皮肤科质量与安全管理办法29439122419.docx

《皮肤科质量与安全管理办法29439122419.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《皮肤科质量与安全管理办法29439122419.docx（39页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.博州人民医医院 皮肤肤科 质量与安安全管理办办法 博州人民医医院二一二年年十月前 言医疗质量和和服务质量量是医院发发展之本，优优质的医疗疗服务质量量必然产生生良好的社社会效益和和经济效益益，推动医医院发展。为为适应国家家卫生部关关于三级级医院评审审标准实施施细则(22011版版)对建建设三级医医院的要求求，博州人人民医院修修订了博博州人民医医院质量控控制管理办办法，其其宗旨是促促进医院加加强内涵建建设，提高高医疗质量量，保障医医疗安全，提提高医院管管理水平和

2、和服务效率率，对医院院实行科学学化、规范范化、标准准化的管理理起到促进进和保驾护护航的作用用。为配合博州州人民医院院关于医院院质量控制制与安全管管理工作的的展开及有有效落实，为为患者提供供优质的医医疗服务质质量，保障障医疗安全全，树立科科室形象，进进一步完善善学科建设设，有计划划、有目标标的提高医医护人员的的专业业务素素质，提升升科室管理理水平和服服务效率，并并通过以上上努力产生生良好的社社会效益和和经济效益益，全面推推动科室发发展，博州人民民医院皮肤肤科在医院院党委及领领导核心的的关于博州州人民医院院质量控制制管理思路路的指引下下，在医院院“创建办”开展创建建三级医院院工作的具具体指引下下，

3、制定并并同期实施施博州人人民医院皮皮肤科质量量与安全管管理工作计计划。学科建设及及科室管理理是一门在在实践中不不断探索、不不断发展的的科学，我我们将根据据现代医学学技术和医医院管理的的发展情况况，结合我我科实际，将不断修订订和完善博博州人民医医院皮肤科科质量与安全全管理计划划，以适适应科室质量与与安全管理理的发展要要求，推动动和促进科科室各项工工作健康发发展。博州人民医医院 皮肤肤科二零一二年年十月皮肤科质量量与安全管管理工作制制度1、科室质质量与安全全是科室管管理的核心心，必须把把质量与安安全放在首首位，把质质量与安全全管理纳入入科室管理理的各项工工作中去。2、建立健健全皮肤科科质量与安安全

4、管理小小组。3、皮肤科科质量与安安全管理小小组作为在医院质量量控制委员员会领导下下负责皮肤肤科质量与与安全管理理工作的具具体计划、实实施、落实实及反馈汇汇报工作，成成为与医院三级级质量控制制组织沟通通的桥梁。4、皮肤科科全体医护护人员必须须严格按照照质量控制制标准完成成质控工作作，防范医医疗风险，提提高医疗服服务质量。5、皮肤科科质量与安安全管理小小组的具体体工作均要要有文字记记录，并逐逐级上报，最最后由创建建办总结上上报医院质质控委员会会。6、认真传传达和领会会每月召开开一次的医院质控控及三级医医院创建工工作会议精精神，总结结皮肤科当当月“质控”工作，讨讨论下个月月“质控”计划，针针对科室存

5、存在的医疗疗服务问题题及创建工工作中遇到到的具体问问题进行分分析。7、加强对对皮肤科全体体职工的质质量与安全全管理教育育，进行医医疗质量、医医疗安全意意识的培养养，树立“以病人为为中心、以以质量为核核心、以医医疗安全为为生命线”的思想。皮肤科质量量与安全管管理工作组组织机构皮肤科质量量与安全管管理小组组 长：王玥副组长：何何瑞管理小组干干事：刘凯凯英成 员：博拉、关萍萍、玛依拉拉皮肤科质量量与安全管管理小组职责、组长是是科室质量量与安全管管理工作的的第一责任任人。、根据本本科室工作作特点，制制定本科室室质量控制制标准，报报医院质量量控制委员员会审批后后，依据标标准定期组组织检查，责责任落实到到

6、个人。3、定期组组织各级人人员进行业业务及相关关法律、法法规、规章章制度学习习，强化质质量意识。4、根据质质量控制专专业组及创建办办检查意见见，查找原原因，制定定整改措施施并付诸实实施。5、定期反反馈本科室室质量与安安全管理工工作情况，对对违反医疗疗规章制度度及操作规规程造成后后果的事件件，写出书书面材料及及时上报医医院质量控控制委员会会。皮肤科职工工在科室质质量与安全全管理工作作中履行的的职责1、认真学学习专业知知识，严格格按照各类类工作人员员岗位职责责进行工作作。2、认真学学习相关法法律、法规规、规章制制度，强化化安全意识识。3、协助皮皮肤科质量量与安全管管理小组圆圆满完成皮皮肤科质量量与

7、安全管管理工作。 4、发扬主主人翁精神神，爱科如如家，为皮皮肤科质量量与安全管管理工作献献计献策，使使皮肤科各各项工作稳稳步发展。皮肤科质量量与安全管管理细则一、中层领领导质控1、中层领领导绩效考考核科室主任、护护士长，是是科室管理理的直接负负责人，对对科室各方方面的工作作质量均负负直接责任任，本着责责权利三位位一体的原原则承担科科室质量与与安全管理理工作。2、中层领领导单项绩绩效考核离开博乐乐市区未经经分管领导导或办公室室、医务科科、护理部部批准，质质控1000元随意关机机或不接听听电话，经经查实质控控100元元无故不参参加周会，经经查实质控控100元元科主任、护护士长不亲亲自质控出出科病历

8、或或由他人代代签，每份份质控500元二、科室行行政管理工工作质控1、每周周周一晨会传传达院周会会精神，并并要求参会会人员签到到。2、每月220日前要要有工作计计划小结，能能总结本月月工作成绩绩，找出存存在问题，制制定改进措措施。3、每月220日前上上交评审审条款自查查表、评评审条款检检查表及及其他创建建材料。4、每月330日前上上报一篇新新闻稿件，每每月由护士士长统一安安排，不服服从安排导导致稿件延延误上交扣扣当月绩效效100元元。5、每月第第一周周一一晨会安排排政治学习习，内容包包括医院当当月安排的的学习内容容和下发的的文件精神神。6、每月第第二周周一一晨会进行行一次“八防”教育。7、每月第

9、第三周周一一晨会进行行一次医德德医风教育育，学习医医务人员医医德规范、“八不准”、“十不准”规定。8、每月第第四周周一一晨会公布布患者满意意度调查情情况，如达达不到满意意率90%以上应在在当月内组组织自查自自审学习讨讨论。9、每月第第四周周四四检查好人人好事记录录登记情况况。由护士士长负责登登记工作。10、按时时参加医院院的各种会会议及学习习，参加人人员分医师师组及护理理组由科主主任及护士士长安排，包包括休息人人员在内必必须服从安安排准时到到会。不服服从安排扣扣当月绩效效50元。11、严格格每日考勤勤制度，由由护士长安安排每日具具体负责考考勤人员并并每日记录录。12、工作作期间必须须挂牌服务务

10、，不穿高高跟硬底鞋鞋，不得穿穿工作服出出医院13、每月月第四周周周五下午由由护士长组组织卫生指指控自查，参参照医院卫卫生指控标标准检测并并记录。14、严禁禁酒后上岗岗，违规扣扣当月绩效效200元元。15、坚持持三级查房房制度，住住院医师每每日二次，主主治医师每每日一次，主主任医师每每周一次、副副主任医师师每周二次次（根据科科室现状由由博拉副主主任医师每每周一、周周五病区查查房）。16、夜间间值班医师师，接班后后，根据交交班记录，寻寻查重点病病人，危重重病人床前前交班。17、每月月第四周周周三查个人人业务读书书笔记，住住院医师每每月二篇，主主治医师以以上每月一一篇。如不不能按时完完成扣当月月绩效

11、1000元，并并责成完成成，否则累累积扣下月月绩效1000元。18、严格格执行门诊诊病历书写写制度。19、每月月第二周周周二下午组组织科内业业务学习一一次，要求求全科医护护人员参加加，由科主主任统一安安排。年终终每人参加加率不得低低于70%，否则扣扣每年122月当月绩绩效1000元。20、每年年12月组组织全科医医护人员皮皮肤科专科科业务考试试。三、科室管管理质量与与安全工作作记分管理理 为为了规范我我科医务人人员医疗执执业行为，提提高医务人人员执业素质，增增强依法执执业意识，保保障医疗质质量和安全全。根据侵侵权责任法、执执业医师法法和医医疗事故处处理条例等等法律法规精神，结结合我科实实际，制

12、定定皮肤科科质量与安安全工作记记分管理办法法（试行行）。本办法将根根据医院质质量控制委委员会指导导意见及皮皮肤科在管管理过程中中的实际情情况予补充充，补充意意见将以补补充条款形形式予以附附录。皮肤科质量量与安全工工作记分管管理办法（试 行）第一章 总总则第一条 为了规范范我科医务务人员医疗疗执业行为为，提高医医务人员执业业素质，增增强依法执执业意识，保保障医疗质质量和安全全。根据侵侵权责任法法、执执业医师法法和医医疗事故处处理条例等等法律法规规精神，结结合我科实实际，制定定皮肤科科质量与安安全工作记记分管理办办法。第二条 本办法适适用对象为为依法取得得相应资格格，在我科科从事医疗疗服务工作作的

13、各类卫卫生技术人人员。第二章 定义与分分级第三条 本办法所所称医务人人员不良执执业行为，是是指医务人人员在医疗疗执业活动动中未遵守守法律法规规、规章制制度、诊疗疗常规和医医院管理规规定的行为为。第四条 根据医务人人员不良执执业行为情情节的轻重重，参照卫卫生行政部部门的相关关标准，我我科医务人人员不良执执业行为年年度总记分分为12分分，共分110分、66分、4 分、2 分、1分分、0.55分六个记记分级别，其其中10分分代表一次次不良执业业行为的最最高级别，其其余则按情情节轻重依依次递减。 第第五条 本办法实实行医务人人员不良执执业行为年年度累积记记分制，记记分周期为为一年，周周期满后，该该周期

14、内的的记分记入入个人业务务档案备存存，次年开开始下一个个记分周期期。第三章 记分标准准第六条 医务人员员有以下情情形之一者者，一次记记10分。（一）违反反卫生行政政规章制度度或技术操操作规范，造造成严重后后果的； （二）由于于失职延误误急危重患患者的抢救救和诊治，造造成严重后后果的；（三）未经经亲自诊查查、审查，签签署诊断、治治疗、流行行病学等证证明文件或或者有关出出生、死亡亡等证明文文件的；（四）隐匿匿、伪造或或者擅自销销毁医学文文书及有关关资料的；（五）使用用未经批准准使用的药药品、消毒毒药剂和医医疗器械的的；（六）不按按规定使用用麻醉药品品、医疗用用毒性药品品、精神药药品和放射射性药品的

15、的；（七）未经经患者或其其家属同意意及院伦理理委员会批批准，对患患者进行实实验性临床床医疗的； （八）泄露露患者隐私私，造成严严重后果的的；（九）发生生自然灾害害、传染病病流行、突突发重大伤伤亡事故以以及其他严严重威胁人人民生命健健康的紧急急情况时，不不服从医院院调遣的；（十）发生生较严重的的医疗损害害、发现重重大传染病病疫情，患患者涉嫌伤伤害事件或或者非正常常死亡，不不按照规定定报告的; （十一）收收受医疗器器械、药品品、试剂等等企业回扣扣的；（十二）发发生一级医医疗事故，承承担完全或或主要责任任的（不可可抗拒的原原因除外）；（十三）其其它违反医医疗法律法法规的医疗疗行为，造造成严重后后果的

16、。第七条 医务人员员有以下情情形之一者者，一次记记6分。（一）未经经医院批准准，擅自在在院外从事事医疗活动动的；（二）跨执执业类别从从事医疗活活动的；（三）收受受患者红包包或以职务务之便谋取取其他不正正当利益的的；（四）参与与虚假医疗疗广告宣传传和药品医医疗器械促促销的；（五）因药药品调配错错误（不含含麻醉药品品、医疗用用毒性药品品、精神药药品和放射射性药品），造造成严重后后果的；（六）皮肤肤科专科特特殊检查时时查错患者者或查错部部位，造成成严重后果果的；（七）违反反操作规程程，造成成成批（3例）检验验结果错误误的，造成成严重后果果的；（八）不严严格执行查查对制度，将将过期药品品发给病人人或错

17、发、错错配药品，造造成严重后后果的；（九）未按按照规定执执行医院感感染控制，未未有效实施施消毒或者者无害化处处置，造成成严重后果果的；（十）未依依法履行传传染病监测测、报告、调调查、处理理职责，造造成严重后后果的；（十一）处处置患者过过程中存在在重大医疗疗过失行为为和医疗缺缺陷，造成成严重后果果的；（十二）发发生一级医医疗事故，承承担次要责责任的；或或发生二级级医疗事故故，承担完完全或主要要责任的（不不可抗拒的的原因除外外）；（十三）其其它违反卫卫生行政部部门规章制制度、诊疗疗常规、医医疗核心制制度的医疗疗行为，造造成严重后后果的。第八条 医务人员员有以下情情形之一者者，一次记记4分。（一）危

18、重重患者未及及时抢救未未造成严重重后果的；（二）不严严格执行查查对制度，将将过期药品品发给病人人或错发、错错配药品（不不含麻醉药药品、医疗疗用毒性药药品、精神神药品和放放射性药品品），未造造成严重后后果的； （三）违反反操作规程程，造成成成批（3例）检检验结果错错误，未造造成严重后后果的；（四）遗失失成批（3例）检检验标本或或报告单，导导致需患者者重新采血血复查的；（五）科室室相关检验验人员未报报告应发现现病变，经经临床或其其它检查证证实为误诊诊或漏诊，未未造成严重重后果的；（六）皮肤肤科专科检检查时查错错患者或查查错部位，未未造成严重重后果的；（七）由于于违规行为为酿成医疗疗纠纷，虽虽未认定

19、为为医疗事故故，但影响响恶劣，造造成医院声声誉受损的的；（八）违反反医疗原则则造成医疗疗缺陷或过过失，致使使医院赔偿偿金额超过过3万元人人民币的；（九）发生生一级医疗疗事故，承承担轻微责责任的；或或发生二级级医疗事故故，承担次次要责任的的；或发生生三、四级级医疗事故故，承担完完全责任的的（不可抗抗拒的原因因除外）；（十）其他他的处置患患者过程中中存在重大大行为过失失或医疗缺缺陷，未造造成严重后后果的。第九条 医务人员员有以下情情形之一者者，一次记记2分。（一）三级级医师查房房未按规定定执行，延延误患者的的诊治，引引发医疗纠纠纷，未造造成严重后后果的； （二）工作作失职如会会诊超时未未到，未造造

20、成严重后后果的； （三）护理理人员不严严格执行查查对制度和和交接班制制度，导致致错输、漏漏输治疗用用药，发生生后及时更更正未造成成严重后果果的； （四）护士士执行医嘱嘱时发现违违反医疗原原则或诊疗疗技术规范范，未依照照规定报告告的；（五）护士士发现患者者病情危急急未立即通通知医师的的；（六）对个个例（2例）检检验标本错错做、漏做做或遗失，需需患者重新新采样复查查的；或错错发、迟发发及丢失各各类检验报报告单，未未造成严重重后果的；（七）违反反医疗原则则造成医疗疗缺陷或过过失，致使使医院赔偿偿金额在33万元人民民币以下的的；（八）发生生二级医疗疗事故，承承担轻微责责任的；或或发生三、四四级医疗事事

21、故，承担担主要责任任的（不可可抗拒的原原因除外）；（九）其它它违反诊疗疗常规及医医疗核心制制度，未造造成严重后后果的。第十条 医医务人员有有以下情形形之一者，一一次记1分分。（一）未及及时完成住住院患者住住院志、首首程记录、抢抢救记录、术术前讨论、术术前风险评评估、手术术记录、麻麻醉记录的的；未在规规定时间内内完成护理理病历书写写的；（二）门诊诊病历遗漏漏重要内容容；接诊患患者不书写写病历的；（三）出现现丙级住院院病历或连连续两次出出现门诊病病历书写不不合格的；（四）未及及时签署各各种医疗知知情同意书书的（含门门诊侵入性性检查或门门诊特殊治治疗同意书书）；（五）入院院一周后诊诊断不明未未向上级

22、医师师请示或提提请疑难病病讨论，未未造成不良良后果的；（六）门诊诊患者连续续三次就诊诊无明显疗疗效，未请请示上级医医师或提请请讨论，未未造成不良良后果的；（七）各种种检验结果果错登、漏漏登，造成成资料无法法查询的；（八）记录录中出现明明显错误如如“左与右”、“上与下”、“有与无”及张冠李李戴等现象象者，未造造成不良后后果的；（九）在接接诊患者的的医疗行为为中，出现现诊断或治治疗的明显显错误，经经及时发现现未造成不不良后果的的； （十）发生生三、四级级医疗事故故，承担次次要、轻微微责任的（不不可抗拒的的原因除外外）；（十一）其其它违反医医疗、护理理、医技、药药剂操作规规程，未造造成不良后后果的（

23、主主动上报者者除外）。第十一条 医务人员员有以下情情形之一，未未造成不良良后果的，一一次记0.5分。（一）医疗疗文书类1、急诊抢抢救后6小小时内未及及时据实补补记抢救记记录的； 22、放弃抢抢救无患者者法定代理理人签署意意见并签名名的；3、知情同同意书签字字人非患者者本人授权权的（昏迷迷患者或未未成年人签签字应注明明法定关系系）。（二）手术术管理类1、手术病病例未完成成术前常规规检查的；2、手术安安全核查未未按规定进进行三方核核查的；3、术后用用镇痛药无无记录或麻麻醉科无随随访记录的的；4、非计划划内再次手手术未上报报医务处的的；5、重大手手术或有医医疗纠纷隐隐患手术未未报医务处处审批的。（三

24、）疑难难危重患者者及危急值值管理类1、危重患患者未及时时书写病程程记录的；2、危重患患者未履行行病情告知知义务的；3、医技部部门未及时时向临床科科室报告危危急值并做做好记录的的； 4、临床科科室对危急急值未及时时分析和处处理的。（四）专项项管理类（抗抗菌药物、院院感及输血血管理）1、医师越越级使用抗抗菌药物，缺缺上级医师师签名的；2、未经会会诊使用特特殊级抗菌菌药物的（急急诊除外）；3、不规范范预防应用用（主要指指I类切口口）抗菌药药物的（指指使用时间间、剂量、用用法、疗程程等）；4、超量、超超疗程使用用抗菌药物物的；5、手术患患者术前抗抗菌药物使使用未遵循循管理流程程的；6、有院内内感染发生

25、生，但在病病历中隐瞒瞒不报的；7、涉及可可能输血的的平诊和择择期手术患患者未在输输血之前做做血型和相相关抗体检检测的（如如输注血小小板的患者者应做血小小板抗体检检测）；8、输血前前未做输血血前九项检检查的；或或患者拒绝绝检查无本本人或委托托代理人谈谈话签字的的；9、医师输输血治疗知知情同意书书和输输血申请单单填写不不规范和文文件填写中中无具体意意见的；10、输血血后护士未未填写患患者不良反反应回报单单，医生生未填写合合理用血监监控与输血血疗效评价价考核表，并并未将以上上回报单单、考考核表连连同血袋一一起送回输输血科的；11、输血血或血液制制品当天病病程中无记记录或记录录有缺陷的的。（五）医技技

26、管理类1、超异常常报告单检检验者未按按规定复核核的；2、非诊断断医师签发发诊断性报报告的。（六）其他他类未按规定佩佩戴胸卡上上岗的。第十二条 违反医医疗质量单单项扣分扣扣奖办法中中所规定的的单项扣分分扣奖条款款，每累积积达五次者者，记1分分。第四章 组组织管理第十三条 由皮肤肤科质量与与安全管理理小组负责全全科医务人人员的记分管理理工作。第十四条 组长王王玥全面负负责全科医医务人员记记分管理工工作，重点点负责医师师记分管理理工作，副副组长何瑞瑞具体负责责护理人员员的记分管管理工作。科室记分分管理工作作所形成的的文字材料料及相关具具体事宜由由干事刘凯凯英负责整整理完成。第五章 考核与处处罚第十五

27、条 皮肤科科质量与安安全记分实实行每月考考核，次月月公布，按按时处罚，年年终累积，计计入个人业业务档案，并并与个人年年终考核，并与年终评优挂钩。（一）考核核办法：在在科室质量量与安全管管理小组的的领导下，遵遵循公开、公公平、公正正的原则，秉秉持客观、严严谨、求实实的工作态态度，以科科室每月检检查为主，结结合各级行行政部门检检查结果、医医疗纠纷鉴鉴定意见以以及投诉核核实情况，实实施综合考考核。（二）记分分1、管理小小组建立全全科医务人人员不良执执业行为档档案，归档档内容包括括医务人员员基本情况况、累积记记分和通通知书等等。实行累累积记分公公示制度，每每月公示上上月医务人人员累积记记分情况。2、管

28、理小小组每月上上旬汇总上上月记分，对对有不良执执业行为者者下达博博州人民医医院皮肤科科质量与安安全管理记记分通知书书（以下下简称通通知书，见见附件1），一周周内当事人人可申述并并复核，每每月20日日前公示记记分结果，并并予以相应应的经济处处罚。3、年终将将皮肤科质质量与安全全管理的记记分汇总后后由科室予以相应的的年终处罚罚。（三）处罚罚1、处罚方方式：（1）行政政处罚：对当事人人及当事人人科室负责责人诫勉谈谈话；取消当事事人年度评评优资格，停绩效工资留岗学习半个月；延迟当事人一年职称晋升、或岗位聘任资格，停绩效工资留岗学习一个月；当事人年度考核不合格，离岗学习三个月或移交上级部门处理。（2）经

29、济济处罚：记0.55分，扣550元；记1.00分，扣1100元；记2分，扣扣200元元；记4分，扣扣400元元；离岗学习习期间无绩绩效工资。2、处罚对对象：（11）当事人人；（2）视视情况涉及及当事人科科室负责人人（主任或或护士长）。3、处罚细细则:（1）实行行按月结算算、动态累累积的处罚罚办法累积记分分4分者，按按累积分数数和经济处处罚标准，从从当月个人人绩效工资资中扣除。累积记分分4分者者，按累积积分数和经经济处罚标标准，从当当月个人绩绩效工资中中扣除。累积记分分6分者或或者一次记记4分者，当当事人离岗岗学习半个个月，离岗岗学习期间间无绩效工工资。累积记分分10分或或者一次记记6分者，当当

30、事人离岗岗学习一个个月，离岗岗学习期间间无绩效工工资；扣除除当事人科科室负责人人当月500%干部津津贴。累积记分分12分或或者一次记记10分者者，当事人人离岗学习习三个月或或移交上级级部门处理理，离岗学学习期间无无绩效工资资；扣除当当事人科室室负责人当当月1000%干部津津贴。所造成的的医院经济济补偿或损损失，按医医院相关医医疗纠纷或或医疗事故故经济损失失管理办法法执行。（2）实行行年度总结结算的处罚罚办法累积记分分6分者或或者一次记记4分者，取取消当事人人年度评优优资格，向向院经管科科室申报扣扣除当事人人一个月的的年终奖。累积记分分10分或或者一次记记6分者，延延迟当事人人一年职称称晋升或岗

31、岗位聘任资资格，向院院经管科室室申报扣除除当事人一一个季度的的年终奖。 累积记分分12分或或者一次记记10分者者，当事人人年度考核核不合格，向院经管科室申报扣除当事人全年年终奖。第十六条 与当事事事件相关关的副主任任、主任助助理或其他他责任人员员,根据责责任轻重酌酌情处理。第十七条 若医务务人员质量量与安全管管理记分逐逐月累积达达到六分，科室将其作为重点监管对象加强管理，并对当事人进行诫勉谈话。第六章 附则第十八条 本办法法由皮肤科科质量与安安全管理小小组负责解解释。第十九条 医务人人员行为是是否造成或或未造成后后果以及后后果的性质质，由院专专家委员会会负责认定定。 第二十条条 本办法法自十一

32、月月一日起试试行。 博州人民民医院 皮皮肤科 20012-110-200皮肤科医疗疗质量单项项扣分扣奖奖办法（试 行）为加强质量量管理，规规范医疗行行为，确保保医疗安全全，配合我我科皮肤肤科质量与与安全工作作记分管理理办法的的贯彻实施施。根据医医疗机构病病历书写规规范和博博州人民医医院医务科科工作指控控标准等等文件的精精神，结合合我科实际际,制定医医疗质量单单项扣分扣扣奖办法如如下：第一条 门诊病历历、处方及申申请单1、门、急急诊病历书书写不规范范，签名不不能辨认的的；2、处方书书写不规范范的；3、特殊病病人及小儿儿输液未注注明滴数的的；4、申请单单书写不规规范，缺项项目、缺诊诊断的。第二条

33、病案首页页1、病案首首页漏写或或不规范书书写诊断的的；2、病案首首页漏填病病理或过敏敏药栏的；3、病案首首页病案质质量栏缺质质控员手写写签名的；4、病案首首页无本院院医生签名名的。第三条 出院小结结1、出院小小结书写不不规范或无无手写签名名的；2、缺患者者入院时症症状、体征征的记录以以及出院时时该症状、体体征的转归归记录的；3、出院小小结中未记记录主要治治疗方案及及主要药物物的；4、整段拷拷贝病历中中的内容或或者与诊断断、治疗不不相关的检检验结果的的;5、出院小小结中漏记记病理诊断断或缺“追踪病检检结果”的。第四条 住院志1、入院超超过72小小时上级医医师仍未审审阅大病历历的(2份则扣扣科室管

34、理理分0.22分)；2、病历缺缺门诊重要要阳性检查查结果，或或书写不规规范、不完完整的；3、病历漏漏记或错记记重要体征征的；4、大病历历书写不规规范,主诉诉未导出第第一诊断，未未书写专科科内容及诊诊断依据的的；5、诊断书书写不规范范、不完整整、排序有有缺陷，或或者缺伴发发疾病及并并发疾病诊诊断的；6、与本次次住院疾病病相关的体体检项目不不充分的，与与鉴别诊断断有关的体体检项目不不充分的；7、无医师师签名或无无陈述者签签名的。第五条 病程记录录1、诊断依依据记录不不规范、不不完整的；2、诊疗计计划无针对对性、无具体内内容的；3、病程记记录无手写写签名或未未如实记录录患者重要要体征，未未及时记录录

35、患者病情情变化的；4、阳性检检查结果无无分析及处处理措施的的；5、停止或或更改医嘱嘱在病程中中无反应的的；6、诊断不不明确缺鉴鉴别诊断和和进一步具具体检查意意见的；7、病程中中未反应会会诊意见的的；8、上级医医师（含带带教老师）未未及时冠签签的；9、上级医医师及主任任查房未按按要求书写写,无病情情分析、无无具体指导导意见的；10、无术术者术前查查房或手术术指征记录录，或手术术指征和治治疗方案分分析无针对对性的；11、术前前查房及讨讨论记录缺缺术前异常常检查结果果记录和分分析，未记记录所采取取的诊疗措措施的；12、术后后首次病程程记录或手手术记录缺缺专科内容容，漏记重重要治疗及及观察内容容的；1

36、3、术后后未连续书书写三次查查房记录(含一次上上级医师查查房记录)的；14、有创创操作记录录或各种知知情同意书书书写不规规范的；15、抢救救记录内容容有缺陷的的；16、死亡亡、疑难病病例讨论未未按要求书书写或讨论论本中内容容及意见未未及时在病病程中反应应的。第六条 会诊记录录1、会诊医医生未签名名或书写不不规范；会会诊申请单单未记录会会诊目的及及理由的；2、会诊医医生不认真真书写或缺缺会诊意见见，会诊记记录缺诊断断、意见不不具体、或或字迹潦草草，难以辨辨认的；3、 住院医师会会诊的(急急会诊除外外,违反此此条扣科室室主任0.22分)。第七条 医嘱1、医嘱书书写不规范范或者代签签名的(2处则扣扣

37、科室管理理者0.2分分)；2、医嘱无无本院医生生手写签名名的；3、开医嘱嘱时间与医医嘱的实际际时间不相相符或时间间错误的(抢救病例例除外)。第八条 检验单1、检验报报告单贴错错病历，检检验报告单单书写不规规范、缺项项目、缺诊诊断的；2、检验报报告单未在在24小时时内粘贴在在病历上的的；3、归档病病历遗失检检验报告单单的；4、病检结结果未在规规定时间内内归档。 第九条 交接班报报告1、交接班班记录每少少记一次的的(2次则扣扣科室管理理者0.2分分)；2、交接班班漏签名或或时间的；3、危重病病人学生代代书写交班班、代签名名的(2处则扣扣科室管理理者0.22分)；第十条 病历归档档1、病历晚晚归档3

38、3天的；2、不按时时报出院病病历数的。第十一条 皮肤科科相关检验验人员管理理1、 不按时发送送报告单的的；2、 检查报告单单缺专业描描述及专业业诊断提示示的；3、 检查报告单单书写不规规范,缺签签名、缺时时间的。第十二条 院感、公公卫1、 一类手术切切口感染率率5%的的(2份则扣科科室管理者者0.2分分)；2、 迟报传染病病疫情卡的的。第十三条 凡违反反上述条款款之一者,每人次扣扣当事人220元。上上述条款每每累积达五五次者，则则按皮肤肤科质量与与安全工作作记分管理理办法（试试行）第十十二条记当当事人1分分。第十五条 归档病病历为乙级级病历的，扣扣个人1000元。第十六条 本办法法由皮肤科科质

39、量与安安全控制小小组负责解解释,自十十一月一日日起试行。博州人民医医院 皮肤肤科 20012-110-200附件1博州人民医医院 皮肤肤科质量与安全全管理记分分通知书编号： 年 ： 您于 年 月 日 （描述不不良执业行行为的事实实） ，该行为为违反了皮肤科质质量与安全全工作记分分管理办法法第 条，对对您不良执执业行为记记 分。如有疑疑问，请于于1周内提提出申诉便便于复核。 并并请您在今今后的执业业行为中及及时整改。 签发人： 签收人： 博博州人民医医院皮肤科科质量与安安全管理小小组（制）年 月 日 备注：本通通知一式二二份，一份份留存于签签发部门，留留存于博博州人民医医院皮肤科科质量与安安全管

40、理记记分档案；一份交由由当事人。附件2博州人民医医院质量控控制管理办办法摘要科室行政管管理工作质质控标准序号内 容扣 分 标标 准检查措施1能及时全面面准确地传传达院周会会精神，并并要求参会会人员签到到不及时传达达扣3分，科室室人员无特特殊情况不不参会或不不签到扣11-3分查记录2科室每月要要有工作计计划小结，能能总结本月月工作成绩绩，找出存存在问题，制制定改进措措施每缺一项扣扣1分查记录3有科室对个个人的质控控标准和结结果，质控控内容包括括工作任务务、质量、医医德医风及及劳动纪律律等无质控标准准扣1分，无检检查结果扣扣1分查记录4积极参加医医院精神文文明活动和和公益性活活动少参加1人人次扣1

41、分，科室室未安排扣扣5分查记录5每周安排一一次政治学学习，学习习要有医院院当月安排排的学习内内容和下发发的文件精精神缺一次学习习或学习内内容不全视视情节扣11-3分查记录6每月上报一一篇新闻稿稿件一次未按时时限完成扣扣2分查记录7每月进行一一次“八防”教育，杜绝绝治安案件件和火灾事事故的发生生凡发生一起起治安案件件或火灾事事故或重大大隐患核对实情医德医风质质控标准序号内 容扣 分 标标 准检查措施1人人会背医医务人员医医德规范、“八不准”、“十不准”规定会背，800%以下每每低10%扣0.5分随机抽查22人2每月一次医医德医风教教育、讲评评，并做好好廉洁自律律登记无教育讲评评扣5分查记录、调调

42、查职工3被举报服务务态度不好好视情节一起起扣当事人人3-5分，科科主任（护护士长）33分听举报调查查核实（含意见本）4在工作中能能使用医院院服务规规范不用扣2分分查2-4人人、调查病病人5有侮辱病人人的行为和和言论者发现认定一一起，扣当当事人155分，科领领导5分，并视视情节给予予相应处理理听举报调查查属实6与患者争吵吵、谩骂、打打架者发现认定一一起，扣当当事人5-15分，科科领导2-5分，并并视情节给给予当事人人相应处理理或离岗培培训三个月月听举报调查查落实7接受患者及及其家属的的吃请、礼礼品、红包包等发现认定一一起，扣当当事人5-15分，科科领导5分，并视视情节给予予当事人相相应处理或或离

43、岗培训训三个月听举报调查查落实8每月好人好好事有记录录无扣2分查记录9不开与病情情无关的药药品、检查查、人情假假条违反一次扣扣2分听举报调查查落实10接待患者能能做到解释释耐心、骂骂不还口，打打不还手违反一次视视情节扣55-10分分听反映调查查核实11患者满意度度达90%以上不达标，每每低10%扣1分按调查记录录表12违反医德规规范其它条条款酌情扣1-10分查记录劳动纪律质质控标准序号内 容扣分标准检查措施1按时参加医医院的各种种会议，大大会到会率率：临床、医医技科30%，行行政后勤科科50%不达标视情情节扣1-3分会议议迟到一次次扣3分 查记录 2工作期间衣衣、帽整齐齐、挂牌服服务，不穿高跟跟硬底鞋，不不浓妆艳抹抹，不穿工工作服出医医院病区一项不合格格扣1分抽查3各科有考勤勤记录，能能如实反映映人员在岗岗情况不符合扣22分查记录4遵守劳动纪纪律，不脱脱岗、串岗岗、不迟到到、早退、矿矿工违反一项扣扣3分查记录5上班时间做