恶性心律失常的治疗经验-朱俊.ppt
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1、恶性心律失常的治疗经验恶性心律失常的治疗经验中国医学科学院中国医学科学院阜外心血管病医院阜外心血管病医院朱俊朱俊随着我国心血管疾病,特别是冠心病发随着我国心血管疾病,特别是冠心病发病率的逐渐升高,恶性心律失常和猝死病率的逐渐升高,恶性心律失常和猝死已经成为影响民众健康的一个重要因素已经成为影响民众健康的一个重要因素在在CAST试验之后,对心律失常的治疗曾试验之后,对心律失常的治疗曾有相当一段时间困惑时期有相当一段时间困惑时期随着多项大规模临床试验的结果的公布,随着多项大规模临床试验的结果的公布,思路已经逐渐清晰思路已经逐渐清晰恶性室性心律失常恶性室性心律失常定义:定义:恶性室性心律失常即致命性
2、心律失常,包括恶性室性心律失常即致命性心律失常,包括 频率在频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。以上的单形性室性心动过速。心室率逐渐加速的室速,有发展成室扑或心室率逐渐加速的室速,有发展成室扑或(和和)心室颤动的趋势心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱,出现休克或左心衰室速伴血液动力学紊乱,出现休克或左心衰竭竭 多形性室性心动过速,发作时伴晕厥多形性室性心动过速,发作时伴晕厥 特发性心室扑动或特发性心室扑动或(和和)心室颤动。心室颤动。恶性心律失常的处理原则恶性心律失常的处理原则急诊心律失常处理程序急诊心律失常处理程序恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则病
3、人的评价:病人的评价:病病人人血血流流动动力力学学是是否否稳稳定定,有有无无严严重重的的症症状状和和体体征征,这这些些症症状状和和体体征征是是否否由由心心律律失失常常所致所致若病人血流动力学情况不稳定:若病人血流动力学情况不稳定:不不稳稳定定的的证证据据:快快速速心心率率是是症症状状和和体体征征的原因,一般心率超过的原因,一般心率超过150150次次/分。分。不不要要过过份份强强调调心心律律失失常常的的诊诊断断,应应立立即即准备电转复准备电转复恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则若病人情况稳定:若病人情况稳定:一般有以下四种情况一般有以下四种情况 房颤房颤/房扑房扑
4、 窄窄QRS心动过速心动过速 稳定的宽稳定的宽QRS心动过速心动过速 室性心动过速(单形或多形)室性心动过速(单形或多形)应根据病史,常规心电图,食管心电图应根据病史,常规心电图,食管心电图进行鉴别诊断进行鉴别诊断恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则房颤房颤/房扑房扑 评评价价:病病人人临临床床是是否否稳稳定定,心心功功能能是是否受损,有无否受损,有无WPWWPW,持续是否持续是否4848小时小时 治治疗疗:按按房房颤颤/房房扑扑的的处处理理程程序序治治疗疗,包包括括立立即即治治疗疗不不稳稳定定病病人人,控控制制室室率率,转转复,抗凝复,抗凝恶性心律失常的恶性心律失
5、常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则窄窄QRS心动过速:心动过速:尽尽量量明明确确诊诊断断:方方法法包包括括12导导心心电电图,临床资料,刺激迷走操作,腺苷图,临床资料,刺激迷走操作,腺苷 可可能能的的类类型型:包包括括异异位位性性房房速速,多多源性房速,室上速源性房速,室上速 按室上性心律失常治疗按室上性心律失常治疗恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速:心动过速:首先需要明确诊断:病史、首先需要明确诊断:病史、12导联心电图、食导联心电图、食管心电图管心电图若肯定为室速,按室速处理。肯定为室上速并若肯定为室速,
6、按室速处理。肯定为室上速并差传,按室上速处理差传,按室上速处理在无法明确诊断时可考虑电转复,或经验性使在无法明确诊断时可考虑电转复,或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮,有心功能损害时除电用普鲁卡因胺、胺碘酮,有心功能损害时除电转复外,只可使用胺碘酮转复外,只可使用胺碘酮不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺(仅可不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺(仅可用于室上速)用于室上速)稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则血流动力学稳定的单形室速:血流动力学稳定的单形室速:可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡
7、因胺、索他洛应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和尔、胺碘酮和-阻滞剂阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复可以使用电转复恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则多形性室速:多形性室速:一般血流动力学不稳定,可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定,可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药
8、物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂(未确定类)静脉注射镁剂(未确定类)临时起搏临时起搏(未确定类)(未确定类)异丙肾上腺素(未确定类)异丙肾上腺素(未确定类)利多卡因(未确定利多卡因(未确定类)恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则多形性室速:多形性室速:不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂,利多卡因阻滞剂,利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠阻滞剂、苯妥英钠室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程
9、序静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效 杨艳敏,朱俊,宋有城等.中国起搏与电生理杂志.2001,15:15合并器质性心脏病的反复发作合并器质性心脏病的反复发作VTVT和和/或或VFVF患患者者5656例,冠心病、陈旧心肌梗死例,冠心病、陈旧心肌梗死4242例、例、心肌病心肌病1313例、先心病例、先心病1 1例。左室射血分数例。左室射血分数38.08.7%38.08.7%(232348%48%)静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效结果:结果:第一个第一个24小时用药剂量小时用药剂量静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效疗效:疗效:静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效不良反应不良反
10、应病病 例例 病例:男,病例:男,40岁,体重岁,体重100kg。因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。未成功。症状发作症状发作3天后突然心悸,随即意识丧失,心电图监测天后突然心悸,随即意识丧失,心电图监测示持续单形室速,频率示持续单形室速,频率220次次/分,立即电转复成功。分,立即电转复成功。随即给利多卡因负荷加静滴,仍有反复发作,需反复随即给利多卡因负荷加静滴,仍有反复发作,需反复电转复。电转复。3小时后改用胺碘酮,小时后改用胺碘酮,3mg/kg静注后以静注后以1.5mg/分维持,分维持,情况未见好转,但坚持用药,曾试行减少静
11、脉维持量情况未见好转,但坚持用药,曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复但因室速反复发作而恢复1.5mg/分,并反复推注胺碘分,并反复推注胺碘酮共酮共9mg/kg。第一天共电转复达五十余次,胺碘酮用量共第一天共电转复达五十余次,胺碘酮用量共2880mg。病病 例例第二天开始口服胺碘酮第二天开始口服胺碘酮0.2 tid。鉴于仍有发作,从第二天开始同时加用利多卡因鉴于仍有发作,从第二天开始同时加用利多卡因1mg/分。并于第三天加口服美托洛尔分。并于第三天加口服美托洛尔12.5mg tid。静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量,但仍需静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量,但仍需1mg/分。静脉胺碘酮
12、共用分。静脉胺碘酮共用20天,其中有天,其中有10 天与利多卡因同天与利多卡因同用。用。口服胺碘酮口服胺碘酮0.2 tid共用了共用了10天后逐渐减量。美托洛尔逐天后逐渐减量。美托洛尔逐渐加量至渐加量至50mg bid。以后室速发作有所减少,频率逐。以后室速发作有所减少,频率逐渐减慢至渐减慢至140次次/分,患者仅感心悸,不伴有意识丧失。分,患者仅感心悸,不伴有意识丧失。室速在发作后室速在发作后20天完全控制,期间共电转复达天完全控制,期间共电转复达700次。次。以后口服胺碘酮以后口服胺碘酮0.3/日,美托洛尔日,美托洛尔50mg bid。患者于发病后患者于发病后3个月接受冠状动脉造影,示前降
13、支单支个月接受冠状动脉造影,示前降支单支病变,起始部完全阻塞,室壁瘤形成。接受室壁瘤切病变,起始部完全阻塞,室壁瘤形成。接受室壁瘤切除术后服药至今,无室速发作。除术后服药至今,无室速发作。关于急诊治疗的目标关于急诊治疗的目标两个治疗的目标:两个治疗的目标:终止发作终止发作 预防发作预防发作要用积极的终止发作来换取预防发作的机会,要用积极的终止发作来换取预防发作的机会,不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化终止发作可以用药物,但更有效的方法是用电终止发作可以用药物,但更有效的方法是用电转复,少数病例可用快速心室刺激转复,少数病例可用快速心室刺激关于急诊治疗的
14、目标关于急诊治疗的目标在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药,有终止发作的可能,但更用的抗心律失常药,有终止发作的可能,但更多的意义是建立预防多的意义是建立预防药物发挥预防作用有一定的时间,特别是胺碘药物发挥预防作用有一定的时间,特别是胺碘酮,可能需要几小时甚至几天的时间。在这个酮,可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中,必须采取一切可能的方法终止发作,过程中,必须采取一切可能的方法终止发作,等待预防作用的出现等待预防作用的出现在这一过程中,要注意病因的治疗,注意纠正在这一过程中,要注意病因的治疗,注意纠正诱发因素,要尽可能纠正其他
15、内环境的紊乱诱发因素,要尽可能纠正其他内环境的紊乱关于终止发作关于终止发作根据目前国际心肺复苏指南,凡血流动力学不稳定的心根据目前国际心肺复苏指南,凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律,无效者可用药物改善电治律失常一律应该使用电复律,无效者可用药物改善电治疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂镁剂血流动力学稳定者可考虑先使用药物。血流动力学稳定者可考虑先使用药物。文献报告的各种药物终止室速的疗效不一,与观察文献报告的各种药物终止室速的疗效不一,与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系对象、用药方法、剂量不同有很大关系 不能
16、保证哪一种药物能肯定有效,不能把希望完全不能保证哪一种药物能肯定有效,不能把希望完全寄托在药物终止发作上寄托在药物终止发作上 可以试用一种药物,如果无效,尽快使用电复律可以试用一种药物,如果无效,尽快使用电复律反复试用多种药物有以下缺点:反复试用多种药物有以下缺点:药物的治疗作用并不一定协同药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同,尤其是对心功能和传导系统的不良作用可能协同,尤其是对心功能和传导系统的抑制抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化室速持续时间延长造成血流动力学的恶化关于终止发作关于终止发作关于反复电转复是否可造成心肌损害,尽管心肌酶高,关于反复电转复是否可造成心肌损害,尽管
17、心肌酶高,但肌钙蛋白一般并不升高但肌钙蛋白一般并不升高现在的观点认为,所谓心肌酶的升高,实际是胸大肌现在的观点认为,所谓心肌酶的升高,实际是胸大肌等骨骼肌的损伤等骨骼肌的损伤在需要时,不要过多地考虑心肌损伤的问题在需要时,不要过多地考虑心肌损伤的问题为了减少电转复对皮肤的损害,对需要多次反复转复为了减少电转复对皮肤的损害,对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极者可使用粘贴式电极如果是室率不太快的单形室速频繁发作(特别是经过如果是室率不太快的单形室速频繁发作(特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速),也可放置心室抗心律失常药治疗室率减慢的室速),也可放置心室临时起搏电极,在发作时行频率递增刺激终
18、止。临时起搏电极,在发作时行频率递增刺激终止。急诊药物的选择急诊药物的选择利多卡因利多卡因 传统以利多卡因为首选:传统以利多卡因为首选:医生十分熟悉医生十分熟悉 应用方法比较简单应用方法比较简单近年来对利多卡因的疗效提出了质疑:近年来对利多卡因的疗效提出了质疑:认为在终止心动过速方面疗效相对不好认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大而短期大量应用出现副作用的可能性很大 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道率的报道目前的国际心肺复苏指南中,利多卡因仍然是目前的国际心肺复苏指南中,利多卡因仍然是可以选择的药物,只是它的地
19、位有所下降可以选择的药物,只是它的地位有所下降急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率可以减少心衰病人的死亡率静静脉脉胺胺碘碘酮酮可可用用于于急急诊诊室室性性心心律律失失常常的的治治疗疗,特特别别是是伴伴有有心心肌肌缺缺血血和和心心功功能能不不全者。全者。急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮应用适应症应用适应症主要是用于反复发作的持续室速主要是用于反复发作的持续室速/室颤。室颤。胺胺碘碘酮酮终终止止持持续续室室速速发发作作的的
20、效效果果文文献献报报告告结果不一,总的来说不太好结果不一,总的来说不太好 主主要要疗疗效效体体现现在在增增强强电电复复律律的的效效果果和和预预防防发作上发作上电电除除颤颤无无效效的的情情况况下下使使用用胺胺碘碘酮酮增增强强除除颤颤效效果果的做法(的做法(300mg,一次静注)一次静注)口口服服明明确确有有效效但但因因维维持持量量过过小小而而复复发发者者,静静脉脉胺碘酮可用于急性再负荷胺碘酮可用于急性再负荷 急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮应用适应症应用适应症胺胺碘碘酮酮不不宜宜用用于于没没有有器器质质性性心心脏脏病病的的室室早早,短短阵阵室室速速。特特发发性性室室速速一一般般也也不不宜
21、宜首选胺碘酮。首选胺碘酮。不不论论那那种种心心律律失失常常,如如果果有有心心功功能能不不全全,胺碘酮可以作为首选的药物治疗。胺碘酮可以作为首选的药物治疗。急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静静脉脉负负荷荷量量35mg/kg,稀稀释释后后10分分钟钟内内静静注注。如如果果需需要要,1530分钟后或以后需要时可重复分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg静静脉脉维维持持量量应应在在负负荷荷量量之之后后立立即即开开始始,开开始始剂剂量量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。具体要
22、根据病情决定分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定静静脉脉维维持持最最好好不不超超过过45天天。但但少少数数顽顽固固室室速速病病例例可可能能需要更长的时间需要更长的时间在在治治疗疗过过程程中中出出现现已已控控制制的的室室速速又又复复发发的的情情况况,可可以以再再给一剂负荷量后将维持量增加给一剂负荷量后将维持量增加急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉胺碘酮的剂量静脉胺碘酮的剂量文献报告静脉胺碘酮的剂量不一,一般认为每文献报告静脉胺碘酮的剂量不一,一般认为每日总量日总量1200mg是比较合适的剂量是比较合适的剂量我们在临床实践中已经突破了这一限制,第一我们在临床实践中已经突破了这一限制,
23、第一天的平均剂量达到天的平均剂量达到1586mg。最大剂量不超过。最大剂量不超过2000mg此种用法仍很安全,没有增加心动过缓,低血此种用法仍很安全,没有增加心动过缓,低血压或压或QT延长等副作用延长等副作用只要病情需要,在严密观察下可以使用大剂量只要病情需要,在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。静脉胺碘酮。急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮关于顽固室速关于顽固室速/室颤的治疗室颤的治疗 注意寻找并纠正病因及诱因注意寻找并纠正病因及诱因应应确确定定是是否否用用足足了了剂剂量量。如如果果无无明明确确的的副副作作用用,应应该该坚坚持持使使用用下下去去,只只有有达达到到了了一一定定的的量量后
24、后才才能能有效。有效。考虑联合用药,考虑联合用药,联合使用利多卡因,美西律等。联合使用利多卡因,美西律等。与与-阻阻滞滞剂剂联联合合:阿阿替替洛洛尔尔、美美托托洛洛尔尔。我我们们观观察察了了与与静静脉脉艾艾司司洛洛尔尔联联合合应应用用,取取得得一一定定疗疗效效急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮口服与静脉胺碘酮的关系口服与静脉胺碘酮的关系胺胺碘碘酮酮的的药药代代动动力力学学特特点点,其其口口服服制制剂剂需需相相当当长长的的时时间才能达到稳态浓度。间才能达到稳态浓度。文文献献建建议议在在静静脉脉胺胺碘碘酮酮用用至至45天天时时开开始始口口服服,采采用用较较大大的的口口服服负负荷荷量量。但但可
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