科室医院感染管理小组工作手册(第二版)18961.docx

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1、赤峰松山医医院科室医院感感染管理小小组手册（第二版）科 室： 年第71页目 录科室医院感感染管理小小组手册填填写说明3医院感染管管理小组成成员4医院感染管管理小组职职责5医院感染管管理监控医医师职责5医院感染管管理监控护护士职责6医务人员在在医院感染染管理中的的职责6传染病的管管理要求6科室感染管管理年度工工作计划7环境卫生学学监测结果果汇总分析析9医院感染信信息汇总表表10职 业 暴暴 露 登 记 表11科室医院感感染管理小小组会议（或或培训）记记录（一）12一月份手卫卫生自查记记录表13一月份科室室自查反馈馈记录13科室医院感感染管理小小组会议（或或培训）记记录（二）14二月份手卫卫生自查

2、记记录表15二月份科室室自查反馈馈记录15科室医院感感染管理小小组会议（或或培训）记记录（三）16三月份手卫卫生自查记记录表17三月份科室室自查反馈馈记录17科室医院感感染管理培培训记录（第第一季度）18科室医院感感染管理小小组会议（或或培训）记记录（四）19四月份手卫卫生自查记记录表20四月份科室室自查反馈馈记录20科室医院感感染管理小小组会议（或或培训）记记录（五）21五月份手卫卫生自查记记录表22五月份科室室自查反馈馈记录22科室医院感感染管理小小组会议（或或培训）记记录（六）23六月份手卫卫生自查记记录表24六月份科室室自查反馈馈记录24科室医院感感染管理培培训记录（第第二季度）25科

3、室医院感感染管理小小组会议（或或培训）记记录（七）26七月份手卫卫生自查记记录表27七月份科室室自查反馈馈记录27科室医院感感染管理小小组会议（或或培训）记记录（八）28八月份手卫卫生自查记记录表29八月份科室室自查反馈馈记录29科室医院感感染管理小小组会议（或或培训）记记录（九）30九月份手卫卫生自查记记录表31九月份科室室自查反馈馈记录31科室医院感感染管理培培训记录（第第三季度）32科室医院感感染管理小小组会议（或或培训）记记录（十）33十月份手卫卫生自查记记录表34十月份科室室自查反馈馈记录34科室医院感感染管理小小组会议（或或培训）记记录（十一一）35十一月份手手卫生自查查记录表36

4、十一月份科科室自查反反馈记录36科室医院感感染管理小小组会议（或或培训）记记录（十二二）37十二月份手手卫生自查查记录表38十二月份科科室自查反反馈记录38科室医院感感染管理培培训记录（第第四季度）39科室感染管管理年度工工作总结40附件一：医医院感染管管理质量考考核自查标标准42附件二：手手卫生知识识44科室医院感感染管理小小组手册填填写说明1. 科室感染管管理年度计计划：每年年年初由各各科室感染染管理小组组共同研究究制定，对对本科室全全年的医院院感染管理理工作进行行规划。2. 环境卫生学学监测结果果汇总分析析：每月一一次，将每每月监测结结果进行登登记，并对对超标原因因进行分析析；监测结结果

5、汇总分分析可作为为小组会议议的内容进进行讨论。3. 医院感染信信息汇总表表：每月一一次，对本本科室医院院感染率、医院感染病例细菌送检率、类切口手术感染细菌送检率、类切口手术感染率等项目进行统计汇总。4. 职业暴露登登记：对本本科室发生生职业暴露露的人员相相关情况进进行登记，并并督促其到到感染管理理科进行下下一步处理理。5. 感染管理培培训：每季季度至少开展11次，要求求科室全员员参加，有有相应的讲讲义、人员员签到、试试卷、培训训小结。6. 感染管理小小组会议：每月至少少一次，对对本月医院院感染的问问题进行探探讨，提出出解决方法法；也可进进行科室全全员知识培培训等。（如所给页码码不够，请请续写在

6、背背面）7. 手卫生自查查记录：每每月至少一次，根根据手卫生生规范进行行科室自查查；每月选选取不少于于5名医务人人员，对其其手卫生知知识、依从从性、洗手手正确率进进行监测；手卫生知知识可参照照附件二内内容进行提提问。8. 科室自查反反馈：每月月一次，根根据附件一一医院感感染管理质质量考核自自查标准进进行科室自自评，将出出现的问题题及整改措措施进行记记录；检查查反馈情况况可作为小小组会议的的内容进行行讨论。9. 科室感染管管理年度工工作总结：每年年底底，对本年年度的医院院感染工作作进行总结结，查找不不足及问题题，提出下下年改进措措施。医院感染管管理小组成成员组 长： 科 主 任副 组 长长： 科

7、护士士长监控医师： 监控护士： 医院感染管管理小组职职责一、负责本本科室医院院感染管理理的各项工工作，根据据本科室医院感染染的特点，制制定管理制制度，并组组织实施。二、对医院院感染病例例及感染环环节进行监监测，采取取有效措施施，降低本本科室医院院感染发病病率；发现现有医院感感染流行趋趋势时，及及时报告医医院感染管管理科，并并积极协助助调查。三、监督本本科室抗菌菌药物使用用情况。四、组织本本科室预防防与控制医医院感染知知识的培训训。五、督促本本科室人员员执行无菌菌技术操作作规程和消消毒隔离制制度，做好好个人防护护。六、做好对对卫生员、陪陪住、探视视者的卫生生学管理。七、有针对对性进行目目标监测，

8、采采取有效措措施，降低低本科医院院感染发病病率。八、定期对对本科的空空气、物表表、医务人人员手、器器械消毒液液等进行环环境卫生学学监测，做做好登记，并并上报医院院感染管理理科。九、积极参参加医院组组织召开的的医院感染染管理例会会。医院感染管管理监控医医师职责一、负责本本科医院感感染管理的的各项工作作，保证医医院感染预预防和控制制制度贯彻彻落实。二、负责监监督本科医医护人员严严格执行无无菌技术操操作规程和和消毒隔离离制度，做做好个人防防护。三、负责组组织本科医医护人员预预防、控制制医院感染染知识的培培训。四、对本科科医院感染染病例及感感染环节进进行监测，采采取有效措措施，降低低本科室医医院感染发

9、发病率。五、科室发发现医院感感染病例，要及时督督促主管医医生填报医医院感染报报告卡，在在24小时时内上报医医院感染管管理科，同同时督促进进行病原学学检查，并并做好科室室登记工作作。六、发现有有医院感染染流行趋势势时，立即即向科主任任及医院感感染管理科科汇报，积积极协助调调查医院感感染发生原因，提提出有效控控制措施并并积极投人人控制工作作。七、负责组组织对本科科医院感染染病例进行行讨论，记记录完善。八、监督和和指导本科科医师合理理使用抗菌菌药物，根根据病原学学检验及药药敏试验结结果对感染染病人合理理用药。医院感染管管理监控护护士职责一、负责参参与本科医医院感染管管理的各项项工作，保保证医院感感染

10、预防和和控制措施施的贯彻落落实。二、负责督督促本科医医护人员严严格执行无无菌技术操操作规程和和消毒隔离离制度。三、负责组组织本科医医护人员进进行有关医医院感染管管理知识的的业务学习习。四、督促检检查本科工工作人员认认真做好消消毒隔离个个人防护及及医疗废物物安全管理理等各项工作。五、负责做做好本科室室环境卫生生学监测和和消毒灭菌菌效果监测测工作，不不合格者予予以反馈。六、对住院院病人进行行预防医院院感染知识识的指导和和宣教工作作。医务人员在在医院感染染管理中的的职责一、严格执执行无菌技技术操作规规程等医院院感染管理理的各项规规章制度。二、掌握抗抗感染药物物临床合理理应用原则则，做到合合理使用。三

11、、掌握医医院感染诊诊断标准。四、参加预预防控制医医院感染知知识培训。五、掌握自自我防护知知识正确进进行各项技技术操作，预预防锐器刺刺伤。六、发现医医院感染病病例，及时时送病原学学检验及药药敏试验，查查找感染源源，感染途途径，控制制蔓延，积积极治疗病病人，如实实填表报告告；发现有有医院感染染流行趋势势时，及时时报告感染染管理科，并并协助调查查。传染病的管管理要求一、全体人人员知晓传传染病防治治的法律、法法规、规章章、处置等等知识。二、发现法法定传染病病，按传传染病防治治法的规规定报告感感染管理科科。法定传传染病报告告率1000%。三、在医院院感染知识识培训中，加加入传染病病相关知识识的学习。科室

12、感染管管理年度工工作计划 科主任： 护士士长： 环境卫生学学监测结果果汇总分析析月份空 气气物 表手使用中的消消毒液超标原因分分析 医院感染信信息汇总表表月 份科室总感染染例数a科室出院病病人总数b医院感染率率（%）c医院感染病病例送细菌菌培养总例例数d医院感染病病例细菌送送检率（%）e类切口手手术感染例例数f类切口手手术总例数数g类切口手手术感染率率（%）h类切口手手术感染患患者送细菌菌培养总例例数i类切口手手术感染细细菌送检率率（%）j123季度小结456季度小结半年小结789季度小结101112季度小结全年合计c=a/bb e=d/a h=ff/g j=i/f职 业 暴暴 露 登登 记

13、表表日期姓 名部 位是否报告患者血清学学检查情况况锐器刺伤处理是否科室医院感感染管理小小组会议（或或培训）记记录（一）时间： 地点： 主 持 人人： 记 录 人： 参会人员： 会议内容： 一月份手卫卫生自查记记录表姓名职业洗手正确率率手卫生知识识知晓率手卫生依从从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗洗手也没有有擦手消）接触患者前前接触患者后后无菌操作前前接触患者体体液、污染染物后接触病人周周围环境、物物品后处理药物、配配餐前接触无菌物物品前穿戴隔离衣衣、手套前前脱隔离衣、手手套后正确错误提问总数正确题数合计ababababababababab洗手正确率率： 手卫生生知识知晓晓率： 手卫生生依从性：洗手正确率率= /(+) 手卫生知知识知晓率率= / 手手卫生依从从性= aa(a+b)一月份科室室自查反馈馈记录反馈时间： 反 馈 人：反馈内容： 整改落实情情况：科室医院感感染管理小小组会议（或或培训）记记录（二）时间： 地点： 主 持 人人： 记 录 人： 参会人员： 会议内容：