床疗效评评价结果，临临床用量等等情况。不良反应应发生率频频繁高、安安全性低、效效价低的品品种，根据据临床医师师或临床药药师填写药药品不良反反应监测报报告和抗菌菌药物临床床应用评估估表，经抗抗菌药物管管理工作组组、药事管管理与药物物治疗学委委员会经调调查评估，决决定是否继继续使用。定期发布布细菌耐药药信息，建建立细菌耐耐药预警机机制，对耐耐药率较高高的抗菌药药物，根据据抗菌药物物动态监测测及超常预预警制度，进进行效价评评估，采取取相应措施施。违规使用用抗菌药物物，如超适适应证、超超剂量使用用的抗菌药药物等，除除按规定处处理外，还还应在全院院通报警示示,以防止止再次发生生。医院应定定期组

37、织感感染性疾病病专业医师师、感染专专业临床药药师、临床床微生物技技术人员对对全院抗菌菌药物使用用情况进行行分析、汇汇总、评估估，同时结结合国内外外先进的抗抗菌药物临临床应用及及管理经验验，提出适适合本院的的抗菌药物物临床应用用持续改进进意见，并并在全院推推广实施。定期发布布抗菌药物物临床应用用情报、信信息。共享享抗菌药物物临床应用用理论知识识。利用信息息化手段，HHISS系系统及合理理用药软件件，不断地地促进和提提高抗菌药药物合理应应用水平。八、抗菌药药物遴选和和定期评估估制度为规范我院院抗菌药物物的遴选采采购程序和和各临床科科室抗菌药药物的合理理使用，特特制定本制制度：医院抗菌菌药物的采采购

38、工作，由由药剂科统统一采购供供应，其他他科室不得得从事抗菌菌药物的采采购、调剂剂活动，不不得在临床床使用非药药剂科采购购供应的抗抗菌药物。医院按照照药品监督督管理部门门批准，并并公布的药药品通用名名称购进抗抗菌药物，优优先选用国国家处方集集、国国家基本药药物目录 和国家家基本医疗疗保险、工工伤保险和和生育保险险药品目录录收录的的抗菌药物物品种。医院购进进抗菌药物物品种不得得超过355种；同一一通用名称称杭菌药物物品种，注注射剂型和和口服剂型型各不得超超过2种，处处方组成类类同的复方方制剂12种。具具有相似或或相同药学学特征的抗抗菌药物不不得重复采采购。三代及四代代头孢菌素素（含复方方制剂）类类

39、抗菌药物物口服剂型型不得超过过5个品规规，注射剂剂型不得超超过8 个个品规；碳碳青霉烯类类抗菌药物物注射剂型型不得超过过3个品规规；氟喹诺诺酮类抗菌菌药物口服服剂型和注注射剂型各各不得超过过4个品规规；深部抗抗真菌类抗抗菌药物不不得超过55个品规。医院抗菌菌药物采购购目录，包包括采购抗抗菌药物的的品种、剂剂型和规格格，应向核核发其医医疗机构执执业许可证证的区卫卫生局备案案。医院确因因临床工作作需要采购购的抗菌药药物品种、规规格超过上上述规定，应应向区卫生生局提出申申请，并详详细说明理理由。由市市级卫生局局核准其申申请抗菌药药物的品种种、规格的的数量和种种类。新引进抗抗菌药物品品种，应由由临床科

40、室室提交申请请报告，经经药剂科提提出意见后后，报抗菌菌药物管理理工作组审审议。抗菌菌药物管理理工作组22/3 以以上成员审审议同意后后，提交药药事管理与与药物治疗疗学委员会会审核，经经药事管理理与药物治治疗学委员员会2/33 以上委委员审核同同意后方可可列入采购购供应目录录。对存在在安全隐患患、疗效不不确定、耐耐药严重、性性价比差或或者违规促促销使用等等情况的抗抗菌药物品品种，临床床科室、药药剂科、抗抗菌药物管管理工作组组和药事管管理与药物物治疗学委委员会可以以提出清退退或者更换换意见。清清退或者更更换获得抗抗菌药物管管理组1/2 以上上成员同意意后执行，并并报药事管管理与药物物治疗学委委员会

41、备案案。清退或或者更换的的抗菌药物物品种原则则上6个月月内不得进进入本院药药物采购供供应目录。因特殊感感染患者治治疗需求，未未列入本院院药品处方方集和基本本药品供应应目录的抗抗菌药物，医医院可以启启动临时采采购程序。临临时采购应应当由临床床科室提交交申请报告告，说明申申请购入药药品名称、规规格、剂型型、数量、使使用对象和和使用理由由，经抗菌菌药物管理理工作组审审核同意后后由药剂科科一次性购购入使用。医院应严严格控制临临时采购抗抗菌药物品品种和数量量，同一通通用名抗菌菌药物品种种启动临时时采购程序序不得超过过5 次。如如果超过55 次，抗抗菌药物管管理工作组组应进行调调查，决定定是否同意意继续临

42、时时采购或者者列入常规规药品采购购程序九、抗菌药药物动态监监测及超常常预警制度度医院按规规定开展抗抗菌药物临临床应用监监测工作，分分析本院及及临床各专专业科室抗抗菌药物使使用情况，评评估抗菌药药物使用适适宜性；对对抗菌药物物使用趋势势进行分析析，对抗菌菌药物不合合理使用情情况应及时时采取有效效干预措施施。住院外科科手术预防防使用抗菌菌药时间在在术前300 分钟至至2 小时时内，类切口手手术预防使使用抗菌药药物时间不不超过244 小时。根根据卫生部部要求，类切口手手术预防使使用抗菌药药物不超过过30%，住住院抗菌药药物使用率率不超过660%，门门诊抗菌药药物使用率率不超过330%，门门诊患者抗抗

43、菌药物处处方比例不不超过200%，逐步步达到全院院抗菌药物物使用强度度不超过440DDDD值的目标标。当开展细细菌耐药监监测工作，定定期发布细细菌耐药信信息，建立立细菌耐药药预警机制制，采取相相应措施。对对接受抗菌菌药物治疗疗患者，微微生物检验验样本送检检率不得低低于30。对主要目目标细菌耐耐药率超过过30的的抗菌药物物，应及时时将预警信信息通报本本院医务人人员。对主要目目标细菌耐耐药率超过过40的的抗菌药物物，应慎重重经验用药药。对主要目目标细菌耐耐药率超过过50的的抗菌药物物，应参照照药敏试验验结果选用用。对主要目目标细菌耐耐药率超过过75的的抗菌药物物，应暂停停临床应用用，根据追追踪细菌

44、耐耐药监测结结果，再决决定是否恢恢复临床应应用。医院抗菌菌药物管理理工作组按按规定对以以下抗菌药药物临床应应用异常情情况开展调调查，并根根据不同情情况作出处处理：使用量异异常增长的的抗菌药物物；半年内使使用量始终终居于前列列的抗菌药药物；经常超适适应证、超超剂量使用用的抗菌药药物；企业违规规销售的抗抗菌药物；频繁发生生严重不良良反应的抗抗菌药物。医院按规规定加强对对抗菌药物物生产、经经营企业在在本院促销销活动的监监管，对违违规促销的的企业和抗抗菌药物，应应及时采取取警告、暂暂停进药、清清退等措施施。十、处方点点评与超常常预警制度度为规范我院院处方点评评工作，提提高处方书书写质量，促促进合理用用

45、药水平，确确保临床用用药安全有有效，根据据药品管管理法、执执业医师法法、医医疗机构管管理条例、处处方管理办办法等有有关法律法法规，制定定本制度处方点评评根据相关关法规、技技术规范，对对处方书写写的规范性性及药物临临床使用的的适宜性（用用药适应证证、药物选选择、给药药途径、用用法用量、药药物相互作作用、配伍伍禁忌等）进进行评价，发发现存在或或潜在的问问题，制定定并实施干干预和改进进措施，促促进临床药药物合理应应用的过程程。医院处方方点评工作作，在医院院药物与治治疗学委员员会领导下下，建立由由医院药学学、临床医医学、临床床微生物学学、医疗管管理等多学学科专家组组成的处方方点评专家家组，为处处方点评

46、工工作提供专专业技术咨咨询；药剂剂科成立处处方点评工工作小组，负责处方方点评的具具体工作，应应当具备以以下条件：具有较丰丰富的临床床用药经验验和合理用用药知识；具备相应应的专业技技术任职资资格：应当当具有中级级以上药学学专业技术术职务任职职资格。药剂科根根据医院诊诊疗科目等等实际情况况，确定具具体抽样率率，其中门门急诊处方方为总处方方量的1，但每月月处方点评评不得低于于100张张；病区医医嘱单按出出院病历数数计1%，但但每月病历历点评不得得低于300份。处方点评评小组工作作人员，每每月中旬随随机抽取一一天处方，按按照处方方点评工作作表对门门急诊处方方进行点评评；病区用用药以患者者住院病历历为依

47、据，实实施综合点点评，点评评表格根据据本院实际际情况制定定。处方点评评工作，坚坚持科学、公公正、务实实的原则，有有完整、准准确的书面面记录，并并通报临床床科室和当当事人。处方点评评小组，在在处方点评评工作过程程中，若发发现不合理理处方，应应及时通知知医务科和和药剂科。若利用信信息技术建建立处方点点评系统，逐逐步实现与与医院信息息系统的联联网与信息息共享。处方点评评结果，判判断为不合合理处方（分分为不规范范处方、用用药不适宜宜处方及超超常处方）。不规范处处方处方前记记、正文、后后记内容缺缺项，书写写不规范或或者字迹难难以辨认；医师签名名、签章不不规范，或或者与签名名、签章的的留样不一一致；药师未对对处方进行行适宜性审审核（处方方后记的审审核、调配配、核对、发发药栏目无无审核调配配药师及核核对发药药药师签名，或或者单人值值班调剂未未执行双签签名规定）；新生儿、婴婴幼儿处方方未