医院核心制度汇编(DOC 51页)34108.docx

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1、医疗核心制度一、 首首诊医师负负责制度1、首诊负负责是指第第一位接诊诊医师(首首诊医师)对所接诊诊病人，特特别是对急急、危重病病人的检查查、诊断、治治疗、转科科和转院等等工作负责责到底。 22、首诊医医师除按要要求进行病病史、身体体检查、化化验的详细细记录外，对对诊断已明明确的病人人应积极治治疗或收住住院治疗；对诊断尚尚未明确的的病人应边边对症治疗疗，边及时时请上级医医师会诊或或邀请有关关科室医师师会诊，诊诊断明确后后即转有关关科室治疗疗。 3、诊诊断明确须须住院治疗疗的急、危危、重病人人，必须及及时收入院院，如因本本院条件所所限，确需需转院者，按按转院制度度执行。 44、如遇危危重病人需需抢

2、救时，首首诊医师首首先抢救并并及时通知知上级医师师、科主任任(急诊科科主任)主主持抢救工工作，不得得以任何理理由拖延和和拒绝抢救救。 5、对对已接诊的的病人，需需要会诊及及转诊的，首首诊医师应应写好病历历、检查后后再转到有有关科室会会诊及治疗疗。急诊病病人特别是是危重病人人首诊医生生应亲自或或指定护士士护送并做做好交接手手续。 6、医医务科对全全院首诊负负责制度实实施情况实实行全程监监控，发现现问题及时时通报和处处理。 7、急急诊病人由由分诊护士士签署就诊诊科室，首首诊医师应应当做好病病程记录，完完善有关检检查并给予予积极处理理，若确属属他科情况况及时请相相关科室会会诊，直到到会诊科室室签署接

3、受受意见后方方可转科。 8、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。二、 三三级医师查查房制度（一）主任任、教授(副主任、副副教授)查查房制度 1、每周查查房12次，应应有主治医医师、总住住院医师、住住院医师、进进修医师、实实习医师、护护士长和有有关人员参参加；节假假日必须有有副主任职职称以上医医生坚持查查房。 2、解解决疑难病病例、审查查新入院 及危重病病人的诊疗疗计划，决决定重大手手术及特殊殊检查、新新的治疗方方法及参加加全科会诊诊。 3、抽抽查医嘱、病病历及护理理质量，发发现缺陷，改改正错误，指指导实践，不不断提高医医疗水平。 4

4、、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。 5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。 （二）主治医师查房制度 1、每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。 2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。 3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。 4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因

5、。 5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排病例讨论。 6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。 7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。 8、检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。 9、决定病人的出院、转科、转院等问题。 10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。 （三）住院医师查房制度 1、对所

6、管的病人每日至少查房二次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。 2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。 4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。 5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。 6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。三、 值班与交交接班制度度一

7、、医师值值班与交接接班 1、各科在在非办公时时间及节假假日，须设设有值班医医师。 2、值班医医师在下班班前15分分钟到科室室，接受各各级医师交交办的医疗疗工作。交交接班时，应应巡视病室室，了解危危重病员情情况，并做做好床前交交接。 3、各科室室医师在下下班前，将将危重病员员的病情和和处理事项项记入交班班簿。并做做好交班工工作，值班班医师对危危重病人应应做好病程程记录和医医疗措施记记录，并扼扼要记入值值班日记，4、值班医医师负责各各项临时性性医疗工作作和病员临临时情况的的处理，对对急诊入院院病员及时时检查填写写病历，给给予必要的的处置。 5、值班医医师遇有疑疑难问题时时，应请经经治医师或或上级医

8、师师处置。 6、值班医医师夜间必必须在值班班室留宿，不不得擅自离离开。护理理人员邀请请应立即前前往视诊。如如有事离开开时，必须须向值班护护士说明去去向。 7、值班医医师一般不不脱离日常常工作，如如因抢救病病员未得休休息，根据据情况给予予适当补休休。 8、每日清清晨，值班班医师将病病员情况重重点向主治治医师或主主任医师报报告，并向向经治医师师交清危重重病员及尚尚待处理的的工作。二、医技科科室人员值值班与交接接班1、各医技技科室在非非办公时间间及节假日日，须设有有值班人员员。2、值班人人员每日在在下班前十十分钟到科科室，接受受需交办的的医疗工作作。3、各医技技科室在值值班人员下下班前应将将处理事项

9、项记入交班班簿，以便便做好交班班工作，值值班人员对对处理事项项应做记录录，扼要记记入值班日日记。4、负责各各项临时性性医技工作作。 5、值班人人员夜向必必须在值班班室留宿。不不得擅自离离开。各临临床科邀请请时应立即即前往。6、遇疑难难问题时，应应请本科室室上级主管管医师处置置。 7、每日清清晨，值班班人员应将将值班情况况重点向上上一级医师师报告，并并交清尚待待处理的工工作。三、护理值值班、交接接班制度 交接班制度度是保证临临床医疗护护理工作昼昼夜连续进进行的一项项重要措施施；护理人人员必须严严肃认真地地贯彻执行行。 1、值班人人员必须坚坚守工作岗岗位，履行行职责，保保证各项治治疗护理准准确及时

10、进进行。2、每班必必须按时交交接班，接接班者提前前15分钟钟到科室，阅阅读交班报报告及医嘱嘱本，在接接班者未到到之前，交交班者不得得离开岗位位。3、值班者者必须在交交接班前完完成各项工工作：整理理好治疗室室、办公室室，遇有特特殊情况必必须做详细细交待，与与接班者共共同做好工工作方可离离去。必须须写好交班班报告及各各项文字记记录单，处处理好用过过物品，日日班为夜班班做好用物物准备，如如消毒敷料料，试管、标标本瓶、注注射器械、被被服等，以以方便夜班班工作。4、交接班班中如发现现病情、治治疗、器械械物品交待待不清，应应立即查问问。交班时时发现问题题，由交班班者负责。接接班后如因因交班不清清，发生差差

11、错事故或或物品遗失失，应由接接班者负责责。 5、交班报报告由主班班护士书写写，要求字字迹整齐、清清晰、简明明扼要、有有连贯性、运运用医学术术语，如进进修护士或或护士填写写交班本时时，带教护护士或护士士长要负责责修改并签签名。6、交接班班的方法和和要求 集体交班班：早晨集集体交班应应严肃认真真地听取夜夜班交班报报告，要做做到交接班班本上写清清楚，口头头要讲清楚楚，病人床床头要看清清楚，如交交代不清不不得下班。中午班、小小夜班及大大夜班下班班前均进行行床头、口口头及书面面交班。五、交班内内容1、病人总总数、出入入院、转科科、转院、分分娩、手术术、死亡人人数以及新新入院、重重危病人、抢抢救病人、大大

12、手术前后后特殊检查查处理、病病情变化及及思想情绪绪波动的病病人应详细细交班。 2、医嘱执执行情况，重重症护理记记录，各科科检查标本本采集及各各种处置完完成情况，对对尚未完成成工作，都都应该向接接班者交待待请楚。 3、查看昏昏迷、瘫痪痪及重危病病人有无褥褥疮，基础础护理完成成情况，各各种导管固固定和通畅畅情况（各各种引流、吸吸引瓶等在在交班前应应清到净并并记录量）； 4、常备、贵贵重、毒麻麻、限制药药品及抢救救药品、器器械、仪器器的效能，交交接班者均均应签全名名。5、交班者者共同巡视视检查病房房是否达到到清洁、整整齐、安静静的要求及及各项制度度落实情况况，做到认认真交接、交交得清楚、接接者明白。

13、四、 疑疑难病例讨讨论制度凡遇到疑难难病例，由由科主任或或主治医师师主持疑难难病例讨论论，通知有有关人员参参加，认真真进行讨论论分析，争争取尽早明明确诊断，并并提出治疗疗方案。 11、入院一一周仍未能能确定诊断断或治疗有有难度的病病人，由科科主任或副副主任以上上职称的医医师组织疑疑难病例讨讨论，提出出诊疗意见见。 2、对对诊断有争争议或治疗疗确有难度度的病人可可提交医务务科组织会会诊或全院院病例讨论论，以确定定诊疗措施施。3、讨论前前，主管医医师应积极极准备有关关病历资料料，明确提提出讨论目目的；讨论论时，应详详细做好讨讨论记录，并并于讨论完完成后，将将相关内容容在病历中中记录。科科主任（或或

14、主持人）要要及时审阅阅讨论记录录并签名。 五 、会诊制制度 凡疑难难病例，均均应及时申申请相关科科室会诊。申申请会诊医医师应做好好必要的准准备，如化化验、X光光片等相关关资料，填填好会诊申申请单。 1、科内内会诊（或或讨论） 对本科内内较疑难或或对科研、教教学有意义义的病例，由由主治医师师提出，主主任医师或或科主任召召集本科有有关医务人人员参加，进进行会诊讨讨论，进一一步明确诊诊断和统一一诊疗意见见。会诊时时，由经治治医师报告告病历并分分析诊疗情情况，同时时准确、完完整地做好好会诊记录录。 2、科间间会诊 1） 门门诊会诊 根据病情情，若需要要他科会诊诊或转专科科门诊者，须须经本科门门诊年资较

15、较高的医师师审签，由由病人持诊诊疗卡片和和门诊病历历，直接前前往被邀科科室会诊。会会诊医师应应将会诊意意见详细记记录在诊疗疗卡或门诊诊病历上，并并同时签署署全名、日日期和时间间；属本科科疾病由会会诊医师处处理，不属属本科诊疗疗范围的病病人应转科科被邀请科科室或再请请其他有关关科室会诊诊。 2） 病房会诊诊 院内科间间会诊申请请必须经本本科主治医医师以上医医师审批同同意。会诊诊医师要求求主治医师师职称以上上医师担任任，会诊医医师接到会会诊通知单单后应签收收并注明时时间，普通通会诊于448小时内内前往会诊诊。如有困困难不能解解决，应请请本科上级级医师协同同处理。 申申请会诊科科室必须提提供简要病病

16、史、体查查、必要的的辅助检查查结果以及及初步诊断断和会诊目目的及要求求，并将上上述情况认认真填写在在会诊单上上，并由主主治医师签签字，送往往会诊科室室。 被邀请请科室会诊诊医师会诊诊时，会诊诊病人的主主管经治医医师应全程程陪同进行行，以便随随时介绍病病情，听取取会诊意见见，共同研研究治疗方方案，同时时表示对会会诊医师的的尊重。会会诊医师应应以对病人人完全负责责的精神和和实事求是是的科学态态度认真会会诊，并将将检查结果果、诊断及及处理意见见详细记录录于病历会会诊单上。如如遇疑难问问题或病情情复杂时，应应立即请上上级医师协协助会诊，尽尽快作出诊诊疗方案并并提出具体体意见。对对待病人不不得敷衍了了事

17、，更不不允许推诿诿扯皮、延延误治疗。会会诊签全名名及会诊日日期、时间间。 3） 急诊会诊诊 医师对于于本科难以以处理、急急需其他科科室协助诊诊治的急、危危、重症病病人，由经经治医师提提出紧急会会诊申请，并并在申请单单上注明“急”字。或者者直接电话话通知和邀邀请。会诊诊医师必须须在10分分钟内到达达申请科室室进行会诊诊。会诊时时，申请医医师必须全全程陪同，配配合会诊及及抢救工作作。会诊医医师签署会会诊意见、签签全名及会会诊日期、时时间。 4）院院内大会诊诊 疑难病例例需多个科科室会诊时时，由科主主任提出，经经医务科同同意，邀请请有关医师师参加。一一般应提前前12天天将病情摘摘要、会诊诊目的及邀邀

18、请会诊人人员报医务务科。医务务科确定会会诊时间，并并通知有关关科室及人人员。会诊诊由申请科科室的科主主任主持，医医务科派人人参加，必必要时主管管医疗的医医疗副院长长参加，由由主治医师师报告病历历，经治医医师作详细细会诊记录录，并认真真执行会诊诊确定的诊诊疗方案。 3、院外会诊 本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务科，经医务科同意后报主管医疗的医疗副院长批准。经医务科与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务科主任或医

19、疗副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。 需需转外院会会诊者，经经本科室主主任审签，医医务办批准准，持介绍绍信前往会会诊。外出出会诊要带带全有关医医疗资料，并并写明会诊诊目的及要要求。院外外会诊亦可可采取电话话会诊或书书面会诊的的形式，其其程序同前前。 4、外外出会诊外院指定邀邀请我院医医师会诊，必必须提供单单位(医务务科)介绍绍信，经我我院医务科科同意，办办理外出会会诊手续后后方可外出出会诊，否否则由此发发生的医疗疗纠纷或交交通事故，由由外出应诊诊医师本人人承担一切切责任。 外外院邀请本本院会诊时时，同样必必须提供单单位(医务务科)介绍绍信，经我我院医务科科同意，医医务科根据

20、据申请会诊诊医院的要要求，将选选派学有专专长、临床床经验丰富富的专家前前往会诊，专专家会诊时时要耐心听听取病情汇汇报，认真真细致地检检查病人，科科学地、实实事求是地地提出诊疗疗意见，圆圆满完成会会诊任务并并报医务科科。如遇疑疑难问题或或病情复杂杂时，应立立即报告医医务科并进进一步选派派专家协助助会诊，以以便尽快作作出诊疗方方案并提出出具体意见见。 5、会会诊时应注注意的问题题。 1）申申请会诊科科室应严格格掌握会诊诊指征，必必须由主治治医师以上上医师审核核同意。 2）非非急诊病例例不准以急急诊方式申申请会诊。3）切实提提高会诊质质量，做好好会诊前的的各项准备备工作。经经治医师要要详细介绍绍病历

21、，会会诊人员要要仔细检查查，认真讨讨论，充分分发扬学术术民主。主主持人要综综合分析会会诊意见，进进行小结，提提出具体诊诊疗方案。 4） 任任何科室或或个人不得得以任何理理由或借口口拒绝按正正常途径邀邀请的各种种会诊要求求。5）申请会会诊的医师师要把会诊诊意见落实实情况详细细记录在病病程记录中中。6）住院医医师及进修修医师不能能单独参加加会诊。7）值班住住院医师遇遇有需急会会诊病人，首首先应请本本科室上级级医师，而而后由上级级医师提出出是否请他他科会诊。8）属于一一般需要专专科检查和和处理者，由由主管医师师填写专科科诊治申请请单到门诊诊找有关科科室进行诊诊治，不属属会诊范畴畴。 附1： 关关于医

22、务人人员外出会会诊(含手手术及麻醉醉)的有关关规定 根据医医疗机构管管理条例、中中华人民共共和国执业业医师法、医医师外出会会诊管理暂暂行规定等等相关医疗疗法律、法法规等文件件，为完善善我院外出出会诊制度度，规范我我院医务人人员外出会会诊行为，促促进医学交交流与发展展，提高医医疗水平，保保证医疗质质量与医疗疗安全，特特制定本规规定。1、我院医医师外出会会诊(含手手术及麻醉醉)一律严严格按照医医师外出会会诊管理暂暂行规定执执行。 2、我院院医师未经经医务科同同意，不得得擅自外出出会诊。 3、凡我我院医务人人员外出会会诊，必须须先由邀请请会诊的医医疗机构向向我院医务务科发书面面会诊邀请请函。内容容应

23、包括拟拟会诊患者者的病情摘摘要、拟邀邀请会诊医医师或拟邀邀请会诊医医师专业及及技术职务务任职资格格、会诊目目的、理由由、时间及及费用等情情况，并加加盖邀请会会诊医疗机机构公章。电电话或电子子邮件等方方式提出会会诊邀请者者，应及时时补办书面面手续。医医师经医务务科批准、登登记备案、填填写外出会会诊登记表表后，方可可外出会医医师或拟邀邀请会诊。 4、外出出会诊(含含手术及麻麻醉)均按按海南省省医疗服务务价格标标准收取费费用。会诊诊费标准如如下：职称市内会诊市外会诊急诊加收主任医师150元300元60元副主任医师师100元200元40元主治医师60元120元24元会诊费用统统一交财务务科，由财财务科

24、按770归所所在科室和和个人。休休息时间或或节假日会会诊医师个个人酬劳按按国家规定定，从700中提取取适当的劳劳务报酬。旅旅差费由邀邀请会诊的的医疗机构构或患者承承担。如由由出诊医院院派车，须须收取车油油费。5、外出会会诊医师应应当在返回回医院后22日内，将将外出会诊诊的有关情情况报告所所在科室负负责人及医医务科。医医务科对外外出会诊医医师建立管管理档案，并并将此与年年终考核相相结合。6、外出会会诊医师不不得随便动动用本院或或科室的仪仪器、设备备、药品及及消耗品，如如特殊情况况需要使用用时，须经经医务科同同意，并向向科室办理理借用手续续，同时收收取一定的的费用。药药品及消耗耗品按照医医院的收费

25、费标准收费费，医疗器器械归还时时，如发现现损坏，必必须按价赔赔偿。7、未经医医务科批准准而私自外外出会诊者者，院方将将追究其超超范围非法法行医的责责任，并按按旷工论处处，扣罚当当月奖金及及相应的处处理。私自自外出会诊诊如发生任任何意外事事件，由当当事人自行行承担后果果，医院概概不负责。8、医师外外出会诊时时，不得违违反规定接接受邀请会会诊医疗机机构的报酬酬，不得收收受患者及及家属的钱钱物，不得得牟取其他他不正当的的利益。一一经发现，按按情节轻重重对当事人人给予行政政处分或取取消当事人人外出会诊诊资格。附2：远程程会诊规定定1、各科科遇疑难病病例需要远远程医疗会会诊时，由由经管医师师填写远程程医

26、疗会诊诊申请单，简简要介绍病病人情况，提提出会诊目目的，经主主治医师及及科主任签签字，并请请病人或家家属填写请请求远程医医疗会诊同同意书，送送至医务科科审批备案案后，由申申请会诊医医生或患者者家属到财财务科按标标准付会诊诊费，并由由请求会诊诊医生将交交费发票交交医务科，由由医务科登登记备案后后安排会诊诊各项事宜宜。2、对要要求远程会会诊的病例例必须准备备如下资料料：病历摘摘要（按标标准申请单单打印），各各项检验检检查及影像像报告单（可可以是复印印件），各各种影像片片、病理片片。3、确定定会诊时间间后，由远远程会诊网网管通知请请求会诊科科室的经管管医师及科科主任，按按指定会诊诊的时间携携带必要的

27、的检查资料料，提前330分钟到到达远程会会诊室，做做好会诊准准备。44、会诊时时先由经治治医师汇报报病史，回回答专家提提问，可结结合临床进进行咨询讨讨论。55、经治医医师参考专专家的会诊诊意见，结结合本院实实际情况和和患者病情情发展，实实施具体的的诊治。按按病案要求求记录整理理会诊资料料并归入病病案中保存存。六、 危重病人人抢救及报报告制度1、危重病病人的抢救救工作应由由总住院医医师或主治治医师和护护士长组织织，重大抢抢救应由科科主任或院院领导组织织，所有参参加抢救人人员要听从从指挥，严严肃认真，分分工协作。 2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，

28、迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。 3、医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。 4、各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。 5、抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。 6、新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。 7、危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。七、 手术分级、授授权管理制制度为更好执行行三甲评审审要求的手手术分级管管理制度及及授权制度度，经各相相关科室主主任充分讨讨论，同时时参照卫

29、生生部、省卫卫生厅、省省内外兄弟弟医院的执执行情况，现现经附院院院长办公会会议决定，将将海医附院院手术分级级管理及授授权制度规规定如下：一、基本要要求建立手术分分级管理制制度，制订订各个专业业的手术级级别和手术术医师级别别目录，规规范手术审审核和实施施办法，并并且根据医医学科学的的进步和医医院的发展展状况进行行动态调整整。二、手术分分级根据风险性性和难易程程度不同，手手术分为四四级： 一级手术是是指风险较较低、过程程简单、技技术难度低低的普通手手术。二级手术是是指有一定定风险、过过程复杂程程度一般、有有一定技术术难度的手手术。三级手术是是指风险较较高、过程程较复杂、难难度较大的的手术。四级手术

30、是是指风险高高、过程复复杂、难度度大的重大大手术。注备：择期期手术患者者，若需要要全身麻醉醉（含基础础麻醉）或或需要输血血的手术，其其手术级别别提升一级级。三、手术医医师分级所有手术医医师均应依依法取得执执业医师资资格，并且且根据其取取得的卫生生技术资格格及其相应应的受聘职职务，确定定手术医师师的分级。(一) 住住院医师1. 低年年资住院医医师：从事事住院医师师工作3年年以内，或或硕士研究究生毕业从从事住院医医师工作22年以内者者。2. 高年年资住院医医师：从事事住院医师师工作3年年以上，或或硕士研究究生毕业从从事住院医医师工作22年以上者者。(二) 主主治医师1. 低年年资主治医医师：担任任

31、主治医师师3年以内内，或临床床博士研究究生毕业22年以内者者。2. 高年年资主治医医师：担任任主治医师师3年以上上，或临床床博士研究究生毕业22年以上者者。(三) 副副主任医师师：1. 低年年资副主任任医师：担担任副主任任医师3年年以内，或或博士后从从事临床工工作2年以以上者。2. 高年年资副主任任医师：担担任副主任任医师3年年以上者。(四) 主主任医师：担任主任任医师技术术职务者。四、各级医医师手术范范围(一) 低低年资住院院医师：在在上级医师师指导下，逐逐步开展并并熟练掌握握一级手术术。(二) 高高年资住院院医师：在在熟练掌握握一级手术术的基础上上，在上级级医师指导导下逐步开开展二级手手术

32、。(三) 低低年资主治治医师：熟熟练掌握二二级手术，并并在上级医医师指导下下，逐步开开展三级手手术。(四) 高高年资主治治医师：掌掌握三级手手术，有条条件者可在在上级医师师指导下，适适当开展部部分四级手手术。(五) 低低年资副主主任医师：熟练掌握握三级手术术，在上级级医师指导导下，逐步步开展四级级手术。(六) 高高年资副主主任医师：在主任医医师指导下下，开展四四级手术，亦亦可根据实实际情况单单独完成部部分四级手手术、新开开展的手术术和科研项项目手术。(七) 主主任医师：熟练完成成四级手术术，特别是是完成新开开展的手术术或引进的的新手术，或或重大探索索性科研项项目手术。五、医院手手术范围三级医院

33、：可完成各各级手术，但但应侧重三三级、四级级手术。六、管理要要求(一) 手手术审批权权限手术审批权权限是指对对各级手术术的审批权权限，是控控制手术质质量的关键键，应严格格掌握。1、正常手手术（1） 四四级手术：由科主任任审批，高高年资副主主任医师及及以上人员员签发手术术通知单，报报医务处(科)备案案。特殊病病例手术须须填写手手术审批单单，科主主任根据科科内讨论情情况，签署署意见后报报医务处(科)，由由业务副院院长审批。（2）三级级手术：由由科主任审审批，副主主任医师及及以上人员员签发手术术通知单，报报医务处(科)备案案。（3）二级级手术：由由科主任审审批，高年年资主治医医师及以上上人员签发发手

34、术通知知单。（4）一级级手术由主主治医师审审批，并签签发手术通通知单。开展创新性性四级手术术以及探索索性(科研研性) 的的手术项目目，需经卫卫生厅指定定的学术团团体论证，并并经医学伦伦理委员会会批准后方方能实施。对对重大涉及及生命安全全和社会环环境的项目目还需按规规定上报国国家有关部部门批复。2、特殊手手术凡属下列之之一的可视视作特殊手手术： 被手术术者系外宾宾、华侨、港港、澳、台台同胞。 被手术术者系特殊殊保健对象象如高级干干部、著名名专家学者者、知名人人士及民主主党派负责责人。 各种导导致毁容或或致残的手手术。 有重大大医疗事故故争议的手手术。 同一病病人手术后后24小时时内需再次次手术的

35、。 邀请外外院医师来来院参加手手术者。 大器官官移植。以上手术，须须科内讨论论、科主任任签字报医医务处(科科)审核，由由业务院长长或院长审审批，由副副主任医师师以上人员员签发手术术通知单。执执业医师异异单位、异异地行医手手术，需按按中华人人民共和国国执业医师师法和卫卫生部医医师外出会会诊管理暂暂行规定的的要求办理理相关审批批手续。外外藉医师的的执业手续续按国家有有关规定审审批。此外，在急急诊或紧急急情况下，为为抢救病员员生命，经经治医师应应当机立断断，争分夺夺秒积极抢抢救，并及及时向上级级医师和总总值班汇报报，不得延延误抢救时时机。(二) 手手术权限范范围管理1、实施手手术操作权权限化管理理，

36、是确保保手术安全全的有效措措施，确保保手术安全全是手术分分级管理的的最终目的的。建立按按细化种类类取得手术术权限的申申报制度，熟熟练掌握一一种，授予予一种手术术权限，实实施动态化化管理，要要求相关科科室的各级级人员掌握握手术分类类标准，对对照手术分分类标准申申报手术权权限并操作作，申请人人完成低一一级别手术术种类情况况须经海医医附院手术术操作权限限化管理专专家组考核核合格后方方可申请开开展高一级级别的手术术种类。2、申请人人完成规定定手术例数数后（具体体例数由科科主任结合合申请人及及本专业实实际情况决决定），科科主任根据据其实际操操作能力等等条件，决决定是否上上升助手级级别。申请请术者时要要填

37、写手手术权限申申报表，注注明完成手手术病历号号，撰写手手术体会，内内容包括对对手术适应应证、手术术步骤的认认识等，填填写手术术权限申报报表后交交科主任，科科主任根据据其实际操操作能力等等条件，同同意后则签签署意见上上报医务科科，医务科科根据其资资质、手术术权限申报报材料等申申报条件予予以审核，对对符合要求求者报海医医附院手术术操作权限限化管理专专家组，海海医附院手手术操作权权限化管理理专家组每每年召开一一次会议，特特殊情况下下（如发生生手术相关关医疗事故故或医源性性非计划手手术超例数数等）可以以随时召开开，根据手手术权限审审批条件，结结合申请人人围手术期期水平、手手术操作能能力等进行行综合评定

38、定，并签署署审批意见见。3、第一级级手术、第第二级手术术类手术从从二助、一一助依次分分别完成该该种手术不不少于五例例后方可上上升一个级级别；第三三级手术、第第四级手术术类手术依依次从三助助、二助、一一助做起，各各级别完成成手术例数数至少五例例后方可上上升一个级级别（具体体例数由科科主任结合合申请人及及本专业实实际情况决决定）。科科主任将手手术完成情情况登记于于手术分分级授权情情况表中中，并签署署意见。4、申请担担任某种手手术术者时时，需填报报手术权权限申报表表。5、完成第第一级手术术类别某种种手术助手手例数后，科科主任根据据其实际操操作能力等等条件，决决定是否授授予第一级级手术类别别手术术者者

39、，申请术术者时要填填写手术术权限申报报表，前前3次担任任该种手术术术者时需需有上级医医师指导。6、第一级级手术类手手术术者完完成至少110例（具具体例数由由科主任结结合申请人人及本专业业实际情况况决定），并并完成第二二级手术类类某种手术术助手例数数可申请担担任第二级级手术类该该种手术术术者，申请请术者时要要填写手手术权限申申报表，前前3次担任任该种手术术术者时需需有上级医医师指导。7、第二级级手术类手手术术者完完成至少220例（具具体例数由由科主任结结合申请人人及本专业业实际情况况决定），并并完成第三三级手术类类某种手术术助手例数数可申请担担任第三级级手术类该该种手术术术者，申请请术者时要要填

40、写手手术权限申申报表，前前3次担任任该种手术术术者时需需有上级医医师指导。8、第三级级手术类手手术术者完完成至少330例（具具体例数由由科主任结结合申请人人及本专业业实际情况况决定），并并完成第四四级手术类类某种手术术助手例数数可申请担担任第四级级手术类该该种手术术术者，申请请术者时要要填写手手术权限申申报表，前前3次担任任该种手术术术者时需需有上级医医师指导。9、高一级级别手术类类手术术者者可以担任任低一级别别手术类手手术术者。10、海医医附院手术术操作权限限化管理专专家组可以以根据申请请人及专业业实际情况况决定调高高或者降低低与手术医医师资质不不相一致的的手术级别别。11、医院院和医师要要

41、严格按照照自己的手手术范围实实施手术。对对连续两个个年度发生生一起及以以上与手术术相关的医医疗事故或或一个年度度发生两起起及以上医医源性“非计划再再次手术”者，海医附附院手术操操作权限化化管理专家家组降低其其手术级别别，直至取取消手术资资格，并报报主管卫生生行政部门门备案；重重新恢复手手术级别，经经须海医附附院手术操操作权限化化管理专家家组和主管管卫生行政政部门考核核后裁定。12、超范范围(医院院、医师)手术的审审批程序：由科室提提出申请，经经海医附院院手术操作作权限化管管理专家组组讨论同意意后，报主主管卫生行行政部门批批准。申请请批准时需需提供以下下材料：医疗机机构执业许许可证原原件和复印印

42、件；医院相关关科室、医医护人员学学历、职称称、技术开开展情况，设设备、基础础设施条件件及日常技技术质量考考核情况；近二年本本科室重大大医疗过失失行为、医医疗事故争争议、医疗疗事故发生生情况统计计；开展新手手术的可行行性论证报报告；人员进修修学习情况况；是否有上上级指导医医师；其他需要要提供的资资料。若遇紧急特特殊情况，医医院或医师师超范围开开展与职、级级不相称的的手术，须须邀请上级级医院、医医师会诊并并电话报请请主管卫生生行政部门门批准后进进行，术毕毕一周内补补办书面手手续。13、未按按本规范执执行的，一一经查实，将将追究术者者及科室负负责人的责责任，对由由此而造成成医疗事故故的，依据据有关规

43、定定追究相应应的责任。14、解释释权归属海海医附院手手术操作权权限化管理理专家组。八、 术术前病例讨讨论制度对患者病情情较重或手手术难度较较大、疑难难或新开展展的手术，必必须严格进进行术前病病例讨论。由由科主任或或主治医师师主持，手手术医师、麻麻醉医师、护护士及有关关人员参加加。订出手手术方案、术术后观察事事项以及护护理要求等等。讨论情情况详细记记入病历。凡属下列之一的可视为特殊手术：也要求进行相应术前病例讨论。1、被手术术者系外宾宾、华侨、港港、澳、台台同胞的。2、被手术术者系特殊殊保健对象象如高级干干部、著名名专家、学学者、知名名人士及民民主党派负负责人。3、各种原原因导致毁毁容或致残残的

44、。4、可能引引起司法纠纠纷的。5、同一病病人24小小时内需再再次手术的的。6、高风险险手术。7、应邀到到外院会诊诊参加手术术者或邀请请外院医师师来院参加加手术者。异异地行医必必须按执业业医师法有有关规定执执行。8、器官切切除及大器器官移植。九、 死死亡病例讨讨论制度凡死亡病例例，一般应应在病人死死亡后一周周内组织病病例讨论，特特殊病例应应及时组织织讨论。已已进行尸检检病人的病病例讨论，待待尸检病理理报告后进进行，但一一般不超过过二周。死死亡病例讨讨论由科主主任或副主主任以上医医师主持，医医护和有关关人员参加加，必要时时，医务办办派人参加加。死亡病病例讨论必必须设专门门记录本记记录，并摘摘要记入

45、病病历。科主主任或主持持人对记录录内容要及及时审阅并并签名。死死亡病例讨讨论必须明明确以下问问题： 1、 死亡原因因。 2、诊断是否否正确。 3、 治疗护理理是否恰当当及时。 4、 从中汲取取哪些经验验教训。 5、 今后的努努力方向。 十、 查查对制度一）、 临临床科室1、开医嘱嘱、处方或或进行治疗疗时，应查查对病人姓姓名、性别别、床号、住住院号（门门诊号）。 2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4、给药前

46、，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 二）、手术室 1、认真执行卫生部有关手术安全核查制度，由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。2、接病人人时，要查查对科别、床床号、姓名名、性别、诊诊断、手术术名称、术术前用药。 3、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 三）、药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处