急性心力衰竭诊断与治疗.ppt

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1、急性心力衰竭的诊断与治疗急性心力衰竭的诊断与治疗2018急性急性心衰的病因和诱因心衰的病因和诱因急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和体征急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和体征迅速发生或急性加重迅速发生或急性加重，伴，伴有血浆利钠肽水平升高。有血浆利钠肽水平升高。急性心衰分为急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者最常见。急性心衰分为急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者最常见。新发心衰的常见新发心衰的常见病因病因：1、急性心肌坏死和、急性心肌坏死和/或损伤（如急性冠状动脉综合征、重症心肌炎等）；或损伤（如急性冠状动脉综合征、重症心肌炎等）；2、急性血流动力学障碍（如急性瓣膜

2、关闭不全、高血压危象、心包压塞）。、急性血流动力学障碍（如急性瓣膜关闭不全、高血压危象、心包压塞）。慢性心衰急性失代偿常有一个或多个慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因诱因：血压显著升高、急性冠状动脉综合征、心律失常、感染、治疗依从性差、急性肺栓塞、贫血压显著升高、急性冠状动脉综合征、心律失常、感染、治疗依从性差、急性肺栓塞、贫血、血、AECOPD、围手术期、肾功能恶化、甲状腺功能异常、药物（如非甾体类抗炎剂、皮、围手术期、肾功能恶化、甲状腺功能异常、药物（如非甾体类抗炎剂、皮质激素、负性肌力药物）等。质激素、负性肌力药物）等。中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 2

3、018.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.,2018,46(10):760-789.急性心衰的诊断和评估急性心衰的诊断和评估应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸片、超声心动图、利钠肽）作出急性心衰的诊断，并评估严重程度、分型和预后。胸片、超声心动图、利钠肽）作出急性心衰的诊断，并评估严重程度、分型和预后。（一）临床表现（一）临床表现急性心衰的临床表现是以急性心衰的临床表现是以肺淤血、体循环淤血肺淤血、体循环淤血以及以及组织器官低灌注组

4、织器官低灌注为特征的各种症状及体为特征的各种症状及体征。征。1.病史、症状及体征：大多数患者既往有心血管疾病及心血管病危险因素。原心功能正常病史、症状及体征：大多数患者既往有心血管疾病及心血管病危险因素。原心功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加 1520次次/min，可能是左心，可能是左心功能降低的最早期征兆。功能降低的最早期征兆。呼吸困难呼吸困难是最主要的表现，根据病情的严重程度表现为劳力性呼是最主要的表现，根据病情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。查体可发现心脏增大、舒张早期或中期

5、奔马吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。查体可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、律、P2亢进、肺部干湿啰音、体循环淤血体征（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢亢进、肺部干湿啰音、体循环淤血体征（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积液）。和骶部水肿、肝肿大、腹腔积液）。2.急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达 3050次次/min，咳嗽并咯出粉红色泡沫痰，心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰，咳嗽并咯出粉红色泡沫痰，心率快，心尖部常可闻及奔马律，

6、两肺满布湿啰音和哮鸣音。音和哮鸣音。3.心原性休克：在心原性休克：在血容量充足的情况下存在低血压血容量充足的情况下存在低血压（收缩压（收缩压90 mmHg），伴有），伴有组织低灌组织低灌注的表现注的表现尿量尿量2 mmol/L、代谢性酸、代谢性酸中毒（中毒（pH值值140 mmHg，高，高血血压性急性心衰），只有少数（压性急性心衰），只有少数（5%8%）表现为收缩压低（）表现为收缩压低（90 mmHg，低血压性急性心，低血压性急性心衰）。低血压性急性心衰患者预后差，尤其是同时存在低灌注时。急性心肌梗死患者并发衰）。低血压性急性心衰患者预后差，尤其是同时存在低灌注时。急性心肌梗死患者并发急性心衰

7、时推荐应用急性心衰时推荐应用 Killip分级，因其与患者的近期病死率相关。分级，因其与患者的近期病死率相关。中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 2018.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.,2018,46(10):760-789.Killip分级分级急性心衰治疗目标：稳定血流动力学状态，纠正低氧，急性心衰治疗目标：稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能维护脏器灌注和功能；纠正急性心；纠正急性心衰的病因和诱因，预防血栓栓塞；改善急性心衰症状；避免急性心衰复发；改善生活质量，衰的病因和诱因，预防血栓栓塞；改善急性心衰症

8、状；避免急性心衰复发；改善生活质量，改善远期预后。改善远期预后。治疗原则：减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩和舒张功能、积极治疗诱因和病因。治疗原则：减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩和舒张功能、积极治疗诱因和病因。（一）治疗流程（一）治疗流程应迅速识别威胁生命的临床情况（急性冠状动脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机应迅速识别威胁生命的临床情况（急性冠状动脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞），并给予相关指南推荐的针对性治疗。械并发症、急性肺栓塞），并给予相关指南推荐的针对性治疗。在急性心衰的早期阶段，如果患者存在心原性休克或呼吸衰竭，需尽早提供循环支持和在急性心衰的早期阶段

9、，如果患者存在心原性休克或呼吸衰竭，需尽早提供循环支持和/或或通气支持。通气支持。1.一般处理：（一般处理：（1）调整体位：静息时呼吸困难明显者，应半卧位或端坐位，双腿下垂以减）调整体位：静息时呼吸困难明显者，应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。（少回心血量，降低心脏前负荷。（2）吸氧：无低氧血症的患者不应常规吸氧。当）吸氧：无低氧血症的患者不应常规吸氧。当SpO290%或动脉血氧分压（或动脉血氧分压（PaO2）90%）。方式：）。方式：鼻导管吸氧：低氧流量（鼻导管吸氧：低氧流量（12 L/min）开始，若无）开始，若无 CO2潴留，可采用高流量给氧（潴留，可采用高流量给

10、氧（68 L/min）；）；面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒的患者。面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒的患者。（3）镇静：阿片类药物如吗啡可缓解焦虑和呼吸困难，急性肺水肿患者可谨慎使用。应密）镇静：阿片类药物如吗啡可缓解焦虑和呼吸困难，急性肺水肿患者可谨慎使用。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD 等患等患者禁忌使用。苯二氮者禁忌使用。苯二氮类药物是较为安全的抗焦虑和镇静剂。类药物是较为安全的抗焦虑和镇静剂。急性心衰的治疗急性心衰的治疗中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南

11、2018 2018.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.,2018,46(10):760-789.急性心衰的治疗急性心衰的治疗2.根据急性心衰临床分型确定治疗方案，同时治疗心衰病因：（根据急性心衰临床分型确定治疗方案，同时治疗心衰病因：（1）“干暖干暖”：最轻最轻的状态，的状态，机体容量状态和外周组织灌注尚可，只要调整口服药物即可。（机体容量状态和外周组织灌注尚可，只要调整口服药物即可。（2）“干冷干冷”：机体处于低：机体处于低血容量状态、出现外周组织低灌注，血容量状态、出现外周组织低灌注，首先适当扩容首先适当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力，如低灌

12、注仍无法纠正可给予正性肌力药物。（药物。（3）“湿暖湿暖”：分为血管型和心脏型两种，前者由液体血管内再分布引起，高血压：分为血管型和心脏型两种，前者由液体血管内再分布引起，高血压为主要表现，为主要表现，首选血管扩张药，其次为利尿剂首选血管扩张药，其次为利尿剂；后者由液体潴留引起，淤血为主要表现，；后者由液体潴留引起，淤血为主要表现，首选利尿剂，其次为血管扩张药首选利尿剂，其次为血管扩张药，如利尿剂抵抗可行超滤治疗。（，如利尿剂抵抗可行超滤治疗。（4）“湿冷湿冷”：最危重最危重的的状态，提示机体容量负荷重且外周组织灌注差，如收缩压状态，提示机体容量负荷重且外周组织灌注差，如收缩压90 mmHg，

13、则给予血管，则给予血管扩张药、利尿剂，若治疗效果欠佳可考虑扩张药、利尿剂，若治疗效果欠佳可考虑使用正性肌力药物；如收缩压使用正性肌力药物；如收缩压90 mmHg，则首选正性肌力药物，若无效可考虑使用则首选正性肌力药物，若无效可考虑使用血管收缩药，当低灌注纠正后再使用利尿血管收缩药，当低灌注纠正后再使用利尿剂。对药物治疗无反应的患者，可行机械剂。对药物治疗无反应的患者，可行机械循环支持治疗。循环支持治疗。中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 2018.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.,2018,46(10):760-789.无西

14、地兰无西地兰急性心衰的治疗急性心衰的治疗（二）容量管理（二）容量管理肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量严格限制饮水量和和静脉输液速度静脉输液速度。无明显低血容量因。无明显低血容量因素（如大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄入液体量一般宜在素（如大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄入液体量一般宜在 1 500 ml 以内，不以内，不要超过要超过 2 000 ml。保持每天出入量负平衡约。保持每天出入量负平衡约 500 ml，严重肺水肿者水负平衡为，严重肺水肿者水负平衡为 1 0002 000 ml/d，甚至可达，甚至可达 3 0005 000

15、ml/d，以减少水钠潴留，缓解症状。，以减少水钠潴留，缓解症状。35 d后，如肺淤血、后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。在负平衡下应注意防止水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。在负平衡下应注意防止发生低血容量、低钾血症和低钠血症等。同时限制钠摄入发生低血容量、低钾血症和低钠血症等。同时限制钠摄入90 mmHg的患者可使用，的患者可使用，尤其适用于伴有高血压的急性心衰患者；收缩压尤其适用于伴有高血压的急性心衰患者；收缩压90 mmHg或症状性低血压患者，禁忌使用。有明显二或症状性低血压患者，禁忌使用。有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎

16、用。尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。HFpEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张药应谨慎。应用过程患者因对容量更加敏感，使用血管扩张药应谨慎。应用过程中需密切监测血压，根据血压情况调整合适的维持剂量。中需密切监测血压，根据血压情况调整合适的维持剂量。硝酸酯类药物硝酸酯类药物：适用于急性心衰合并高血压、：适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。紧急时亦可选择舌下含服硝酸甘油。硝酸酯类药物持续应用可能冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。紧急时亦可选择舌下含服硝酸甘油。硝酸酯类药物持续应用可能发生耐药。发生耐药。硝普钠硝普钠：适用于：适用于严重心衰严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或

17、肺水肿的患者，特别是高血压危象、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心衰等需快速减轻后负荷的疾病。硝普急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心衰等需快速减轻后负荷的疾病。硝普钠（使用不应超过钠（使用不应超过 72 h）停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张药，以避免反跳现象。）停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张药，以避免反跳现象。重组人利钠肽重组人利钠肽：重组人利钠肽通过扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低前、后负荷；同时具有一定的促进钠排泄、重组人利钠肽通过扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低前、后负荷

18、；同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制肾素利尿及抑制肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用。该药对于急性心衰患者安全，可明显醛固酮系统和交感神经系统的作用。该药对于急性心衰患者安全，可明显改善患者血流动力学和呼吸困难的相关症状。改善患者血流动力学和呼吸困难的相关症状。乌拉地尔乌拉地尔：为：为 受体阻滞剂，可有效降低血管阻力，增加受体阻滞剂，可有效降低血管阻力，增加心输出量，可用于高血压合并急性心衰、心输出量，可用于高血压合并急性心衰、主动脉夹层主动脉夹层合并急性心衰的患者。合并急性心衰的患者。中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 2018.中华心血

19、管病杂志中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.,2018,46(10):760-789.急性心衰的治疗急性心衰的治疗3.正性肌力药物正性肌力药物:适用于适用于低血压低血压（收缩压（收缩压110 次次/min）的急性心衰患者。）的急性心衰患者。使用剂量为西地兰使用剂量为西地兰 0.20.4 mg缓慢静缓慢静脉注射，脉注射，24 h后可再用后可再用 0.2 mg。急性心肌梗死后。急性心肌梗死后 24 h内应尽量避免使用。内应尽量避免使用。6.抗凝治疗：抗凝治疗（如低分子肝素）建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高且无抗凝治疗：抗凝治疗（如低分子肝素）建议用于深静脉血栓和肺栓塞发

20、生风险较高且无抗凝治疗禁忌证的患者。抗凝治疗禁忌证的患者。7.改善预后的药物：慢性改善预后的药物：慢性 HFrEF患者出现失代偿和心衰恶化，患者出现失代偿和心衰恶化，如无血流动力学不稳定或禁如无血流动力学不稳定或禁忌证，可继续原有药物治疗方案忌证，可继续原有药物治疗方案，包括，包括 受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受体拮抗、醛固酮受体拮抗剂，根据病情适当调整用量。但血流动力学不稳定（收缩压剂，根据病情适当调整用量。但血流动力学不稳定（收缩压 85 mmHg，心率，心率 5.5 mmol/L或严重肾功能不全时应停用。或严重肾功能不全时应停用。受体阻滞剂在急性心衰患者中可

21、继受体阻滞剂在急性心衰患者中可继续使用，但并发心原性休克时应停用续使用，但并发心原性休克时应停用。对于新发心衰患者，在血流动力学稳定后，应给予。对于新发心衰患者，在血流动力学稳定后，应给予改善心衰预后的药物。改善心衰预后的药物。中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 2018.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.,2018,46(10):760-789.急性心衰的治疗急性心衰的治疗（四）非药物治疗（四）非药物治疗1.主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABP）：可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，增加心输出量。）：可有效改善心肌灌

22、注，降低心肌耗氧量，增加心输出量。2.机械通气：（机械通气：（1）无创呼吸机辅助通气：有呼吸窘迫（呼吸频率）无创呼吸机辅助通气：有呼吸窘迫（呼吸频率25 次次/min，SpO290%）应尽快给予无创通气。可采用持续气道正压通气和双水平气道正压通气两种）应尽快给予无创通气。可采用持续气道正压通气和双水平气道正压通气两种模式。无创通气不仅可减轻症状，而且可降低气管内插管的概率。无创正压通气可使血压模式。无创通气不仅可减轻症状，而且可降低气管内插管的概率。无创正压通气可使血压下降，使用时应监测血压，低血压患者需谨慎使用。（下降，使用时应监测血压，低血压患者需谨慎使用。（2）气道插管和人工机械通气）气

23、道插管和人工机械通气：适：适用于呼吸衰竭导致低氧血症（用于呼吸衰竭导致低氧血症（PaO250 mmHg 和酸中毒（和酸中毒（pH 值值7.35），经无创通气治疗不能改善者。），经无创通气治疗不能改善者。3.肾脏替代治疗：高容量负荷如肺水肿或严重外周水肿，且存在利尿剂抵抗的患者可考虑肾脏替代治疗：高容量负荷如肺水肿或严重外周水肿，且存在利尿剂抵抗的患者可考虑超滤治疗。超滤治疗。4.机械循环辅助装置：对于药物治疗无效的急性心衰或心原性休克患者，可短期（数天机械循环辅助装置：对于药物治疗无效的急性心衰或心原性休克患者，可短期（数天至数周）应用机械循环辅助治疗，包括经皮心室辅助装置至数周）应用机械循环

24、辅助治疗，包括经皮心室辅助装置、体外生命支持装置（、体外生命支持装置（ECLS）和体外膜肺氧合装置（和体外膜肺氧合装置（ECMO）。）。中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 2018.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.,2018,46(10):760-789.总总 结结在急性心衰的早期阶段，应根据临床评估（如是否存在淤血和低灌注）在急性心衰的早期阶段，应根据临床评估（如是否存在淤血和低灌注），选择最优化的治疗策略。，选择最优化的治疗策略。肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。收缩压是评估患者是否适宜应用血管扩张药的重要指标。收缩压是评估患者是否适宜应用血管扩张药的重要指标。正性肌力药物适用于低血压（收缩压正性肌力药物适用于低血压（收缩压110 次次/min）的急性）的急性心衰患者。心衰患者。中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 2018.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.,2018,46(10):760-789.