护理文书书写规范(包含电子护理文书).ppt

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1、 护护 理理 文文 书书 书写规范书写规范 王进菊王进菊 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。医疗医疗事故事故处理条例处理条例10明确了护理记录为客观明确了护理记录为客观资料，资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在。在医医疗纠

2、纷疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。的法律责任。现状要求归入病历的护理文书n体温单体温单n医嘱单医嘱单n护理评估单、护理评估单、n患者入院告知书患者入院告知书n健康宣教单健康宣教单n护理记录单护理记录单n手术护理记录单、手术病人交接记录单手术护理记录单、手术病人交接记录单n风险评估单风险评估单n产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单规范护理文书书写的重要性规范护理文书书写的重要性n1.完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。完整、客观的护理记录，

3、为举证提供了法律文件。n2.规范的护理记录是维护规范的护理记录是维护护患双方护患双方合法权益。合法权益。n3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。施更有侧重点。n4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。护理学科的发展。n5.规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。保障了护理安全。n6.规范护理记录能为病人

4、提供真实、客观、连续的护规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据理资料，为医疗诊治提供证据。护理文书书写原则护理文书书写原则n客观客观 就是将病人所患疾病实实在在的反映出来就是将病人所患疾病实实在在的反映出来n真实真实 是把对病人的观察、护理措施用医学术语是把对病人的观察、护理措施用医学术语 描述，真实记录，描述，真实记录，杜绝伪造记录！杜绝伪造记录！n准确准确 指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉尤其是病人主诉n及时及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记

5、，需保证记录的实效性。漏记，需保证记录的实效性。n完整完整 楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。签全名。护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求n 使用中文和医学术语；使用中文和医学术语；n 护理文书书写应当护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；确，语句通顺，标点正确；n书写过程中如出现书写过程中如出现错字错字时，应当用同色笔时，应当用同色笔双横线双横线划在错字上，正确书写，每页修改不得

6、超过三处。划在错字上，正确书写，每页修改不得超过三处。不得采用不得采用刮、粘、涂刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字等方法掩盖或去除原来的字迹。迹。数字、时间、姓名数字、时间、姓名禁止修改。禁止修改。n 记录日期统一采用记录日期统一采用公历制公历制，按，按“年、年、月、日月、日”顺序书写；时间记录采用顺序书写；时间记录采用24小时小时计时制。如计时制。如2014.1.10 16:00n 护理记录中出现的数字均用护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字阿拉伯数字书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字，书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理。如二级护理。n 护理文书应当按照规定的内容护理文书应当按

7、照规定的内容书写，书写人员应当签全名书写，书写人员应当签全名。n 实习、进修、未注册护士实习、进修、未注册护士书写的记录要有书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教（带教老师姓名学生姓名，保证签名及时，杜绝代老师姓名学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！签字），依法执业！修改用笔要与书写用笔修改用笔要与书写用笔一致。一致。n 护士长定期要对护理文书进行审阅，用红护士长定期要对护理文书进行审阅，用红色笔修改和签名。色笔修改和签名。护理文书书写内容包括护理文书书写内容包括n体温单体温单n医嘱单（长期、临时）医嘱单（长期、临时）n护理记录单（

8、重症护理记录单、一般护理记录单）、手护理记录单（重症护理记录单、一般护理记录单）、手术护理记录单、手术病人交接记录单术护理记录单、手术病人交接记录单n转科病人交接记录本转科病人交接记录本n护理评估单、患者入院告知书、风险评估单护理评估单、患者入院告知书、风险评估单n护士交班本护士交班本n健康教育实施单健康教育实施单n输液卡、翻身卡、吸氧卡输液卡、翻身卡、吸氧卡n产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单分娩记录单n体温单书写内容及要求体温单书写内容及要求n 体温单体温单书写内容包括：书写内容包括：n患者姓名、性别、年龄、入院日期、

9、患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，科室、床号、住院号、手术后日数，入入/出院、分娩、转科或死亡时间，出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。出入量、身高、体重、过敏药物等。n体温单电子录入：只要录入数据准确完整，自动体温单电子录入：只要录入数据准确完整，自动生成体温单；生成体温单；n电子体温单整体录入，省时省力；电子体温单整体录入，省时省力；n异常体温提醒：异常体温提醒：在其他选项，输入最近在其他选项，输入最近3天内天内37.5以上，点击查询，即可自动搜索出异常体以上，点击查询，即

10、可自动搜索出异常体温；但不能搜索出正常范围内的体温，不能作为温；但不能搜索出正常范围内的体温，不能作为挑体温的依据。挑体温的依据。n每周需测录每周需测录1次体重；次体重；n有过敏史或药物过敏者填写药物名称，有过敏史或药物过敏者填写药物名称，2种以上种以上药物过敏者填药物过敏者填多种药物；皮试过敏也要在相应日多种药物；皮试过敏也要在相应日期药物过敏栏填写药物名称，并在床尾悬挂警示期药物过敏栏填写药物名称，并在床尾悬挂警示标示！标示！n手术后日数手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数栏为手术（分娩）后的日数n手术（分娩）当日为术日，术后次日为术手术（分娩）当日为术日，术后次日为术后第后第1天；在上注

11、释栏选择天；在上注释栏选择“手术或分娩手术或分娩”；电子体温单不会自动记录术后日期，需电子体温单不会自动记录术后日期，需手动录入，直至手动录入，直至14日。日。n住院期间行第二次手术，则在手术当日填住院期间行第二次手术，则在手术当日填写写“手术手术2”，次日为手术后第一日，填写，次日为手术后第一日，填写“1/2”，以后依次填写至，以后依次填写至“14/2”日为止。日为止。1、“体温体温/脉搏脉搏”栏的书写规范栏的书写规范n 在在“4042”之间，在上注释栏内纵行之间，在上注释栏内纵行录入录入“入院、转入、分娩、死亡入院、转入、分娩、死亡”时间。时间记时间。时间记录精确到录精确到“分分”，要，要

12、与医师记录一致与医师记录一致，用中文书，用中文书写，数字用汉字，不能用阿拉伯数字。转出科室写，数字用汉字，不能用阿拉伯数字。转出科室不需要录不需要录“转出时间转出时间”，“转入时间转入时间”由由转入转入科科室填写，出院可不注明时间。室填写，出院可不注明时间。n体温单的入院时间要和入院评估单、医师记录一体温单的入院时间要和入院评估单、医师记录一致。致。n高热高热采取降温措施采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温分钟后测体温，测得的体温录入电脑，自动生成降温显示，即在降温前体温录入电脑，自动生成降温显示，即在降温前体温的同一纵格内，以的同一纵格内，以红圈红圈“”表示，并用表示，并用红虚线红虚线与

13、降温前体温相连与降温前体温相连。n加测体温加测体温的录入：可按测体温的时间录入，生成的录入：可按测体温的时间录入，生成体温单。体温单。n 35为为体温不升，体温不升，体温不升时体温不升时，在在下注释栏录入下注释栏录入“不升不升”，前后体温不，前后体温不相连！相连！n体温若突然上升或下降与病情不符时体温若突然上升或下降与病情不符时应给予复测，必要时守在病人身边测量。应给予复测，必要时守在病人身边测量。电子体温单前后电子体温单前后2次体温相差次体温相差1度，会出度，会出现异常体温提醒符号。现异常体温提醒符号。n测体温时若患者不在，回来后要及时补测，测体温时若患者不在，回来后要及时补测，画画在相应时

14、间栏内，在相应时间栏内，如果长时间离院或请假时，体如果长时间离院或请假时，体温单上不要注明温单上不要注明外出外出或或请假请假字样，在护理记录单字样，在护理记录单上记录外出时间和返回时间，超过上记录外出时间和返回时间，超过24小时者前后小时者前后体温不相连。体温不相连。24小时以内者，前后体温相连。小时以内者，前后体温相连。n电子体温单下拉菜单中，点击电子体温单下拉菜单中，点击“正常正常”，则前后，则前后体温相连，取消体温相连，取消“正常正常”，则前后体温不相连。，则前后体温不相连。n “脉搏或心率脉搏或心率”的记录：的记录：n将每次测得的脉搏或心率，录入到将每次测得的脉搏或心率，录入到体温单相

15、应时间栏内。体温单相应时间栏内。n脉搏以红点脉搏以红点“”表示，心率以表示，心率以红圈红圈“”表示，相邻脉搏或心率表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。之间用红线相连。n脉搏短绌脉搏短绌时：时：n录入同时间测量的脉搏和心率录入同时间测量的脉搏和心率n相邻脉搏之间、相邻心率之间以及相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用同一时间的脉搏和心率之间均用红红线线相连。相连。n当脉搏与体温重叠时，蓝当脉搏与体温重叠时，蓝“”表示体示温，表示体示温，红红“”画于其外画于其外,如如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用中间用红线红线相连。相连。2、呼吸、呼吸”栏的

16、书写规范：栏的书写规范：n（1）准确录入每次测得的呼吸值，）准确录入每次测得的呼吸值，电子体温单自动生成呼吸曲线；电子体温单自动生成呼吸曲线；n（2）应用机械通气的患者，记录）应用机械通气的患者，记录时用时用“R”表示，记录在相应时间栏表示，记录在相应时间栏内。内。3“大便次数大便次数”栏的书写规范：栏的书写规范：n（1）.记录患者前一日记录患者前一日24小时的大便次数，于小时的大便次数，于当日上午测量体温时询问，并记入当日的大便当日上午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字表示。次数栏内，用阿拉伯数字表示。n（2）.无大便记无大便记“0”；人工肛门、大便失禁；人工肛门、大便失

17、禁者以者以“”表示；灌肠以表示；灌肠以“E”表示。例如：表示。例如：“3/E”表示灌肠后大便表示灌肠后大便3次；次；“1 2/E”表示自表示自行排便行排便1次，灌肠后又排便次，灌肠后又排便2次次；“4/2E”表表示灌肠示灌肠2次后大便次后大便4次次。为避免遗漏，操作者及为避免遗漏，操作者及时录入到体温单上。时录入到体温单上。4、“血压血压”栏的书写规范：栏的书写规范：n（1）填写实际测得的患者血压，以填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单为单位，填写阿拉伯数字。例如位，填写阿拉伯数字。例如:收缩压收缩压120mmHg、舒、舒张压张压80mmHg，记为，记为“120/80”，不要带单位。，不

18、要带单位。n（2）新入院患者常规测量、记录一次，以后）新入院患者常规测量、记录一次，以后每周每周至至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。少测量、记录一次或按医嘱要求执行。BID和和QDBP录入到体温单上，其他与体温单时间段不符的血压应录入到体温单上，其他与体温单时间段不符的血压应记录在记录在护理记录单护理记录单上。上。n 注意：新开的注意：新开的BID和和QDBP，执行者应立即测量，执行者应立即测量1次并记录。次并记录。5、“总入量、总出量总入量、总出量”栏的书写规范：栏的书写规范：n（1）记录患者前一日）记录患者前一日24小时的总入量小时的总入量/出量，以出量，以“ml”为单位，用阿拉伯数字填

19、写在相应栏内。总入为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。总入量量/出量每出量每24小时小时（7:00-7:00）总结、填写一次，不总结、填写一次，不足足24小时的以实际时间总结、填写，系统默认时间为小时的以实际时间总结、填写，系统默认时间为07:00。n（2）总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量）总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。量及其它排出物的总量。n（3）电子护理记录单按摄入量和排出量规范记录，）电子护理记录单按摄入量和排出量规范记录，点击鼠标右键统计点击鼠标右键统计2

20、4小时出入量，系统会自动统计。小时出入量，系统会自动统计。将统计后的数值录入到体温单上（带将统计后的数值录入到体温单上（带ml)摄入量和出摄入量和出水量栏，大小便栏就不用记录了。系统只会统计记录水量栏，大小便栏就不用记录了。系统只会统计记录在出入水量栏的数值。在出入水量栏的数值。6、“引流量引流量”栏的书写规范栏的书写规范n1.记录患者前一日记录患者前一日24小时的总引流量，小时的总引流量，以以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。每为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结、填写一次，不足小时总结、填写一次，不足24小时的小时的以实际时间总结、填写。以实际时间总结、填写。（方式与出（方式与出入量记录相

21、同）。入量记录相同）。n2.引流量包括引流量包括胸水胸水、腹水腹水、胃液胃液和和伤伤口引出液口引出液的总量。的总量。8、“身高、体重身高、体重”栏的书写规范：栏的书写规范：n（1）“身高身高”记录患者实测身高，以记录患者实测身高，以“cm”为单位，填写阿拉伯数字为单位，填写阿拉伯数字（一般只记录入院一（一般只记录入院一次）次）。特殊情况特殊情况根据医嘱或病情需要测量根据医嘱或病情需要测量记录记录。n（2）“体重体重”记录患者实测体重，以记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，不能测量者记录，不能测量者记录“平车平车”或或“轮

22、椅轮椅”；以后；以后每周每周测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧卧床床”n体温、脉搏、呼吸体温、脉搏、呼吸测量与记录要求测量与记录要求n（一）新入院患者体温正常者当日测体温、脉搏、（一）新入院患者体温正常者当日测体温、脉搏、呼吸呼吸2次，连测次，连测3天，改为一天天，改为一天1次。（体温第一次。（体温第一天测量次数不够者，加测一天）天测量次数不够者，加测一天）n注明：测体温时如患者不在，回来后要及时补测，注明：测体温时如患者不在，回来后要及时补测，如果病人有需要或病情有变化时应随时测

23、量。如果病人有需要或病情有变化时应随时测量。n（二）住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸一（二）住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸一次；手术患者在术前一日晚增加一次，术后每次；手术患者在术前一日晚增加一次，术后每日日4次（在体温正常情况下），连测三天。次（在体温正常情况下），连测三天。n（三）体温（三）体温超过超过37.5以上者，日测体温、脉以上者，日测体温、脉搏、呼吸每日搏、呼吸每日四次；四次；体温体温超过超过39 以上者，以上者，日测体温、脉搏、呼吸每日日测体温、脉搏、呼吸每日六次六次直至体温持续直至体温持续正常正常三天三天后改为每日后改为每日1次。次。n（四）（四）重症患者、新生儿重症患者、新

24、生儿日测体温至少四次。日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。特殊情况遵医嘱。n 医嘱单的内容及要求医嘱单的内容及要求n 医嘱是医师在医疗活动中下达医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。护士须及时、正确的的医学指令。护士须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后再应与主管医师沟通，确认无误后再执行。执行。n长期医嘱单长期医嘱单 临时医嘱单临时医嘱单n 医嘱包括医嘱包括:长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱和临时医嘱。n 医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种别、饮食、体位、活

25、动范围、隔离种类、各种检查、手术、麻醉、治疗以及药物名称、剂量、检查、手术、麻醉、治疗以及药物名称、剂量、用法等。用法等。n医嘱内容及起始、停止时间应当由医嘱内容及起始、停止时间应当由有资质有资质的的医医师师书写在医嘱单上，医师下达医嘱时书写在医嘱单上，医师下达医嘱时“时间时间”要具体到分钟，并在要具体到分钟，并在“医师签名栏医师签名栏”签名。签名。n长期医嘱：长期医嘱：n 指医嘱有效时间在指医嘱有效时间在24小时以上，小时以上，当医生注明停止时间后即失效。当医生注明停止时间后即失效。n临时医嘱：临时医嘱：n 指医嘱有效时间在指医嘱有效时间在24小时以内、小时以内、在短时间内或立即执行，限定执

26、行时在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行。间的医嘱，应在限定时间内执行。n 临临 时时 医医 嘱嘱 的执行规范的执行规范：n 先执行后签字，执行后及时在先执行后签字，执行后及时在“执行时间执行时间”、“执行者签名执行者签名”栏内栏内签上执行时间和全名。签上执行时间和全名。n 抢救时医嘱执行抢救时医嘱执行 n 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行方可先执行，（保存抢救、用药实时记录，在抢救用药登记，（

27、保存抢救、用药实时记录，在抢救用药登记本记录，保留药品空瓶）本记录，保留药品空瓶）抢救结束后抢救结束后6h内医师应当及时据实内医师应当及时据实补记医嘱。电子医嘱补记时因开医嘱时间晚于实际执行时间，补记医嘱。电子医嘱补记时因开医嘱时间晚于实际执行时间，医生要在医嘱说明栏内注明医生要在医嘱说明栏内注明“实际执行时间实际执行时间xx：xx”。因护。因护士士“执行时间执行时间”也无法更改，但护理记录单上记录为实际执也无法更改，但护理记录单上记录为实际执行时间。行时间。n注意：抢救患者结束后，一定记着在危重患者抢救登记本上注意：抢救患者结束后，一定记着在危重患者抢救登记本上登记。危重患者抢救登记本和抢救

28、用药登记本放在一起，均登记。危重患者抢救登记本和抢救用药登记本放在一起，均在抢救车内；抢救用药登记本一定要让抢救医师签名！在抢救车内；抢救用药登记本一定要让抢救医师签名！电子临时医嘱单存在问题电子临时医嘱单存在问题n1、执行时间和开医嘱的时间相差太长，有的、执行时间和开医嘱的时间相差太长，有的甚至相差甚至相差2小时以上或更长；规范执行在小时以上或更长；规范执行在15分分钟以内！（钟以内！（注意：注意：并不是所有的临时医嘱执行并不是所有的临时医嘱执行时间均在时间均在15分钟以内，如皮试，检验等）分钟以内，如皮试，检验等）n2、医生站和护士站系统时间不一致，出现护、医生站和护士站系统时间不一致，出

29、现护士执行时间早于开医嘱时间；士执行时间早于开医嘱时间；n3、医嘱一旦开具，护士确认执行后无法撤销。、医嘱一旦开具，护士确认执行后无法撤销。n护士发现有疑问的医嘱不要确认，落实清楚后护士发现有疑问的医嘱不要确认，落实清楚后再执行。再执行。长期医嘱单存在问题长期医嘱单存在问题n1、病人转科后，原科室医嘱、病人转科后，原科室医嘱 不能自动停止；不能自动停止；n2、新老系统衔接错误，电子医嘱停止，而老、新老系统衔接错误，电子医嘱停止，而老系统未停；系统未停；n3、个别医嘱开具不规范，护士执行困难。、个别医嘱开具不规范，护士执行困难。需规范处理需规范处理：n1、保持医生站和护士站电脑系统时间一致；不要

30、出现执、保持医生站和护士站电脑系统时间一致；不要出现执行时间早于开医嘱时间；行时间早于开医嘱时间；n2、医嘱开具后应及时执行。若执行时间能修改，医嘱开、医嘱开具后应及时执行。若执行时间能修改，医嘱开具后执行时间尽可能修改在具后执行时间尽可能修改在15分钟内；分钟内；n3、无法修改执行时间的临时医嘱：如心电图、无法修改执行时间的临时医嘱：如心电图、CT等检查，等检查，只需要校对、发送只需要校对、发送，（之后护士要安排、关注、追踪结果），（之后护士要安排、关注、追踪结果）但强调执行确认时间必须在但强调执行确认时间必须在24小时内执行。小时内执行。n4、化验类医嘱，如采血、痰培养、尿培养等，护士应确

31、、化验类医嘱，如采血、痰培养、尿培养等，护士应确认接收，标本采集后再执行确认；认接收，标本采集后再执行确认；n5、护士皮试的执行时间为看皮试结果、护士皮试的执行时间为看皮试结果 的时间。强调：破的时间。强调：破伤风抗毒素脱敏注射者，执行确认时间为最后一次脱敏注伤风抗毒素脱敏注射者，执行确认时间为最后一次脱敏注射的时间射的时间及签名及签名。（必须与执行单执行。（必须与执行单执行的的第四次第四次脱敏的时脱敏的时间一致，执行单间一致，执行单应记录四次注射时间及签名）。应记录四次注射时间及签名）。n6、需医生操作的医嘱应由执行医生签名，如、需医生操作的医嘱应由执行医生签名，如换药、胸腹换药、胸腹腔穿刺

32、、康复治疗项目等；但我院暂时无法实施。腔穿刺、康复治疗项目等；但我院暂时无法实施。n重症护理记录单的书写方法重症护理记录单的书写方法n（一）（一）“重症护理记录单重症护理记录单”适用于病情危重、大适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者，是护士根据手术后和需要严密观察病情的患者，是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。记录。应当根据相应专科的护理特点书写。n（二）记录项目包括：（二）记录项目包括：n 患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号号(或住院病历号或

33、住院病历号)，记录日期、时间，患者体温、，记录日期、时间，患者体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、入量、出量、病脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、入量、出量、病情、治疗和专科操作及指导等。情、治疗和专科操作及指导等。n（三）书写要求：（三）书写要求：n1.“日期日期/时间时间”栏第一格应记录年、月、日，跨年的应加栏第一格应记录年、月、日，跨年的应加记年份；记年份；记录记录“时间时间”应当具体到分钟。应当具体到分钟。n2.使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药物名称应用汉字书写，体征、疾病名称等可以使用外文。药物名

34、称应用汉字书写，禁用代号如葡萄糖不能用禁用代号如葡萄糖不能用GS。n3.“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录栏只需记录具体数值；具体数值；药物（不能简写如硝酸甘油只写硝甘）、液体、药物（不能简写如硝酸甘油只写硝甘）、液体、血液制品的名称，引流液、痰液、排出物的颜色、性状要血液制品的名称，引流液、痰液、排出物的颜色、性状要在在“病情及治疗病情及治疗”栏中描述。出入水量规范记录。栏中描述。出入水量规范记录。n4.记录频次：记录频次：n 依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间白天最依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间白天最长不超过长不超过2小时，夜

35、间最长不超过小时，夜间最长不超过4小时。小时。n 病危病重患者每班必须小结一次！病危病重患者每班必须小结一次！n 医嘱告病重、病危者，必须书写护理计划，患者戴腕医嘱告病重、病危者，必须书写护理计划，患者戴腕带。带。n 危重患者护理计划请书写电子版的，可导入文本模板，危重患者护理计划请书写电子版的，可导入文本模板，方便快捷！方便快捷！n6.6.危重患者出入水量记录：危重患者出入水量记录：n电子护理记录单，书写护理记录牵扯出入水量的，电子护理记录单，书写护理记录牵扯出入水量的，必须按摄入量和排出量的格式书写，点击必须按摄入量和排出量的格式书写，点击24小时小时出入水量，系统会自动统计出入量。默认时

36、间出入水量，系统会自动统计出入量。默认时间07:00，不足，不足24小时的按实际时间统计。小时的按实际时间统计。n注意：系统只统计出入水量栏内规范记录的数值，注意：系统只统计出入水量栏内规范记录的数值，记在病情观察栏的数值系统不能识别。系统只能记在病情观察栏的数值系统不能识别。系统只能统计总出入水量，不能分项统计出尿量、引流量统计总出入水量，不能分项统计出尿量、引流量等！也不能自动转录到体温单，必须手动录入！等！也不能自动转录到体温单，必须手动录入！n7.输血患者的护理记录：输血患者的护理记录：n1.遵医嘱经遵医嘱经2人核对无误后输入人核对无误后输入“xx”型悬浮红细胞型悬浮红细胞2u，血袋号

37、血袋号xxxxxx，20滴滴/分。分。n2.经床边观察经床边观察15分钟，未见输血不良反应，调输血速度分钟，未见输血不良反应，调输血速度60滴滴/分。（成人分。（成人6080滴滴/分，小儿分，小儿20-40滴滴/分，失血性休分，失血性休克者需快速滴注）。克者需快速滴注）。2u的血要求的血要求1h内输完，血小板内输完，血小板30分分钟输完，心功能不全者除外。钟输完，心功能不全者除外。n3、每隔、每隔20分钟巡视一次，直至输完。（记录：巡视一次，分钟巡视一次，直至输完。（记录：巡视一次，未见输血不良反应）未见输血不良反应）n4.输血完毕，生理盐水输血完毕，生理盐水100ml冲洗输血管。冲洗输血管。

38、n8.输血注意事项：输血注意事项：n1.取血后取血后30分钟内输入到患者体内（以配血单接血时间为分钟内输入到患者体内（以配血单接血时间为准）；准）；n2.输血前必须经过两人严格三查八对，夜晚一人值班时，输血前必须经过两人严格三查八对，夜晚一人值班时，请当班医生核对；请当班医生核对；n3.输血必须使用输血器和输血必须使用输血器和9号针头或留置针，禁止用号针头或留置针，禁止用7号针号针头和输液器输血；头和输液器输血；n4、输血前后必须用生理盐水冲管，禁止向血袋内加入药、输血前后必须用生理盐水冲管，禁止向血袋内加入药物，或与其他药物共用一个通道。应另建通道。物，或与其他药物共用一个通道。应另建通道。

39、n5.在输入不同个体的两袋血之间用生理盐水冲管。在输入不同个体的两袋血之间用生理盐水冲管。n6.大量输入库存血者，遵医嘱补充钙剂，防止高血钾和出大量输入库存血者，遵医嘱补充钙剂，防止高血钾和出血。血。n7.保留空血袋保留空血袋24h，与医疗废物回收人员交接登记。并填，与医疗废物回收人员交接登记。并填写输血登记本。写输血登记本。n8.输血注意事项：输血注意事项：9.输血后应立即将配血单粘贴到病历里（粘贴输血后应立即将配血单粘贴到病历里（粘贴在化验单专用纸上），严防遗失！在化验单专用纸上），严防遗失！n10.一旦患者出现输血反应，应立即告知医生处理，一旦患者出现输血反应，应立即告知医生处理，密切观

40、察患者病情，详细记录；保留血袋和输血密切观察患者病情，详细记录；保留血袋和输血器具，填写输血反应报告卡上报输血科；填写护器具，填写输血反应报告卡上报输血科；填写护理不良事件报告单上报科护士长和护理部。理不良事件报告单上报科护士长和护理部。n11.掌握输血反应应急预案。掌握输血反应应急预案。n（四）（四）.“病情及治疗病情及治疗”栏栏：n 内容描述应当简明扼要、突出重点，能反映内容描述应当简明扼要、突出重点，能反映病情动态变化；采用的治疗、护理措施要有效果评病情动态变化；采用的治疗、护理措施要有效果评价。比如：价。比如：心梗心梗患者，要体现出患者胸痛的症状是患者，要体现出患者胸痛的症状是否缓解，

41、观察有无心律失常、心力衰竭、心源性休否缓解，观察有无心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症出现，保持大便通畅的措施及心理护理克等并发症出现，保持大便通畅的措施及心理护理是否到位。是否到位。手术患者应重点记录手术患者应重点记录麻醉方式、手术名麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口与引流情况等；称、返回病室时间、意识情况、伤口与引流情况等；抢救患者应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结抢救患者应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果；患者死亡应重点叙述抢救时间、抢救过程、死果；患者死亡应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间亡时间（一定要和医疗记录一致）。（一定要和医疗记录一致）。重症护理记录

42、的重点n记录的重点是护理行为，体现连续性、专科性！记录的重点是护理行为，体现连续性、专科性！包括：包括：1、护理措施、护理措施 2、病情观察、病情观察 3、护患沟通、护患沟通 4、健康指导、健康指导 5、执行医嘱、执行医嘱（但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念）重症护理记录中应反映哪些问题1、能反映患者病情变化与治疗护理过程、能反映患者病情变化与治疗护理过程2、能反映护理人员病情观察的、能反映护理人员病情观察的客观客观资料资料3、反映针对病情、患者状况，采取并修正、反映针对病情、患者状况，采取并修正 护理措施的过程护理措施的过程4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的、能反

43、映护理人员准确、及时执行医嘱的 过程过程5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果、能反映出实施的医疗、护理措施的效果重症护理记录要求重症护理记录要求n真实客观、排除主观真实客观、排除主观 客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常检查结果、即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。与病人目前病情或状况有明显意义的资料。n 是病人的主观感受，必须注明是病

44、人的主观感受，必须注明“诉诉”。如。如“患者精神异常患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。异常表现真实记录。n 能量化的尽量量化能量化的尽量量化，不要写，不要写“病人血压偏高病人血压偏高”，应写血压值；，应写血压值；“患儿发热患儿发热”，应记录体温；，应记录体温；心慌要记录脉搏或心率；呼吸急促或困难要记录心慌要记录脉搏或心率；呼吸急促或困难要记录生命体征等；生命体征等；n TPRBP，不能单一记录，不能单一记录，一般集体出现；，一般集体出现；如降温后观察体温，护理记录必须同时记录如降温后观察体温，护理记录必须同时记录T/P/R,必要时记录血压。必要

45、时记录血压。n不要用模糊不清的词或概念：如不要用模糊不清的词或概念：如n夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）n生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）记录）n病情好转（何为好转？），要用具体症状、病情好转（何为好转？），要用具体症状、体征说明体征说明病情变化与医生沟通应注意的问题病情变化与医生沟通应注意的问题:（1）患者病情有变化时，应及时报告医生；）患者病情有变化时，应及时报告医生；（2）医生有医嘱，应记录遵医嘱采取的措施；）医生有医嘱，应记录遵医嘱采取的措施；（3）医生无医嘱，应写告知）医生无医嘱，应写告

46、知XXX医生医生，遵医嘱继续遵医嘱继续观察观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置报告医生，未给处置”的字样。的字样。（4）只有医生可以嘱患者）只有医生可以嘱患者，护士应写，护士应写告知告知患者患者.；（5）护理级别更改时，不要写遵医嘱）护理级别更改时，不要写遵医嘱改改二级护理，二级护理，应写遵医嘱应写遵医嘱给予给予二级护理。改饮食治疗也是一样。二级护理。改饮食治疗也是一样。（6）床位、护理级别、饮食更改后，床尾卡和一览）床位、护理级别、饮食更改后，床尾卡和一览别均要做相应更改。如二级护理别均要做相应更改。如二级护理一级护理；病一级护理；

47、病危患者一览表危患者一览表插红条插红条。注意事项融入护理记录中注意事项融入护理记录中:如如（1）瘫痪患者指导良姿位摆放，定时翻身，预防压疮等；）瘫痪患者指导良姿位摆放，定时翻身，预防压疮等；（2）留置导管的病人要妥善固定，告知防止导管滑脱；）留置导管的病人要妥善固定，告知防止导管滑脱；（3）吸氧患者，告知吸氧注意事项，禁止吸烟，禁止随意）吸氧患者，告知吸氧注意事项，禁止吸烟，禁止随意调节氧流量。调节氧流量。（4）拔尿管者，要写遵医嘱拔出尿管，指导其有效接尿，）拔尿管者，要写遵医嘱拔出尿管，指导其有效接尿，观察排尿情况。随后观察患者是否能自主排尿；观察排尿情况。随后观察患者是否能自主排尿；（5）

48、尿潴留留置尿管者，一定要分次放尿。如：下腹胀满，）尿潴留留置尿管者，一定要分次放尿。如：下腹胀满，尿液不能自主排出，遵医嘱留置尿管，引流深黄色尿液尿液不能自主排出，遵医嘱留置尿管，引流深黄色尿液500ml，夹闭尿管。，夹闭尿管。30分钟后，再写开放尿管，引流尿液分钟后，再写开放尿管，引流尿液xxml；引流液均记录在出水量栏；引流液均记录在出水量栏；（6）间歇导尿的患者必须记录饮水指导的内容；吞咽障碍）间歇导尿的患者必须记录饮水指导的内容；吞咽障碍的患者记录饮食指导等；的患者记录饮食指导等；（7）大小便失禁的患者，记录大小便功能训练的方法和指）大小便失禁的患者，记录大小便功能训练的方法和指导等；

49、卧床患者如何预防便秘等。导等；卧床患者如何预防便秘等。重症记录单需规范内容重症记录单需规范内容n体现出基础护理内容，突出专科护理特点；出现护理体现出基础护理内容，突出专科护理特点；出现护理问题，应用护理措施后必须有效果评价；体现出护理问题，应用护理措施后必须有效果评价；体现出护理的的连续性连续性。n医护记录内容一致医护记录内容一致。（最容易引起医疗纠纷）。（最容易引起医疗纠纷）n病情及治疗一栏应简明扼要，重点突出，必须能病情及治疗一栏应简明扼要，重点突出，必须能体现出病情。顶格书写，无需空格，系统自动开体现出病情。顶格书写，无需空格，系统自动开头空头空2格；格；n带引流管病人，要详细记录引流液

50、的颜色，性状、带引流管病人，要详细记录引流液的颜色，性状、量等，定时挤压引流管，定期更换引流袋。量等，定时挤压引流管，定期更换引流袋。n躯体移动障碍的患者要记录协助翻身叩背，预防躯体移动障碍的患者要记录协助翻身叩背，预防压疮和坠积性肺炎的发生。压疮和坠积性肺炎的发生。监护记录单的书写监护记录单的书写n带有心电监护或其他监护的患者，每班必带有心电监护或其他监护的患者，每班必须记录病情一次；每天更换电极片和部位，须记录病情一次；每天更换电极片和部位，测血压袖带每测血压袖带每4小时放气、按摩肢体一次，小时放气、按摩肢体一次，防止局部皮肤损伤和压痕。防止局部皮肤损伤和压痕。n死亡记录：死亡记录：n死亡