重组人生长激素在烧伤中应用的推荐意见49452191343.docx

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1、重组人生长激素在烧伤中应用的推荐意见编者按 烧烧伤是一种种常见创伤伤，严重烧烧伤会导致致机体负氮氮平衡、创创面愈合延延迟，单纯纯的营养支支持往往疗疗效欠佳。重重组人生长长激素（rrhGH）是是一种重要要的合成代代谢激素，可可显著促进进蛋白质合合成，改善善烧、创伤伤后的负氮氮平衡、促促进创面愈愈合。现在在国内烧伤伤学术界已普普遍认可rrhGH治治疗效果，并将其其纳入烧伤伤诊疗指南南中。但目目前对rhhGH在烧烧伤治疗中中的应用细细节，特别别是rhGGH的应用用人群、时时机、剂量量、疗程，使使用时可能能出现的不不良反应如如高血糖应应监测及处处理等问题题，认识尚尚不统一，影影响了rhhGH在烧烧伤治

2、疗中中最大疗效效的发挥及及用药安全全，有必要要进行探讨讨。因此，中中华烧伤杂杂志编辑辑委员会组组织有关专专家进行讨讨论，草拟拟了这份rhhGH在烧烧伤中应用用的推荐意意见，现通通过网站发发布1个月，以期期更加广泛地征集同行建议，规范范和指导rrhGH在在烧伤治疗疗中的应用用，造福广广大烧伤患患者。在此此期间，您您有任何好好的建议或或需要商榷榷之处，请请及时反馈给给我们，EEmaill：jnhhuanyahooo.coom。一、 背景烧伤是一种种常见创伤伤，严重烧烧伤后所引引起的高代代谢反应尤尤为严重，表现为以蛋白质合成代谢抑制、分解代谢增加、低蛋白血症、体重丢失为特征的负氮平衡，同时伴有伤口愈

3、合延迟、免疫功能低下、感染易感性增加等现象。既往以单纯营养支持纠正负氮平衡和减轻高代谢的治疗效果并不十分理想1。生长激素是是体内重要要的促合成成代谢激素素，可显著著改善创伤、烧伤伤等高分解解代谢状态态、减少骨骨骼肌分解解、促进蛋蛋白质合成成、改善负负氮平衡、促促进创面愈愈合、增强强免疫力、维维护肠粘膜膜屏障、改改善病人的的精神状态态，适用于于烧伤治疗疗2-377。具体表现现为：重组组人生长激激素（reecombbinannt huuman growwth hhormoone，rhGHH）治疗可可明显缩短短烧伤创面面及供皮区区的愈合时时间，进而而缩短取皮皮间隔时间间；能显著著减少外源源性白蛋白白

4、的需要量量、减少体体重丢失，从而减少少住院天数数、降低总总的医疗费费用4,21、提提高严重烧烧伤患者的的存活率6,200。从上世纪八八十年代末末起，国外外已开始将将rhGHH用于烧伤伤患者，并并有了rhhGH对烧烧伤代谢营营养作用的的文献报道道。我国烧烧伤学者则则从九十年年代开始应应用rhGGH 113。尤尤其是20001年国国产的rhhGH经过过大规模临临床验证，被被SFDAA批准用于于烧伤治疗疗以后，国内烧伤伤界已将rrhGH作作为一种营营养代谢调调理及促创创面愈合的的药物普遍遍应用于烧烧伤临床14,115,166。二、 目前情况rhGH治治疗烧伤的的疗效已被被国内普遍遍认可，并并被作为营

5、营养代谢调调理治疗手手段之一，纳纳入烧伤临临床诊疗指指南及烧伤伤营养支持持指南中14,332，但但目前对rrhGH在在烧伤中具具体应用的的细节，认认识尚不统统一，如：rhGHH的应用人人群、应用用时机、剂剂量、疗程程、使用时时可能出现现的不良反反应如高血血糖应如何何监测及处处理等问题题，有必要要进行探讨讨。大量文文献报道，rhGH可使不同烧伤面积的烧伤患者受益，包括烧伤面积为20 %-50%TBSA 17、10-30% TBSA 26及30%-50%TBSA的成人19,20和儿童4,7,8,11,27,31,33患者。目前对于rhGH在烧伤治疗中的应用时机争议较大，有专家认为可在烧伤后3天内1

6、8 ，或伤后3-7天内切痂29，从术后首日起皮下注射rhGH；有文献报道可从烧伤后第5d或术后第2d开始应用rhGH17；也有专家则倾向于从伤后7天左右应用rhGH 20。国内文献报道rhGH在烧伤中的治疗剂量多为0.2-0.4IU/(kgd) 17,19,20,21-23,26，且在此范围内剂量越大，疗效越好17,34。国外所用剂量较大，多为0.6IU/(kgd) 4,7,8,11,27,31,33。rhGH治疗烧伤的疗程亦不统一，国内文献报道一般为10-20天或1-3周，以14天居多15,16, 17,20,21。国外多自入院后（伤后3天内入院）连续用药至创面痊愈出院为止，长达25-42天

7、27,31,33。rhGH具体给药时间早晨和晚上均有报道，以早晨为多。rhGH给药途径可皮下注射或肌肉注射38，一般为皮下注射，简便易行39。血糖升高为应用rhGH治疗烧伤时最常见的不良反应30,31,40-43，虽仅在部分病人出现，但亦应引起足够重视，应注意监测使用rhGH后的血糖变化。若出现高血糖，一般给予小剂量的胰岛素即可有效控制 30,31。不过如何监测rhGH治疗后的血糖，各家尚不统一：用药期间根据患者病情变化至少测空腹血糖2次，用药前、后各测1次20；或每天监测患者空腹血糖，有高血糖倾向者监测餐前血糖，3次/d35。一般而言，严重烧伤患者均有高血糖倾向，但将烧伤后血糖控制到何种程度

8、，国内外学者尚未达成一致意见20,21,31,44-46。Herdon治疗组一般将严重烧伤患儿的随机血糖控制在8.33mmol/L(150mg/dl)31 ；国内报道可将烧伤患者血糖控制并维持在4-8.00 mmol/L21或10mmol/L20；最新的研究表明，ICU患者的最宜随机血糖水平应为8-10 mmol/L47。至于具体如何控制血糖，各烧伤单位所用的方法各不相同。关于烧伤中rhGH剂型的选择问题：现可选择的rhGH有粉剂和水剂两种剂型，其中水剂较粉剂具有更高的生物学活性、起效更快 48,49、使用方便、疗效更好50-53。有关rhGH与烧伤瘢痕的关系的研究均表明，应用rhGH并不增加

9、瘢痕的形成37,54,55。此外，国外系列文献表明，在严重烧伤患儿住院期间给予短期的rhGH治疗，可使其身高保持正常增长速率，避免生长延迟27,56,57；若出院后继续给予rhGH 0.15或0.3IU/(kgd)，持续治疗1年后，还可明显促进其康复：显著增加身高和瘦体组织，减轻高分解代谢，改善创面瘢痕58-61。以上这些问问题的存在在，影响了了rhGHH在烧伤治治疗中最大大疗效的发发挥及用药药安全，亟亟待解决，所所以中华医医学会烧伤伤外科学会会组织相关关专家草拟拟此重组人人生长激素素在烧伤中中应用的推推荐意见。本推荐意见见的一级数数据主要来来源于中国国生物医学学文摘数据据库和Meedlinn

10、e数据库库、Cocchranne图书馆馆中有关烧烧伤和rhhGH的随随机对照临临床研究。三、 推荐意见 采用用牛津循证证医学中心心意见分级级表（附表表），对rrhGH在在烧伤中的的应用情况况进行分级级，具体推推荐意见如如下：1. rhGH在在烧伤治疗疗中的应用用人群：适适用于重度度烧伤及特特重度烧伤伤（19770年全国国烧伤会议议分类）2-9,11-229,311-37,40-443,544,57,62-880（B级），有有深度创面面的中度烧烧伤（包括括电烧伤等等）可根据据情况酌情情使用117,200,26（B级）。2. rhGH在在烧伤治疗疗中的开始始应用时机机：伤后第第3-7天（急急性休克

11、期期过后）使使用，或者者术后第11天使用77-9,111,122,17-19,221,233,25,27-331,344,36,37,442,544,62,71-773,777-81（B级）3. rhGH在在烧伤治疗疗中的应用用时间：早早上注射6-8,11,119,299,34,42,554,622,76,79，也也可晚上注注射5,17,118,211,73 （D级）4. rhGH在在烧伤治疗疗中的应用用剂量： 0.2-0.4IIU/(kkgd) 8,9,111,15-23,226,288,29,41,442,544,62,64,770-722,77,79 （B级）5. rhGH在在烧伤治疗疗

12、中的应用用疗程：一一般为2周左右 （B级）5,15-222,244,26,28,229,366,41,42,554,622,64,70-772,777，必要要时可超过过2周，用至至创面愈合合6-88,11,27,332,344,36,68,774,766,79（C级）6. rhGH在在烧伤治疗疗中的给药药途径：一一般情况皮皮下注射5,6,12,117-211,23-29,331，不不能皮下注注射者（如如基本已无无完整皮肤肤），也可可肌肉注射射32,40,441,744,76（D级）7. 使用rhGGH后高血血糖的出现现时间：用用后第1天即可能能出现225，可可持续至整整个用药期期间199（C级

13、）8. 使用rhGGH后的血血糖如何监监测：（1） 用药前1天天、停药后后1天及用药药期间每天天监测患者者空腹血糖糖，有高血血糖倾向者者监测餐前前血糖，33次/d20,355（B级）（2） 若出现高血血糖（随机机血糖110mmool/L）， 7次/d监测：三餐前及及餐后2小时+ 睡前各各1次（D级）9. rhGH治治疗烧伤出出现高血糖糖（随机血血糖100mmoll/L）后后的处理：一般使用用胰岛素即即可有效控控制5,17,220,300,31,62,779（B级），必必要时停用用rhGHH（D级）10. rhGH治治疗烧伤后后的血糖控控制水平建建议为： 8-100mmoll/L220,477（

14、B级）11. rhGH治治疗烧伤时时，rhGGH剂型的的选择：粉粉剂（注射射用重组人人生长激素素）及水剂剂（重组人人生长激素素注射液）均均可，水剂剂活性高、起起效快，有有条件者推推荐水剂49,550,522 （D级）12. 高血糖的处处理参考方方法：（1） 烧伤临床诊诊疗指南的的处理方法法82：（D级）n 全身增多的的血糖量(g) GG =(血糖测定定值mmool/L5.5mmmol/L) 18/1100体重（kgg）0.6n 胰岛素使用用量计算：以全身增增多的糖量量中每2gg糖需1IUU的胰岛素素，估算所所需胰岛素素理论使用用量，初次次剂量先给给胰岛素理理论使用总总量的1/2-1/3，再逐逐

15、步调整，如如下：n 胰岛素理论论使用量(Y)： Y=GG/2 n 胰岛素初次次剂量(VV)： VV=1/221/3*Y =1/4*G 1/6*Gn 使用时间：n 在2h内泵泵入初次剂剂量(V)n 2h后再测测血糖，并并按上述步步骤重新纠纠正随后的的胰岛素用用量n 稳定后可把把测血糖的的时间间隔隔扩大到44h,8hh后按上上述方法进进行测算并并调整胰岛岛素用量（2） 糖尿病者急急性高血糖糖危象并发发症时的处处理方法83,884：（D级）糖尿病酮酮症酸中毒毒(DKAA)和高渗渗透压高血血糖状态(HHS)是糖尿病病患者的最最主要的急急性高血糖糖危象并发发症血糖11.1mmol/L时，每4h皮下给1次

16、胰岛素，每较8.3 mmol/L 增加2.8 mmol/L，即需要增加胰岛素5IU/次. 根据血糖调整胰岛素，渐减量至停用，使血糖维持低于8.3mmol/L 血糖降至16.7 mmol/L(针对HHS) 或13.9 mmol/L(针对DKA)后，静滴胰岛素（0.05-0.1IU/kg/h 或3-6 IU/h）（即可输入GS，葡萄糖g:胰岛素IU按3-4:1）血糖16.7 mmol/L(针对HHS)或13.9 mmol/L(针对DKA)时，只输入NS，排除低血钾(K+3.3mEq/L)后，持续静滴小剂量胰岛素（0.1IU/kg/h 或5-7IU/h）（注：A. 每小时监测血糖1次，此时每小时血糖

17、可能下降2.8-4.2 mmol/L。 B. 成人可在静滴之前，先静推胰岛素0.15IU/kg。C.若静点第1小时内，血糖下降幅度未到2.8mmol/L，排除严重脱水后将胰岛素加倍）附表 牛牛津推荐意意见分级表表推荐意见强强度证据级别描述A1a同质RCTT的系统评评价1b单个RCTT(可信区区间窄)1c“全或无”病案系列列B2a同质队列研研究的系统统评价2b单个队列研研究（包括括低质量RRCT，如如随访率80%）3a同质病例对对照研究的的系统评价价3b单个病例对对照研究C4病例系列报报道（包括括低质量队队列研究和和病例对照照研究）D5基于经验未未经严格论论证的专家家意见或评评论注：RCTT 随

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