社戒社康档案表格（DOC33页）26924.docx

《社戒社康档案表格（DOC33页）26924.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《社戒社康档案表格（DOC33页）26924.docx（46页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、市 区社区区戒毒社区区康复工作作中心社区戒毒人人员管理档档案姓 名： 风风险级别：高风险险类 中风险类类 低低风险类 户籍地址： 现现居住地址址： 决决定日期：报到时间：市 区社区区戒毒社区区康复工作作中心社区康复人人员管理档档案 姓姓 名： 风风险级别：高风险险类 中风险类类 低低风险类户籍地址： 现现居住地址址： 决决定日期： 报报到时间：目 录序号摘要页码备注1社区戒毒/社区康复复人员登记记表2社区戒毒/社区康复复决定书3社会面吸毒毒人员风险险分类情况况审批表4拒绝社区戒戒毒/社区区康复报告告5社区戒毒协协议书6社区康复协协议书7社区戒毒/社区康复复家庭成员员帮扶承诺诺书8社区戒毒/社区

2、康复复工作小组组名单9社区戒毒/社区康复复对象工作作计划10社区戒毒/社区康复复人员吸毒毒检测记录录表11吸毒检测报报告12社区戒毒/社区康复复人员吸毒毒检测通知知书13社区戒毒/社区康复复人员约谈谈通知书14送达通知书书制作的录录音、影像像等资料15告诫书16严重违反社社区戒毒/社区康复复协议报告告17戒毒治疗文文书18戒毒康复场场所戒毒康康复文书19社区戒毒/社区康复复人员谈话话记录20社区戒毒/社区康复复家庭成员员谈话记录录21谈话、戒毒毒知识辅导导、教育、劝劝诫等工作作制作的其其他文书22心理矫治文文书、材料料23社区戒毒/社区康复复人员戒毒毒康复情况况报告24职业技能培培训、职业业指

3、导、就就学、就业业、就医援援助等方面面的申请、报报告、证明明文书25社区戒毒/社区康复复人员外出出请假审批批表26社区戒毒/社区康复复人员外出出准假通知知书27异地吸毒检检测委托书书28社区戒毒/社区康复复人员变更更地点审批批表29变更社区戒戒毒/社区区康复地点点通知书30终止（中止止）社区戒戒毒/社区区康复程序序说明31社区戒毒/社区康复复人员小结结评估文书书32强制隔离戒戒毒决定书书33其他文书、资资料34社区戒毒/社区康复复工作期满满报告35解除社区戒戒毒/社区区康复通知知书社会面吸毒毒人员分类类情况审批批表吸毒人员姓名性别身份证号码码末次执行行行政处罚起起止时间自20 年月日起至20

4、年月日止末次自愿(强制隔离)戒毒毒时间自20 年月日起至20 年月日止被责令社区区戒毒/康复时间间20 年月日责令社区戒戒毒/康复决定机机关该人目前工工作生活表表现简要情情况说明社区戒毒社社区康复工工作办公室室分类理由由及其工作建议社会面吸毒毒人员目前前状况为（只只能在以下下情形中勾勾选一项）：1.拒绝绝接受社区区戒毒、社社区康复或或者严重违违反社区戒戒毒、社区区康复协议议的；2.因吞吞食异物、自自杀自残或或者因严重重病残暂时时无法收押押、收戒的的；3.有精精神障碍诊诊断或有精精神异常、行行为失控表表现的；4.有因因吸毒引发发肇事肇祸祸前科或扬扬言报复他他人、报复复社会的；5.其他他具有现实实

5、社会危害害性，或者者有肇事肇肇祸可能，需需要纳入高高风险类管管控的。6.正在在执行社区区戒毒、社社区康复措措施的；7.怀孕孕、正在哺哺乳自己婴婴儿的妇女女等特殊情情形暂时无无法收押、收收戒的；8.强制制隔离戒毒毒期间所外外就医的；9.被依依法实行社社区矫正或或者刑满释释放回社区区未满三年年的；10.解解除强制隔隔离戒毒出出所未满三三年且未被被责令社区区康复的；11.其其他存在潜潜在社会危危害性，需需要纳入中中风险类管管控的。12.无无以上111条规定的的情形。鉴于上述情情况，建议议将其确定定为风险类类吸毒人员员。社区民警签签名：禁毒毒社工签名名：20 年月日 20 年月日公安派出所所审核意见签

6、名（盖章章）： 220 年月日街道（镇乡乡）社区戒毒社社区康复工工作办公室室审核意见见签名（盖章章）： 220 年月日县级禁毒办办意见签名（盖章章）： 20 年月日县级综治办办意见签名（盖章章）：20 年月日备注关于拒绝接接受社区戒毒/社区康复复的报告（执行地公公安机关）：姓名性别年年龄身份证证号码：，于年月日被 公公安局（分分局）责令令社区戒毒毒/社区康康复(决定定书文号：)，155日内未到到我辖区报报到，已构构成拒绝社区区戒毒拒绝社区区康复，建建议对其维维护脱失信信息，布控控查找，依依法处置。 特特此报告合肥市瑶海海区青禾社社会工作服服务中心（盖盖章）年 月月 日日社区戒毒协协议书甲方：合

7、肥肥市瑶海区区青禾社会会工作服务务中心乙方：姓名名:性别:联系电话话：身份证号码码:户籍地地址：现居居住地址：吸毒种类：冰毒 冰毒片片剂 吗吗啡 海海洛因 氯胺酮 杜冷丁丁鸦片 罂粟壳 摇头丸丸 大麻麻 其他他毒品：_服务处所：为保证乙方方完成社区区戒毒，依依照中华华人民共和和国禁毒法法第三十十四条的规规定，根据据_公安局/公安分局局社区戒戒毒决定书书（文号号_），甲甲方与乙方方签订协议议如下：社区戒毒地地点：社区戒毒时时间：自年年月日起至年月日止。一、甲方履履行下列职职责（一）成立立社区戒毒毒工作小组组，落实社社区戒毒措措施。（二）帮助助乙方制定定、执行社社区戒毒工工作计划。（三）向乙乙方提

8、供有有资质的戒戒毒治疗机机构信息。对对申请参加加药物维持持治疗的，按按照规定审审核后报公公安禁毒部部门审批。（四）对乙乙方在入学学、就业、享享受社会保保障、职业业技能培训训等方面提提出的求助助予以指导导和帮助。（五）定期期与乙方见见面或家访访，三年内内不得少于于22次，视视情与乙方方的家庭成成员谈话，了了解乙方戒戒毒情况。对对于乙方未未按要求见见面的，甲甲方应当采采取抽查方方式向乙方方下达吸吸毒检测通通知书。（六）按照照定期不定定时和抽检检的方式，下下达吸毒毒检测通知知书，督督促乙方按按照要求接接受吸毒检检测。通知知不到本人人的，由签签订家庭庭成员帮扶扶承诺书的的社区戒毒毒人员的家家庭成员代代

9、为签收，视视为送达本本人。电话话通知的应应当录音，制制作电话记记录。三年内通知知社区戒毒毒人员接受受吸毒检测测不得少于于22次，第第一年为每每月一次，第第二年为每每二个月一一次，第三三年为每季季度一次。突突击检测每每年不得少少于3次。（七）对申申请离开社社区戒毒执执行地所在在县（市、区区）的予以以审批，对对提出变更更社区戒毒毒地点的，上上报有关部部门予以审审批。（八）对乙乙方违反协协议规定的的行为进行行告诫，下下达告诫诫书。对对严重违反反协议或吸吸食、注射射毒品的，及及时向执行行地公安机机关报告。二、乙方遵遵守以下规规定（一）乙方方应当自觉觉履行本协协议，服从从接受甲方方的管理监监督，积极极接

10、受戒毒毒治疗，每每月向甲方方书面报告告戒毒治疗疗和社会活活动情况。（二）接到到甲方通知知时，在规规定时间内内主动到达达规定地点点，接受约约谈或者吸吸毒检测。每次未按规定主动接受检测的，视为一次拒绝或逃避接受吸毒检测。（三）定期期向社区康康复工作小小组报告戒戒毒康复情情况，三年年内不得少少于22次，并并书面递交交报告书。（四）保证证联系电话话畅通，变变更就医、就就学、就业业地点和联联系电话等等相关信息息时，应当当及时向甲甲方报告。（五）需变变更社区戒戒毒执行地地点的，应应当先向接接收地社区区戒毒工作作部门提出出书面申请请。经接收收地工作部部门审批同同意，在审审批表内签签字盖章后后，持审批批表向甲

11、方方提出申请请，获得甲甲方批准后后方能变更更。（六）需离离开社区戒戒毒执行地地点3日（含）以以内的，应应当电话或或者书面向向工作小组组请假。33日以上的的，应当提提前向甲方方报告，经经批准后方方能离开，并并按时返回回销假。外外出期间，可可以在执行行地进行吸吸毒检测，也也可以到外外出地公安安机关进行行吸毒检测测，并按规规定寄回检检测报告。（七）不得得吸食、注注射毒品，不不得与有吸吸毒等不良良行为的人人员密切接接触。（八）主动动向公安机机关检举揭揭发吸毒、贩贩毒等违法法犯罪人员员线索。三、违约责责任（一）甲方方不履行职职责，或者者对社区戒戒毒人员提提出的求助助、申请不不予受理，影影响乙方戒戒毒治疗

12、的的，根据有有关规定追追究相关责责任人员责责任。（二）乙方方有下列行行为之一的的，视为严严重违反社社区戒毒协协议，由县县级以上公公安机关作作出强制隔隔离戒毒的的决定：1.逃避或或者拒绝接接受检测三三次；2.擅自离离开社区戒戒毒地点三三次，或者者擅自离开开社区戒毒毒地点累计计超过三十十天的。（三）乙方方再次吸食食、注射毒毒品的，由由县级以上上公安机关关作出强制隔隔离戒毒的的决定。四、其他要要求本协议书自自社区戒毒毒人员报到到之日起33日内签订订。一式四四份，甲方方、乙方、执执行地派出出所和签订订协议的乙乙方家庭成成员各执一一份。甲方负责责人签字： 乙方方签字：（盖章章）（摁食指印印）年月月日年月

13、日社区康复协协议书甲方：合肥肥市瑶海区区青禾社会会工作服务务中心乙方：姓名名：_性别：_联系电话话：_身份证号码码：_户籍地地址：_现居住地址址：_吸毒种类：冰毒冰毒片片剂吗吗啡海海洛因氯胺酮 杜冷丁丁鸦片罂粟壳摇头丸丸大麻麻其他他毒品：_服务处所：_为保证乙方方完成社区区康复，依依照中华华人民共和和国禁毒法法第三十十四条的规规定，根据据_公安局/公安分局局社区康康复决定书书（文号号_），甲方方与乙方签签订协议如如下：社区康复地地点：_社区康复时时间：自_年_月_日起起至_年_月_日止止。一、甲方履履行下列职职责（一）成立立社区康复复工作小组组，落实社社区康复措措施。（二）帮助助乙方制定定、执

14、行社社区康复工工作计划。（三）向乙乙方提供有有资质的戒戒毒治疗机机构信息。对对申请参加加药物维持持治疗的，按按照规定审审核后报公公安禁毒部部门审批。（四）对乙乙方在入学学、就业、享享受社会保保障、职业业技能培训训等方面提提出的求助助予以指导导和帮助。（五）定期期与乙方见见面或家访访，三年内内不得少于于12次，视视情与乙方方的家庭成成员谈话，了了解乙方戒戒毒康复情情况。对于于乙方未按按要求见面面的，甲方方应当采取取抽查方式式向乙方下下达吸毒毒检测通知知书。（六）按照照定期不定定时和抽检检的方式，下下达吸毒毒检测通知知书，督督促乙方按按照要求接接受吸毒检检测。通知知不到本人人的，由签签订家庭庭成员

15、帮扶扶承诺书的的社区康复复人员的家家庭成员代代为签收，视视为送达本本人。电话话通知的应应当录音，制制作电话记记录。三年内通知知社区戒毒毒人员接受受吸毒检测测不得少于于12次：第第一年每22个月检测测l次；第二二年每季度度检测l次；第三三年每半年年检测l次。突击击检测每年年不得少于于3次。（七）对申申请离开社社区康复执执行地所在在县（市、区区）的予以以审批，对对提出变更更社区康复复地点的，上上报有关部部门予以审审批。（八）对乙乙方违反协协议规定的的行为进行行告诫，下下达告诫诫书。对对严重违反反协议或吸吸食、注射射毒品的，及及时向执行行地公安机机关报告。二、乙方遵遵守以下规规定（一）乙方方应当自觉

16、觉履行本协协议，服从从接受甲方方的管理监监督，积极极接受戒毒毒治疗、康康复，每月月向甲方书书面报告戒戒毒治疗、康康复和社会会活动情况况。（二）接到到甲方通知知时，在规规定时间内内主动到达达规定地点点，接受约约谈或者吸吸毒检测。每次未按规定主动接受检测的，视为一次拒绝或逃避接受吸毒检测。（三）定期期向社区康康复工作小小组报告戒戒毒康复情情况，三年年内不得少少于12次，并并书面递交交报告书。（四）保证证联系电话话畅通，变变更就医、就就学、就业业地点和联联系电话等等相关信息息时，应当当及时向甲甲方报告。（五）需变变更社区康康复执行地地点的，应应当先向接接收地社区区康复工作作部门提出出书面申请请。经接

17、收收地工作部部门审批同同意，在审审批表内签签字盖章后后，持审批批表向甲方方提出申请请，获得甲甲方批准后后方能变更更。（六）需离离开社区康康复执行地地点3日（含）以以内的，应应当电话或或者书面向向工作小组组请假。33日以上的的，应当提提前向甲方方报告，经经批准后方方能离开，并并按时返回回销假。外外出期间，可可以在执行行地进行吸吸毒检测，也也可以到外外出地公安安机关进行行吸毒检测测，并按规规定寄回检检测报告。（七）不得得吸食、注注射毒品，不不得与有吸吸毒等不良良行为的人人员密切接接触。（八）主动动向公安机机关检举揭揭发吸毒、贩贩毒等违法法犯罪人员员线索。三、违约责责任（一）甲方方不履行职职责，或者

18、者对社区康康复人员提提出的求助助、申请不不予受理，影影响乙方戒戒毒治疗、身身心康复的的，根据有有关规定追追究相关责责任人员责责任。（二）乙方方有下列行行为之一的的，视为严严重违反社社区康复协协议，社区区康复未履履行完毕的的，社区康康复人员不不得申办驾驾驶证，已已经办理的的依法注销销；再次被被作出强制隔隔离戒毒决决定的，不不得提前解解除：1.逃避或或者拒绝接接受检测三三次；2.擅自离离开社区康康复地点三三次，或者者擅自离开开社区康复复地点累计计超过三十十天的。（三）乙方方再次吸食食、注射毒毒品的，由由县级以上上公安机关关作出强制隔隔离戒毒的的决定。四、其他要要求本协议书自自社区康复复人员报到到之

19、日起33日内签订订。一式四四份，甲方方、乙方、执执行地派出出所和签订订协议的乙乙方家庭成成员各执一一份。甲方负责责人签字： 乙方签签字：（盖章章）（摁食指印印）年月月日年月日社区戒毒/社区康复复家庭成员员帮扶承诺诺书姓名性别年年龄身份证证号码：，是是社区戒毒毒/社区康复复人员姓名名性别年龄身份证证号码：的的（填写亲亲属关系）。为了帮扶（姓名）戒除毒瘾，回归社会，特向（社区戒毒/社区康复工作部门）做出如下承诺：1.自愿加加入社区戒戒毒/社区康复复工作小组组，参加工工作小组对对社区戒毒毒/社区康复复人员的劝劝诫、教育育等工作。2.及时监监督社区戒戒毒/社区康复复人员认真真履行社区区戒毒/社区康复复

20、协议，发发现社区戒戒毒/社区康复复人员有违违反协议情情况或者吸吸食、注射射毒品行为为倾向时，立立即向工作作小组报告告。3.接到工工作小组对对社区戒毒毒/社区康复复人送达的的社区戒戒毒/社区康复复人员约谈谈通知书社社区戒毒/社区康复复人员吸毒毒检测通知知书和告告诫书时时，签字后后即视为送送达到社区区戒毒/社区康复复本人，并并立即联系系督促社区区戒毒/社区康复复人员按时时到指定地地点接受约约谈、吸毒毒检测和告告诫。如联联系不到社社区戒毒/社区康复复人员，立立即向工作作小组报告告。4.及时向向工作小组组报告社区区戒毒/社区康复复人员的戒戒毒康复、社社会关系、社社会活动、思思想认识、就就业、就医医、就

21、学等等情况。承诺人签字字：年月日社区戒毒/社区康复复工作小组组名单为了帮扶社社区戒毒/社区康复复人员：姓名性别年龄身份证证号码：，戒除毒瘾瘾，回归社社会，根据据其身体状状况、成瘾瘾程度、家家庭情况、收收入来源、行行为表现、社社会适应能能力等基本本情况，成成立社区戒戒毒/社区康复复工作小组组，名单如如下：组长：单位：联系系电话：副组长：单位：联系系电话：专职人员： 单单位：联系系电话：专职人员：单位位：联系电电话：兼职人员： 单单位：联系系电话：家庭成员：单位：联系系电话：合肥市瑶海海区青禾社社会工作服服务中心（盖盖章）_年_月_日社区戒毒/社区康复复对象工作作计划填表单位： 填表表时间： 年年

22、 月 日工作对象姓名性别年龄文化身份证号联系电话吸毒种类吸毒年限身体状况家庭条件责令时间执行期限现居住地服务处所工作小组名单姓名单位联系电话组长副组长专职人员专职人员兼职人员家庭成员第一年度工工 作计划划制订计划时时间参加人员第二年度工工作计划制订计划时时间参加人员第三年度工工作计划制订计划时时间参加人员填表人： 审审核人：社区戒毒/社区康复复人员吸毒毒检测记录录表姓名： 身身份证号码码： 联系电电话：起止时间： 年 月 日至 年 月 日 序号检测时间检测结果检测人下次检测时时间段1阴性 阳阳性2阴性 阳阳性3阴性 阳阳性4阴性 阳阳性5阴性 阳阳性6阴性 阳阳性7阴性 阳阳性8阴性 阳阳性9

23、阴性 阳阳性10阴性 阳阳性11阴性 阳阳性12阴性 阳阳性13阴性 阳阳性14阴性 阳阳性合肥市瑶海海区青禾社社会工作服服务中心（盖盖章）_年_月_日社区戒毒/社区康复复人员吸毒毒检测通知知书社区戒毒/社区康复复人员：姓姓名性别年龄身份证证号码：，根据禁禁毒法戒戒毒条例等等相关法律律法规规定定和社区区戒毒（康康复）协议议约定，请请你于_年_月_日至至_年_月_日到到_接受吸吸毒检测，无无正当理由由逾期不接接受吸毒检检测的，视视作拒绝或或逃避接受受吸毒检测测。 （吸吸毒检测联联系人：_，联联系电话：_）社区戒毒（康康复）人员员签名：_年_月_日 社区戒毒毒（康复）人人员家庭成成员签名：_年_月

24、_日合肥市瑶海海区青禾社社会工作服服务中心（盖盖章）_年_月_日本通知书一一式两份，社社区戒毒（康康复）人员员或其家庭庭成员1份份，存档11份。社区区戒毒/社社区康复人人员本人未未签名的，应应当注明原原因。社区戒毒/社区康复复人员约谈谈通知书社区戒毒/社区康复复人员：姓姓名性别年龄身份证证号码：，根据禁禁毒法戒戒毒条例等等相关法律律法规规定定和社区区戒毒（康康复）协议议约定，请请你于_年_月_日至至_年_月_日到到_接受约约谈。联系人：_，联联系电话：_社区戒毒（康康复）人员员签名：_年_月_日 社区区戒毒（康康复）人员员家庭成员员签名：_年_月_日合肥市瑶海海区青禾社社会工作服服务中心（盖盖

25、章）_年_月_日本通知书一一式两份，社社区戒毒（康康复）人员员或其家庭庭成员1份份，存档11份。社区区戒毒/社社区康复人人员本人未未签名的，应应当注明原原因。社区戒毒/社区康复复人员告诫诫书社区戒毒/社区康复复人员：姓姓名性别年龄身份证证号码：，你因拒绝绝或逃避接接受吸毒检检测擅自自离开执行行地（）次次共（）天天未按时时接受约谈谈其他：（注明原原因），违违反了社区区戒毒/社区康复复协议第二二款第_条条的规定，根根据社区戒戒毒/社区康复复协议以及及相关法律律、法规，决决定给予你你书面告诫诫一次。被告诫人签签名_告诫人签名名_见证人签名名_合肥市瑶海海区青禾社社会工作服服务中心（盖盖章）_年_月_

26、日备注：未当当场送达被被告诫人的的，需见证证人签名。关于严重违违反社区戒毒/社区康复复协议的报报告（执行地公公安机关）：社区戒毒/社区康复复人员：姓姓名性别年龄身份证证号码：，于于_年_月_日被被_公安局（分分局）责令令社区戒毒毒/社区康复复（决定书书文号：_），_年年_月_日到到我辖区报报到。目前前，该戒毒毒康复人员员因逃避避或拒绝接接受吸毒检检测3次擅自离离开社区戒戒毒/社区康复复执行地累累计超过330天擅自离离开社区戒戒毒/社区康复复执行地33次，已构成成严重违违反社区戒戒毒协议严重违反反社区康复复协议，建建议对其维维护脱失信信息，布控控查找，依依法处置。特此报告合肥市瑶海海区青禾社社会

27、工作服服务中心（盖盖章） _年_月_日附：社社区戒毒/社区康复复人员告诫诫书和相相关证明材材料社区戒毒/社区康复复人员谈话话记录姓名身份证号码码谈话时间谈话方式见面谈话话 通通讯工具通通话谈话人员谈话地点谈话内容：（包括：了解社区区戒毒/社区康复复人员的身身体状况、家家庭情况、服服务处所、收收入来源、行行为表现、思思想状况、毒毒品认识、成成瘾程度、戒戒毒治疗和和身心康复复情况、禁禁毒法律法法规学习情情况、社会会适应能力力、近期去去向、交往往人员、是是否存在困困难、联系系方式是否否变化等方方面，提供供戒毒治疗疗、就业、就就学、就医医、生活保保障等信息息，提出学学习戒毒知知识、提供供吸贩制毒毒等涉

28、毒线线索、坚定定戒毒信心心、遵守社社区戒毒/社区康复复协议、按按期接受约约谈和吸毒毒检测、参参加身心康康复活动等等方面的要要求。）问：答：谈话人签名名： 谈话对象象签名：备注社区戒毒/社区康复复家庭成员员谈话记录录家庭成员姓姓名与戒毒康复复人员关系系戒毒康复人人员姓名谈话人员谈话时间谈话地点谈话内容：（包括：了解社区区戒毒/社社区康复人人员的行为为表现、思思想状况、戒戒毒治疗和和身心康复复情况、社社会适应能能力、近期期去向、交交往人员、是是否存在困困难、联系系方式是否否变化等方方面，提出出遵守承诺诺、履行工工作小组成成员责任、监监督社区戒戒毒/社区区康复人员员履行社区区戒毒/社社区康复协协议等

29、方面面的要求。）问：答：谈话人员签签名： 家家庭成员签签名：备注社区戒毒/社区康复复人员外出出请假审批批表姓 名性别身份证号码码家庭住址社区戒毒（康康复）时间间自 年 月 日 起起 至至 年 月 日止外出地址目的地派出出所名称被访亲友或或者单位情情况关系姓名/单位位名称联系电话家庭住址/单位地址址请假事由自 年 月 日起共 天至 年 月 日止工作小组意意见 签签名： 年年 月月 日领导小组意意见 签签名： 年 月 日销假情况社区戒毒社社区康复人人员外出准准假通知书书（存根）社区戒毒/社区康复复人员：姓姓名性别年龄身份证证号码：，经研究，同同意你到_外出出_天，时间间从_年年_月_日起起至_年年

30、_月_日止止，外出期期间必须遵遵纪守法，遵遵守社会公公德，遵守守社区戒毒毒/社区康复复协议规定定，按期到到执行地公公安机关接接受吸毒检检测，或寄寄回外出地地公安机关关吸毒检测测报告，按按时返回并并及时销假假，逾期不不归视为擅擅自离开社社区戒毒/社区康复复执行地。请假人（签签名）合肥肥市瑶海区区青禾社会会工作服务务中心（盖盖章） 年 月 日销假日期： 年年 月 日社区戒毒社社区康复人人员外出准准假通知书书社区戒毒/社区康复复人员：姓姓名性别年龄身份证证号码：，经研究，同同意你到_外出出_天，时间间从_年年_月_日起起至_年年_月_日止止，外出期期间必须遵遵纪守法，遵遵守社会公公德，遵守守社区戒毒

31、毒/社区康复复协议规定定，按期到到执行地公公安机关接接受吸毒检检测，或寄寄回外出地地公安机关关尿检证明明，按时返返回并及时时销假，逾逾期不归视视为擅自离离开社区戒戒毒/社区康复复执行地。合肥市瑶海海区青禾社社会工作服服务中心（盖盖章） 年 月 日社区戒毒/社区康复复人员变更更地点审批批表姓名性别身份证号种类社区戒毒毒社区康康复变更原因现执行地点点变更后地点点执行时间自 年 月 日日起至 年年 月月 日日止变更后居住住地关系情情况姓名关系工作单位家庭地址及及联系电话话接收地工作部门意意见签名：（盖盖章）年 月月 日日执行地工作小组意意见（签名）年 月月 日日执行地工作部门意意见签名：（盖盖章）年

32、 月月 日日执行地乡镇/街道道意见签名：（盖盖章） 年年 月月 日日变更社区戒戒毒/社区区康复地点点通知书编号：（年年份）号社区戒毒/社区康复复人员性别别年龄出生日日期身份证件种种类及号码码工作单位位现住址户籍籍所在地于年月日被被 公安安局（分局局）责令社社区戒毒/社区康复复(决定书书文号：)，年月日到我辖辖区报到。现因，经批准同同意该社区区戒毒/社区康复复人员变更更执行地点点。社区戒毒/社区康复复时间（自自年月日至年月日）你应当自收收到本通知知书之日起起十五日内内持本通知知书前往变变更后的乡乡（镇）人人民政府、城城市街道办办事处报到到，社区戒戒毒/社区区康复时间间自报到之之日起连续续计算。接

33、收地名称称及地址合肥市瑶海海区青禾社社会工作服服务中心（盖章）年月日社区戒毒/社区康复复人：年月日 本通知书书一式五份份，社区戒戒毒/社区区康复人员员、家庭成成员、接收收地、现执执行部门、现现执行地公公安机关各各一份。终止（中止止）社区戒戒毒/社区区康复程序序说明社区戒毒/社区康复复人员：姓姓名性别年龄身份证证号码：，于于年月日被 公公安局（分分局）责令令社区戒毒毒/社区康康复(决定定书文号：)，年月日到我辖辖区报到。现因该社区区戒毒/社社区康复人人员被依法法收监执行行刑罚 采取强制制性教育措措施 拘留 逮捕，故该吸毒毒人员社区区戒毒/社社区康复程程序终止 中止。特此说明合肥市瑶海海区青禾社社

34、会工作服服务中心（盖盖章）年 月月 日本说明一式式两份，现现执行部门门、执行地地公安机关关各一份。社区戒毒/社区康复复人员综合合评估意见见表姓名性别身份证号码码评估次数第1次第2次第3次第4次第5次第6次社区戒毒/社区康复复时间自 年 月 日起至至 年 月 日止评估情况生理脱毒评评估评估结果评估内容是否合格不合格毒品检测结结果呈阴性性停止使用控控制或缓解解戒断症状状药物或者者按期参加加药物维持持治疗急性戒断症症状完全消消除未出现明显显稽延性戒断断症状未出现因吸吸毒导致的的明显精神神症状或者者原有精神神障碍得到到有效控制制身心康复评评估合格不合格评估内容是否身体机能有有所改善体能测试有有所提高戒

35、毒动机明明确，信心心增强，掌掌握防止复复吸的方法法未出现严重重心理问题题或者精神神症状有改善家庭庭与社会关关系的愿望望和行动行为表现评评估合格不合格评估内容是否服从管理教教育，遵守守社区戒毒毒/社区康康复协议接受戒毒治治疗，参加加康复训练练参加教育矫矫治活动参加职业技技能培训或或者掌握一一定的就业业谋生技能能坦白、检举举违法犯罪罪活动社会环境与与适应能力力评估良好一般评估内容具备不具备签订社区戒戒毒/社区区康复协议议、家庭成成员签订帮帮扶承诺书书家属或者所所在社区支支持配合其其戒毒、康康复有主动接受受社会监督督和援助的意意愿有稳定的服服务场所和和生活来源源有固定的居居住地点工作小组意意见（根据评估估结果，找找出问题，提提出修改工工作计划、增增减约谈或或者吸毒检检测次数，加加强劝诫、宣宣传工作，参参加戒毒治治疗、康复复，开展就就业、生活活保障帮扶扶等工作意意见）承办人（签签名） 负负责人（签签名）年