科技辅导员创新项目申报书18732.docx

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1、特别说明：请将此页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。附件 3.5.1全国青少年年科技创新新大赛科技辅导员员创新项目目申报书第一部分：申报者确确认事宜 我（们）确确认已认真真阅读大赛赛规则并且且同意遵守守规则。我（们）确确认所有申申报资料属属实。我（们）授授权主办单单位比赛结结束后无偿偿合理使用用相关申报报材料（包包括公开出出版等，不不要求退还还）。同时时本人亦享享有公开发发表该项目目资料的权权利。我（们）服服从大赛评评委会的决决议。所有参赛选选手必须同同意遵守以以上要求，并签名确认以后才能参赛.申报者签名名： 年年 月月 日日全国青少年年科技创新新大赛组织织委员会制制 8 第二部分：

2、参赛信息息请选择比赛赛的级别，如如是省级竞竞赛请在括括号里填上上所在省（市市、区）的的名称：全国赛 省（市、区区）赛 ( )项目名称：申 报 者者：申报者所在在单位：项目学科类类别：项目类别：请在确认认的类别上上划“”，只能选选择一项 如 属 发发 明 类类: 请在确认认的类别上上划“”发明项目目 实用用新型项目目 外观观设计项目目如属科教制制作（展教教具）类: 请在确确认的类别别上划“” 数学学教学类科科教制作项项目 物理理教学类科科教制作项项目 化学学教学类科科教制作项项目 生物物教学类科科教制作项项目其他教学学类科教制制作项目申报者所属属类别：请在确认认的类别上上划“”个人项目目集体项目

3、目项目适用人人群：请在确认认的类别上上划“” 小学项项目 初中项项目 高中项项目其他A、申报者者情况说明：个人人项目只填填第一作者者情况，集集体项目须须填写每位位作者的情情况。第一作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片学历职务(或职职称)专职工作兼职工作单位全名联系电话单位地址邮 编电子信箱是否全国协协会会员会员编号署名作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片学历职务(或职职称)专职工作兼职工作单位全名联系电话单位地址邮 编电子信箱是否全国协协会会员会员编号署名作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片学 历职务(或职职称)专职工作兼职工作单位全名联系电话单位地址邮 编电子信箱是否全国协协会会员会员

4、编号B、项目情情况项目名称该项目的背背景和改进进的基本思思路该项目应用用了哪些科科学方法、科科学原理该项目的创创新点或改改进点项目的使用用情况和进进一步完善善的设想集体项目中中申报者各各自的工作作分工专利申请号号及授权日期期申请号_ 申请人姓姓名_ 申请请日期年月日批准号_ 批准日期期年月日申报项目所所提供的材材料 项目附附录附件：项项目详细介介绍（创作原因因、原理、用途途、改进点点等）项目原理理图、实物物照片 专利证证书或查新新报告 其他证证明材料总计：件。说明：申报报材料均可可为复印件件。项 目 摘摘 要 （限限500字以以内）C、推荐意意见省级比赛组组织机构审查及推荐意见该项目于年年月 日日在 省（区区、市）第第届青少年年科技创新新大赛上被被评为 等奖。同同意上报参参加第 届全国青青少年科技技创新大赛赛。我们已已要求该项项目作者所所在学校及及其上级主主管部门对对该项目做做了资格审审定，申报报内容属实实。省级评委会会负责人签签名： 省级组织织机构盖章章省级组织机机构负责人人签名： 年 月 日