有机产品再次认证调查表34658.docx

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1、编号：CQM/JL-SL-00-30-11有机产品再次认证调查表（食用菌栽栽培适用）第一部分 基本情情况1 申请请方基本情情况申请者中文文名称申请者英文文名称组织机构代代码企业性质国有 集体 私营营 合合资、合作作或独资 其它它: 注册办公地地址邮政编码电 话传 真法定代表人人姓 名职 务电子信箱手机电话联系人姓 名职 务电子信箱手机电话注册资本员工人数技术人员数数年销售收入入（万元）年出口额（万万美元）2 基地地环境情况况序号项 目是/Y否/N请详细描述述或提供相关文文件1生产基地周周边环境近近三年有无无变化？（城乡/交交通干线/ /森林林覆盖率）2近期是否进进行了环境境监测？（降降水量/年

2、年均温/无无霜期/主主导风向）3本农场或周周边地区养养殖业有无无变化？（种种类、规模模、管理方方式等）4生产基地及及加工厂周周围是否有有新增加的的污染源？（如有：注明名称称、位置、污污染物、可可能的影响响）4.1生产基地周周围是否新新增加加工工或制造企企业等？4.2生产基地及及加工厂大大气是否受受到污染？4.3生产基地及及加工厂水水源是否受受到污染？4.4生产基地土土壤是否受受到污染？5有机地块与与常规地块块之间缓冲冲带有无变变化？6生产基地是是否有水土土流失或沙沙化现象？7生产基地是是否有林木木过度采伐伐现象？8生产基地是是否有土壤壤板结、土土地盐碱化化、腐殖质质减少等现现象？9农场废水、废

3、废弃物处理理方法有无无变化？3 基地地常规栽培培食用菌的的情况基地编号名称栽培时间收获时间面积( )产量（ ）123456注：如产品品较多，请请另附表格格。（下同同）4 前次次颁证产品品情况 基地编号名称栽培时间收获时间有机产品有机产品转转换期第 年产产品标志使用量（枚）栽培量（平平方米或袋袋、瓶）产量（吨）（干干、鲜）栽培量（平平方米或袋袋、瓶）产量（吨）（干干、鲜）1234565 本年年度再次认证产产品名称、数数量基地编号名称栽培时间收获时间有机产品有机产品转转换期第 年产产品栽培量（平平方米或袋袋、瓶）产量（吨）（干干、鲜）栽培量（平平方米或袋袋、瓶）产量（吨）（干干、鲜）1234566

4、 上年度度有机产品品（有机转转换产品）销售情况国内销售情情况销售总量（吨吨）：销售额（万万元）：有机产品有机转换产产品有机产品有机转换产产品代理商是否否有变化？（有/无无） 若有有，请填写写下表被认证 是口 否否口中文名称：负责人：地址：邮 编：联系电话：传 真：电子信箱：产品是否经经过代理商处理理（如换包包装等）是 口否 口出口情况出口国家销售总量（吨吨）：销售额（万万元）：有机产品有机转换产产品有机产品有机转换产产品有机产品有机转换产产品出口代理商商简况被认证 是口 否否口中文名称：负责人：地址：邮 编：联系电话：传 真：电子信箱：产品是否经经过出口商商处理（如如换包装等等）是 口否 口若

5、代理商较较多，请另另附表（下下同）7 上年度度常规产品销销售情况国内销售情情况销售总量（吨吨）：销售额（万万元）：代理商是否否有变化？（有/无无） 若有有，请填写写下表国内代理商商简况中文名称：负责人：地址：邮 编：联系电话：传 真：电子信箱：产品是否经经过代理商处理理（如换包包装等）是 口否 口出口情况出口国家销售总量（吨吨）：销售额（万万元）：出口代理商商简况中文名称：负责人：地址：邮 编：联系电话：传 真：电子信箱：产品是否经经过出口商商处理（如如换包装等等）是 口否 口8前次认证证整改要求求完成情况况（附相关关证明材料料）无整改要求求整 改 要要 求整改是否及及时整改情况是否全部完成基

6、本完成没有进行整整改有机产品再次认证调查表（食用菌栽培适用）版本：01第9页共8页第二部分 食用菌菌栽培管理理情况1 栽培培基地统计计表（请附附地块或菇菇房分布图图）基地名称菇房编号栽培环境栽培方式栽培用水栽培用土栽培基质栽培品种栽培量(平平方米、袋袋、瓶）培养废料处处理管理人合计注：“栽培培环境” 、“栽培方式式”、“栽培用水水”、“栽培用土土”请填入与与实际情况况相对应的的字母。若若为其它，则则如实填写写查看到的的具体环境境。“栽培环境境”：A1路边、A22山间、A33山上、A44田中、其其它；“栽培方式式”：B1露天、B22竹、草棚棚、B3塑料棚棚、B4砖房，B55彩钢板房房，其它； C

7、1地栽（培培养料直接接铺在土壤壤上）、CC2床栽（在在用竹或木木等材料搭搭起的一层层层床架上上铺培养料料），C33段木栽（直直接在木头头上接种、出出菇）、CC4袋栽、C55瓶栽、其其它； DD1有控温温湿设施、D2无控温湿设施、其它；“栽培用水水”：E1井水、E 2河水、E 3湖水、E 4池塘水水、E 55山泉、E 6自来水水、其它；“栽培用土土”：F1草炭土土、F 22菜园土、FF 3河泥泥、F 44稻田土、其其它。 栽培基基质：玉米米芯、棉籽籽壳、木屑屑等2 本年年度菌种培培养及管理理情况年度品种基地或菇房房名称菌种来源培养条件保藏条件是否转基因因提纯复壮方方法3 本本年度培养养料的组成成

8、、来源及及数量，塑塑料袋、瓶瓶的来源基地或菇房房名称培养料各组组分来源（来自自何有机认认证农场）数量（吨或或千克）塑料袋、瓶瓶的来源注：“培养养料各组分分”指用于于制作栽培培培养料的的各种原料料，如：木木屑、秸秆秆、棉籽壳壳、玉米芯芯、麦麸、米米糠、红糖糖、石膏等等。4 本年年度病虫害害、杂菌预防防、处理情情况4.1 预预防基地或菇房房名称栽培品种物理方法化学方法处理时间处理结果4.2 处处理基地或菇房房名称栽培品种病害虫害危害程度处理方法处理时间处理结果5 本年年度培养料料的灭菌方方法，接种种、菌种培培养环境的的消毒方法法及栽培场场的清洁方方法基地或菇房房名称培养料的灭灭菌方法接种、培养养环

9、境的消消毒方法栽培场的清清洁方法常压灭菌高压灭菌接种箱的消消毒方法菌种培养室室的消毒方方法5、今后三三年栽培计计划年度基地名称基地或菇房房编号栽培品种栽培量（平平方米、袋袋、瓶）收获日期收获量（千克）第三部分 包包装、贮存存、运输和和销售1 基本本情况序号项 目是/Y否/N请详细描述述或提供相相关文件1收获产品包包装方法、材材料、规格格等是否变变化？2收获产品包包装物数量量/种类、包包装标签的的数量/种种类是否变变化？3收获产品贮贮存方式是是否变化？（仓储设设备的数量量/代码、储储藏能力、有有机/常规规产品储藏藏量、是否否标识）4加工过程是是否变化？（常规/有机如何何分开）5运输设备的的数量和

10、种种类是否变变化？6储藏及运输输过程中卫卫生管理是是否变化？（清洁方式式、运输方方式设备及及其清洁情情况等）7虫害、鼠害害控制方法法是否变化化？（工具具、时间、场所、药剂名称称、用量、使用用方法、是是否购入发发票等、）2 本本年度有机产产品销售计划国内销售情情况销售总量（吨吨）：销售额（万万元）：有机产品有机转换产产品有机产品有机转换产产品国内代理商商简况被认证 是口 否否口中文名称：负责人：地址：邮 编：联系电话：传 真：电子信箱：产品是否经经过出口商商处理（如如换包装等等）是 口否 口出口情况出口国家销售总量（吨吨）：销售额（万万元）：有机产品有机转换产产品有机产品有机转换产产品有机产品有

11、机转换产产品出口代理商商简况被认证 是口 否否口中文名称：负责人：地址：邮 编：联系电话：传 真：电子信箱：产品是否经经过出口商商处理（如如换包装等等）是 口否 口第四部分 质量量跟踪体系系 质量管管理文件序号项 目是否修订（是Y/否否N）如修订请提提供新版本本1质量管理理手册2生产操作规规程1、作物栽栽培规程2、生产中中投入品的的控制规程程3、原料收收获、运输输、保管规规程4、初加工工和储藏规规程5、批次号号的编制方方法以及管管理规程6、机械设设备维修、清清洗方法及及卫生管理理规程7、教育、培培训规程8、员工福福利和劳动动保护规程程9、平行生生产管理规规程（存在在平行生产产的企业）10、追踪踪系统11、生产产基地或经经营、加工工厂所位置置图12、客户户投诉处理理规程13、农事事记录情况况补充说明： 。 声 明本人和本单单位郑重声声明：本调调查表中所所反映的所所有情况均均是真实和和准确的；为了保证证符合国家家有机产品品生产的标标准，我和和单位在此此同意今后后认证机构构可对生产产基地和本本单位进行行田间调查查和其它检检查步骤（如如：采集样样品、分析析污染残留留情况、检检查农场购购物和销售售发票等）。单位负责人人（签字盖盖章）： 内部检检查员（签签字）：日期： 年 月 日 日期期： 年 月 日