神经系统病变的定位定性诊断神经系统疾病的诊断是根据一般查27866.docx

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1、神经系统病变的定位定性诊断神经系统疾疾病的诊断断，是根据据一般查体体与神经系系统检查所所获得的资资料，结合合有关实验验室检查，加加以分析而而推断出来来的。一般般分为定位位和定性诊诊断两方面面。由于神经系系统各部位位的解剖结结构和生理理功能不同同，当损伤伤时即出现现不同的神神经功能障障碍，表现现出不同的的临床症状状和体征，定定位诊断是是根据这些些症状和体体征，结合合神经解剖剖、生理和和病理知识识，推断其其病灶部位位的一种诊诊断过程。定定性诊断乃乃系确定病病变的病理理性质和原原因，即对对疾病作出出病理、病病因诊断的的过程。因因为神经系系统与其它它系统有密密切联系，且且神经系统统疾病不仅仅可由神经经

2、系统本身身疾病所致致也可继发发于其它系系统疾病，故故在考虑定定性诊断时时，必须从从整体出发发，根据起起病急缓、病病程长短、症症状和体征征出现的先先后次序以以及其演变变过程，参参照有关辅辅助检查的的结果进行行分析。常常见病因有有：感染、外外伤、血管管性疾病、中中毒、代谢谢障碍、肿肿瘤、变性性疾病、先先天性疾病病和寄生虫虫病等。神经系统疾疾病的定位位诊断和定定性诊断不不可截然分分开，如某某些神经系系统疾病，在在确定病变变部位的同同时也可推推断出病变变的性质，如如内囊附近近病损，多多由动脉硬硬化合并高高血压性血血管疾病所所致。因而而在不少情情况下，神神经系统疾疾病的定位位、定性诊诊断是相互互参考同时

3、时进行的。常见病症的的定位诊断断一、颅神经经损害的定定位诊断（一）视神神经损害的的定位：视视神经通路路自视网膜膜、经视神神经、视交交叉、视束束、外侧膝膝状体、视视放射至枕枕叶视觉皮皮质，径路路很长，易易于受损，但但由于行走走各部的解解剖结构及及生理功能能的不同，损损害后的视视野改变也也各异，故故由此可判判断视路损损害的部位位。1视神经经损害：病侧眼视力力减退或全全盲（图22），伴直直接光反应应消失，但但间接光反反应存在，眼眼底可见视视乳头萎缩缩。多见于于各种原因因引起的视视神经炎，脱脱髓鞘性病病变以及外外伤、肿瘤瘤压迫等。2视交叉叉损害：视交叉中央央损害时，视视神经双鼻鼻侧纤维受受损，产生生双

4、颞侧偏偏盲（图22），多见见于鞍区肿肿瘤，特别别是垂体瘤瘤。如病变变扩及视交交叉外侧累累及病侧的的颞侧纤维维时，则患患侧眼全盲盲，对侧眼眼颞侧偏盲盲。见于鞍鞍区肿瘤、视视交叉蛛网网膜炎等。3视束损损害：病灶灶同侧视神神经颞侧纤纤维和对侧侧视神经鼻鼻侧纤维受受损，产生生病侧眼鼻鼻侧偏盲，对对侧眼颞侧侧偏盲，即即对侧同向向偏盲（图图2），伴伴有“偏盲性瞳瞳孔强直”（光束自自偏盲侧照照射瞳孔，不不出现瞳孔孔对光反射射，自另侧侧照射时则则有对光反反射）。多多见于鞍区区肿瘤。4视放射射病变：也也出现对侧侧同向偏盲盲，但因瞳瞳孔光反射射的传入纤纤维已进入入丘脑外侧侧膝状，故故无偏盲性性瞳孔强直直（图2）。

5、此此外，视放放射向后其其上方和下下方纤维逐逐渐分开，故故可出现同同向上象限限性盲（下下方纤维受受损）或同同向下象限限性盲（上上方纤维受受损）。多多见于内囊囊血管性病病变和颞顶顶叶肿瘤。5视觉皮皮质损害：一侧病变变时视野改改变同视放放射病变，出出现对侧同同向偏盲或或上下象限限性盲，但但恒有黄斑斑回避。双双侧视皮质质损害时，视视力丧失，但但对光及调调视反射存存在，称皮皮质盲；刺刺激病变时时，可出现现光幻视或或形象纪视视。多见于于枕叶的脑脑血管病、肿肿瘤及变性性病变。（二）眼动动障碍的定定位诊断：眼球运动动由动眼、滑滑车及外展展神经完成成，眼动障障碍可由上上述神经单单个或同时时损害引起起。临床以以动

6、眼神经经麻痹和外外展神经麻麻痹多见。1动眼神神经损害：（1）核性性损害：动动眼神经核核群为一细细长的细胞胞团块，位位于中脑的的上丘水平平大脑导水水管周围，双双侧自上而而下的排列列为提上睑睑肌核、上上直肌核、内内直肌核、下下斜肌核和和下直肌核核，各核两两侧相距甚甚近，而前前后距相对对较远。因因此，中脑脑病变时，多多表现为双双侧的某些些眼肌单个个麻痹，而而前端的EEdingger-wwesphhal核常常不累及，故故瞳孔多正正常。见于于脑干脑炎炎、脑干肿肿瘤及脱髓髓鞘病变。（2）核下下性损害：表现为眼眼睑下垂，眼眼球外下斜斜位、向上上、向下、向向内运动受受限，瞳孔孔散大，对对光反应消消失。因走走行

7、各段邻邻近结构不不同的表现现也不同：中脑病变变：为髓内内段动眼神神经纤维受受损，常累累及同侧尚尚未交叉的的锥体束，故故出现病灶灶侧动眼神神经麻痹，伴伴对侧中枢枢性面、舌舌瘫及肢体体上运动神神经元性瘫瘫痪（Weeber综综合征）。见见于中脑梗梗塞，肿瘤瘤及脑干脑脑炎等。颅底病变变：仅有一一侧动眼神神经麻痹，多多见于大脑脑后动脉瘤瘤，小脑幕幕切迹疝等等。海绵窦病病变：早期期可仅有动动眼神经麻麻痹，但此此处病变常常累及滑车车神经和外外展神经，故故多为全眼眼麻痹。此此外，因同同侧三叉神神经、支也受损损害，而有有颜面该两两支神经范范围内感觉觉减退或三三叉神经痛痛发作，角角膜反射减减弱或消失失，如眼球球静

8、脉回流流受阻，尚尚有眼球突突出、结合合膜充血、水水肿等。见见于海绵窦窦血栓形成成、海绵窦窦动静脉瘘瘘等。眶上裂病病变：同海海绵窦病变变，但无眼眼球静脉回回流受阻症症状，并因因动眼神经经入眶上裂裂进分为上上、下两支支，故有时时仅表现为为部分眼肌肌麻痹。见见于该处肿肿瘤、外伤伤等。眶内病变变：同眶上上裂病变外外，因同时时累及视神神经，而出出现视力减减退，视乳乳头水肿。见见于眶内肿肿瘤、炎症症等。（3）核上上性损害：表现为双双眼协同运运动障碍，如如双眼侧视视麻痹或同同向偏斜，或或双眼上视视或（和）下下视不能（可可伴瞳孔对对光反应或或（和）调调视反射消消失），系系脑干或皮皮质眼球协协同运动中中枢受损引

9、引起，详见见神经系统统检查一节节。多见于于脑干肿瘤瘤、炎症、脱脱髓鞘病变变以及大脑脑半球血管管病变、肿肿瘤等。2外展神神经损害：表现为眼眼球内斜视视、外展受受限。（1）核性性损害：外外展神经核核位于桥脑脑面丘水平平，被面神神经所环绕绕。该处病病变时表现现为病灶同同侧眼球外外展不能，内内斜视和周周围性面瘫瘫，因病变变常累及同同侧未交叉叉的锥体束束，故还出出现对侧肢肢体上运动动神经元性性瘫痪（MMillaard-GGubleer综合征征）。多见见于脑干梗梗塞及肿瘤瘤。（2）核下下性损害：颅底病变变：外展神神经在颅底底行程较长长，故很易易受损，可可为单侧或或双侧，出出现一侧或或双侧眼球球外展受限限或

10、不能。见见于颅底炎炎症、斜坡坡肿瘤、颅颅底转移癌癌、颅内压压增高等。海绵窦、眶上裂和眶内病变：见上。3核上性性损害：表表现为双眼眼同向运动动障碍，系系脑干或皮皮质眼球同同向中枢病病变引起。（1）侧视视麻痹：同同向侧视中中枢有二：桥脑侧视视中枢：位位于外展神神经核附近近或其中，发发出纤维经经内侧纵束束至同侧外外展神经核核及对侧动动眼神经核核的内直肌肌核，使同同侧外直肌肌和对侧内内直肌同时时收缩，产产生双眼球球向同侧的的侧视运动动。皮质侧视视中枢：主主要在额中中回后部，下下行纤维支支配对侧桥桥脑侧视中中枢，使双双眼受意志志支配同时时向对侧侧侧视。上述述两个侧视视中枢的病病变均可引引起侧视麻麻痹。脑

11、干干侧视中枢枢病变时，常常损及邻近近的面神经经核和未交交叉的皮质质脊髓束，而而出现同侧侧周围性面面瘫和对侧侧肢体上运运动神经元元性瘫痪及及双眼不能能向病灶侧侧注视而凝凝视病灶对对侧（病人人凝视自己己的瘫痪肢肢全，Foovillle综合征征）。见于于桥脑梗塞塞、肿瘤和和脱髓鞘病病等。皮质质侧视中枢枢病变时，双双眼不能向向病灶对侧侧注视，且且因受对侧侧（健侧）侧侧视中枢的的影响，双双眼向病灶灶侧偏斜（病病人凝视自自己病灶）；但当病变变较轻产生生刺激症状状时，则双双眼向病灶灶对侧偏斜斜。由于皮皮质其它部部位的代偿偿作用，皮皮质侧视中中枢产生的的侧视麻痹痹多为一过过性。见于于内囊部位位的脑血管管病、额

12、叶叶肿瘤等。（2）垂直直运动麻痹痹：垂直运运动脑干中中枢位于中中脑四迭体体和导水管管周围灰质质，皮质中中枢不明。中中脑病变时时引起双眼眼不能同时时上视或（和和）下视，可可伴瞳孔对对光反应或或（和）调调视反射消消失。见于于中脑的血血管病变和和脱髓鞘病病以及肿瘤瘤，刺激症症状时偶可可产生双眼眼痉挛性上上视，见于于巴金森氏氏综合征等等。（三）面肌肌瘫痪的定定位诊断：面部表情情肌的运动动由面神经经主司。面面神经主要要为运动神神经，其核核位于桥脑脑，接受来来自大脑皮皮质运动区区下1/33面肌代表表区发出的的皮质脑干干束支配，其其中面神经经上组核（发发出纤维支支配额肌、皱皱眉肌及眼眼轮匝肌等等）接受双双侧

13、皮质脑脑干束支配配，而下组组核（发出出纤维支配配颊肌、口口轮匝肌、笑笑肌及颈阔阔肌等）仅仅接受对侧侧皮质脑干干束支配。面面神经出脑脑后与位听听神经伴行行经内耳孔孔及内耳道道后折入面面神经管内内，最后出出茎乳孔至至支配的肌肌肉。其行行程中发出出蹬骨神经经至蹬骨肌肌，接受司司舌前2/3味觉的的鼓索神经经等。行程程各部因邻邻近解剖结结构不同，故故临床表现现也多异，据据此可进行行面肌瘫痪痪的定位诊诊断。1中枢性性面瘫：即即核上性损损害，相当当于肢体的的上运动神神经元性瘫瘫痪，表现现为病灶对对侧下组面面肌瘫痪口角下垂垂、鼻唇沟沟变浅、示示齿口角歪歪向健侧、鼓鼓腮及吹口口哨不能等等。（1）皮质质运动区病病

14、变：除中中枢性面瘫瘫外，多合合并有面瘫瘫同侧以上上肢为主的的上运动神神经元性肢肢体瘫痪及及舌瘫；也也可为刺激激症状，表表现为面部部或同时有有肢体的局局限性运动动性癫痫发发作。见于于额叶占位位性病变、脑脑膜脑炎等等。（2）内囊囊病变：除除中枢性面面瘫外，因因病变同时时累及皮质质脊髓束、丘丘脑皮质束束及视放射射，而出现现面瘫同侧侧的肢体上上运动神经经元性瘫痪痪、偏身感感觉障碍及及同侧偏盲盲，称为“三偏征”。见于脑脑血管病及及占位性病病变。2周围性性面瘫：即即核下性损损害，相当当于肢体的的下运动神神经元性瘫瘫痪。除下下组面肌瘫瘫痪外，还还有上组面面肌瘫痪（如如抬额、皱皱眉不能、额额纹消失，眼眼睑闭合

15、不不全等）。（1）桥脑脑病变：在在桥脑内，面面神经核发发出纤维环环绕外展神神经核出脑脑。当桥脑脑病变累及及面神经时时，外展神神经及位于于桥脑腹侧侧的锥体束束均难于幸幸免，故出出现病灶同同侧的周围围性面瘫、外外展神经麻麻痹，及病病灶对侧肢肢体的上运运动神经元元性瘫痪（MMillaard-GGubleer综合征征）。见于于桥脑梗塞塞、肿瘤及及多发性硬硬化等。（2）小脑脑桥脑角病病变：除面面神经受损损外，因累累及邻近的的三叉神经经、位听神神经及小脑脑，故周围围性面瘫外外，还分别别出现面部部麻木、疼疼痛、咀嚼嚼肌无力及及萎缩，耳耳鸣、耳聋聋、眩晕以以及共济失失调等，称称为“小脑桥脑脑角综合征征”。多见

16、于于该部肿瘤瘤（尤以听听神经瘤、胆胆脂瘤多见见），蛛网网膜炎等。（3）面神神经管病变变：除周围围性面瘫外外，因蹬骨骨神经和鼓鼓索神经也也常受累，常常伴听力过过敏和舌前前2/3味味觉丧失。多多见于面神神经炎、乳乳突炎及手手术损伤等等。如病变变位于膝状状神经节，则则因多系带带状疱疹病病毒感染所所致故有耳耳廓部的带带状疱疹（RRamsaay-Huunt综合合征）。（4）茎乳乳孔以外：仅有病侧侧周围性面面瘫。见于于腮腺肿瘤瘤等。3肌源性性面瘫：双双侧面肌肌肌肉活动障障碍引起，双双眼闭合及及示齿不能能、表情呆呆滞、饮水水自口角外外流。见于于重症肌无无力、肌营营养不良等等。（四）球（延延髓）麻痹痹的定位诊

17、诊断：司掌掌咽、喉、腭腭肌和舌肌肌运动的颅颅神经核，为为位于延髓髓内的疑核核和舌下神神经核，发发出纤维经经由舌咽、迷迷走和舌下下神经出脑脑，支配软软腭、咽肌肌、声带和和舌肌。疑疑核和舌下下神经核的的中枢支配配为源自中中央前回下下方的皮质质脑干束。当当上述神经经通路受损损而出现构构音、发声声及吞咽障障碍时，称称之为“球麻痹”。1真性球球麻痹：为为一侧或双双侧延髓病病变或舌咽咽、迷走及及舌下神经经病变所致致，表现为为声音嘶哑哑、构音不不清、吞咽咽困难、软软腭下垂、咽咽反射消失失、伸舌偏偏斜或不能能、舌肌萎萎缩并有肌肌纤维震颤颤。急性者者见于急性性感染性多多发性神经经炎，椎一一基底动脉脉闭塞等。慢慢

18、性者多见见于肌萎缩缩侧索硬化化症，脑干干肿瘤、延延髓空洞症症等。2假性球球麻痹：为为双侧皮质质运动区或或皮质脑干干束损害所所致，因疑疑核受双皮皮质干脑侧侧束支配一一侧病变时时不发生症症状。除构构音、发声声及吞咽障障碍外，与与真性球麻麻痹不同处处为咽反射射存在，无无舌肌萎缩缩及震颤，且且常伴有双双侧锥体束束征和病理理性脑干反反射如及吮吮反射（以以手指触碰碰患者上唇唇，引起吸吸吮样动作作）和掌颌颌反射（快快速划手掌掌尺侧，引引起同侧下下颌收缩），智智力多减退退，双侧内内囊病变时时尚有哭强强笑表现。见见于二侧先先后发生的的脑血管病病、散发性性脑炎、运运动神经元元病等。二、瘫痪的的定位诊断断瘫痪是指肌

19、肌肉的收缩缩无力至完完全不能。根根据其无力力程度分为为不完全性性瘫痪，（轻轻瘫、肌力力检查为11-4度）和和完全性瘫瘫痪（肌力力为0度）两两种。产生生瘫痪的原原因有三种种：（一）神经经原性瘫痪痪：根据运运动通路受受损的部位位又分为：1上运动动神经元性性瘫痪：皮皮质运动区区至支配脊脊髓前角的的锥体束发发生病变所所产生的瘫瘫痪。特点点是：瘫痪范围围较广泛。由于锥体束损害后牵张反射的释放，瘫痪肢体上肢屈肌、下肢伸肌肌张力增高，称为痉挛性瘫。但急性期（休克期）肌张力低下，呈弛缓性瘫。正常受抑制的腱反射被释放，出现腱反射亢进。正常被抑制的原始反射又复出现，即病理反射阳性。除久病后瘫痪肢体呈废用性萎缩外，

20、无肌肉萎缩。电检测无变性反应。皮质运动区损害引起的瘫痪虽也属上运动神经元生瘫痪但临床表现多不全同（详见后文）。2下运动动神经元性性瘫痪：脊脊髓前角、前前根、神经经丛及周围围神经损害害后引起的的瘫痪，其其特点是：瘫痪多较较局限。由于牵张张反射弧的的中断引起起瘫痪肢体体肌张力减减低，呈现现弛缓性瘫瘫痪。反射弧传传出通路的的损害导致致腱反射减减低或消失失。不出现病病理反射。因运动神经兴奋传导障碍至一部分肌纤维废用，加之末梢部位的乙酰胆碱释放减少，致使交感神经营养作用减弱，肌肉萎缩明显。电检测呈变性反应。（二）肌原原性瘫痪：肌肉本身或或神经肌接接头部位病病变所引起起的瘫痪。（三）功能能性瘫痪：为癔症引

21、起起的瘫痪，详详见精神病病学。瘫痪的定位位可根据临临床上肢体体瘫痪的部部位和范围围，按单瘫瘫、双下肢肢瘫、偏瘫瘫和四肢瘫瘫分别进行行定位诊断断如下：（一）单瘫瘫（指一个个肢体或一一个肢体的的某一部分分的瘫痪）的的定位诊断断：1大脑皮皮质运动区区（前中央央回）损害害：司掌躯躯体各部位位运动的锥锥体细胞，在在前中央回回呈特殊的的倒入状排排列，故其其下部病变变出现对侧侧上肢上运运动神经元元性瘫痪，如如病变在优优势半球累累及额下回回后部Brroca区区时，还可可伴有运动动性失语。上上部病变出出现对侧下下肢上运动动神经元性性瘫痪。病病变如局限限于皮质时时，瘫痪始始终为弛缓缓性，与一一般上运动动神经元性性

22、瘫痪后期期为痉挛性性者不同。当当病变引起起刺激症状状时，瘫肢肢还可出现现局限性运运动性癫痫痫发作而无无明显瘫痪痪。多见于于肿瘤、血血管病和外外伤等。2脊髓半半横贯性病病变：胸段病变变：因同侧侧皮质脊髓髓束受损，引引起同侧下下肢上运动动神经元性性瘫痪：病病变同时累累及后索及及脊髓丘脑脑束，分别别引起损害害水平以下下同侧感觉觉和对侧痛痛温觉减退退，称为“脊髓半横横贯综合征征”（Broown-SSequaard综合合征）。腰段病变变：损及同同侧脊髓前前角，出现现病变侧下下肢运动神神经元性瘫瘫痪，常伴伴有下肢放放射性痛和和感觉减退退等马尾症症状，以上上均多见于于脊髓压迫迫病的早期期。3脊髓前前角病变：

23、颈膨大（颈颈5-胸11）支配上上肢的肌肉肉运动，腰腰膨大（腰腰2-骶22）支配下下肢的肌肉肉运动，上上述部位病病变可分别别引起上、下下肢部分肌肌肉下运动动神经元性性瘫痪，并并因刺激作作用，伴有有瘫肌的肌肌纤维震颤颤。病变如如仅限于前前角时，无无感觉障碍碍，多见于于脊髓前角角灰质炎等等。伴浅感感觉分离则则见脊髓空空洞等。4脊神经经前根病变变：所产生生的瘫痪与与前角损害害者相同，但但肌纤维震震颤较粗大大，称肌纤纤维束性震震颤，此外外病变常同同时累及邻邻近的后根根，故多伴伴有相应的的根性分布布的感觉障障碍，如上上下肢的放放射性疼痛痛，浅感觉觉的减退、丧丧失呀过敏敏等。多见见于神经根根炎，增生生性脊柱

24、炎炎，早期椎椎管内占位位性病变。5神经丛丛损害：近近端损害同同相应的脊脊神经前根根损害的症症状，远端端者则表现现为其组成成的有关神神经干损害害症状。以以臂丛近端端病变为例例：臂丛上干干型损害（上上臂从瘫痪痪，Erbb-Du-chennne瘫痪痪）：为颈颈5-6神神经根受损损，表现上上肢近端和和肩胛带肌肌肉瘫痪、萎萎缩、上肢肢不能上举举、屈肘和和外旋。二二头肌腱反反射和挠骨骨膜反射消消失，上肢肢挠侧放射射性疼痛和和感觉障碍碍，前臂肌肌肉和手部部功能正常常。多见于于外伤、产产伤等。臂丛下干干型（下臂臂丛瘫痪，KKlumppke-DDejerrine瘫瘫痪）为颈颈7-胸11神经根受受损表现，肌肌肉瘫

25、痪和和萎缩以上上肢远端包包括手部为为主，尺侧侧有放射性性疼痛和感感觉障碍，可可有Horrner征征。多见于于肺尖肿瘤瘤、锁骨骨骨折、颈肋肋等。6神经干干病变：神神经干为混混合神经，损损害后除引引起该神经经支配的肢肢体部份肌肌肉的下运运动神经元元性瘫痪外外，并有相相应区域内内的感觉和和植物神经经障碍，后后者如皮肤肤发凉、紫紫绀、指（趾趾）甲脆变变或呈现沟沟状，严重重时皮肤出出现难愈的的溃疡等。以以下介绍常常见的神经经干损害：挠神经损损害：挠神神经主要支支配上肢伸伸肌肌群，损损害后突出出表现为手手腕下垂，腕腕及手指不不能伸直，感感觉障碍仅仅见于拇、食食指背侧小小三角区。高高位损害时时则上肢伸伸肌全

26、瘫痪痪，前臂挠挠侧感觉亦亦受累。多多见于外伤伤和压迫性性病变，少少数也见于于铅、砷及及酒精中毒毒。尺神经损损害：尺神神经主要支支配尺侧腕腕，指屈肌肌和骨间肌肌，损害后后表现为掌掌屈力弱，小小指活动和和拇指内收收不能，各各指分开、拼拼拢不能，骨骨间肌、小小鱼际肌萎萎缩而呈爪爪状。正中神经经损害：尺尺神经主要要支配前臂臂的旋前、掌掌屈、指屈屈和拇指对对掌等肌肉肉，损害后后出现前臂臂旋前困难难，手腕外外展屈曲以以及第一、二二、三指屈屈曲不能，鱼鱼际肌明显显萎缩形成成“猿手”，伴第一一至三指及及无名指的的挠侧感觉觉减退，早早期可有灼灼性神经痛痛。外伤及及压迫性病病多见。腕腕部操作时时主要表现现为拇指运

27、运动障碍，见见于腕管综综合征。坐骨神经经干损害：坐骨神经经主要支配配股后侧肌肌群和小腿腿肌肉，损损伤后的主主要特点有有：沿坐骨骨神经走行行（从臀部部向股后、小小腿后外侧侧）的放散散性疼痛，股股后侧肌群群、小腿和和足部肌力力减退肌肉肉萎缩，致致屈膝及伸伸屈足困难难。小腿外外侧痛觉减减退，牵拉拉坐骨神经经时出现疼疼痛，故KKerniig征Laasequue征等阳阳性。多见见于炎症、梨梨状肌综合合征等。腓总神经经损伤：腓腓总神经支支配下肢的的腓骨肌及及胫骨前肌肌群，损伤伤后出现足足下垂（致致行走呈跨跨阈步态），足足、趾不能能背屈，足足不能转向向外侧，小小腿前外侧侧肌肉萎缩缩，小腿前前外侧及足足背皮肤

28、感感觉障碍。常常见于外伤伤。（二）双下下肢瘫痪的的定位诊断断1双侧旁旁中央小叶叶病变：双双下肢上运运动神经元元性瘫痪，但但多呈弛缓缓性，可有有双下肢运运动性癫痫痫发作，并并有失抑制制性高张力力型膀胱障障碍。见于于该部位占占位性病变变及上矢状状窦病变。2脊髓病病变：（1）脊髓髓横贯性损损害：损害害平面所支支配的肌肉肉因前角受受损，呈现现下运动神神经元性瘫瘫痪，损害害平面以下下肢体因皮皮质脊髓束束受损，呈呈现上运动动神经元性性瘫痪（脊脊髓休克期期可为弛缓缓性瘫）；损害平面面以下所有有深浅感觉觉减退或消消失；括约约肌障碍因因脊髓损害害水平不同同而异，骶骶髓以上急急性病变的的休克期，表表现为失张张力性

29、膀胱胱，但休克克期过后，如如膀胱反射射弧的功能能恢复，可可逐渐转变变为反射性性膀胱，此此外损害平平面以下尚尚有泌汗、皮皮肤营养及及血管舒缩缩障碍。多多见于脊髓髓压迫性病病变、急性性脊髓炎及及脊髓餐伤伤。胸、腰腰节段损害害的具体表表现如下：胸段（胸胸髓2-112）：双双下肢呈上上运动神经经瘫痪，病病灶水平以以下的全部部感觉缺失失，大、小小便障碍，受受损髓节支支配的躯干干部位常有有神经根性性痛或束带带感。腰膨大（腰腰髓1-骶骶髓2）：双下肢呈呈下运动神神经元性瘫瘫痪，下肢肢及会阴部部全部感觉觉丧失，大大小便障碍碍，伴有下下腰或（和和）下肢的的神经根性性痛。（2）脊髓髓其它损害害：腰膨大部部的两侧脊

30、脊髓前角损损害：出现现双下肢下下运动神经经元性瘫痪痪而不伴有有感觉和括括约肌障碍碍，偶见于于脊髓前角角灰质炎。胸髓两侧侧索损害：引起双下肢上运动神经元性瘫痪而无其它脊髓横贯损害症状，见于脊髓压迫病的早期和原发性侧索硬化症。胸髓两侧侧索和后索损害：双下肢上运动神经元性瘫痪，伴有深感觉丧失和感觉性共济失调，肌张力和腱反射改变视侧索和后索何者损害为主而定，如当后索损害为主时下肢肌张力减退，腱反射消失。见于营养代谢障碍引起的后侧索硬化综合征和Friedrich型家庭遗传性共济失调症。3双侧腰腰骶神经根根病变：双双下肢呈现现下运动神神经元性瘫瘫痪，伴有有下肢放射射性疼痛和和根性分布布的浅感觉觉障碍，因因

31、骶神经根根受损，出出现失张力力性膀胱。见见于脊髓蛛蛛网膜，中中央型椎间间盘突出及及脊髓膜炎炎等。(三)偏瘫瘫的定位诊诊断1大脑皮皮质损害：大脑广泛泛性损害累累及整个中中央前回时时，可引起起对侧中枢枢性偏瘫及及面、舌瘫瘫，可伴对对侧肢体局局限性运动动性癫痫发发作。优势势半球病变变时，并伴伴有运动性性失语，累累及后中央央后回时常常有皮质觉觉障碍。多多见于脑膜膜炎。2内囊病病变：由于于锥体束、丘丘脑皮质束束及视放射射均在内囊囊通过，因因此内囊损损害后除出出现病灶对对侧中枢性性偏瘫及面面、舌瘫外外，可伴有有对侧偏身身感觉障碍碍以及对侧侧同向偏盲盲，即“三偏综合合征”。常见于于脑血管病病变和肿瘤瘤等。3

32、半卵园园中心病变变：由于上上、下行的的感觉和运运动通路及及其支配颜颜面和上、下下肢的纤维维在此呈扇扇形分散排排列，病变变常使各种种纤维受损损程度不同同，因此偏偏瘫常表现现为上下肢肢和颜面受受累程度不不同，运动动与感觉障障碍的轻重重也不相平平行。多见见于颅内肿肿瘤及血管管病变。4脑干病病变：因脑脑干病变损损害所在平平面同侧的的颅神经运运动核和髓髓内的核下下纤维，以以及未交叉叉到对侧去去的皮质脊脊髓束，而而出现病灶灶同侧颅神神经的周围围性瘫痪，对对侧肢体上上运动神经经元性瘫痪痪，称为交交叉性瘫痪痪。多见于于脑干肿瘤瘤、炎症及及血管病变变。不同损损害平面其其表现也各各异。如：中脑病变变：病灶侧侧动眼

33、神经经麻痹、对对侧中枢性性面、舌瘫瘫及肢体瘫瘫痪（Weeber综综合征）。桥脑病变：病灶同侧外展神经及面神经麻痹、对侧中枢性舌瘫及肢体瘫痪（Millard Gubler综合征）。延髓病变：病灶同侧球麻痹或舌下神经麻痹，对侧肢体瘫痪。5脊髓病病变：见于于颈髓半横横贯性损害害。高颈段段病变表现现为病灶同同侧上、下下肢上运动动神经元瘫瘫痪，颈膨膨大病变则则表现为病病灶侧上肢肢下运动神神经元性瘫瘫痪，下肢肢上运动神神经元性瘫瘫痪，同时时伴有病灶灶侧损害水水平以下深深感觉障碍碍，对侧痛痛温觉障碍碍（脊髓半半切综合征征，Broown-SSequaard综合合征）。（四）四肢肢瘫的定位位诊断1大脑皮皮质和皮

34、质质下广泛病病变：双侧侧中枢性面面、舌瘫、四四肢上运动动神经元性性瘫痪，同同时因双侧侧皮质脑干干束受损而而有吞咽和和构音障碍碍等假性球球麻痹症状状，因皮质质感觉区病病变而有皮皮质性感觉觉障碍，并并有失语和和癫痫大发发作等。见见于脑膜脑脑炎。内囊囊双侧病变变除双侧偏偏瘫和躯体体感觉障碍碍外有强迫迫性哭、笑笑等精神症症状。多见见于先后两两次发作的的脑血管病病。2脑干双双侧病变：双侧偏瘫瘫伴感觉障障碍外，并并有双侧损损害水平的的颅神经麻麻痹。见于于脑干肿瘤瘤、脑干脑脑炎等。以上病变如如仅侵及双双侧锥体束束，表现为为双侧肢体体上运动神神经元性瘫瘫痪伴有假假性球麻痹痹而无感觉觉障碍。见见于原发性性侧索硬

35、化化症。3颈髓双双侧病变：（1）颈髓髓横贯性损损害：高颈段病病变：四肢肢上运动神神经元性瘫瘫痪，病灶灶水平以下下全部感觉觉丧失，大大小便障碍碍，可能出出现膈肌麻麻痹或刺激激症状（呼呼吸困难或或呃逆），以以及后颈部部向枕部放放散的神经经根性疼痛痛。颈膨大部部病变：双双上肢下运运动神经元元性瘫痪、双双下肢上运运动神经元元性瘫痪、病病变水平以以下全部感感觉缺失、大大小便障碍碍、常伴有有霍纳（HHorneer）征（颈颈髓1侧角角受损）、并并可有向上上肢放射的的神经根性性疼痛。（2）其它它脊髓损害害：颈髓侧索索双侧损害害：四肢上上运动神经经元性瘫痪痪，不伴感感觉障碍，极极少数病人人可有括约约肌障碍。见见

36、于原发性性侧索硬化化症。双侧颈髓髓前角及侧侧索损害，因因损及颈膨膨大前角细细胞而呈现现上肢下运运动神经元元性瘫痪；下肢则因因侧索受损损而呈现上上运动神经经元性瘫痪痪。见于肌肌萎缩侧索索硬化症。脊髓双侧前角病变：四肢呈现下运动神经元性瘫痪，无感觉及膀胱障碍。见于进行性脊肌萎缩症。4周围神神经损害：四肢呈下下运动神经经元性瘫痪痪，伴有套套式感觉障障碍。见于于格林-巴巴利（Guuillaain-BBarree综合症）。5肌原性性瘫痪：四四肢呈现弛弛缓性瘫痪痪，无感觉觉障碍。见见于周期性性麻痹、重重症肌无力力、癌性肌肌病、多发发性肌炎等等。（三）感觉觉障碍的定定位诊断：由于感觉通通路各部位位损害后，所

37、所产生的感感觉障碍有有其特定的的分布和表表现，故可可根据感觉觉障碍区的的分布特点点和改变的的性质，判判定感觉通通路损害的的部位。临临床可分为为以下几型型：1末梢型型：表现为四肢肢末梢对称称性手套式式和袜套式式分布的各各种感觉减减退、消失失或过敏，主主观表现为为肢端的麻麻木、疼痛痛和各种异异常感觉，如如烧灼感、蚁蚁行感等。由由于植物神神经纤维也也同时受损损，还常有有肢端发凉凉、紫绀、多多汗以及甲甲纹增粗等等植物神经经功能障碍碍。有的则则有不同程程度的下运运动神经元元性瘫痪症症状。见于于四肢末梢梢神经炎。2神经干干型：神经干损害害后表现该该神经干支支配区出现现片状或条条索状分布布的感觉障障碍，伴有

38、有该神经支支配的肌肉肉萎缩和无无力。如挠挠神经、尺尺神经及腓腓神经损伤伤等。3神经根根型：脊神经后根根、脊神经经节、后角角或中央灰灰质损害后后出现的感感觉障碍，表表现为节段段性（也称称根性）分分布的各种种感觉障碍碍。后根病变变：各种感感觉均有障障碍并常伴伴有沿神经经根分布的的放射性疼疼痛。见于于脊神经根根炎、脊柱柱肿瘤、增增生性脊椎椎病等。病病变常同时时累及前根根而出现相相应的下运运动神经元元性瘫痪症症状。脊神经节节病变：同同神经根病病变所见，尚尚伴有受累累神经根支支配区内的的疱疹。见见于带状疱疱疹。后角病变变：因痛、温温觉纤维进进入后角更更换神经元元而受损，但但部分触觉觉纤维及深深感觉纤维维

39、则经后索索传导而幸幸免，因而而出现一侧侧节段性分分布的痛、温温觉障碍，而而触觉及深深感觉正常常的感觉障障碍，称为为浅感觉分分离。病变变累及前角角时可出现现相应范围围内的下运运动神经元元性瘫痪症症状，颈88胸1侧角角受累时出出现该节段段内的植物物神经功能能障碍，如如Hornner征等等。见于脊脊髓空洞症症、早期髓髓内肿瘤等等。脊髓中央央灰质病变变：双侧痛痛温觉纤维维受损而触触觉及深感感觉保留，出出现双侧节节段性分布布的分离性性感觉障碍碍。其特点点和常见病病因同上。4脊髓传传导束型：脊髓感觉传传导束损害害后产生损损害平面以以下的感觉觉障碍。后索损害害：病灶水水平以下同同侧深感觉觉减退或消消失，同时

40、时出现感觉觉性共济失失调、肌张张力减低、腱腱反射消失失。见于后后侧索联合合变性、早早期脊髓肿肿瘤及神经经梅毒等，单单侧见于脊脊髓半切综综合征。脊髓侧索索损害：因因脊髓丘脑脑侧束受损损。产生病病灶以下对对侧的痛、温温觉障碍。因因侧索中的的锥体束也也难免，故故常同时伴伴有损害水水平以下肢肢体的上运运动神经元元性瘫痪。病病变原因同同上。脊髓横贯贯损害：损损害水平以以下所有深深、浅感觉觉消失。见见截瘫节。5脑干损损害：一侧侧病变时，典典型表现为为“交叉性感感觉障碍”，系因传传导对侧躯躯体深浅感感觉的脊髓髓丘脑束受受损，出现现对侧躯体体深浅感觉觉障碍；同同时尚未交交叉的传导导同侧颜面面感觉的三三叉神经传传导通路也也受损，因因此出现同同侧颜面的的感觉特别别是痛觉障障碍。见于于脑血管病病、脑干肿肿瘤等。6内囊损损害：丘脑脑皮质束经经内囊后肢肢的后1/3投射至至大脑皮层层中央后回回及顶上小小叶，病损损后出现对对侧偏身的的深、浅感感觉障碍，伴伴有对侧肢肢体上运动动神经元性性瘫痪和同同向偏盲。