急性冠脉综合征治疗新进.ppt

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1、 急性冠脉综合征的治疗进展急性冠脉综合征的治疗进展急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（CuteCoronarySyndromes,ACS）:是由于不稳定斑块的是由于不稳定斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致心肌缺血的一组进展性疾病谱。破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致心肌缺血的一组进展性疾病谱。未阻未阻塞的塞的管腔管腔血栓血栓团块团块ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现通常由冠脉内部分阻塞的通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起血小板血栓形成引起引起斑块破裂处引起斑块破裂处GP IIb/II

2、IaGP IIb/IIIa介导介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集的纤维蛋白原交联性血小板聚集GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa纤维蛋白原纤维蛋白原动脉管壁动脉管壁血小板血小板破裂的斑块破裂的斑块。征。征。ACSACS分类分类稳定型稳定型心绞痛心绞痛不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛非非Q波心梗波心梗Q波心梗波心梗STEMIUA/NSTEMI动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成新术语新术语旧术语旧术语斑块破裂斑块破裂NSTE-ACSSTE-ACS 急性冠脉综合征的临床分型急性冠脉综合征的临床分型急性冠脉综合征的临床分型急性冠脉综合征的临床分型 急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）NSTE

3、ACS(UACD)STEACSCK-MB正常高限正常高限2倍倍CK-MB正常高限正常高限2倍倍CTnT(CtnI)0.1vg/lCTnT(CtnI)0.1vg/lNSTEMIUASTEMIACSACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现ST段持续抬高的急性冠脉综合征段持续抬高的急性冠脉综合征 非非ST段持续抬高的急性冠脉综合征段持续抬高的急性冠脉综合征 血血管管腔腔血管完全闭血管完全闭塞塞心电图心电图心肌酶谱心肌酶谱CK MB 或肌钙蛋白或肌钙蛋白诊断诊断ST段抬高心梗段抬高心梗预后严重性预后严重性 猝死猝死血管未完全闭血管未完全闭塞塞肌钙蛋白升高或

4、不升高肌钙蛋白升高或不升高不稳定心绞痛，非不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗段抬高心梗进展为进展为ST段抬高心梗段抬高心梗 ACSACSACSACS病理基础与临床病理基础与临床病理基础与临床病理基础与临床早期早期ASAS病变病变 进展的斑块进展的斑块 纤维性病变纤维性病变 斑块破裂斑块破裂 血栓形成血栓形成 血管未闭塞血管未闭塞 血管闭塞血管闭塞无症状无症状 UA AMI UA AMI 心源性猝死心源性猝死致致ASAS因素因素 致血栓因素致血栓因素急性冠脉综合征早期死亡的风险最高急性冠脉综合征早期死亡的风险最高急性冠脉综合征早期死亡的风险最高急性冠脉综合征早期死亡的风险最高危险分层危险分层危险分层

5、危险分层-STEACSSTEACS增加死亡危险的因素：增加死亡危险的因素：高龄（高龄（70岁）岁）女性女性糖尿病糖尿病前壁梗死前壁梗死既往心肌梗死、既往心肌梗死、CAG、PCI左心衰竭左心衰竭低血压低血压心房纤颤心房纤颤EF40%合并机械并发症合并机械并发症合并右室梗死合并右室梗死危险分层危险分层危险分层危险分层-NSTEACSNSTEACS 危险度分类危险度分类心绞痛类型心绞痛类型缺血持续时间缺血持续时间左心功能不良左心功能不良发作时发作时STCTnT/CtnI 低危组低危组初发劳力型初发劳力型20min无无1mm0.1vg/l 恶化劳力型恶化劳力型 无静止发作无静止发作 含硝酸甘油有效含硝

6、酸甘油有效 中危组中危组亚急性静息心绞痛亚急性静息心绞痛20min有有1mm0.1vg/l 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 NSTEMI 硝酸甘油效果差或无效硝酸甘油效果差或无效 近近2月有心绞痛发作，月有心绞痛发作，48小时内发作小时内发作11次静息心绞痛次静息心绞痛Courtesy A Gitt0123456789101112131415ACS后的时间（月）后的时间（月）生存率生存率NSTEMISTEMI虽然虽然STEMISTEMI的院内死亡率较高的院内死亡率较高 但但NSTEMINSTEMI长期危险与长期危险与STEMISTEMI相当相当STEMI与与NSTEMI比较的比较的 1 年累积死亡率

7、年累积死亡率 治疗目的：治疗目的：防止死亡防止死亡 减少梗死面积或发生危险减少梗死面积或发生危险 预防再梗死和其它并发症预防再梗死和其它并发症急性冠脉综合症病人的院内治疗 ACS患者主要治疗手段pp抗缺血治疗：硝酸甘油抗缺血治疗：硝酸甘油,BetaBeta受体阻滞剂受体阻滞剂pp抗栓治疗：抗血小板、抗凝（氯吡格雷、阿司匹林、抗栓治疗：抗血小板、抗凝（氯吡格雷、阿司匹林、GPbaGPba受体受体拮抗剂、肝素、低分子肝素）拮抗剂、肝素、低分子肝素）pp再灌注治疗：血管重建（再灌注治疗：血管重建（PCIPCI，CABGCABG）溶栓（链激酶、尿激酶、溶栓（链激酶、尿激酶、rtPArtPA）pp控制危

8、险因素：调脂治疗；降压治疗；降糖治疗控制危险因素：调脂治疗；降压治疗；降糖治疗临床上约45-70%病人采用非介入性的单纯药物治疗STEACSSTEACSSTEACSSTEACS的治疗的治疗的治疗的治疗 目标：尽早、充分、持续开通梗塞冠脉，挽救频死心肌，保存心功能，降目标：尽早、充分、持续开通梗塞冠脉，挽救频死心肌，保存心功能，降低死亡率。低死亡率。方法：静脉溶栓、直接方法：静脉溶栓、直接PCI、急诊急诊CABG、辅助药物治疗辅助药物治疗溶栓溶栓溶栓溶栓治疗治疗治疗治疗 GISSI、ISIS-2、ISAM等临床试验已证实，对等临床试验已证实，对STEMISTEMI溶栓治疗后病死率较溶栓治疗后病死

9、率较安慰组降低安慰组降低25%-47%，目前在我国绝大多数医院仍为，目前在我国绝大多数医院仍为STEMISTEMI的首选治疗。的首选治疗。溶栓溶栓溶栓溶栓治疗治疗治疗治疗 适适应应证证拓拓宽宽：经经典典适适应应征征为为持持续续性性胸胸痛痛30min、6h，年年龄龄 75岁岁。目目前前认认为为发发病病 12h溶溶栓栓仍仍有有效效。因因病病人人的的生生理理年年龄龄比比历历发发年年龄龄更更为为重重要要，因因此此年年龄龄已已不不再是溶栓治疗的禁忌证。再是溶栓治疗的禁忌证。溶栓溶栓溶栓溶栓治疗治疗治疗治疗 适适应应证证拓拓宽宽：经经典典适适应应征征为为持持续续性性胸胸痛痛30min、6h，年年龄龄 75

10、岁岁。目目前前认认为为发发病病 12h溶溶栓栓仍仍有有效效。因因病病人人的的生生理理年年龄龄比比历历发发年年龄龄更更为为重重要要，因因此此年年龄龄已已不不再是溶栓治疗的禁忌证。再是溶栓治疗的禁忌证。急性心梗后溶栓治疗开始时间的早晚与疗效的大小急性心梗后溶栓治疗开始时间的早晚与疗效的大小急性心梗后溶栓治疗开始时间的早晚与疗效的大小急性心梗后溶栓治疗开始时间的早晚与疗效的大小密切相关密切相关密切相关密切相关 心梗后开始溶栓的时间间隔（小时）03691215182124020406080每治疗一千个病人的死亡减少人数溶栓溶栓溶栓溶栓治疗治疗治疗治疗 溶栓治疗的相对禁忌症：溶栓治疗的相对禁忌症：6个月

11、内有一过性脑缺血个月内有一过性脑缺血口服抗凝剂口服抗凝剂妊娠或产后妊娠或产后1周内周内外伤性复苏外伤性复苏收缩压大于收缩压大于180mmHg严重肝病严重肝病感染性心内膜炎感染性心内膜炎活动性溃疡活动性溃疡溶栓溶栓溶栓溶栓治疗治疗治疗治疗 常用溶栓药物：常用溶栓药物：药物药物剂量剂量用法用法90min开通率开通率UK150-200万万U30minVD55-64%SK150-200万万U60minVD31-55%rt-PA首剂首剂15mgIV50mg30minVD82-87%35mg60minVD溶栓溶栓溶栓溶栓治疗治疗治疗治疗 新型溶栓药物；新型溶栓药物；rPA-重组纤溶酶原激活剂重组纤溶酶原激

12、活剂TNK-Tpa-TNK组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂RSaK-重组葡激酶重组葡激酶特点：高纤维选蛋白择性，半衰期长，出血副作用少，可静脉冲击量给予。特点：高纤维选蛋白择性，半衰期长，出血副作用少，可静脉冲击量给予。溶栓治疗的局限性溶栓治疗的局限性溶栓治疗的局限性溶栓治疗的局限性:疗效随开始用药时间的延长而降低疗效随开始用药时间的延长而降低适应症范围窄适应症范围窄,仅仅1/3的病人适合溶栓的病人适合溶栓IRA开通率低开通率低,仅仅50%达到达到TIMI3级血流级血流再闭塞和复发缺血事件高再闭塞和复发缺血事件高死亡率较高死亡率较高PCIPCIPCIPCI治疗治疗治疗治疗AMIAMIA

13、MIAMI 下述情况应首选直接下述情况应首选直接PTCA：1、有溶栓禁忌证有溶栓禁忌证2、对升压药无反应的心源性休克、对升压药无反应的心源性休克3、高高危危患患者者（ST段段抬抬高高伴伴有有下下列列一一项项或或以以上上者者：年年龄龄75岁岁、OMI史史、首首次次SBP100mmHg和和HR100/min、就就诊诊时时心心功功能能Killip级级、前前壁壁STEMI）4、导导管管室室设设备备及及手手术术人人员员技技术术条条件件好好,有有熟熟练练掌掌握握常常规规PTCA技技术术的的基基础础,并能在并能在60-90min内开始内开始PTCA。、直直接接PTCA（休休克克）除除外外应应在在发发病病12

14、h内内进进行行，超超过过12h若若症症状状持持续续存存在也可进行，无心肌缺血证据则不应在急性期（天内）行在也可进行，无心肌缺血证据则不应在急性期（天内）行PTCAPCIPCIPCIPCI治疗治疗治疗治疗AMIAMIAMIAMI 优点优点:IRA开通率开通率95%,其中达其中达TIMI3级血流者级血流者90%死亡率低死亡率低(30天死亡率天死亡率3%)脑卒中率低脑卒中率低在闭塞率低在闭塞率低适应症宽适应症宽PCIPCIPCIPCI治疗治疗治疗治疗AMIAMIAMIAMI 局限局限:队伍、经验、设备要求高队伍、经验、设备要求高 AMIAMIAMIAMI急性期用药建议急性期用药建议急性期用药建议急性

15、期用药建议:药物药物类类a类类b类类类类证据分级证据分级阿司匹林阿司匹林150-300mgA所有无禁忌症者静脉所有无禁忌症者静脉受体受体A阻滞剂阻滞剂所有无禁忌症者第一天口服所有无禁忌症者第一天口服AACEI高危者用高危者用ACEIA硝酸酯硝酸酯A钙拮抗剂钙拮抗剂B镁镁A利多卡因利多卡因B不同药物治疗急性心梗的临床疗效不同药物治疗急性心梗的临床疗效不同药物治疗急性心梗的临床疗效不同药物治疗急性心梗的临床疗效药药 物物 研究名称研究名称 疗效疗效阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 ISIS-2ISIS-2 溶栓剂溶栓剂溶栓剂溶栓剂 I ISIS-2,GISSI-1SIS-2,GISSI-1 转换酶

16、抑制剂转换酶抑制剂转换酶抑制剂转换酶抑制剂I ISIS-4,CCS-1,GISSI-3SIS-4,CCS-1,GISSI-3 低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素CREAT,TIMI 25CREAT,TIMI 25 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷 COMMITCOMMIT -阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂I ISIS-1,COMMITSIS-1,COMMIT 硫酸镁硫酸镁硫酸镁硫酸镁 LIMIT-2,LIMIT-2,I ISIS-4,MAGICSIS-4,MAGIC 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 SPRINT IISPRINT II 硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘

17、油硝酸甘油 I ISIS-4SIS-4 激化液激化液激化液激化液(G.I.K)G.I.K)G.I.K)G.I.K)CREATCREAT 不同药物在心梗后二级预防治疗中的疗效不同药物在心梗后二级预防治疗中的疗效不同药物在心梗后二级预防治疗中的疗效不同药物在心梗后二级预防治疗中的疗效药药 物物研究名称研究名称 疗效疗效抗血小板药抗血小板药抗血小板药抗血小板药 APT GroupAPT GroupAPT GroupAPT Group -受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 Meta-analysisMeta-analysisMeta-analysisMeta-analysis 转换酶抑制剂转换酶

18、抑制剂转换酶抑制剂转换酶抑制剂HOPEHOPEHOPEHOPE 降脂药物降脂药物降脂药物降脂药物H H H HPS,PS,PS,PS,4S,4S,4S,4S,T T T TNTNTNTNT 降压药降压药降压药降压药 HOT,HOT,HOT,HOT,ALLHATALLHATALLHATALLHAT 抗氧化剂抗氧化剂抗氧化剂抗氧化剂HOPEHOPEHOPEHOPE,HPSHPSHPSHPS 雌激素替代雌激素替代雌激素替代雌激素替代HERS,ERAHERS,ERAHERS,ERAHERS,ERA 口服口服口服口服GPIIGPIIGPIIGPIIa a a a/III/III/III/IIIb b b

19、 b抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂EXCITE,OPUSEXCITE,OPUSEXCITE,OPUSEXCITE,OPUS 抗生素抗生素抗生素抗生素ACES,WIZARDACES,WIZARDACES,WIZARDACES,WIZARD 抗高半胱氨酸抗高半胱氨酸抗高半胱氨酸抗高半胱氨酸H H H HOPE-II,NORVITOPE-II,NORVITOPE-II,NORVITOPE-II,NORVIT 0714212835 0 100 200 300 400 500 600 入选后治疗天数入选后治疗天数常规治疗常规治疗:13%单用阿司匹林单用阿司匹林:10%单用链激酶单用链激酶:10%链激酶加阿司匹

20、林链激酶加阿司匹林:8%血管性死亡人数血管性死亡人数ISIS-2:阿司匹林和链激酶治疗急性心梗的疗效阿司匹林和链激酶治疗急性心梗的疗效对心梗病人长期使用具有防止再梗，降低心源性猝死危险性的功效对心梗病人长期使用具有防止再梗，降低心源性猝死危险性的功效 -阻滞剂治疗心血管疾病的疗效降低心脏负荷（降压、减缓心率降低心脏负荷（降压、减缓心率降低心脏负荷（降压、减缓心率降低心脏负荷（降压、减缓心率抗心律失常（如室颤）抗心律失常（如室颤）抗心律失常（如室颤）抗心律失常（如室颤）镇痛，缩小梗塞面积镇痛，缩小梗塞面积镇痛，缩小梗塞面积镇痛，缩小梗塞面积最终达到降低死亡和再梗危险的疗效最终达到降低死亡和再梗危

21、险的疗效最终达到降低死亡和再梗危险的疗效最终达到降低死亡和再梗危险的疗效 -阻滞剂治疗急性心梗的机制阻滞剂治疗急性心梗的机制 谁应接受治疗？谁应接受治疗？血液动力学稳定的病人血液动力学稳定的病人血液动力学稳定的病人血液动力学稳定的病人谁不应接受治疗？谁不应接受治疗？血液动力学不稳定的病人血液动力学不稳定的病人血液动力学不稳定的病人血液动力学不稳定的病人何时开始治疗？何时开始治疗？待病人的血液动力学稳定后开始待病人的血液动力学稳定后开始待病人的血液动力学稳定后开始待病人的血液动力学稳定后开始常规应如何用药？常规应如何用药？单纯使用单纯使用单纯使用单纯使用口服制剂即可口服制剂即可口服制剂即可口服制

22、剂即可 急性心梗时如何合理使用急性心梗时如何合理使用-阻滞剂？阻滞剂？胸痛大于胸痛大于胸痛大于胸痛大于12121212小时的处理原则小时的处理原则小时的处理原则小时的处理原则;一般不溶栓一般不溶栓积极抗栓积极抗栓,抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗出现下列情况时尽早评估血管出现下列情况时尽早评估血管:持续性胸痛或伴有复发性缺血发作持续性胸痛或伴有复发性缺血发作左心功能不全左心功能不全(EF90%静脉硝酸甘油静脉硝酸甘油受体阻滞剂（口服或静脉受体阻滞剂（口服或静脉）口服口服受体阻滞剂受体阻滞剂静脉注射吗啡（出现疼痛、焦虑和肺充血）静脉注射吗啡（出现疼痛、焦虑和肺充血）IABP（持续心肌缺血或血流动力学

23、障碍时）持续心肌缺血或血流动力学障碍时）ACEI（高血压、左心功能降低）高血压、左心功能降低）ACEI抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 机制：抑制机制：抑制TXA2受体激活血小板途径受体激活血小板途径效果：显著降低死亡和心肌梗死效果：显著降低死亡和心肌梗死50-72%用法：初始服用用法：初始服用300mg/天，长期服用天，长期服用75-150mg/天天 阿司匹林可以降低NSTE ACS患者的死亡或心梗发生率4 4个随机研究的个随机研究的MetaMeta分析：分析：死亡死亡/心梗相对降低心梗相对降低 53 53Theroux P,et al.N E

24、ngl J Med 1988;319:11051111.Theroux P,et al.Circulation 1993;88:20452048.Cairns JA,et al.Can J Cardiol 1989;5:239246.Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186ECS NSTEACS guideline 2007.增加ASA剂量不能进一步减少心血管事件发生率Oddsreduction.TreatmenteffectP1212个月个月(n=252):DES+氯吡格雷氯吡格雷1212个月个月(n=276)0%-3.

25、5%P=0.0043.5%CURE：波立维降低NSTE-ACS患者1年事件率未未发发生生事事件件率率第第31日至日至12月的数据，不包括第月的数据，不包括第030日的缺血事件日的缺血事件RR 0.82（0.700.95）P0.009相对危险降低相对危险降低18%P0.009于整体研究期间（于整体研究期间（12个月），波立维显示可降低的相对危险性达个月），波立维显示可降低的相对危险性达20CURE.NEJM 2001;345:494氯吡格雷显著降低氯吡格雷显著降低NSTE-NSTE-ACSACS患者的患者的死亡死亡/心梗心梗/卒中发生率卒中发生率NEJM 2001;345:494CURE研究：研

26、究：12,563 例病人例病人 RRR 20%,p55天。天。氯吡格雷和阿司匹林的抗血小板作用具有良好的氯吡格雷和阿司匹林的抗血小板作用具有良好的协同性协同性氯吡格雷在氯吡格雷在STEMISTEMI病人中的疗效病人中的疗效 在阿司匹林基础上加用每天在阿司匹林基础上加用每天在阿司匹林基础上加用每天在阿司匹林基础上加用每天75 mg75 mg75 mg75 mg的氯吡格雷，可显著降低住院期的氯吡格雷，可显著降低住院期的氯吡格雷，可显著降低住院期的氯吡格雷，可显著降低住院期间各类严重血管事件的发生，每治疗一千个病人可减少约间各类严重血管事件的发生，每治疗一千个病人可减少约间各类严重血管事件的发生，每

27、治疗一千个病人可减少约间各类严重血管事件的发生，每治疗一千个病人可减少约10101010个事件个事件个事件个事件的发生的发生的发生的发生 在阿司匹林基础上加用氯吡格雷，并不显著增加严重出血的危险在阿司匹林基础上加用氯吡格雷，并不显著增加严重出血的危险在阿司匹林基础上加用氯吡格雷，并不显著增加严重出血的危险在阿司匹林基础上加用氯吡格雷，并不显著增加严重出血的危险性，在合用溶栓剂及高龄病人中也如此性，在合用溶栓剂及高龄病人中也如此性，在合用溶栓剂及高龄病人中也如此性，在合用溶栓剂及高龄病人中也如此 对一百万名病人治疗二周，预期可减少对一百万名病人治疗二周，预期可减少对一百万名病人治疗二周，预期可减

28、少对一百万名病人治疗二周，预期可减少5000500050005000例死亡和例死亡和例死亡和例死亡和 5000500050005000例严重例严重例严重例严重非致死性事件的发生非致死性事件的发生非致死性事件的发生非致死性事件的发生氯吡格雷加阿司匹林对氯吡格雷加阿司匹林对STEMISTEMI病人的功效病人的功效 (CLARITY(CLARITY(CLARITY(CLARITY&COMMIT&COMMIT&COMMIT&COMMIT共涉及共涉及共涉及共涉及 50,000 50,000 50,000 50,000 病人病人病人病人)显著改善梗塞动脉的开通率显著改善梗塞动脉的开通率显著改善梗塞动脉的开

29、通率显著改善梗塞动脉的开通率 显著降低院内死亡和缺血性事件的发生显著降低院内死亡和缺血性事件的发生显著降低院内死亡和缺血性事件的发生显著降低院内死亡和缺血性事件的发生行行行行PCIPCI前使用联合抗血小板药预处理可前使用联合抗血小板药预处理可前使用联合抗血小板药预处理可前使用联合抗血小板药预处理可 显著降低显著降低显著降低显著降低缺血性事件的发生缺血性事件的发生缺血性事件的发生缺血性事件的发生并不显著增加严重出血的发生并不显著增加严重出血的发生并不显著增加严重出血的发生并不显著增加严重出血的发生GPbaGPbaGPbaGPba受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂 机理：阻断血小板聚集的最终

30、通路。机理：阻断血小板聚集的最终通路。阿阿昔昔单单抗抗（Abciximab）单单克克隆隆抗抗体体，血血浆浆半半衰衰期期1.0min，生生物物半半衰衰期期数数天。应用：静脉输注天。应用：静脉输注12-24小时。小时。整合素（整合素（Eptifibantide）：）：肽化合物，半衰期肽化合物，半衰期1.5小时，输注小时，输注20-72小时。小时。替罗非班（替罗非班（Tirofiban）：）：非肽类化合物，半衰期非肽类化合物，半衰期1.5小时，输注小时，输注36-96小时。小时。目目前前主主张张用用于于PCI，术术前前开开始始应应用用，术术后后用用12-96小小时时。阿阿昔昔单单抗抗增增加加出出血血

31、，减少血小板。减少血小板。未行未行PCI的的ACS，益处不确切，不推荐使用。益处不确切，不推荐使用。对UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗原则可能为或明确可能为或明确UA/NSTEMI的诊断的诊断阿司匹林（阿司匹林（A）或或氯吡格雷（如阿司匹林不耐受）氯吡格雷（如阿司匹林不耐受）（A）选择处理策略选择处理策略介入治疗策略介入治疗策略抗凝治疗抗凝治疗血管造影前血管造影前至少用下列一种（至少用下列一种（A）或两种药（或两种药（a，B）都用：都用：氯吡格雷，静注氯吡格雷，静注GPba受体抑制剂受体抑制剂以下情况更倾向于氯吡格雷和以下情况更倾向于氯吡格雷和GPba受体抑制剂合用受体抑制剂合用血管造影延

32、期进行，高危患者，早期反复发作缺血不适者血管造影延期进行，高危患者，早期反复发作缺血不适者诊断性血管造影诊断性血管造影药物保守治疗策略药物保守治疗策略持续持续ASA治疗（治疗（IA）服用氯吡格雷至少服用氯吡格雷至少1个月（个月（IA），），最好持续最好持续1年（年（IB）对对UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者行血管造影后的处理患者行血管造影后的处理抗凝治疗：抗凝治疗：抗凝治疗：抗凝治疗：1、肝素肝素机制：抗凝血酶机制：抗凝血酶凝血酶复合物，具有抗凝血酶复合物，具有抗Xa和和a活性作用。活性作用。临床实验结果：降低死亡和临床实验结果：降低死亡和MI发生率，降低相对危险度发生率，降低相对危险

33、度23%。用法：用法：5000Uiv，7001000U/hVD，APTT正常的正常的1.52.5倍。倍。2、低分子肝素低分子肝素机制：抑制机制：抑制Xa强于强于a（Xa/a2:14:1）特点：半衰期长，皮下注射生物利用度好，与血浆蛋白结合力低，根据体特点：半衰期长，皮下注射生物利用度好，与血浆蛋白结合力低，根据体重调整剂量无需监测凝血指标，血小板减少和出血并发症也少。重调整剂量无需监测凝血指标，血小板减少和出血并发症也少。抗凝治疗：抗凝治疗：抗凝治疗：抗凝治疗：重要的试验：重要的试验：FRAXISFRICESSENCETIMIb结论结论、1.对对NSTEACS在在预预防防死死亡亡、MI、再再发

34、发心心绞绞痛痛方方面面疗疗效效等等于于或或优优于于普普通通肝素。肝素。2.应用方便，不需监测凝血指标，可皮下注射。应用方便，不需监测凝血指标，可皮下注射。3.用药用药57天，延长给药无额外受益且出血率增加。天，延长给药无额外受益且出血率增加。何种低分子肝素为优尚无定论。何种低分子肝素为优尚无定论。调脂治疗：调脂治疗：调脂治疗：调脂治疗：他丁类药物的调脂作用：他丁类药物的调脂作用：改善内皮细胞功能改善内皮细胞功能抑制平滑肌细胞及巨噬细胞的增殖抑制平滑肌细胞及巨噬细胞的增殖减少斑块处的炎症反应减少斑块处的炎症反应结果：稳定斑块结果：稳定斑块 调脂治疗：调脂治疗：调脂治疗：调脂治疗：临床试验：临床试

35、验：LIPID：UA亚组，普伐他丁降低总死亡率亚组，普伐他丁降低总死亡率26%PTT：普普伐伐他他丁丁早早期期应应用用降降低低致致死死性性心心梗梗、再再发发心心绞绞痛痛、住住院院死死亡亡率率分分别别为为14%、32%、14%LCAD：发病发病6天开始用药，天开始用药，612月造影，管腔直径增加月造影，管腔直径增加PAIS、LAMIL、MIRACL等等试试验验：ACS早早期期甚甚至至诊诊断断数数小小时时后后用用他他丁丁类类药物，显著降低随访期心血管事件。药物，显著降低随访期心血管事件。调脂治疗：调脂治疗：调脂治疗：调脂治疗：常用药物及推荐剂量常用药物及推荐剂量ACS患者越早应用他丁类药物越好患者

36、越早应用他丁类药物越好洛洛伐伐他他丁丁：1080mg/d、普普伐伐他他丁丁1080mg/d、辛辛伐伐他他丁丁1080mg/d、伐他丁伐他丁1080mg/d、阿拖伐他丁阿拖伐他丁1080mg/d、ACEIACEIACEIACEIACEIACEI可减轻炎症反应和促进纤溶平衡可减轻炎症反应和促进纤溶平衡可减轻炎症反应和促进纤溶平衡可减轻炎症反应和促进纤溶平衡 抗生素抗生素 有证据表明一半以上人类有证据表明一半以上人类有证据表明一半以上人类有证据表明一半以上人类ASASASAS斑块内具有衣原体存在，斑块内具有衣原体存在，斑块内具有衣原体存在，斑块内具有衣原体存在，衣原体的产物（热休克蛋白和内毒素等）可

37、促进血管衣原体的产物（热休克蛋白和内毒素等）可促进血管衣原体的产物（热休克蛋白和内毒素等）可促进血管衣原体的产物（热休克蛋白和内毒素等）可促进血管壁的炎症反应并激活巨噬细胞致壁的炎症反应并激活巨噬细胞致壁的炎症反应并激活巨噬细胞致壁的炎症反应并激活巨噬细胞致ASASASAS作用作用作用作用.正在进行的大正在进行的大正在进行的大正在进行的大规模临床试验将对抗生素能否防止规模临床试验将对抗生素能否防止规模临床试验将对抗生素能否防止规模临床试验将对抗生素能否防止ACSACSACSACS做出回答。做出回答。做出回答。做出回答。生活方式生活方式 增加运动可增高产物、提高增加运动可增高产物、提高增加运动可

38、增高产物、提高增加运动可增高产物、提高HDLHDLHDLHDL水平和胰岛素的敏水平和胰岛素的敏水平和胰岛素的敏水平和胰岛素的敏感性、减轻炎症反应。饮食方式的改变如增加不饱和感性、减轻炎症反应。饮食方式的改变如增加不饱和感性、减轻炎症反应。饮食方式的改变如增加不饱和感性、减轻炎症反应。饮食方式的改变如增加不饱和脂肪酸的摄入，可通过改变前列腺素产物和或激活脂肪酸的摄入，可通过改变前列腺素产物和或激活脂肪酸的摄入，可通过改变前列腺素产物和或激活脂肪酸的摄入，可通过改变前列腺素产物和或激活核受体核受体核受体核受体,进而起到抗炎的作用。进而起到抗炎的作用。进而起到抗炎的作用。进而起到抗炎的作用。NSTE

39、ACSNSTEACS冠脉造影的表现：冠脉造影的表现：冠脉造影的表现：冠脉造影的表现：无严重狭窄：无严重狭窄：1020%单支狭窄：单支狭窄：3035%多支病变：多支病变：4050%左主干狭窄：左主干狭窄：410%其他：微血管功能障碍其他：微血管功能障碍 NSTEACSNSTEACSNSTEACSNSTEACS冠脉造影指征；冠脉造影指征；冠脉造影指征；冠脉造影指征；充分药物治疗后仍有缺血症状发作充分药物治疗后仍有缺血症状发作临床表现危重（心衰、心律失常）临床表现危重（心衰、心律失常）无创检查高危（无创检查高危（EF3-12 h3-12 h 3 h 3 h直接进直接进直接进直接进入导管室入导管室入导

40、管室入导管室溶拴溶拴立即立即 (2.5h)(2.5h)或早期或早期(48h)(48h)冠脉冠脉造影造影药物治疗药物治疗 (MT)(MT)直接直接 PCIPCI失败失败成功成功PCIPCICABGCABGMTMT非侵入性负荷试验非侵入性负荷试验 补救补救 PCIPCI溶拴后溶拴后PCIPCIMTMT冠脉造影冠脉造影MTMT缺血症状出缺血症状出血后行血后行PCIPCIMTMTPCIPCICABGCABGAdapted from ESC Guidelines for PCI:European Heart Journal 2005,26,804-847 行为风险因素行为风险因素调节血脂：如他汀类控制血糖控制血压：如ACEI、受体阻滞剂血管风险因素 ACS ACS患者的二级预防策略患者的二级预防策略控制危险因素控制危险因素控制危险因素控制危险因素改变不良生活习惯戒烟、限酒抗血小板治疗：如氯吡格雷，阿司匹林保持健康的心态谢谢 谢谢