急性冠脉综合征合心律.ppt
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1、急性冠脉综合征合并室性心律失常的急性冠脉综合征合并室性心律失常的处理处理内蒙古自治区医院心内科内蒙古自治区医院心内科高迎春高迎春急性冠脉综合征的概念快速心律失常的机制1.急性心肌缺血、梗死引起心肌代谢与离子变化2.交感神经过度激活,副交感神经张力下降3.心肌结构异常4.再灌注心律失常快速心律失常的处理原则诱发血流动力学不稳定电复律无血流动力学障碍观察、药物、起搏、血运重建血流动力学障碍的表现心律失常诱发、引起晕厥前兆:头昏、头晕、乏力、虚脱、黑曚曚晕厥心绞痛肺水肿低血压(90mmHg)心脏骤停、心源性猝死室性早搏l最常最常见见。l心梗心梗时时LownLown分分级级的意的意义义:1971197
2、1年提出,年提出,针对针对AMIAMI患者。患者。急性心肌梗死中出急性心肌梗死中出现现的所的所谓谓“警告性心律失常警告性心律失常”(频发频发、多形、成、多形、成对对、R-on-TR-on-T室性期前收室性期前收缩缩),多,多项项研究的研究的报报告均未能告均未能证证明其在明其在预预示示严严重室性重室性心律失常中的价心律失常中的价值值。R-on-TR-on-T是是V V级级,有争,有争议议。可以引。可以引发发室速、室室速、室颤颤,但但发发生率很低。在生率很低。在急性冠脉急性冠脉综综合征合征建建议议使用利多使用利多卡因或胺碘卡因或胺碘酮酮。室性心动过速ECGECG:连续三个以上的室性期前收三个以上的
3、室性期前收缩频率在率在100100次次/分以上分以上室房分离室房分离心室心室夺获与室性融合波与室性融合波(ventricular tachycardia,VT)l单形性室速形性室速l多形性室速多形性室速l双向性室速双向性室速非持非持续性室速性室速发作作时间短于短于3030秒,能自行秒,能自行终止。通常无症状止。通常无症状持持续性室速性室速发作作时间超超过3030秒,秒,或伴有血流或伴有血流动力学障碍需力学障碍需药物或物或电复律复律终止止 u尖端扭尖端扭转性室速性室速(TDP)TDP)室性心动过速分类尖端扭尖端扭转性室速性室速(TDP)QRSQRS波形波形态振幅不断改振幅不断改变,约3-53-5
4、次心搏扭次心搏扭转其波峰其波峰方向。方向。该型室速常型室速常发生于生于长Q-TQ-T综合征合征,有先天性和有先天性和获得性得性加速的室性自主心律定义宽QRS、节律规整、快于房率、低于100bpm心梗12小时内常见,提示再灌注,但不是可靠指标宽QRS心动过速的鉴别流程房室分离 是否VTAVR导联初始R波是VTQRS不呈束支或分支阻滞是否VT否室上速Vi/Vt1VT是否100%97.1%89.1%82.2%European Heart Journal(2007)28,589-600宽QRS心动过速的鉴别流程否AVR导联初始R波是VT起始r或q波时限40ms是VT否室上速Vi/Vt1VT是否起始负向
5、且主波向下的QRS,下降支有顿挫是VT否98.6%87.8%86.5%89.3%Heart Rhythm 2008;5:89-98aVR导联法aVR导联法aVR导联法血流动力学稳定的室性心律失常加速性室性自主心律、偶发室性期前收缩只予观察室性期前收缩频发、成对、非持续性室速无症状不需治疗室性期前收缩频发、成对、非持续性室速有症状,用胺碘酮、索他洛尔、BB或利多卡因治疗(24)。持续性室速持续性单形室速,伴心绞痛、肺水肿、低血压90mmHg应尽早同步电转复。药物选胺碘酮持续性单形室速不伴上述情况可选用静脉胺碘酮、普鲁卡因胺和索他洛尔。利多卡因在指南中为IIb指征。多形性室速电复律基线QT正常:胺
6、碘酮、索他洛尔、BB基线QT延长:纠正电解质紊乱,镁,异丙肾。利多卡因为IIb指征难治疗的多形性室速强化抗缺血、抗交感治疗,包括BB、IABP、急诊PCI补血钾超过4.0mmoL/L、血镁超过0.8mmoL/L如果有长QTc或心率低于60bpm,给予快速临时起搏尖端扭转型室速电复律伴QT间期延长异丙肾上腺素临时起搏。目标心率100bpm补钾、镁胺碘酮不伴QT间期延长室颤原发性室颤多发于心梗4小时内继发性室颤有严重心衰和心源性休克晚发室颤心梗48小时后的室颤室性心律失常风暴概念概念指指2424小小时时内自主性内自主性发发生生 2 2次的室性心次的室性心动过动过速或心室速或心室颤动颤动,引起,引起
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