急性阑尾炎外科治疗.ppt

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1、 急急 性性 阑阑 尾尾 炎炎（Acute Appendicitis）外科教研室外科教研室问问 题题急性阑尾炎很危险吗？阑尾炎真的是“盲肠炎”吗？阑尾为什么经常发炎？真的只是阑尾炎？又是阑尾炎？！所有的阑尾炎都要手术吗？什么样的阑尾炎需要急诊手术？中医药如何治疗阑尾炎？简单？疑难？危险？腹部外科中最为常见的疾病之一大多数病人治疗效果良好有时诊断相当困难，处理棘手可发生严重并发症，有0105的死亡率阑尾是从盲肠下部内后方伸出的细长盲管，呈蚯蚓状；一般长510cm，直径0.50.7cm。解剖生理概要l阑尾系膜较短，易使阑尾弯曲。l阑尾的组织结构与结肠基本相同，分为粘膜层、粘膜下层、肌层（环肌及纵肌

2、）和浆膜层等。并不精确的“精确定位”l阑尾在腹腔内的位置决定于盲肠的位置，随盲肠位置而变异，通常位于右下腹。其基底部位置一般固定于盲肠三条结肠带的汇合处。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦麦氏氏点点（McBurney点点）。l变异的可能在肝下、左下腹、腹膜后、甚至双阑尾等。常见位置：l阑尾尖端指向有六种类型：阑尾尖端指向有六种类型：回肠前位回肠前位 盆位盆位 盲肠后位盲肠后位 盲肠下位盲肠下位 盲肠外侧位盲肠外侧位 回肠后位回肠后位阑尾容易发生炎症的原因一阑尾管腔的阻塞淋巴滤泡的明显增生而堵塞阑尾腔，约60%的病人与此因素有关，且多数为较轻的患者。粪石梗阻，约占35%。阑

3、尾本身发生扭曲、折迭，索带、肿物压迫可使阑尾腔狭窄。异物、炎性狭窄、肿瘤等阑尾容易发生炎症的原因二细菌感染:包括需氧菌及厌氧菌两大类，主要为大肠杆菌，肠球菌及脆弱类杆菌等。细菌侵入阑尾壁的方式有：l1.直接侵入 l2.血源性感染：儿童常见l3.邻近感染的蔓延 阑尾容易发生炎症的原因三阑尾的血运障碍阑 尾 的 血 运l阑尾动脉阑尾动脉是一个无侧支的终末动脉。l阑尾静脉回流是经阑阑尾尾静静脉脉、回回结结肠肠静静脉脉、肠肠系系膜膜上上静静脉脉、门门静静脉脉入肝。阑尾炎可引起门门静静脉脉炎炎和肝肝脓脓肿肿。阑尾容易发生炎症的原因四神经反射：各种原因的胃和肠道功能紊乱，均可反射性引起阑尾环形肌和阑尾动脉

4、的痉挛性收缩。前者可加重阑尾腔的阻塞，使引流更为不畅，后者可导致阑尾的缺血、坏死，加速了急性阑尾炎的发生和发展。阑尾的功能l阑阑尾尾是是一一个个淋淋巴巴器器官官，一一般般认认为为儿儿童童和和青青年年时时期期阑阑尾尾具具有有发发达达的的淋淋巴巴组组织织，故故阑阑尾尾可可称称为免疫器官之一为免疫器官之一l到到成成年年人人后后，这这种种免免疫疫功功能能已已被被全全身身淋淋巴巴结结和和脾脾脏脏所所代代替替。因因此此成成人人切切除除阑阑尾尾，无无损损于于机体的免疫功能。机体的免疫功能。l此此外外，阑阑尾尾粘粘膜膜有有分分泌泌功功能能，阑阑尾尾壁壁也也有有蠕蠕动功能。动功能。饮食不节、劳倦过度、跌仆损伤、

5、暴怒忧思、寒温不适、胎前产后、肠道寄生蛔虫等。均能导致气滞血淤，胃肠功能受损，传化不利，运化失职，糟粕积滞，生湿生热，败血浊气雍遏而成肠痈。总的病机不外乎气滞、血瘀、湿阻、热雍。中中 医医 病病 因因 辨 证 分 析气滞血淤，不通则痛，故初起有走窜不定的气滞痛(转移性腹痛，和后来固定于右下腹的瘀血作痛。肠胃受损，传化不利，腑气不降，胃气上逆则恶心、呕吐。湿阻中焦，脾失健运则食欲不振。热结于里则便秘、便燥、小便短赤、脉数、苔黄，久热则肉腐，肉腐而成脓。变 证 如邪盛正虚则可出现很多变证，热与食结可出现痞、满、燥、实、坚的热结阳明证(麻痹性肠梗阻）淤热相搏则右下腹出现肿块(阑尾包块或脓肿），;湿热

6、下迫大肠则腹泻如痢湿热下注膀恍则小便频数如淋(盆腔脓肿）:热深不能外达，雍闭于内则出现热深厥深的厥证(感染性休克）病 理 分 型 一l急性单纯性阑尾炎：阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾粘膜可能有小溃疡和出血点，腹腔内少量炎性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。阑尾周围脏器和组织炎症尚不明显。病 理 分 型 二急性化脓性阑尾炎（蜂窝组织性阑尾炎）：阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾粘膜面溃疡增大，腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，发炎的阑尾被大网膜和邻近的肠管包裹，限制了炎症的发展。病病 理理 分分 型型

7、三三坏疽性及穿孔性阑尾炎：病变进一步加剧时，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。如管腔梗阻又合并管壁坏死时，2/3的病例可发生穿孔，穿孔部位多在阑尾根部和近端。穿孔后如感染继续扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎。病病 理理 分分 型型 四四 l阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽时，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，出现炎性肿块或形成阑尾周围脓肿。急性阑尾炎的转归急性阑尾炎的转归l炎症消退炎症消退 可不留解剖学上的改变，大部分转为慢性阑尾炎，易复发。l炎症局限化炎症局限化 如脓液较多即形成阑尾周围脓肿，脓液不多可逐渐吸收。l炎症扩散炎症扩散 发展为弥漫性腹膜炎，引起肝脓肿、门静脉炎、感染

8、性休克等，甚至诱发其他疾病。转移性右下腹痛？急性阑尾炎疼痛的特点：病人发病时有上腹部或脐周疼痛，开始不甚严重，位置不固定，呈阵发性，这是阑尾阻塞后，管腔扩张和管壁肌收缩引起的内脏神经反射性疼痛。数小时或十几小时后转移并固定在右下腹，疼痛呈持续性。这是炎症侵入浆膜、壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。临 床 表 现：主要症状主要症状 一一 l腹腹 痛痛 l约70%80%急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点，但也有一部分病例发病开始即出现右下腹痛。l 不同位置的阑尾炎，腹痛部位有区别。l 腹痛的性质和程度因病理类型不同而有差异。临 床 表 现 主要症状主要症状 二二l胃肠道症状胃肠道症状 发

9、病早期多伴有轻度恶心、呕吐，小儿可伴有腹泻。盆腔积脓时，因炎症刺激直肠而引起里急后重感。弥漫性腹膜炎时可并发肠麻痹而出现腹胀。l全身反应全身反应 初期一般不明显，有时伴有头痛、乏力等。如出现寒战、高热，应警惕阑尾已积脓。若寒战、高热并伴有黄疸时，可能并发门静脉炎。临 床 表 现：主要体征主要体征 一l腹部体征 右右下下腹腹（特特别别是是阑阑尾尾点点）固固定定压压痛痛是急性阑尾炎的重要体征。尤其当上腹部或脐周疼痛尚未转移至右下腹前，压痛已固定在右下腹，更具有重要的诊断意义。阑尾点又称麦麦氏氏（McBurneyMcBurney)点点，为右髂前上棘与脐连线中、外三分之一交界处。压痛点可随阑尾位置的改

10、变而变化，但始终固定在阑尾基底处。临 床 表 现：主要体征主要体征二l腹部体征：出现反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征，说明炎症已扩展到壁层腹膜，其程度轻重、范围大小，是区别各类型阑尾炎的重要依据。l如发现右下腹饱满，可扪及压痛性包块，应考虑阑尾周围脓肿的可能。临 床 表 现：特殊体征特殊体征 一一l结结肠肠充充气气试试验验（RovsingRovsing试试验验）用一手压住左下腹部降结肠区，再用另手反复压迫近侧结肠部，结肠内积气即可传至盲肠和阑尾部位，引起右下腹痛者为阳性。l腰腰大大肌肌试试验验 左侧卧位后将右下肢向后过伸，引起右下腹痛者为阳性，说明阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。临 床 表 现

11、：特殊体征二特殊体征二l闭闭孔孔内内肌肌试试验验 仰卧位，将右髋和右膝均屈曲90。，并将右股向内旋转，如引起右下腹痛者为阳性，提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。l直直肠肠指指诊诊 当阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时，直肠指诊有直肠右前方触痛。如发生盆腔脓肿时，可触及痛性肿块。检验、检查l血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例增高，如炎症已波及腹腔时，白细胞数常升至10159/L以上。l尿检查一般无阳性发现，有时可见小量WBCl腹部平片多无阳性发现，偶见肠郁张。l右下腹B超有时有阳性发现l腹部CT有时可见腹腔积液、软组织密度升高、粪石等。诊断要点1、转转移移性性右右下下腹腹痛痛:多由上腹或脐周转移至右下

12、腹。2、右下腹局限性固定压痛，肌紧张右下腹局限性固定压痛，肌紧张。3、可伴食欲不振、恶心呕吐、低热。4、中等度白细胞数升高白细胞数升高。5、阑尾穿孔后多形成局限腹膜炎，腹痛和压痛、肌紧张、发热、白细胞增高等病情加重。诊 断 注 意 点 一l阑尾在正常解剖位置吗？l转移性而不是扩散到右下腹。l应注意转移性腹痛需要一定时间而不是立即转移到右下腹部。l必要时诊断性腹腔穿刺对诊断也有一定帮助。l有条件时，腹腔镜也可用于诊断急性阑尾炎并同时做阑尾切除术。诊断注意点诊断注意点 二二 判断急性阑尾炎的病理类型：判断急性阑尾炎的病理类型：l单纯性阑尾炎单纯性阑尾炎l化脓性阑尾炎化脓性阑尾炎 l坏疽穿孔性阑尾炎

13、坏疽穿孔性阑尾炎 l阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿鉴 别 诊 断 1l胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔 穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，很似急性阑尾炎的疼痛。病人既往有消化性溃疡病史，检查时除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜刺激症状较明显。如诊断困难，可行诊断性腹腔穿刺，加以鉴别。鉴 别 诊 断 2l妇妇产产科科疾疾病病 在育龄妇女中应特别注意。宫宫外外孕孕破破裂裂常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，并有停经史；检查时有宫颈举痛、附件肿块，阴道后穹窿穿刺有血等。卵卵巢巢滤滤泡泡或或黄黄体体囊囊肿肿破破裂裂的临床表现与宫外孕相似，但病情较轻。卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊

14、肿蒂扭转有明显腹痛和腹部肿块。急急性性输输卵卵管管炎炎和急急性性盆盆腔腔炎炎，常有脓性白带和盆腔的对称性压痛，阴道后穹窿穿刺可获脓液，涂片检查可见革兰氏阴性双球菌。鉴 别 诊 断l右侧输尿管结石右侧输尿管结石 腹痛多在右下腹，呈阵发性绞痛，并向会阴部、外生殖器放射。尿中查到多量红细胞。X线摄片在输尿管走行部位呈现结石影。l急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎 儿童急性阑尾炎常需与之鉴别，病儿多有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定，并可随体位变更。鉴 别 诊 断 3l其其 他他 右侧肺炎、胸膜炎 急性胃肠炎 胆道系统感染性疾病 回盲部肿瘤、结核和慢性炎性肠病，美克耳（Meckel）

15、憩室炎等 带状疱疹、肋间神经痛 等治 疗：非手术治疗非手术治疗l适应症适应症 单纯性阑尾炎、阑尾周围脓肿或炎性包块、伴其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。l方法方法 抗生素应用、补液治疗、以及中药治疗、针灸治疗等。中药治疗1蕴热型相当于急性单纯性阑尾炎或其他各类阑尾炎及阑尾周围脓肿炎症消散的后期。主证:转移性右下腹痛，腹痛呈持续性或阵发性加剧，伴有皖腹胀闷、恶心、暖气、纳呆、大便秘结、小便清或黄。舌质正常，苔簿白，脉弦紧或细涩。治法:通里攻下，祛痰，清热化湿。方药:大黄牡丹汤，或锦红汤、红藤煎剂加减。大黄10，牡丹皮12，元明粉15(冲)，桃仁12，冬瓜仁20。中药治疗2湿热型相当于化脓性阑尾炎

16、:急性阑尾炎并发局限性腹膜炎及阑尾周围脓肿主证:右下腹压痛加剧，腹痛拒按，热重于湿则体温38C以上，血白细胞计数明显升高，腹痛剧，拒按明显，口干欲饮，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。治法:通里攻下，清热化湿方药:阑尾清化汤金银花16，蒲公英20，大黄16，牡丹皮12，桃仁12，赤芍16，地丁20，川楝子16，穿山甲16，红藤16，甘草6。中药治疗3热毒型相当于急性阑尾炎并发局限性或弥漫性腹膜炎:己形成的阑尾周围脓肿有扩散趋势主证:腹痛剧烈:腹膜炎征象可遍及全腹，有弥漫性压痛，反跳痛及腹肌紧张。热毒伤阴者，有高热或恶寒发热，持续不退，时时汗出，烦喝欲饮，面红目赤，唇干口臭，呕吐不食

17、，二眼凹陷，大便多秘结或似痢不爽，小便短赤。脉弦滑数或洪大而数，舌质红绛而干，苔黄厚干燥或黄厚腻。治法:通里攻下，清热解毒。方药:加味清肠饮加减。金银花16，连翘20，紫花地丁20，蒲公英20，黄芩16，当归12，红藤16，薏苡仁20，冬瓜仁20，大黄16，川朴16，枳实12。治 疗2：手术治疗手术治疗l适应症适应症 绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术。手术方法：手术方法：一般行阑尾切除术，对于化脓性、坏疽穿孔性阑尾炎根据情况放置橡皮管引流；对于阑尾周围脓肿无局限趋向者应切开引流，根据术中具体情况决定是否切除阑尾。治 疗l麻醉l切口选择l寻找阑尾l处理阑尾系膜l处理阑尾根部 l切口

18、处理和引流阑尾切除术阑尾切除术阑尾切除术后并发症l切口感染l腹膜炎、腹腔脓肿l出血 l粪瘘 l粘连性肠梗阻l阑尾残株炎 l门静脉炎特 殊 类 型 阑 尾 炎小儿急性阑尾炎 l多多发发于于上上呼呼吸吸道道感感染染、肠肠炎炎的的同同时时，除除腹腹痛痛外，高热、呕吐为突出症状。外，高热、呕吐为突出症状。l腹腹部部体体征征不不典典型型，即即压压痛痛范范围围广广而而肌肌紧紧张张不不明明显显。加加上上诉诉说说病病史史不不清清，检检查查不不合合作作等等，使诊断增加了困难。使诊断增加了困难。l阑阑尾尾壁壁薄薄，一一旦旦发发生生血血运运障障碍碍易易致致阑阑尾尾穿穿孔孔，穿穿孔孔率率可可达达30%，并并发发症症及

19、及死死亡亡率率也也较较高高。由由于于大大网网膜膜发发育育不不全全，穿穿孔孔后后炎炎症症不不易易被被包包裹局限裹局限。l治治疗疗原原则则是是早早期期手手术术。术术前前应应及及时时纠纠正正水水、电电解解质质及及酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱。使使用用抗抗生生素素，高高热热时时使使体体温温降降至至38.5。C以以下下再再手手术术为为宜宜。术术后后注注意意预预防防肺肺炎炎发发生生和和加加强强伤口护理。伤口护理。妊娠期急性阑尾炎 l一一般般认认为为在在孕孕期期头头6个个月月内内发发生生急急性性阑阑尾尾炎炎，其临床表现和病理变化与同龄未孕妇女相同。其临床表现和病理变化与同龄未孕妇女相同。l在在孕孕期期末末3个个

20、月月，由由于于子子宫宫体体向向上上及及两两旁旁增增大大，阑阑尾尾位位置置随随着着上上移移，大大网网膜膜和和小小肠肠被被推推向向一一侧侧。阑阑尾尾炎炎所所致致腹腹部部压压痛痛不不在在右右下下腹腹，腹腹肌肌紧紧张张也也不不明明显显，一一旦旦发发生生穿穿孔孔，腹腹腔腔内内炎炎症症难难以以局局限限，常常引引起起弥弥漫漫性性腹腹膜膜炎炎。阑阑尾尾炎炎症症刺刺激激子子宫宫可可造造成成流流产产、早早产产或或胎胎儿儿死死亡亡，威威胁母亲和胎儿的生命安全。胁母亲和胎儿的生命安全。l治治疗疗方方面面，除除少少数数急急性性单单纯纯性性阑阑尾尾炎炎可可在在严严密密观观察察下下用用非非手手术术疗疗法法外外，其其余余均均

21、应应及及早早手手术术为为宜宜。在在临临产产期期或或临临产产时时因因阑阑尾尾炎炎或或穿穿孔孔引引起起腹腹膜膜炎炎，可可考考虑虑行行剖剖腹产术，同时切除病变阑尾。腹产术，同时切除病变阑尾。老年人急性阑尾炎 l老老年年人人的的器器官官生生理理功功能能减减退退，机机体体反反应应能能力力低低下下，在在发发生生急急性性阑阑尾尾炎炎时时，临临床床表表现现往往往往与与病病理理变变化化程程度度不不相相符符合合。腹腹痛痛多多不不剧剧烈烈，压压痛痛和和肌肌紧紧张张均均不不显显著著，体体温温及及白白细细胞胞计计数数增增高高亦亦轻轻微。微。l治疗上以及时手术为宜。老年人常伴有心、血管和肺部疾病，这些疾病不但可影响预后，

22、甚至成为手术后致死的重要原因。因此，在手术治疗全过程中必须重视这些疾病的处理，术后加强护理。异位阑尾炎 l由由于于胚胚胎胎发发育育过过程程中中肠肠旋旋转转异异常常，阑阑尾尾位位置置可可随随盲盲肠肠位位置置的的变变异异而而异异位位。临临床床上上多多见见于于盆盆腔腔内内、盲肠后腹膜外、肝下和左下腹等四个部位。盲肠后腹膜外、肝下和左下腹等四个部位。l异异位位阑阑尾尾炎炎的的诊诊断断较较为为困困难难，但但在在分分析析症症状状和和体体征征时时，应应认认识识异异位位和和非非异异位位阑阑尾尾炎炎发发病病规规律律的的共共同同点点，同同时时勿勿忘忘记记因因其其异异位位而而出出现现的的特特殊殊表表现现。通通过过全全面面分分析析而而明明确确诊诊断断仍仍有有可可能能。借借助助X线线平平片可能显示盲肠积气阴影部位来确定阑尾位置。片可能显示盲肠积气阴影部位来确定阑尾位置。l异异位位阑阑尾尾炎炎的的治治疗疗原原则则和和一一般般阑阑尾尾炎炎相相同同，手手术术切口的选择应根据异位阑尾的位置而定。切口的选择应根据异位阑尾的位置而定。问问 题题急性阑尾炎很危险吗？阑尾炎真的是“盲肠炎”吗？阑尾为什么经常发炎？真的只是阑尾炎？又是阑尾炎？！所有的阑尾炎都要手术吗？什么样的阑尾炎需要急诊手术？中医药如何治疗阑尾炎？