医院评审感染管理制度汇编34150.docx

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1、第一部分 医院感染管理制度医院感染管管理委员会会工作制度度（试行）一、认真贯贯彻医院感感染管理方方面的法律律法规及技技术规范、标标准，制定定本医院预预防和控制制医院感染染的规章制制度、医院院感染诊断断标准并监监督实施，二、根据预预防医院感感染和卫生生学要求，对对本医院的的建筑设计计、重点科科室建设的的基本标准准、基本设设施和工作作流程进行行审查并提提出建议。三、研究并并确定本医医院的医院院感染管理理工作计划划，并对计计划的实施施进行考核核和评价。四、 研究并确确定本医院院的医院感感染重点部部门、重点点环节、重重点流程、重重点部位、危危险因素以以及采取的的干预措施施，明确各各有关部门门、人员在在

2、预防和控控制医院感感染工作中中的责任。五、研研究并制定定本医院发发生医院感感染暴发及及出现不明明原因传染染性疾病或或特殊病原原体感染病病例等事件件的控制预预案。六、建建立会议制制度，定期期研究、协协调和解决决有关医院院感染管理理方面的问问题。 七、根根据本医院院病原体特特点和耐药药现状，配配合药事管管理委员会会提出合理理使用抗菌菌药物的指指导意见。 八、其其他有关医医院感染管管理的重要要事宜。柯坪县人民民医院 20112年122月修订医院感染管管理委员会会会议制度度一、医院感感染管理委委员会召开开会议的目目的，旨在在增强医院院感染管理理工作的科科学性、预预见性，有有利于发扬扬民主，互互通信息，

3、使使纵向、横横向工作不不脱节，协协调各部门门间的工作作，提高工工作效率。二、医院感染管理委员会不定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由主管院长主持，医院感染管理委员会委员参加。三、医院感染管理委员会会议主要议定的事项：1、根据有关法律、法规，制定全院控制医院感染的规划、管理制度。2、对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建、新建提出建设性意见。3、遇到紧急问题及突发事件时随时召开会议，讨论处理措施和应急预案。四、会议本着精简高效的原则，重视会议质量，严格控制会议时间，提高会议议事效率。五、每次会议均有记录。柯坪县人民民医院 20112年122月修订院感办工作作制

4、度一、加强业业务知识和和现代管理理知识学习习，不断提提高自身业业务素质和和管理水平平。二、负负责拟定院院感工作计计划，提交交主管院长审审批后，组组织实施。三、每季度度对重点部部门进行环环境卫生学学抽样监测测，每半年年对全院紫紫外线灯管管强度进行行一次监测测。四、每月对对全院医院院感染管理理进行一次次综合质量量考核，其其考核结果果与科室质质量奖挂钩钩。五、经常深深入科室了了解情况，协协调科室间间医院感染染各项工作作，发现问问题及时处处理、及时时解决。六六、发生医医院感染暴暴发流行时时，及时组组织人员进进行现场采采样调查，分分析原因，迅迅速提出切切实可行的的控制措施施，并向院院长请示汇汇报。七、对

5、购入入消毒药械械、消毒药药剂、一次次性使用医医疗卫生用用品严把准准入关，不不合格产品品严禁进入入医院。对对其储存、使使用及使用用后的处理理进行监督督。八、定期将将医院感染染信息反馈馈到科室，对对临床消毒毒隔离等方方面提出指指导性意见见。九、认真落落实医院感感染在职教教育计划，不不断强化医医务人员的的无菌观念念，提高无无菌技术操操作水平。十、监督、指导污水处理、医疗废物的管理，保证污水处理达标排放。柯坪县人民民医院 20112年122月修订医院感染管管理制度(试行)1、认真贯贯彻执行医医院感染管管理办法有有关规定，切切实加强医医院内感染染管理工作作，努力降降低医院感感染的发生生率。2、建立医医院

6、内感染染管理委员员会、医院院感染管理理办公室、科科室感染管管理小组三三级医院感感染监控网网络组织。3、医院感感染管理委委员会全面面领导医院院内感染管管理工作，医医院感染管管理办负责医院院内感染管管理的日常常工作，科科室感染管管理小组负负责本科室室院内感染染管理的各各项工作。4、医院感感染管理委委员会定期期召开会议议，研究解解决和协调调有关医院院感染方面面的重大事事项，遇有有紧急问题题随时召开开会议。5、制定和和实施医院院感染管理理与监控方方案、对策策、措施、效效果评价和和报告制度度，确定临临床预防和和降低医院院感染的重重点管理项项目，定期期或不定期期进行核查查。6、建立医医院感染控控制的在职职

7、教育制度度，定期对对医院职工工进行预防防医院感染染的宣传与与教育。7、规范医医院消毒、灭灭菌、隔离离防护工作作，严格执执行无菌技技术操作规规范、消毒毒隔离工作作制度。8、加强对对重点科室室如：手术术室、产房房、检验科科和消毒供供应室等的的医院感染染管理与监监测工作。9、建立医医务人员职职业暴露的的预防与处处理流程，积积极做好医医务人员职职业暴露后后的评估、检检测与预防防。10、执行行抗菌药药物临床应应用指导原原则，参参与药事管管理委员会会关于抗感感染药物临临床应用的的管理。11、按照照医疗废废物管理条条例、医医疗卫生机机构医疗废废物管理办办法的规规定对医疗疗废物进行行有效管理理，并有医医疗废物

8、流流失、泄漏漏、扩散和和意外事故故的应急方方案。12、对购购入消毒药药械和一次次性使用无无菌医疗器器械、器具具的相关证证件进行审审核，对其其储存、使使用及用后后与处理进进行监督管管理。13、建立立与完善医医院感染暴暴发应急与与防控流程程，发生或或疑似医院院内感染暴暴发时按规规定及时向向县卫生局及及疾控中心心报告，并并立即对暴暴发病例进进行调查、分分析，采取取控制措施施，防止感感染蔓延。柯坪县人民民医院 20122年12月修订订医院感染监监测管理制制度(试行行)1、院感办办必须对患患者开展医医院感染监监测，以掌掌握本院医医院感染发发病率、多多发部位、多多发科室、高高危因素、病病原体特点点及耐药性

9、性等，为医医院感染控控制提供科科学依据。2、院感办办应当对全院院进行全面面综合性监监测。每月月对监测资资料进行汇汇总、分析析与评估，每每季度向院院长，医院院感染管理理委员会书书面汇报和和反馈。 3根根据医院的的特点、医医院感染的的重点开展展目标性监监测。 4消消毒灭菌效效果的监测测：医院必必须对消毒毒、灭菌效效果定期进进行监测。灭灭菌效果合合格率必须须达到1000%，不不合格物品品不得进入入临床使用用部门。监监测方法执执行医疗疗机构消毒毒技术规范范(20012版)。 5环环境卫生学学的监测：包括对空空气、物体体表面和医医护人员手手的监测。手手术室、产产房、消毒毒供应室灭灭菌物品存存放区、治治疗

10、室、换换药室等重重点部门均均应当进行行环境卫生生学监测。当当有医院感感染流行，怀怀疑与医院院环境卫生生学因素有有关时，应应当及时进进行监测。 柯坪县人民民医院 22012年年12月修订订医院感染暴暴发报告与与控制制度度(试行)1、临床科科室短时间间内发现33例以上(含3例)同种部位位、同种症症状的医院院感染病例例，应当立立即由科主主任或护士士长报告医医院感染管管理科，并并立即采取取控制措施施。2、出现医医院感染暴暴发或疑似似暴发时，医医院感染管管理科应立立即报告主主管院长及及医院感染染管理委员员会主任委委员。3、医院感感染管理委委员会主任任委员接到到报告后，应应立即向相相关职能科科室通报，及及

11、时采取应应急处置措措施。4、当发生生5例以上上疑似医院院感染暴发发或3例以以上医院感感染暴发时时，医院应应于12小小时内向地地区卫生局局及地区疾疾病控制中中心报告。5、当发生生10例以以上的医院院感染暴发发、发生特特殊病原体体或者新发发病原体的的医院感染染、可能造造成重大公公共影响或或者严重后后果的医院院感染时，医医院应于22小时内向向地区卫生生局及地区区疾病控制制中心报告告。6、发生的的医院感染染属于法定定传染病的的，按照中中华人民共共和国传染染病防治法法和国国家突发公公共卫生事事件应急预预案的规规定进行报报告和处理理。7、出现医医院感染暴暴发或疑似似暴发时，医医院感染管管理委员会会必须及时

12、时组织人员员启动医院院感染暴发发事件应急急处置预案案，采取有有效控制措措施，防止止蔓延。7.1 查查找感染源源：医院感感染管理科科、检验科科应对感染染病人、接接触者及可可疑环境、物物品等进行行病原学检检查。 7.2 分分析引起感感染的因素素：对感染染病人及相相关人群进进行详细流流行病学调调查。调查查感染病人人及周围人人群发病情情况、分布布特点并进进行分析，根根据疾病的的特点分析析可能的感感染途径，对对感染病人人、疑似病病人、病原原携带者及及其密切接接触者进行行追踪调查查，确定感感染途径。7.3 对对感染病人人积极实施施医疗救治治及隔离管管理，控制制感染源。7.4 切切断感染途途径：在确确定感染

13、暴暴发的传播播途径后，对对感染源污污染的环境境采取正确确有效的消消毒处置措措施。 7.5 对对易感人群群实施保护护措施。必必要时对易易感病人隔隔离治疗，甚甚至暂停接接收新病人人。 7.6 在在调查处置置结束后，书书面形成调调查处置报报告，记录录暴发经过过，调查步步骤和所采采取的控制制措施及其其效果，并并分析此次次调查的经经验与不足足。及时总总结经验教教训，制定定今后的防防范措施。 8、任何科科室和个人人对医院感感染暴发事事件不得瞒瞒报、漏报报、缓报和和谎报。 9、主管院院长及医院院感染管理理委员会主主任委员接接到报告，应应及时组织织相关部门门协助医院院感染管理理科开展调调查与控制制工作，并并从

14、人力、物物力和财力力方面予以以保证。各各职能部门门与临床科科室应当对对医院感染染暴发的调调查处置工工作予以积积极配合，不不得拒接和和阻碍，不不得提供虚虚假材料，认认真落实医医院感染暴暴发应急处处置措施。附则：本制制度中下列列用语含义义：1、医院感感染：指病病人在医院院内获得的的感染，包包括在住院院期间发生生的感染和和在医院内内获得、出出院后发生生的感染，但但不包括入入院前已开开始或入院院时已处于于潜伏期的的感染。医医院工作人人员在医院院内获得的的感染也属属于医院感感染。2、医源性性感染：指指在医学服服务中，因因病原体传传播引起的的感染。3、特殊病病原体医院院感染：指指发生甲类类传染病或或依照甲

15、类类传染病管管理的乙类类传染病的的医院感染染。4、医院感感染暴发：指在医疗疗机构或其其科室的患患者中，短短时间内发发生3例以以上同种同同源感染病病例的现象象。5、疑似医医院感染暴暴发：指在在医疗机构构或其科室室的患者中中，短时间间内出现33例以上临临床症候群群相似、怀怀疑有共同同感染源的的感染病例例；或者33例以上怀怀疑有共同同感染源或或感染途径径的感染病病例现象。柯坪县人民民医院2012年年12月修订订医院消毒隔隔离制度(试行)一、医院环环境分区1、根据患患者获得感感染的危险险程度，按按世界卫生生组织医院院感染预防防与控制实实用指南要要求，将医医院环境分分四区： A区区一低危险险区：不接接触

16、患者的的区域，如如行政管理理部门、家家属区等。 B区区一中等危危险区：普普通的病房房(非感染染病患者，非非高度易感感患者的病病区)、普普通门诊等等。清洁的的方法不能能增加灰尘尘。不推荐荐干式打扫扫或吸尘清清洁机。去去污剂使用用可提高清清洁的质量量。若有肉肉眼可见的的血液、体体液污染的的区域在清清洁前先消消毒。 C区区一高危险险区：感染染疾病科(门诊、病病房)等。使使用清洁剂剂或消毒剂剂溶液进行行清洁，每每个房间有有单独的清清洁用具。 D区区一极高危危险区：高高度易感患患者的区域域(保护性性隔离)区区域，如手手术室、产产房房等。使使用清洁剂剂或消毒液液进行清洁洁或独立的的清洁用具具。 B区区、C

17、区、D区区的所有物物体表面和和所有卫生生间都应每每日清洁。 2、医院不不同区域的的洁净度要要求： 按卫生部部医疗机机构消毒技技术规范(2012版)要求分为3类： I类：洁净净手术部(室)和其其他洁净场场所，空气气中的细菌菌菌落总数数要求应遵遵循GB 50333320022医院洁洁净手术部部建筑技术术规范中中洁净手术术室的等级级标准(空空态或静态态)及洁净净辅助用房房的等级标标准(空态态或静态)要求执行行，静态空气气中的细菌菌菌落总数数4 cffu(330minn直径9cmm平皿)；物体表面面菌落总数数 5cffucmm2；II类：非非洁净手术术部(室)、产房、新新生儿室、烧烧伤病房、重症监护护

18、病房空气气中的细菌菌菌落总数数4cfuu/cm2 (15mmin直径9cm平皿)。物体表表面菌落总总数5cfuucm22；III类：儿科病房房、母婴同同室、妇产产科检查室室、人流室室、治疗室室、注射室室、换药室室、输血科科、消毒供供应室、血血液透析中中心(室)、急诊室室、化验室室、各类普普通病室、感感染疾病科科门诊及其其病房空气气中的细菌菌菌落总数数4cfuucm2 (5min直径9cmm平皿)。物物体表面菌菌落总数1Ocfuucm2；3、医护人人员手卫生生标准，卫卫生手消毒毒，监测的的细菌菌落落总数应10cfuucm2；外科手手消毒监测测的细菌菌菌落总数应应 5cffucmm2。洁净手手术部

19、(室室)医护人人员手卫生生标准应5cfuucm2。二、医院环环境室内空空气净化方方法 1.I类环环境空气消消毒 采采用层流净净化空气消消毒装置，无无需再用其其他方法进进行空气消消毒。2.环境空空气消毒 有空气气净化系统统的区域采采用空气净净化系统消消毒，无空空气净化系系统区域可可采用通风风、循环风风紫外线空空气消毒器器消毒。循循环风紫外外线空气消消毒器由高高强度紫外外线灯和过过滤系统组组成，可以以有效地滤滤除空气中中的尘埃，并并可将进入入消毒器的的空气中微微生物杀死死。按产品品说明书安安装、使用用并设置消消毒时间。类环境均为有人房间，不得采用对人体有害的消毒方法。空气净化设施需定期维护，保持清

20、洁，尤其是过滤网的清洁。3、类环环境空气消消毒 同同类环境。三、医院环环境室内物物体表面清清洁与消毒毒 常用消毒方方法如下： 1、地面消消毒 地地面无明显显污染情况况下采用湿湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日1-2次，保持干燥；当受到病原菌污染时，则采用250mg/L-500 mg/L的含氯消毒剂，作用30分钟；当致病性芽孢菌或结核、烈性传染病原体污染的表面时，用1000 mg/L-2000 mg/L的含氯消毒剂，作用60分钟2、墙面清清洁 一般情况况下医院墙墙面污染情情况轻于地地面，通常常不需要进进行常规消消毒。当受受到病原菌菌污染时，如如细菌繁殖殖体、肝炎炎病毒、芽芽孢污染时时，分别用用含有

21、效氯氯250mmg/L-500 mg/LL、20000mg/L与20000mgg/L-33000 mg/LL的含氯消消毒剂溶液液喷雾和擦擦洗。喷雾雾量根据墙墙面结构不不同，以湿湿润不向下下流水为度度，一般550ml/m2-2000ml/mm2,高度一一般为2.0m-22.5m。3、病房及及操作室环环境物体表表面的消毒毒 各监监护室、治治疗室、换换药室、化化验室、操操作室等台台面，每日日用有效氯氯250mmg/L-500 mg/LL的消毒剂剂擦拭1-2次；病病房内用品品如病床、桌桌子、凳子子、床头柜柜、婴儿暖暖箱等及仪仪器设备;监护仪器器、注射泵泵、输液泵泵、呼吸机机、排痰机机、理疗仪仪器等，一

22、一般情况下下每日清洁洁擦拭1-2次；当当受到病原原菌污染时时，用含有有效氯2550mg/L-5000 mgg/L的消消毒剂擦拭拭消毒，精精密仪器可可采用755%乙醇擦擦拭消毒，每每日2次，必必要时增加加消毒次数数。接触病病人的诊疗疗仪器、心心电图点极极头，超声声仪器探头头等应保持持清洁，污污染时可用用上述方法法一用一消消毒。4、其他物物体的表面面消毒 包括病历历夹、门把把手、水龙龙头、门窗窗、洗手池池、卫生间间、便池等等物表，这这些地方容容易受到污污染。通常常情况下，每每日用清水水擦抹刷洗洗处理1-2次，保保持清洁；当受到病病原微生物物污染时参参照地面消消毒和病房房环境表面面的消毒方方法进行。

23、5、床单位位及隔帘等等的消毒，床床单位包括括病床、床床垫、枕芯芯、毛毯、棉棉被、床单单等。可采采用床单位位臭氧消毒毒机消毒。病病房窗帘、隔隔帘应保持持清洁，每每周至少更更换一次，污污染及时更更换。病人人出院后应应对病房环环境物品及及床单位进进行终末消消毒。 四、医院医医疗器械的的分类 1、高度危危险物品：进入人体体无菌组织织、器官、脉脉管系统、或由无菌体体液从中流流过的物品品或接触破破损皮肤、破破损粘膜的的物品，一一旦被微生生物污染，既有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。 2、中度危危险物品：与完整黏黏膜相接触而不进进入人体无无菌组织、器器官和血流流，也不接

24、接触破损皮皮肤、破损损黏膜的物物品，如：胃肠道内内镜、气管管镜、喉镜镜、肛表、口口表、呼吸吸机管道、麻麻醉机管道道、压舌板板、肛门直直肠压力测测量导管等等。3、低度危危险物品：与完整皮皮肤接触而而不与黏膜膜接触的器器材，如：听诊器、血血压计袖带带等；病床床围栏、床面及床床头柜、被被褥；墙面面、地面；痰盂（杯杯）和便器器等。五、各类医医疗用品的的清洁与消消毒灭菌要要求与方法法1、高度危危险物品 1.1清洗洗与清洁方方法 重复使用用的诊疗器器械、器具具和物品由由消毒供应应中心及时时回收以后后，进行分分类、清洗洗、干燥和和保养。手手工清洗适适用于复杂杂器械，有有特殊要求求的医疗器器械、有机机物污染较

25、较重器械的的初步处理理以及无机机械清洗设设备的情况况等；机械械清洗适用用于大部分分常规器械械的清洗。1.2灭菌菌 1.2.11高度危险险性物品必必须灭菌，耐热、耐湿手术器械应首选压力蒸汽灭菌；1.2.22不耐热、耐耐湿的手术术器械 应首选低低温灭菌方方法。无条条件可采用用灭菌剂浸浸泡灭菌。1.2.33手术敷料料的灭菌 棉布类类敷料和棉棉纱类敷料料首选压力力蒸汽灭菌菌。1.2.44手术缝线线的灭菌 根据不不同材质选选择相应的的灭菌方法法。1.2.55注意事项项 所有有缝线不应应重复灭菌菌使用。2、中度危危险品 （清洗同同上）2.1消毒毒方法 2.1.11如口腔护护理用具等等耐热、耐耐湿物品，应应

26、首选压力力蒸汽灭菌菌，不耐热热的物品如如：体温计、氧氧气面罩、麻麻醉面罩应应采用高水水平消毒或或中水平消消毒。2.1.22通过管道道间接与浅浅表体腔黏黏膜接触的的器具，如如：氧气湿湿化瓶、胃胃肠减压器器、吸引瓶瓶、引流瓶瓶等的消毒毒方法如下下:a)耐高温温、耐湿的的管道与引引流瓶应首首选湿热消消毒；b)不耐高高温的部分分可采用中中效或高效效消毒剂如如含氯消毒毒剂等以上上的消毒剂剂浸泡消毒毒；c）呼吸机机和麻醉机机的螺纹管管及配件宜宜采用清洗洗消毒机进进行清洗与与消毒；无无条件可采采用高效消消毒剂浸泡泡消毒。2.2.注注意事项：2.2.11待消毒物物品在消毒毒灭菌前应应充分清洗洗干净。2.2.2

27、2管道中有有血迹等有有机物污染染时，应采采用超声波波和医用清清洗剂浸泡泡清洗。清清洗后的物物品应及时时进行消毒毒。2.2.33使用中的的消毒剂应应检测其浓浓度，在有有效期内使使用。3.低度危危险物品 3.1诊疗疗用品的清清洁与消毒毒 诊疗疗用品如血血压计袖带带、听诊器器等保持清清洁，遇有有污染应及及时先清洁洁后采用中中低效的消消毒剂进行行消毒。3.2患者者生活卫生生用品如毛毛巾、面盆盆、痰盂、便便器、餐饮饮具等，保保持清洁，个个人专用，定定期消毒；患者出院院、转院或或死亡进行行终末消毒毒。消毒方方法可采用用中低效的的消毒剂消消毒。3.3患者者床单元的的清洁与消消毒3.3.11应对床单单位的表面

28、面进行定期期清洁和（或或）消毒，遇遇污染及时时清洁消毒毒；患者出出院时应进进行终末消消毒。消毒毒方法应采采用合法有有效地消毒毒剂如复合合的季铵盐盐消毒剂、含含氯消毒剂剂擦拭消毒毒或采用合合法、有效效的床单元元消毒器进进行清洗和和（或）消消毒。3.3.22直接接触触患者的床床上用品如如：床单、被被套、枕套套等应一人人一更换，患患者住院时时间长时应应每周更换换。遇污染染应及时更更换。更换换后的用品品应及时清清洗与消毒毒。消毒方方法应合法法有效。3.3.33间接接触触患者的被被芯、枕芯芯、褥子、病病床隔帘、床床垫等应定定期清洗与消毒毒。遇污染染应及时更更换，清洗与消消毒。甲类类及按甲类类管理的乙乙类

29、传染病病患者、不不明原因病病原体感染染患者等使使用后的上上述物品应应进行终末末消毒。消消毒方法应应合法有效。4朊病毒毒4.1感染染朊病毒患患者或者疑疑似感染朊朊病毒患者者宜选用一一次性诊疗疗器械和物物品。使用用以后进行行双层密闭闭、封装、焚焚烧处理。4.1.22可重复使使用的被感感染朊病毒毒患者或疑疑似感染朊朊病毒患者者的高度危危险组织（大大脑、硬脑脑膜、垂体体、眼、脊脊髓等组织织）污染的的中度和高高度危险性性物品，可可选用以下下方法之一一进行消毒毒灭菌，且且灭菌的严严格程度逐逐步递增：a）将使用用后的物品品浸泡于11mol/L的氢氧氧化钠溶液液内，作用用60miin，然后后按WS3310.2

30、2中的方法法进行清洗洗、消毒与与灭菌，压压力蒸汽灭灭菌应采用用1341388，18分分钟，或1132，30分钟钟，或1221，60分分钟；b）将使用用后的物品品采用清洗洗消毒机（宜宜选用具有有杀朊病毒毒活性的清清洗剂）或或其他安全全的方法去去除可见污污染物，然然后浸泡于于1moll/L的氢氢氧化钠溶溶液内，作作用60mmin，并并置于压力力蒸汽灭菌菌121，30分分钟；然后后清洗并按按照一般程程序灭菌；c）将使用用后的物品品浸泡于11mol/L的氢氧氧化钠溶液液内，作用用60miin，去除除可见污染染物，清水水漂洗，置置于开口盘盘内，脉动动真空压力力蒸汽灭菌菌器1344，灭菌660 miin；

31、然后后清洗并按按照一般程程序灭菌。4.1.33被感染朊朊病毒患者者或疑似感感染朊病毒毒患者高度度危险组织织污染的低低度危险物物品和一般般物体表面面应用清洁洁剂清洗，根根据待消毒毒物品的材材质采用1100000mg/LL的含氯消消毒剂或11mol/L的氢氧氧化钠溶液液擦拭或浸浸泡消毒，至至少作用115 miin，并确确保所有污污染表面均均接触到消消毒剂。4.1.44被朊病毒毒患者或疑疑似感染朊朊病毒患者者高度危险险组织污染染的环境表表面应用清清洁剂清洗洗，采用1100000mg/LL的含氯消消毒剂消毒毒，至少作作用15 min。为为防止环境境和一般物物体表面污污染，宜采采用一次性性塑料薄膜膜覆盖

32、操作作台，操作作完成后按按特殊医疗疗废物焚烧烧处理。4.1.55被感染朊朊病毒患者者或疑似朊朊病毒患者者低度危险险组织（脑脑脊液、肝肝、肾、脾脾、肺、淋淋巴结、胎胎盘等组织织）污染的的中度和高高度危险物物品，传播播朊病毒的的风险还不不清楚，可可参照上述述措施处理理。4.1.66被感染朊朊病毒患者者或疑似朊朊病毒患者者低度危险险组织污染染的低度危危险物品、一一般物体表表面和环境境表面可只只采取相应应常规消毒毒方法处理理。4.1.77被感染朊朊病毒患者者或疑似朊朊病毒患者者其它无危危险组织污污染的中度度和高度危危险物品，采采用以下措措施处理；a）清洗并并按常规高高水平消毒毒和灭菌程程序处理；b）除

33、接触触中枢神经经系统的神神经外科内内镜外，其其它内镜按按照国家有有关内镜清清洗消毒技技术规范处处理；c）采用标标准消毒方方法处理低低度危险物物品和环境境表面，可可采用5000mg/L10000 mmg/L含含氯消毒剂剂或相当剂剂量的其它它消毒剂处处理。4.2气性性坏疽病原原体4.2.11消毒方法法4.2.11.1伤口口的消毒 采用33%过氧化化氢溶液冲冲洗，伤口口周围皮肤肤可选择碘碘伏原液擦擦拭消毒。4.2.11.2诊疗疗器械的消消毒 应应先消毒，后后清洗，再再灭菌，消消毒可采用用含氯消毒毒剂10000mg/L20000mgg/L浸泡泡消毒30045mmin，有有明显污染染物时应采采用含氯消消

34、毒剂50000mgg/L1100000mg/LL浸泡消毒毒60miin，然后后按规定清清洗，灭菌菌。4.2.11.3物体体表面的消消毒 手手术部（室室）或换药药室，每例例感染患者者之间应及及时进行物物体表面消消毒，采用用0.5%的过氧乙乙酸或者5500mgg/L含氯氯消毒剂擦擦拭。4.2.11.4环境境表面的消消毒 手手术部（室室）或换药药室、病房房环境表面面有明显污污染时，随随时消毒，采采用0.55%的过氧氧乙酸或者者10000mg/LL含氯消毒毒剂擦拭。4.2.11.5终末末消毒 手术结束束、患者出出院、转科科或死亡后后应进行终终末消毒。终终末消毒可可采用3%的过氧化化氢或过氧氧乙酸熏蒸蒸

35、，3%的的过氧化氢氢按照200ml/mm3，气溶胶胶喷雾，过过氧乙酸按按照1g/m3熏蒸，湿湿度70%90%，密闭224小时；5%的过过氧乙酸溶溶液按照22.5mLL气溶胶喷喷雾，湿度度为20%40%。4.2.11.6织物物 患者者用过的床床单、被罩罩、衣物等等单独收集集，需重复复使用时应应专包密封封，标识清清晰，压力力蒸汽灭菌菌后再清洗洗。4.3突发发原因不明明的传染病病病原体突发原因不不明的传染染病病原体体污染的诊诊疗器械、器器具与物品品的处理应应符合国家家届时发布布的规定要要求。没有有要求时，其其消毒的原原则为：在在传播途径径不明时，应应按照多种种传播途径径，确定消消毒的范围围和物品；按

36、病原体体所属微生生物类别中中抵抗力最最强的微生生物，确定定消毒的剂剂量（可按按杀芽孢的的剂量确定定）；医务务人员应做做好职业防防护。 柯坪县人民民医院 20112年122月修订医院感染管管理教育与与培训制度度(试行)（一）岗岗前培训制制度1.新来医医院的医务务人员：医医师、护士士、进修与与实习医师师及护士、护护工、保洁洁员须进行行医院感染染基础知识识的岗前培培训与考核核，不少于于3学时，未未经培训不不得上岗。2培训内内容：21医院院感染的基基础知识22医务务人员职业业暴露与防防护知识23医院院感染控制制的法律法法规等（二）医医院管理知知识的培训训制度1.医院感感染管理科科负责制定定医院感染染全

37、员培训训计划，并并组织实施施。2全院医医务人员、行行政管理人人员及工勤勤人员都必必须积极参参加预防、控控制医院感感染相关知知识的继续续教育。医医务人员每每年参加培培训不少于于6学时，行行政管理人人员及工勤勤人员不少少于2学时时。3对医院院感染管理理兼职人员员要不定期期进行业务务培训，开开展讲座与与学术交流流，强化医医院感染管管理知识，反反馈医院感感染监测的的现状。4各科室室的医院感感染管理小小组负责本本科室医务务人员的日日常培训，至至少每季度度组织培训训1次，有有培训记录录。5.医院感感染管理专专职人员应应参加省级级及医院内内专业培训训，每年培培训不少于于15学时时。6各类人人员培训内内容：医

38、院院感染管理理的基础知知识，医院院感染诊断断标准，医医院感染的的法律法规规，重点项项目的医院院感染管理理，医院感感染控制的的制度、流流程、预案案等。6.1管理理知识：医医院感染管管理相关的的法律、法法规。6.2专业业知识：医医院感染诊诊断标准、医医院感染相相关法律法法规、抗菌菌药物知识识、重点传传染病的消消毒隔离知知识，医务务人员职业业暴露与防防护知识，重重点项目的的医院感染染管理，医医院感染控控制的制度度、流程、预预案等。7.培训方方式：继续续教育项目目培训、讲讲课、临床床查房、网网络教育、影影像教育、考考核等。柯坪县人民民医院2012年年12月修订订医院消毒药药械管理制制度（试行行）1.

39、医院院感染管理理委员会对对全院使用用的消毒灭灭菌药械进进行监督管管理。2.院感办办按国家有有关规定，负负责对消毒毒灭菌药械械的购入、储储存和使用用进行监督督、检查和和指导，对对相关资质质进行审核核。3.采购部部门应当根根据临床需需要和医院院感染管理理委员会的的审核意见见进行采购购，按国家家规定查验验所需证件件，监督进进货质量。4.医院必必须建立消消毒、灭菌菌药械的采采购和出入入库登记制制度并有专专人负责。5.使用用部门应当当严格掌握握消毒、灭灭菌药械的的使用范围围、方法，注注意事项；掌握消毒毒、灭菌药药械的使用用浓度、配配制方法、消消毒对象、更更换时间、影影响因素等等并做好消消毒记录，发发现问

40、题及及时报告院院感办。6.禁止医医院使用过过期、淘汰汰、无合格格证明的消消毒、灭菌菌药械。柯坪县人民民医院 20122年12月月修订一次性使用用无菌医疗疗用品制度度管理（试试行）1.医院所所用一次性性使用无菌菌医疗用品品由总务科科统一集中中采购，使使用科室不不得自行购购入。一次次性使用无无菌医疗用用品只能一一次性使用用。2.院感办办应当认真真履行对一一次性使用用无菌医疗疗用品的采采购管理、临临床应用和和回收处理理的监督检检查职责。3.总务科科采购医疗疗用品时，必须按国家有关规定索取并查验相关证件并经院感办审核，即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证、医疗器械经营许可证。4.医院设设置一次性性

41、使用无菌菌医疗用品品库房，建建立出入库库登记制度度，按失效效期的先后后存放于阴阴凉干燥、通通风良好的的物架上，禁禁止与其他他物品混放放，不得将将标识不清清、包装破破损、失效效、霉变的的产品发放放到临床使使用。5.临床使使用一次性性无菌医疗疗用品前应应当认真检检查，若发发现包装标标识不符合合标准，包包装有破损损、失效期期和产品不不洁等不得得使用；若若使用中发发生热反应应、感染或或其他异常常情况时，应应当立即停停止使用，并并按规定详详细记录现现场情况，及及时留取标标本送检，及及时报告院院感办。6.医院发发现不合格格产品或质质量可疑产产品时，应应当立即停停止使用，并并及时报告告药品监督管理理部门，不

42、不得自行作作退、换货货处理。7.一次性性使用无菌菌医疗用品品后，按医医疗废物管管理条例规规定处置。柯坪县人民民医院 20122年12月月修订预防重点部部位医院感感染的制度度(试行)一、留置导导尿管所致致尿路感染染1.严格执执行留置导导尿管的适适应症，只只有在必须须时，才能能使用，并并尽早拔除除。2.有留置置导尿的操操作规程、护护理规范及及相关感染染的控制方方法，并对对相关人员员进行培训训，使其能能够熟知和和严格遵循循。3.插管时时应注意无无菌操作，动动作轻柔，避避免损伤，正正确固定导导尿管，并并采取连续续密闭的尿尿液引流系系统。4.导尿管管与集尿袋袋的接口不不要轻易脱脱开。应当当保持尿液液不受

43、阻断断的引流。5.不使用用抗菌药物物作连续膀膀胱冲洗预预防感染。集集尿袋低于于膀胱水平平，不接触触地面。6.保持会会阴部清洁洁干燥，尤尤其是尿道道口。7.定期进进行重点部部位病原学学检查，采采集尿标本本做培养时时，应当在在导尿管远远端接口处处用无菌注注射器具抽抽取尿液，在在符合“留置导尿尿管所致尿尿路感染”诊断标准准时，应当当及时获得得抗菌药治治疗，722小时无效效重复病原原学检查。8.有完整整的操作、观观察与处置置记录。9.有留置置导尿管所所致尿路感感染（发病病率、病原原菌及其耐耐药性）的的监测、分分析与反馈馈。二、手术部部位感染1.类切切口择期手手术患者，术术前住院日日应少于33天，类切口

44、手手术前有感感染症状的的应当暂缓手手术。2.如无禁禁忌症，应应当术前洗洗澡，并使使用抗菌皂皂。3.避免不不必要的术术前备皮。或或在手术当当天或手术术室内备皮皮。4.严格按按照抗菌菌药物临床床应用指导导原则中中有关围手手术期预防防性抗菌药药物的使用用规范要求求使用抗菌菌药。5.有手术术切口护理理和引流的的操作规程程，并严格格实施；换换药应当严严格无菌操操作技术。6.按照手手术风险程程度(NNNIS)分分级登记手手木后感染染，有手术术部位感染染(发病率率、病原菌菌及其耐药药性)的监监测分析与与反馈。 柯坪县人民民医院2012年年12月修订订手卫生与监监管制度(试行)在医院院感染传播播途径中，医医务

45、人员的的手是造成成医院内感感染的重要要原因。规规范洗手及及手消毒方方法，加强强手部卫生生的监管力力度，是控控制医院感感染的一项项重要措施施，也是对对患者和医医务人员实实行双向保保护的有效效手段。1洗手的的指征1.1进入入或离开病病房前。1.2在病病房中由污污染区进入入清洁区之之前。1.3处理理清洁或无无菌物品前前。1.4无菌菌技术操作作前后。l.5手上上有污染物物或与微生生物污染的的物品或体体液接触后后。1.6接触触患者伤口口前后。1.7手与与任何患者者接触(诊诊察、护理理患者之间间)前后。1.8在同同一患者身身上，从污污染部位操操作转为清清沽部位操作之间间。1.9戴手手套之前，脱脱手套之后后。1.10戴戴脱口罩前前后，穿脱脱隔离衣前前后。1.11用用厕所前后后。2手消毒毒指征21为患患者实施侵侵入性操作作之前。2.2诊察察、护理、治治疗免疫性性功能低下下的患者前前。2.3接触触每一例传传染患者或或多重耐药药株定植或或感染