房颤患者脑卒中的防治-姚哓喜.ppt

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1、房颤患者脑卒中的防治房颤患者脑卒中的防治郴州市第一人民医院神经内科郴州市第一人民医院神经内科 姚姚 晓晓 喜喜主要内容主要内容n房颤与脑卒中的关系房颤与脑卒中的关系n急性期治疗急性期治疗n一级、二级预防一级、二级预防n口服抗凝药相关性脑出血（口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH）n华法林使用及相关问题华法林使用及相关问题n新型口服抗凝剂新型口服抗凝剂主要内容主要内容n房颤与脑卒中的关系房颤与脑卒中的关系n急性期治疗急性期治疗n一级、二级预防一级、二级预防n口服抗凝药相关性脑出血（口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH）n华法林使用及相关问题华法林使用及相关问题n新型口服抗凝剂新型口服抗凝剂小

2、血管疾病小血管疾病颅内出血颅内出血卒中常见病因卒中常见病因心源性栓子心源性栓子大动脉疾病大动脉疾病房颤（房颤（Atrial Fibrillation，AF）房颤时的左心房血栓房颤时的左心房血栓Manning WJ.N Engl J Med.1993;328:750-755.A Left AtriumB Left Atrial Appendage Clotn心房颤动（心房颤动（AFAF）使卒中的风险增加了）使卒中的风险增加了5 5倍，所倍，所有的卒中患者中有有的卒中患者中有1/51/5是由是由AFAF所致。所致。n由由AFAF所致卒中患者的病死率是其他卒中的所致卒中患者的病死率是其他卒中的2 2

3、倍，倍，且更容易复发。且更容易复发。2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南n缺血性卒中约缺血性卒中约20%20%由心源性栓塞引起，其中约半数由心源性栓塞引起，其中约半数为非瓣膜性为非瓣膜性AFAF，1/41/4为瓣膜性心脏病，左心房附壁为瓣膜性心脏病，左心房附壁血栓约占血栓约占1/31/3。nAFAF患病率随年龄增长而增加，是老年人中最为常见患病率随年龄增长而增加，是老年人中最为常见的心律失常。的心律失常。nAFAF患者中，卒中和患者中，卒中和TIATIA史者发生卒中的相对风险最史者发生卒中的相对风险最高。其他因素如：年龄、高血压、糖尿病、新发充高。其他因素如：年龄、高血压、糖尿病、新发充血

4、性心衰、既往的栓塞事件可能增加卒中风险。左血性心衰、既往的栓塞事件可能增加卒中风险。左心功能不全、左房大小、二尖瓣钙化、左房栓子都心功能不全、左房大小、二尖瓣钙化、左房栓子都是栓塞的危险因素。是栓塞的危险因素。2011年美国缺血性卒中及TIA患者卒中预防指南房颤与栓塞房颤与栓塞卒中占卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020u卒中：卒中：FraminghamFramingham研究：研究：年卒中率平均年卒中率平均5%5%，50-5950-59岁为岁为1.5%,80-891.5%,80-89岁为岁为23.5%23.5%非瓣膜病房颤卒中率非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的2-72

5、-7倍倍 瓣膜病房颤卒中率瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的1717倍倍,非瓣膜病房颤的非瓣膜病房颤的5 5倍倍 孤立性房颤：孤立性房颤：卒中率为卒中率为1.31.3，u外周栓塞：约外周栓塞：约70%70%外周栓塞在下肢血管，上肢占外周栓塞在下肢血管，上肢占1515 肾动脉加内脏血管占肾动脉加内脏血管占1515心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012主要内容主要内容n房颤与脑卒中的关系房颤与脑卒中的关系n急性期治疗急性期治疗n一级、二级预防一级、二级预防n口服抗凝药相关性脑出血（口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH）n华法林使用及相关问题华法林使用及相关问题n新型口服抗凝剂新型口服抗凝剂神经

6、病学第神经病学第6版版-脑栓塞脑栓塞n与脑血栓形成治疗原则基本相同，主要是改善与脑血栓形成治疗原则基本相同，主要是改善循环、减轻水肿、防止出血、减少梗死范围。循环、减轻水肿、防止出血、减少梗死范围。n在合并出血性梗死时，应停用溶栓、抗凝和抗在合并出血性梗死时，应停用溶栓、抗凝和抗血小板药物防止出血加重。血小板药物防止出血加重。n房颤患者可用肝素预防再栓塞或栓塞继发血栓房颤患者可用肝素预防再栓塞或栓塞继发血栓形成。形成。未说何时用未说何时用急性卒中急性卒中nAFAF引起的卒中发生后前引起的卒中发生后前2 2周，患者再发卒中的风险最周，患者再发卒中的风险最高，然而急性期的抗凝治疗会引起颅内出血或梗

7、死灶高，然而急性期的抗凝治疗会引起颅内出血或梗死灶出血。出血。n在急性卒中或在急性卒中或TIATIA的的AFAF患者，如果先前未控制过高血患者，如果先前未控制过高血压，应在抗栓之前给予适当的控制。压，应在抗栓之前给予适当的控制。n急性卒中，如果没有出血，应在发病后急性卒中，如果没有出血，应在发病后2 2周开始抗凝周开始抗凝治疗，但是如果存在出血则不宜抗凝。治疗，但是如果存在出血则不宜抗凝。n大面积脑梗死，应推迟初始抗凝治疗，以防止梗死后大面积脑梗死，应推迟初始抗凝治疗，以防止梗死后出血。出血。2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南卒中或卒中或TIATIA后何时抗凝？后何时抗凝？n目前尚无数据

8、资料研究目前尚无数据资料研究AFAF患者卒中或患者卒中或TIATIA发作发作后开始服用抗凝药物的最佳时间。后开始服用抗凝药物的最佳时间。nEAFTEAFT试验中：约一半试验中：约一半AFAF并小卒中或并小卒中或TIATIA的患者的患者在出现症状后在出现症状后1414天开始口服抗凝药物。天开始口服抗凝药物。然而，对于然而，对于大面积梗死大面积梗死、严重出血转化严重出血转化及及未得到控制的高血压未得到控制的高血压患者来说，可适当延迟患者来说，可适当延迟用药。用药。2011年美国缺血性卒中及TIA患者卒中预防指南n急性缺血性卒中：急性缺血性卒中：迄今关于缺血性卒中急性期抗栓治疗的研究尚少。急性脑卒中

9、常作为房颤患者的首发表现，且心源性卒中后的最初2周内卒中复发的风险最高，然而在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012主要内容主要内容n房颤与脑卒中的关系房颤与脑卒中的关系n急性期治疗急性期治疗n一级、二级预防一级、二级预防n口服抗凝药相关性脑出血（口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH）n华法林使用及相关问题华法林使用及相关问题n新型口服抗凝剂新型口服抗凝剂一级、二级预防一级、二级预防n部分指南对预防的推荐部分指南对预

10、防的推荐；n房颤患者预防卒中的分层处理房颤患者预防卒中的分层处理中国卒中一级预防指南中国卒中一级预防指南2010n(1)(1)、4040岁以上的成年人应定期体检，早期发岁以上的成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极找专科医师治疗。找专科医师治疗。n(2)(2)、应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗疗(I级推荐，A级证据)。美国AHA推

11、荐以CHADS2评分来确定房颤患者发生栓塞的危险程度。0分为低危：建议口服阿司匹林；1分为中危：建议口服阿司匹林或华法林抗凝；2为高危：建议应口服抗凝药。中国卒中一级预防指南中国卒中一级预防指南2010n(3)(3)、无其他卒中危险因素的心房颤动患者，年龄小、无其他卒中危险因素的心房颤动患者，年龄小于于6060岁、没有其他心脏病或任何一种血栓栓塞危险因岁、没有其他心脏病或任何一种血栓栓塞危险因素素(低危患者低危患者)的心房颤动患者，推荐采用的心房颤动患者，推荐采用7575325 325 mg/dmg/d阿司匹林预防卒中阿司匹林预防卒中(I级推荐，A级证据)。n(4)(4)、除禁忌证外，有任何一

12、种、除禁忌证外，有任何一种中度危险因素中度危险因素的心房的心房颤动患者，可以选择阿司匹林颤动患者，可以选择阿司匹林(75(75325 mg/d)325 mg/d)或华法或华法林治疗林治疗国际标准化比率(INR)控制在2.03.0；I级推荐，A级证据。n(5)(5)、除禁忌证外，有任何一种、除禁忌证外，有任何一种高危因素高危因素或或2 2种中危种中危因素的心房颤动患者，应选择华法林抗凝治疗因素的心房颤动患者，应选择华法林抗凝治疗(INR控制在2.03.0；I级推荐，A级证据)。美国AHA推荐以CHADS2评分来确定房颤患者发生栓塞的危险程度。0分为低危：建议口服阿司匹林；1分为中危：建议口服阿司

13、匹林或华法林抗凝；2为高危：建议应口服抗凝药。注释：注释：n“主要主要”危险素危险素（在以前被认为高危高危因素）：既往卒中史、既往卒中史、TIATIA、血栓栓塞、高龄（、血栓栓塞、高龄（7575岁）。瓣膜性岁）。瓣膜性AFAF患者被患者被列为高危患者。列为高危患者。n“临床相关次要临床相关次要”危险因素危险因素（在以前被认为中危中危因素）：心心力衰竭（特别是中度到重度的左室收缩功能障碍，定力衰竭（特别是中度到重度的左室收缩功能障碍，定义为左室射血分数义为左室射血分数40%40%）、高血压、糖尿病。）、高血压、糖尿病。n其他的其他的“临床相关次要临床相关次要”危险因素危险因素（在以前被认为是很少

14、被确认的危险因素）：女性、年龄女性、年龄65-7465-74岁、血管病岁、血管病（特别是心肌梗死、复杂的主动脉斑块、外周动脉疾病）。2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南中国卒中一级预防指南中国卒中一级预防指南2010n(6)(6)、置换金属瓣膜的心房颤动患者，选择华法林抗、置换金属瓣膜的心房颤动患者，选择华法林抗凝凝(INR控制在2535；级推荐，B级证据)。n(7)(7)、有口服抗凝剂治疗禁忌证的心房颤动患者，或、有口服抗凝剂治疗禁忌证的心房颤动患者，或就诊医院无条件进行就诊医院无条件进行INRINR监测，不应使用华法林抗凝。监测，不应使用华法林抗凝。对中、低危卒中风险的心房颤动患者，推

15、荐使对中、低危卒中风险的心房颤动患者，推荐使用抗血小板治疗用抗血小板治疗(阿司匹林150325 mgd；I级推荐，A级证据)。对卒中高风险的心房颤动患者，使用阿司匹林对卒中高风险的心房颤动患者，使用阿司匹林(75(75100mg/d)100mg/d)联合氯吡格雷联合氯吡格雷(75mg/d)(75mg/d)治疗效果优于治疗效果优于单用阿司匹林单用阿司匹林(级推荐，B级证据)，但可增加出血风，但可增加出血风险。险。2010中国缺血性脑卒中中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南二级预防指南n对于对于AFAF（包括阵发性）的缺血性脑卒中和（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIATIA患者，推荐使用适当剂量的

16、华法林口服抗凝治患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量量维持标剂量量维持INRINR在在2.0-3.0 2.0-3.0(推荐,A级证据)。n对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗小板治疗(推荐,A级证据)。氯吡格雷联用阿司。氯吡格雷联用阿司匹林优级于单用阿司匹林匹林优级于单用阿司匹林(推荐,A级证据)。2011年美国缺血性卒中及年美国缺血性卒中及TIA患者卒中预防患者卒中预防指南指南n对于对于AFAF（阵发性、持续性）的缺血性脑卒中和（阵发性、持续性）的缺血

17、性脑卒中和TIATIA患者，推荐使用维生素患者，推荐使用维生素K K拮抗剂进行抗凝治拮抗剂进行抗凝治疗疗（INR目标值2.5；范围）(类建议,A级证据)。n对于不能口服抗凝药物的患者，推荐单独使用对于不能口服抗凝药物的患者，推荐单独使用阿司匹林阿司匹林(类建议,A级证据)。氯吡格雷联用阿司氯吡格雷联用阿司匹林与华法林出血风险相似，因此不推荐用于匹林与华法林出血风险相似，因此不推荐用于有华法林出血禁忌的患者有华法林出血禁忌的患者(类建议,B级证据)。心房颤动抗凝治疗中国专家共识心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012 若无禁忌证，所有若无禁忌证，所有CHADS2 CHADS2 评分评分 2 2 分的

18、房分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者若房颤患者CHADS2 CHADS2 评分为评分为1 1分，可应用阿分，可应用阿司匹林（司匹林（100mg-300mg100mg-300mg，gdgd）治疗，部分患者）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。也可考虑应用口服抗凝药治疗。CHADS2CHADS2评分为评分为0 0分时一般无需抗凝治疗。分时一般无需抗凝治疗。2012年年ESC房颤指南房颤指南n抗凝治疗推荐于全部房颤患者，抗凝治疗推荐于全部房颤患者，除非患者卒中风险极低（如年龄除非患者卒中风险极低（如年龄小于小于65岁的孤立房颤，不分性别）岁的孤

19、立房颤，不分性别），或者合并可能的禁忌症（，或者合并可能的禁忌症（I.A).n对于对于CHA2DS2-VASc=0的患者的患者（年龄小于（年龄小于65岁的孤立房颤），岁的孤立房颤），卒中风险低，无需抗凝治疗（卒中风险低，无需抗凝治疗（I.B)n女性患者，年龄女性患者，年龄7575岁（岁（A A）1 1 2 2糖尿病（糖尿病（D D）1 1 1 1卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞病史（血栓栓塞病史（S S）2 22 2血管疾病（血管疾病（V V）1 1年龄年龄65-7465-74岁（岁（A A）1 1性别（女性）（性别（女性）（ScSc）1 1最高积分最高积分 6 69 9老新 22分口服抗凝

20、治疗分口服抗凝治疗2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南 有一些患者，例如有一些患者，例如6565岁，没有其他危岁，没有其他危险因素的女性，如果险因素的女性，如果CHACHA2 2DSDS2 2 VAScVASc评分为评分为1 1分，则更推荐服用阿司匹林而不是分，则更推荐服用阿司匹林而不是OACOAC。2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南预防卒中的非药物治疗预防卒中的非药物治疗n左心耳（左心耳（LAALAA）是心房血栓形成的主要位置，）是心房血栓形成的主要位置，LAA LAA 堵闭术可堵闭术可AFAF患者心房栓子的形成和卒中的患者心房栓子的形成和卒中的发生。但不完全堵闭的发生率高达发生。

21、但不完全堵闭的发生率高达40%40%，这种，这种不完全堵闭被认为是卒中复发的一个危险因素不完全堵闭被认为是卒中复发的一个危险因素n对有长期抗凝禁忌证的患者，可以考虑接受对有长期抗凝禁忌证的患者，可以考虑接受LAALAA堵闭术。堵闭术。2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南n长期口服长期口服OAC有禁忌的高危血栓栓塞房颤患者，有禁忌的高危血栓栓塞房颤患者，可以考虑介入性左心耳封堵术（可以考虑介入性左心耳封堵术（IIb,B).n对于需要施行心脏外科手术的患者，可以考虑对于需要施行心脏外科手术的患者，可以考虑外科手术的同时切除左心耳外科手术的同时切除左心耳(IIb,C).2012年ESC房颤指南房

22、颤病人的卒中：抗血小板药物房颤病人的卒中：抗血小板药物 即使是中危的患者即使是中危的患者（CHADS2 评分为1分）口服抗凝比口服抗凝比阿司匹林仍能得到显著受益，而且有较低的出血发生率。阿司匹林仍能得到显著受益，而且有较低的出血发生率。更重要的是，抗血小板药物与较低不良事件发生率无关。更重要的是，抗血小板药物与较低不良事件发生率无关。对于出血风险低，拒绝对于出血风险低，拒绝OACOAC治疗或有明确治疗或有明确OACOAC禁忌证者，可以考虑阿司匹林禁忌证者，可以考虑阿司匹林75-100mg75-100mg联合氯吡联合氯吡格雷格雷75mg/d75mg/d。IIa,B IIa,B 但是不能作为高出血

23、风险患者VKA治疗的替代药物。当服用处方抗栓药时应该评估出血风险（无当服用处方抗栓药时应该评估出血风险（无论是论是VKAVKA或阿司匹林），阿司匹林的出血风险与或阿司匹林），阿司匹林的出血风险与VKAVKA相似，尤其是老年患者。相似，尤其是老年患者。IIa,AIIa,A2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南房颤病人的卒中：抗血小板药物房颤病人的卒中：抗血小板药物n关于阿司匹林在房颤患者血栓事件预防中的作用关于阿司匹林在房颤患者血栓事件预防中的作用仍有待进一步探讨。仍有待进一步探讨。心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012房颤病人的卒中：抗血小板药物房颤病人的卒中：抗血小板药物 指出指出ASA预防

24、卒中的作用有限，并且有潜在预防卒中的作用有限，并且有潜在危害，其主要出血的发生率于危害，其主要出血的发生率于OAC没有差别，尤没有差别，尤其在老年患者。其在老年患者。不再推荐卒中低危患者应用抗血小板治疗，不再推荐卒中低危患者应用抗血小板治疗，抗血小板药物（抗血小板药物（ASA、氯吡格雷单用或联合）仅、氯吡格雷单用或联合）仅限于拒绝应用限于拒绝应用OAC的患者（的患者（IIa.B)2012年ESC房颤指南病因不明确型合并病因不明确型合并AF时如何二级预防？时如何二级预防？n约约1/41/4表现为表现为AFAF和缺血性卒中的患者存在其他潜在和缺血性卒中的患者存在其他潜在因素引起卒中，例如颈动脉狭窄

25、，对此类患者，因素引起卒中，例如颈动脉狭窄，对此类患者，治疗决策应着眼于推测最可能引起卒中病因。治疗决策应着眼于推测最可能引起卒中病因。n在许多病例中，因在许多病例中，因AFAF而启动的抗凝治疗，也是对而启动的抗凝治疗，也是对其他情况的辅助治疗（例如其他情况的辅助治疗（例如CEACEA）。）。2011年美国缺血性卒中及TIA患者卒中预防指南STAFSTAF-心房颤动鉴别诊断评分心房颤动鉴别诊断评分n血管原因血管原因:定义为定义为1 1、颅内或颅外动脉、颅内或颅外动脉狭窄狭窄50%50%；2 2、动脉粥样硬化性、动脉粥样硬化性血管闭塞；血管闭塞；3 3、症状性动脉夹层；、症状性动脉夹层；4 4、

26、腔隙综合征。、腔隙综合征。项项 目目 得得 分分年龄（岁）年龄（岁）622620基础基础NIHSS8180左房扩大左房扩大是2否0血管原因血管原因是0否3总总 分分0-8注释：注释：用于鉴别心源性卒中和非心源性卒中，当用于鉴别心源性卒中和非心源性卒中，当STAF评分评分5分时，分时，心源性卒中的可能性很大。心源性卒中的可能性很大。主要内容主要内容n房颤与脑卒中的关系房颤与脑卒中的关系n急性期治疗急性期治疗n一级、二级预防一级、二级预防n口服抗凝药相关性脑出血（口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH）n华法林使用及相关问题华法林使用及相关问题n新型口服抗凝剂新型口服抗凝剂口服抗凝药相关性脑出血（

27、口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICHOAC-ICH）n主要指华法林治疗引起的脑出血，较其他脑出主要指华法林治疗引起的脑出血，较其他脑出血量多，且不易停止，死亡率超过血量多，且不易停止，死亡率超过50%50%。n心房颤动患者卒中预防心房颤动患者卒中预防研究发现：研究发现：INRINR在时，脑出血风险并未增加，而控制在时，脑出血风险并未增加，而控制在时，脑出血风险明显增加；在时，脑出血风险明显增加；在在7575岁患者中，出血年发生率为岁患者中，出血年发生率为1.7%1.7%，而在更大年龄的患者中，出血年发生率为而在更大年龄的患者中，出血年发生率为4.2%4.2%。HAS-BLED-HAS-BLE

28、D-房颤抗凝出血风险评估量表房颤抗凝出血风险评估量表n注释：注释：1、积分积分3 3分时分时提示出血风险提示出血风险“高危高危”。2 2、出血风险为、出血风险为高危的患者无高危的患者无论接受华法林论接受华法林还阿司匹林增还阿司匹林增均应谨慎，并均应谨慎，并在开始抗栓治在开始抗栓治疗之后加强复疗之后加强复查。查。其中高龄其中高龄和高度抗凝是和高度抗凝是主要出血风险。主要出血风险。疾 病得分H高血压（未控制血压，收缩压 160mmHg）1A肝功能不全（慢性肝病如肝硬化、胆红素大于两倍正常值并且转氨酶大于三倍正常值）1肾功能不全（透析、移植或Cr2.6mg/dl（200umol/L）1S卒中1B出血

29、（出血史和/或出血倾向，例如出血体质、贫血等）1L异常INR（INR值高或不稳定、达标时间 60%）1E年龄65岁1D药物（服用抗血小板药物或非体抗炎药物的一种或两种共用。）1饮酒史（滥用酒精）1总分总分9HAS-BLED HAS-BLED 评分注释评分注释n应考虑应用应考虑应用HAS-BLEDHAS-BLED评分来评估出血风险，评分来评估出血风险，3 3分为高危，对于初始抗栓治疗应给予一些告诫并分为高危，对于初始抗栓治疗应给予一些告诫并定期随访，无论服用定期随访，无论服用OACOAC或者阿司匹林药物。或者阿司匹林药物。a,Ba,B2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南HAS-BLED HA

30、S-BLED 评分注释评分注释 出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的静获益可能往也增高，这些患者接受抗凝治疗的静获益可能更大。因此，只要患者具备抗凝治疗适应证更大。因此，只要患者具备抗凝治疗适应证（CHADS2CHADS2评分评分2 2 分）仍应进行抗凝药物治疗，分）仍应进行抗凝药物治疗，而不应将而不应将HAS-BLED HAS-BLED 评分增高视为抗凝治疗禁忌证。评分增高视为抗凝治疗禁忌证。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素，并需进一步加强监测。华法林治疗可逆

31、性因素，并需进一步加强监测。华法林治疗的初始剂量宜更低（的初始剂量宜更低（1.0mg-1.5mg/d1.0mg-1.5mg/d），对凝血），对凝血指标的监测频度亦应增加。指标的监测频度亦应增加。启动华法林治疗时或调整剂量期间需要每启动华法林治疗时或调整剂量期间需要每1-21-2日检测日检测INRINR，INRINR达标后每达标后每2 2周检测周检测1 1次。次。心房颤动抗凝治疗中国专家共识20122012年ESC房颤指南HAS-BLED HAS-BLED 评分注释评分注释 非瓣膜性非瓣膜性AF患者在给予抗凝治疗前应进行出血患者在给予抗凝治疗前应进行出血风险评估（风险评估（IA）推荐采用该评分评

32、估出血风险，推荐采用该评分评估出血风险，=3时提示高风时提示高风险，开始抗凝或抗栓治疗后需谨慎随访并定期复查险，开始抗凝或抗栓治疗后需谨慎随访并定期复查（IIa,A)该评分的目的并不是让出血高危患者不接受抗凝该评分的目的并不是让出血高危患者不接受抗凝治疗，而是及时寻找可纠正的出血风险因素（治疗，而是及时寻找可纠正的出血风险因素（IIa，B)应当处理可纠正的出血风险因素，如血压、应当处理可纠正的出血风险因素，如血压、INR波动、药物、饮酒等（波动、药物、饮酒等（IIa,B).使用抗血小板药物治疗（使用抗血小板药物治疗（ASA/氯吡格雷联合应氯吡格雷联合应用尤其是老年患者单用用尤其是老年患者单用A

33、SA)发生大出血的风险与口发生大出血的风险与口服抗凝药相似（服抗凝药相似（IIa,B).主要内容主要内容n房颤与脑卒中的关系房颤与脑卒中的关系n急性期治疗急性期治疗n一级、二级预防一级、二级预防n口服抗凝药相关性脑出血（口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH）n华法林使用及相关问题华法林使用及相关问题n新型口服抗凝剂新型口服抗凝剂华法林华法林通过减少凝血因子通过减少凝血因子IIII、VIIVII、IXIX与与X X的合成等环的合成等环节发挥抗凝作用。节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素只有所有依赖于维生素K K的凝血因子全部被抑的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用。制后才能发挥充分的抗

34、凝作用。因此华法林的最大疗效多于连续服药因此华法林的最大疗效多于连续服药4-54-5天后天后达到，停药达到，停药5-75-7天后其抗凝作用才完全消失。天后其抗凝作用才完全消失。心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012开始治疗给予开始治疗给予，使，使，初始剂量治疗初始剂量治疗INRINR不达标时，可按照不达标时，可按照的幅度逐的幅度逐渐递增并连续检测渐递增并连续检测INRINR，直至其达到目标值。，直至其达到目标值。特殊人群（如老年人、体质虚弱、营养不特殊人群（如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药

35、物者）疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者）应从更低剂量（如应从更低剂量（如 1.5mg/d3.0INR3.0，但，但5.05.0，无出血并发症，无出血并发症减量或停服一次减量或停服一次INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，无出血并发症，无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（1-2.5mg1-2.5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查INRINRINRINR，INRINRINRINR3 3 3 3后重新后重新后重新后重新以小剂量以小剂量以小剂量以小剂量华法林开始治疗华法林开始治疗INR9.0INR9.0INR9.0INR9.0，无出血并发症无出血

36、并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查INRINRINRINR，INRINRINRINR3 3 3 3后重新以小后重新以小后重新以小后重新以小剂量剂量剂量剂量华法林开始治疗。若患者具有出华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论严重出血（无论INRINR水平如何）水平如何）停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），输注），输注凝血因子，随时监测凝血因子，随时监测INRINR，稳定后重，稳定后重新评估华法林治疗的必要性新评估华法林治疗的

37、必要性特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗围手术期抗凝治疗：围手术期抗凝治疗：正在接受华法林治疗的房颤患者在手术或介入性操正在接受华法林治疗的房颤患者在手术或介入性操作前需暂时停药，并应用肝素过渡性治疗。作前需暂时停药，并应用肝素过渡性治疗。若非急诊手术，一般需要在术前若非急诊手术，一般需要在术前5 5 天左右（约天左右（约5 5个半个半衰期）停用华法林，使衰期）停用华法林，使INR INR 降低至降低至1.51.5以下。以下。若若INR 1.5 INR 1.5 但患者需要及早手术，可予患者口服但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（小剂量（1 2mg1 2mg）维生素）维生素K K，使，使I

38、NRINR尽快恢复正常。尽快恢复正常。对于植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓高危因素的对于植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓高危因素的房颤患者围术期的抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用华房颤患者围术期的抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用低分子量肝素或普通肝素进行过渡性抗凝治疗。法林并使用低分子量肝素或普通肝素进行过渡性抗凝治疗。心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012n因外科手术需要中断因外科手术需要中断OACOAC治疗超过治疗超过4848小时的高小时的高危患者，可考虑使用低分肝素或普通肝素。危患者，可考虑使用低分肝素或普通肝素。2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南n当既往有卒中史或当既往有卒

39、中史或TIATIA的的AFAF患者暂时中断口服抗凝患者暂时中断口服抗凝药物时，卒中的风险增加药物时，卒中的风险增加（一般用于外科手术）。n对于具有较高卒中风险对于具有较高卒中风险（3个月内卒中或TIA，CHADS2评分5-6分，人工瓣膜或风湿性瓣膜病）的的AFAF患者，当需要暂时患者，当需要暂时中断口服护凝药物时，中断口服护凝药物时，逐渐改用皮下注射低分肝逐渐改用皮下注射低分肝素治疗是合理的素治疗是合理的（a类建议，C级证据）。2011年美国缺血性卒中及TIA患者卒中预防指南稳定型心绞痛与外周动脉疾病：稳定型心绞痛与外周动脉疾病：房颤患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾房颤患者合并稳定型心

40、绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时，其最佳抗凝治疗策略尚有待探讨。病或外周动脉疾病时，其最佳抗凝治疗策略尚有待探讨。虽然一些学者建议为此类患者联合应用抗血小板药虽然一些学者建议为此类患者联合应用抗血小板药（特别是阿司匹林）与华法林，但现有研究提示在华法林（特别是阿司匹林）与华法林，但现有研究提示在华法林治疗基础上加用阿司匹林并不能进一步降低卒中与心肌梗治疗基础上加用阿司匹林并不能进一步降低卒中与心肌梗死发生率，却显著增加出血事件风险。死发生率，却显著增加出血事件风险。稳定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至稳定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患

41、者仅应用华法林治疗。少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗。心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012主要内容主要内容n房颤与脑卒中的关系房颤与脑卒中的关系n急性期治疗急性期治疗n一级、二级预防一级、二级预防n口服抗凝药相关性脑出血（口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICHOAC-ICH）n华法林使用及相关问题华法林使用及相关问题n新型口服抗凝剂新型口服抗凝剂目前目前NOACsNOACs包括包括2 2类：类：1 1、直接凝血酶抑制剂（、直接凝血酶抑制剂（IIa)(IIa)(达比加群达比加群 DabigatranDabigatran）2 2、XaXa抑制剂（利伐沙班，抑制剂（利伐沙班，riv

42、aroxabanrivaroxaban；阿哌沙班，；阿哌沙班，apixabanapixaban）前两者已被前两者已被FDAFDA和和EMAEMA批准，后者尚未批准。批准，后者尚未批准。凝血过程凝血过程 临床研究已表明临床研究已表明NOACsNOACs预防卒中的作用不劣于华法林，且更安全、预防卒中的作用不劣于华法林，且更安全、耐受性较好，颅内出血风险更低。基于此，指南提高了耐受性较好，颅内出血风险更低。基于此，指南提高了NOACsNOACs预防卒预防卒中的推荐级别，与华法林相同，均为中的推荐级别，与华法林相同，均为IAIA类。类。指南对非瓣膜指南对非瓣膜AFAF使用使用NOACsNOACs预防血

43、栓建议如下：预防血栓建议如下：1 1、因抗凝强度难以调整到目标范围（、因抗凝强度难以调整到目标范围（INR2-3)INR2-3)，药物，药物副作用或无法接受副作用或无法接受INRINR监测，导致无法使用监测，导致无法使用VitkVitk拮抗剂时，拮抗剂时，推荐采用推荐采用NOACs(NOACs(达比加群或利伐沙班，阿哌沙班达比加群或利伐沙班，阿哌沙班)(I)(I,B)B)。2 2、基于净临床收益，而非采用调整、基于净临床收益，而非采用调整VitKVitK拮抗剂剂量拮抗剂剂量（INR2-3)INR2-3)时，可考虑应用任意一种时，可考虑应用任意一种NOACs.(IIa,A)NOACs.(IIa,

44、A)。3 3、当使用达比加群时，对于多数患者，推荐使用、当使用达比加群时，对于多数患者，推荐使用150mg150mg,BidBid，而非，而非110mg110mg,BidBid。后者推荐于老年患者（。后者推荐于老年患者（=80=80岁）、合并使用具有相互作用的药物（如维拉帕米）、出岁）、合并使用具有相互作用的药物（如维拉帕米）、出血风险大（血风险大（HAS-BLED=3)HAS-BLED=3)、中度肾功能衰竭（、中度肾功能衰竭（Ccr:30-Ccr:30-49ml/min).(IIa,B)49ml/min).(IIa,B)。2012年年ESC房颤指南房颤指南2012年年ESC房颤指南房颤指南

45、4 4、当使用利伐沙班时，对于多数患者，推荐使、当使用利伐沙班时，对于多数患者，推荐使用用20mg,Qd20mg,Qd而非而非15mg,Qd15mg,Qd，后者推荐于高度出血风险（，后者推荐于高度出血风险（HAS-BLED=3 HAS-BLED=3），中度肾功能衰竭（），中度肾功能衰竭（Ccr:30-Ccr:30-49ml/min49ml/min）。）。(IIa,C).(IIa,C).5 5、不论采用何种、不论采用何种NOACs,NOACs,推荐对肾功能定期监测。推荐对肾功能定期监测。（IIa,B).IIa,B).6 6、NOACsNOACs不推荐严重严重肾功能不全患者不推荐严重严重肾功能不全

46、患者（Ccr30ml/min).(III,A).Ccr30ml/min).(III,A).心房颤动抗凝治疗中国专家共识心房颤动抗凝治疗中国专家共识20122012 n迄今关于新型口服抗凝剂的临床研究证据主要来自于非瓣膜性房颤患者，关于其在瓣膜性房颤与人工瓣膜置换和瓣膜修补术后患者的应用价值尚有待探讨，这些患者的抗凝治疗仍应选择剂量调整的华法林。n在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者。达比加群酯与华法林的比较达比加群酯与华法林的比较达比加群酯达比加群酯华法林华法林类型类型 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂起效起效 快快(2(2小时内达峰小时内达峰)较

47、慢较慢(达峰时间个体差异达峰时间个体差异大大)INRINR监测监测不需要不需要需要，治疗窗窄需要，治疗窗窄(INR2-3)(INR2-3)药物药物-药物相互作用药物相互作用很少很少常见常见药物药物-食物相互作用食物相互作用无无常见常见剂量调整剂量调整不需要不需要需要需要(遗传代谢变异性遗传代谢变异性)Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation 遵循指南，给每一个病人最好的保护！遵循指南，给每一个病人最好的保护！