第五步解析.ppt

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1、X第五步解析X一、步骤说明1、列出问题，即需要分析的原因。2、展示问题的全貌，决定大要因（5M1E：人Man、机Machines、料Materials、法Methods、测Measurement、环境Environment）。可根据流程中包含的项目选取相应的大要因（大骨），决定中小要因（中骨和小骨），可通过小组讨论来归纳。3、彻底分析原因，要针对结果，把原因一层层展开，分析到可以采取对策为止，防止“枣核形”循环，在末端因素上选出重要的原因（要因）。X二、注意事项X三、常用QC手法QCQC手法手法适用场所适用场所原因之间的原因之间的关系关系展开层次展开层次因果图针对单一问题进行原因分析原因之间没

2、有交叉关系一般不超过四层，超过四层用系统图系统图针对单一问题进行原因分析原因之间没有交叉关系没有限制关联图针对单一问题或多个进行原因分析原因之间有交叉关系没有限制常用QC手法有因果图（鱼骨图）、系统图、关联图，至于选用何种手法，应根据主题特效灵活运用。常见的几种解析方法常见的几种解析方法鱼骨图鱼骨图系统图系统图关联图关联图X鱼骨图 分 析法X鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。整理问题型整理问题型 原因型原因型对策型对策型鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写。鱼骨图的两种类型鱼骨图的两种类型鱼骨图分析法X鱼骨图分析法经典案例原因型X鱼骨图分析方法培训案例：案例：4、如何使发料更容易、

3、如何使发料更容易案例案例3、如何使发料更容易、如何使发料更容易对策型X鱼骨图的方法鱼骨图的方法:绘制鱼骨图共有“演绎法”和“归纳法”两种方法：1、演绎法：将原因预先分成几大要因，例如“人、事、时、地”和“物”等五大要因，圈员由这些大要因往下分别思考中要因和小要因。此法可使鱼骨图迅速完成，但也容易造成圈员的思考方向局限在这几个大要因上，而忽略其他大要因。2、归纳法：先请每位圈员写几个原因（如10个原因），再将大家的原因集合起来，删去重复的部分，再加以分类。此法所列出的原因会较完整，不太会被局限在某一范围内，但是所花费的时间会比演绎法多。鱼骨图分析法X鱼骨图使用步骤鱼骨图使用步骤 查找要解决的问题

4、；把问题写在鱼骨的头上；召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多 地找出问题；把相同的问题分组，在鱼骨上标出；根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因；拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层 次（连续问五个问题）；当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列 出这些问题的原因，而后列出至少20个解决方法。鱼骨图分析法X分析的要点分析的要点:确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人机料法环”着手，管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用价值判断(如不良)；脑力激荡时，

5、应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准(必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。)选取重要原因时，不宜超过7项，且应标识在最末端原因。鱼骨图分析法X什么是什么是6M:6M:测量测量6M方法方法物料物料机械机械人力人力环境环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother

6、-nature鱼骨图分析法要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。X6M方法常规图问题/特性/结果人测环法机料中间原因X鱼骨图基本结构鱼骨图基本结构:鱼骨图分析法X鱼骨图分析法的步骤鱼骨图分析法的步骤:决定问题的特性。简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。特特 性性鱼骨图分析法X特性和主骨特性写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志。特特 性性主主 骨骨鱼骨图分析法X大骨和要因。大骨上分类书写36个要因，用四方框圈起来。要点：绘图时，应保证大骨与主骨成要点：绘图时，应保证

7、大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。度夹角，中骨与主骨平行。鱼骨图分析法X中骨、小骨、孙骨。中骨事实。（不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）小骨要围绕为什么会那样？来写。孙骨要更进一步来追查为什么会那样？来写。孙骨孙骨曾孙骨曾孙骨中骨中骨大骨大骨小骨小骨鱼骨图分析法X记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。要因记入 没有对策的反馈。例：没有照明 没有盖子 没有报警 没有干劲 学习不足 注意不足反复寻找为什么，摸索探询的话比较好要因是 主语谓语的形式比较好。例：软管 软管长 涂料 涂料飞溅现地现物前要围绕事实系统的整理要因。鱼骨图分析法X深究要因。考虑对特性影响的大小和对策的可能性，

8、深究要因(不一定是最后的要因)。追查要因的时候，要由全员讨论决定。将深究的要因称为主要因，用标记。主要因是对策的内容可以用眼和数据确认的。决定复数的主要因的时候，从真要因和有效对策有关的要因中解析，按顺序用标记标注。鱼骨图分析法X记入关联事项。在制成的鱼骨图下栏标注名称。标注制图日期。标注制图人姓名。的特性要因图名称2010年11月25日*、*、*制图日期及制图人鱼骨图分析法圈选要因的方法原因、要因、真因的差别真因的确认对于品管圈活动极为重要，否则影响“对策拟定”，无法针对影响最大的原因作深入的对策研拟，导致效果不佳或无效对策。因此，这一步骤，发现真正影响因素是非常重要的一件事。绘制鱼骨图常见

9、的问题1 1、没有画上箭头记号。、没有画上箭头记号。2、因果关系不明确或放入无关联的要因。3、要因未追求到真因。4、鱼骨图内用词笼统含糊。5、没有顺位排列观念，没有将“其他”这一项目排在最后。6、主要原因未经确认就以主观的判断来圈选、确定。7、小要因数量不足或中要因未加以细分成小要因。8、将对策一并列入原因中。制作：鸟巢圈全体成员制作：鸟巢圈全体成员 时间：时间：2012.12.192012.12.19新生儿留置针穿刺部位渗血的要因分析图 鸟巢圈鸟巢圈新生儿留置针穿刺部位渗血的要因分析图未边冲边夹管未边冲边夹管送管太深送管太深消毒液未干即贴消毒液未干即贴未一针见血反复穿刺未一针见血反复穿刺部位

10、不易包裹部位不易包裹包裹不当受潮包裹不当受潮制作：鸟巢圈全体成员制作：鸟巢圈全体成员 时间：时间：2012.12.192012.12.19注：注：表示要因表示要因 鸟巢圈鸟巢圈现场作业现场作业选择其中一个改善重点做鱼骨图分析通过要因选定表去选定要因在鱼骨图上圈选要因常见的几种解析方法常见的几种解析方法鱼骨图鱼骨图系统图系统图关联图关联图关关 联联 图图关 联 图 2.关联图的特点（1）从计划阶段就以广阔的视野透视问题，可打破先入为主的观念，容易掌握关联关系，而有效掌握重点。（2）组员的共识容易形成，并增长见闻。（3）适合整理原因非常复杂的问题，比其他手法，更易处理要因关联关系。（4）表现形式不

11、受拘束，图形可自由书写。形式自由，有助于因素之间的连接和转换。（5）不同成员图形呈现不同面貌，但结论应很相近。关 联 图点击这里开始演示导航视窗1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题2.分析可能造成该问题的影响因素3.重新组织语言后抄写至卡片上4.用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：由于“喝太多碳酸饮料”导致“喝太少白开水”，所以箭头就是由前者指向后者5.依照步骤“4”将各卡片之间的相关性连接起来6.统计卡片进出箭头的个数，进一个箭头计“+1”出一个箭头计“-1”，将结果记录在各张卡片上7.对卡片进行分类箭头只进不出是问题箭头只出不进是主因箭头有进有出是中间因素出多于进的中间因素是关键中间因素8.

12、对关联图的结果进行判读。计算出平均分=箭头数/卡片数（计算结果需向上求整）。各卡片中分数为负值（即主因与关键中间因素）且绝对值大于平均分的，选定为主要影响因素点击这里开始演示导航视窗1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题点击这里开始演示导航视窗1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题2.分析可能造成该问题的影响因素点击这里开始演示导航视窗1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题2.分析可能造成该问题的影响因素3.重新组织语言后抄写至卡片上点击这里开始演示导航视窗1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题2.分析可能造成该问题的影响因素3.重新组织语言后抄写至卡片上4.用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：由于“喝太多碳

13、酸饮料”导致“喝太少白开水”，所以箭头就是由前者指向后者点击这里开始演示导航视窗1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题2.分析可能造成该问题的影响因素3.重新组织语言后抄写至卡片上4.用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：由于“喝太多碳酸饮料”导致“喝太少白开水”，所以箭头就是由前者指向后者5.依照步骤“4”将各卡片之间的相关性连接起来点击这里开始演示导航视窗1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题2.分析可能造成该问题的影响因素3.重新组织语言后抄写至卡片上4.用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：由于“喝太多碳酸饮料”导致“喝太少白开水”，所以箭头就是由前者指向后者5.依照步骤“4”将各卡片之间的相关性

14、连接起来6.统计卡片进出箭头的个数，进一个箭头计“+1”出一个箭头计“-1”，将结果记录在各张卡片上点击这里开始演示导航视窗1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题2.分析可能造成该问题的影响因素3.重新组织语言后抄写至卡片上4.用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：由于“喝太多碳酸饮料”导致“喝太少白开水”，所以箭头就是由前者指向后者5.依照步骤“4”将各卡片之间的相关性连接起来6.统计卡片进出箭头的个数，进一个箭头计“+1”出一个箭头计“-1”，将结果记录在各张卡片上7.对卡片进行分类箭头只进不出是问题箭头只出不进是主因箭头有进有出是中间因素出多于进的中间因素是关键中间因素点击这里开始演示导航视窗

15、1.确认检讨的现象，拟定讨论的问题2.分析可能造成该问题的影响因素3.重新组织语言后抄写至卡片上4.用箭头表示出各张卡片之间的关系，如：由于“喝太多碳酸饮料”导致“喝太少白开水”，所以箭头就是由前者指向后者5.依照步骤“4”将各卡片之间的相关性连接起来6.统计卡片进出箭头的个数，进一个箭头计“+1”出一个箭头计“-1”，将结果记录在各张卡片上7.对卡片进行分类箭头只进不出是问题箭头只出不进是主因箭头有进有出是中间因素出多于进的中间因素是关键中间因素8.对关联图的结果进行判读。计算出平均分=箭头数/卡片数（计算结果需向上求整）。各卡片中分数为负值（即主因与关键中间因素）且绝对值大于平均分的，选定

16、为主要影响因素1.卡片上语言的描述应尽可能清晰简练。2.应尽可能详细的连接出卡片之间的关系。3.使用关连图选择要因时，应清晰的展现评分过程。优良范例优良范例1.确定主题，写出主题：问题点必须明确而简洁，使容易了解结果是不好的。如“产品不良率高”。2.组成小组：集合科室人员组成一个得力的改善小组，要求成员均熟悉讨论题，这对最后找出的因果模式的可靠性至关重要。3.考虑问题产生的原因并制作原因卡：预先由主席定义主题，并要求成员预先思考，收集资料，运用头脑风暴，寻找原因。每个成员必须对问题进行反复的提问。如：“为何会发生这种问题”然后针对提问想原因并记在笔记本上。在各人所记的原因中，选出与问题较有关系

17、的原因，资料收集整理，用简明通俗的语言制作卡片。4.排列卡片：集群组合，用推理方式将因果关系相近的卡片归类。关联图绘制步骤4.排列卡片：集群组合，用推理方式将因果关系相近的卡片归类。（1）将要讨论的主题摆放在白板的正中心，或挂图纸的中间位置。（2）核对每个原因卡，理解其中的内容，将内容类似者靠在一起，在挂图纸或白板上区分成组。（3）将5-25张对问题点影响大的卡片摆放在问题卡的四周，成一个大的圈形，留出足够的空间画箭头。（4）对问题影响较弱者，置于距问题卡较远的区域。（5）决定一次原因，即直接导致问题（主题）产生的原因，有时一次原因可能有好几个。针对一次原因进行提问，依此找出二次原因、三次原因

18、等，并分别以箭头连接。同样，二次原因、三次原因等也同时有好几个，则应该分别记录在挂图纸或白板上的相关问题点附近，并以箭头连接关联图绘制步骤（5）以箭头连接原因结果 尽量以“为什么”发问，回答寻找因果关系。（6）检讨整体的内容 可以再三修正，并将主题放于中间。（7）粘贴卡片，画箭头，连接因果关系制作关联图。（8）明确重点，将重要原因加以着色，以标记区别。（9）将大致完成的关联图，再次检查原因结果之间的关系，念起来要非常有逻辑性，如：“因为”，“所以”。修正图形，讨论不足，修改箭头。（10）将卡片贴在挂图纸上，记录主题、成员、制作日期等必要的事项。写出结论、作总结，整理成文章使别人易懂。（11）提

19、出改善对策。关联图绘制步骤穿刺技术不穿刺技术不精精患儿哭闹患儿哭闹患患儿儿活活动动度度大大冲封管方法不冲封管方法不当当针管送入太针管送入太深深穿刺部位潮穿刺部位潮湿湿针管脱出针管脱出阻阻 塞塞渗渗 血血肿肿 胀胀静脉条件差静脉条件差固定不牢固定不牢特殊用药特殊用药沐浴保护不沐浴保护不当当（+2，-0）（+0，-3）（+1，-2）（0，-3）（+0，-2）（+1，-1）（+1，-1）（+6，-0）（+7，-0）（+0，-3）（+3，-0）（+0，-3）（+0，-1）（+1，-3）（+0，-2）留置针非计划拔管率高的关联图分析留置针非计划拔管率高的关联图分析制作：鸟巢圈全体成员制作：鸟巢圈全体成员

20、 时间：时间：2012.12.2012.12.2525 鸟巢圈鸟巢圈关联图结果分析关联图结果分析 注：注：平均分数平均分数=箭头数箭头数/卡片数卡片数=22/14=1.57 向上求整取向上求整取2，所以主要因素为患儿活动度大、特，所以主要因素为患儿活动度大、特殊用药、穿刺技术不精、固定不牢、冲封管不当、患儿沐浴保护不当。殊用药、穿刺技术不精、固定不牢、冲封管不当、患儿沐浴保护不当。经圈员讨论认为特殊用药、患儿活动度大无法解决，所以放弃，其他均纳入改进内容。经圈员讨论认为特殊用药、患儿活动度大无法解决，所以放弃，其他均纳入改进内容。鸟巢圈鸟巢圈现场作业现场作业确定要分析的问题（主题）根据问题分析

21、可能出现的原因将原因制成卡片（语言精简）找关联常见的几种解析方法常见的几种解析方法鱼骨图鱼骨图系统图系统图关联图关联图系 统 图系 统 图2、系统图类型系统图一般可分为两种，一种是对策性系统图，另一种是原因型系统图（1）对策型系统图：以“目的方法”方式展开，例如问题是“如何提升品质”，则开始发问“如何达成此目的，方法有哪些？”经研究发现有：“推行零缺点运动、推行品质绩效奖励制度等（以上为一次方法）；”“推行零缺点方法？”（二次方法）；后续同样就每项二次方法换成目的，展开成三次方法，最后建立对策系统图。点击这里开始演示导航视窗1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面2.由

22、问题分析“一次因”，依次列于问题的右侧，并用箭头连接3.从“一次因”进行展开，进而分析“二次因”(可使用三Why法进行思考)。依次列于“一次因”的右侧并用箭头连接4.依照“3”的做法，进而检讨“三次因”“四次因”一直检讨至不可展开为止5.整理系统图中的语言描述，确认描述的准确性不会存在歧义6.重新确认“问题”到“因”之间的关系。可依据“因为有XXX影响因素的存在，所以才造成XXX的问题”的方式进行检查返回首页返回首页点击进入注意事项点击这里开始演示导航视窗1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面返回首页返回首页点击这里开始演示导航视窗1.明确检讨的问题，记录在左边。如果

23、有限制条件，记录在问题的下面2.由问题分析“一次因”，依次列于问题的右侧，并用箭头连接返回首页返回首页点击这里开始演示导航视窗1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面2.由问题分析“一次因”，依次列于问题的右侧，并用箭头连接3.从“一次因”进行展开，进而分析“二次因”(可使用三Why法进行思考)。依次列于“一次因”的右侧并用箭头连接返回首页返回首页点击这里开始演示导航视窗1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面2.由问题分析“一次因”，依次列于问题的右侧，并用箭头连接3.从“一次因”进行展开，进而分析“二次因”(可使用三Why法进行思考)。依次列

24、于“一次因”的右侧并用箭头连接4.依照“3”的做法，进而检讨“三次因”“四次因”一直检讨至不可展开为止返回首页返回首页点击这里开始演示导航视窗1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题的下面2.由问题分析“一次因”，依次列于问题的右侧，并用箭头连接3.从“一次因”进行展开，进而分析“二次因”(可使用三Why法进行思考)。依次列于“一次因”的右侧并用箭头连接4.依照“3”的做法，进而检讨“三次因”“四次因”一直检讨至不可展开为止5.整理系统图中的语言描述，确认描述的准确性不会存在歧义返回首页返回首页点击这里开始演示导航视窗1.明确检讨的问题，记录在左边。如果有限制条件，记录在问题

25、的下面2.由问题分析“一次因”，依次列于问题的右侧，并用箭头连接3.从“一次因”进行展开，进而分析“二次因”(可使用三Why法进行思考)。依次列于“一次因”的右侧并用箭头连接4.依照“3”的做法，进而检讨“三次因”“四次因”一直检讨至不可展开为止5.整理系统图中的语言描述，确认描述的准确性不会存在歧义6.重新确认“问题”到“因”之间的关系。可依据“因为有XXX影响因素的存在，所以才造成XXX的问题”的方式进行检查返回首页返回首页1.当绘制完成系统图后，反向的确认尤为重要，因为会直接影响到最终目的的能否达成。2.应以解决问题为目的，尽量将系统图展开至三、四阶。3.对策展开型(如例1)，应以最后一

26、阶的对策去执行；构成要素分析性，应尽量以最后一阶要因进行分析检讨。返回首页返回首页例11+1+1=N11+1+1=N1鱼骨图鱼骨图+关联图关联图+冰山图冰山图 =问题的解决问题的解决解解 析析鱼骨图人人治疗治疗环节环节其他其他理解力差理解力差文化程度低文化程度低重视程度低重视程度低月经期月经期无尿期无尿期检查期间检查期间疾病知识缺乏疾病知识缺乏血液透析期间血液透析期间大小便混留大小便混留高龄高龄制作时间：制作时间：2013.6.132013.6.13制作人：伍慧制作人：伍慧为何患者导致为何患者导致为何患者导致为何患者导致24h24h24h24h尿蛋白定量标本尿蛋白定量标本尿蛋白定量标本尿蛋白定

27、量标本留取失败率高？留取失败率高？留取失败率高？留取失败率高？宣教内容宣教内容未掌握未掌握家属经常更换家属经常更换家属间未交接家属间未交接经常回家经常回家留取后留取后打翻打翻住院患者住院患者2424小时尿蛋白留取失小时尿蛋白留取失败要因特性图（鱼骨图）败要因特性图（鱼骨图）环节环节环节环节人人人人为为为为何何何何护护护护士士士士因因因因素素素素导导导导致致致致24242424小小小小时时时时尿尿尿尿蛋蛋蛋蛋白白白白定定定定量量量量标标标标本本本本留留留留取取取取失失失失败败败败率率率率高高高高？发放容器错误发放容器错误主班未登记主班未登记医嘱执行遗漏医嘱执行遗漏流程流程流程流程其他其他其他其他

28、表述不明确表述不明确制作时间：制作时间：2013.6.132013.6.13制作人：伍制作人：伍 慧慧宣教不到位宣教不到位自身自身未掌握未掌握尿标本尿标本开具较多开具较多实习生告知实习生告知夜班未督夜班未督促加甲苯促加甲苯无规范的无规范的宣教流程宣教流程主动学习主动学习意识差意识差护士工作护士工作懒散随意指挥懒散随意指挥交班流于交班流于形式形式工作态度工作态度不认真不认真不知容不知容器的分类器的分类晨间未晨间未询问留取询问留取未严格执行查对制度未严格执行查对制度无规范交接登记无规范交接登记知识掌握不全知识掌握不全住院患者住院患者2424小时尿蛋白留取失小时尿蛋白留取失败要因特性图（鱼骨图）败要

29、因特性图（鱼骨图）责任责任心不强心不强编号编号为何尿蛋白定量标本留取失败率高为何尿蛋白定量标本留取失败率高圈员打分圈员打分合合计计鱼骨图中要因鱼骨图中要因鱼骨图小要因鱼骨图小要因圈圈员员1圈圈员员2圈圈员员3圈圈员员4圈圈员员5圈圈员员6圈圈员员7圈圈员员8圈圈员员91理解力差高龄333323223242文化程度低332232232223重视程度低疾病知识缺乏322323223224无尿期111221111115月经期111121111106血液透析期间222111121137检查期间122122121148家属间未交接家属经常更换222222212179患者经常回家2221221221610

30、大小便混留宣教内容未掌握2323232232212留取后打翻11211211111非常重要非常重要3 3分，一般分，一般2 2分，不重要分，不重要1 1分分,共共9 9人参加评分，总分人参加评分，总分2727分，根据分，根据“80/20”80/20”原则，总分在原则，总分在22 22 分及以上的即为要因，选定分及以上的即为要因，选定 4 4 项。项。降低住院患者24小时尿蛋白标本留取失败率（患者分析）降低住院患者24小时尿蛋白标本留取失败率（护士分析）编号编号为何尿蛋白定量标本留取失败率高为何尿蛋白定量标本留取失败率高圈员打分圈员打分合合计计鱼骨图中要因鱼骨图中要因鱼骨图小要因鱼骨图小要因圈圈

31、员员1圈圈员员2圈圈员员3圈圈员员4圈圈员员5圈圈员员6圈圈员员7圈圈员员8圈圈员员91表述不明确年资低222112121142宣教不到位知识掌握不全122222231173无规范的宣教流程333333223254自身未掌握主动学习意识差222221212165尿标本开具较多2333232232367交班流于形式工作态度不认真223312232197实习生告知护士工作懒散随意指挥232222121178主班未登记无规范交接登记333323222239医嘱执行遗漏未严格执行查对制度2221221221610夜班未督促加甲苯责任心不强2323223232211发放容器错误不知容器的分类111111

32、1119非常重要非常重要3 3分，一般分，一般2 2分，不重要分，不重要1 1分分,共共9 9人参加评分，总分人参加评分，总分2727分，根据分，根据“80/20”80/20”原则，总分在原则，总分在22 22 分及以上的即为要因，选定分及以上的即为要因，选定 5 5 项。项。人人治疗治疗环节环节其他其他理解力差理解力差文化程度低文化程度低重视程度低重视程度低月经期月经期无尿期无尿期检查期间检查期间疾病知识缺乏疾病知识缺乏血液透析期间血液透析期间大小便混留大小便混留高龄高龄制作时间：制作时间：2013.6.132013.6.13制作人：伍慧制作人：伍慧注：注：“”“”圈选的为要因圈选的为要因为

33、何患者导致为何患者导致为何患者导致为何患者导致24h24h24h24h尿蛋白定量标本尿蛋白定量标本尿蛋白定量标本尿蛋白定量标本留取失败率高？留取失败率高？留取失败率高？留取失败率高？宣教内容宣教内容未掌握未掌握家属经常更换家属经常更换家属间未交接家属间未交接经常回家经常回家留取后留取后打翻打翻宣教内容宣教内容未掌握未掌握高龄高龄文化程度低文化程度低疾病知识缺乏疾病知识缺乏住院患者住院患者2424小时尿蛋白留取失小时尿蛋白留取失败要因分析（鱼骨图）败要因分析（鱼骨图）环节环节环节环节人人人人为为为为何何何何护护护护士士士士因因因因素素素素导导导导致致致致24242424小小小小时时时时尿尿尿尿蛋

34、蛋蛋蛋白白白白定定定定量量量量标标标标本本本本留留留留取取取取失失失失败败败败率率率率高高高高？发放容器错误发放容器错误主班未登记主班未登记医嘱执行遗漏医嘱执行遗漏流程流程流程流程其他其他其他其他表述不明确表述不明确制作时间：制作时间：2013.6.132013.6.13制作人：伍制作人：伍 慧慧注：注：“”“”圈选的为要因圈选的为要因宣教不到位宣教不到位自身自身未掌握未掌握尿标本尿标本开具较多开具较多实习生告知实习生告知夜班未督夜班未督促加甲苯促加甲苯无规范的无规范的宣教流程宣教流程主动学习主动学习意识差意识差护士工作护士工作懒散随意指挥懒散随意指挥交班流于交班流于形式形式工作态度工作态度不

35、认真不认真不知容不知容器的分类器的分类晨间未晨间未询问留取询问留取未严格执行查对制度未严格执行查对制度无规范交接登记无规范交接登记知识掌握不全知识掌握不全尿标本开具较多尿标本开具较多无规范的无规范的宣教流程宣教流程无规范交接登记无规范交接登记住院患者住院患者2424小时尿蛋白留取失小时尿蛋白留取失败要因分析（鱼骨图）败要因分析（鱼骨图）责任责任心不强心不强责任心不强责任心不强降低住院患者降低住院患者2424小时尿蛋白定量标本留取失败关联图分析小时尿蛋白定量标本留取失败关联图分析高龄文化程度低责任不强无规范的宣教留取标准重视程度低交班流于形式家属经常更换大小便混留容器发放错误实习生告知经常回家宣

36、教不到位理解力差夜班晨间未巡视无登记交接护士表述不明确患者宣教内容未掌握护士掌握不全护士相互依赖执行遗漏（+0，-8）（+0，-3）（+0，-3）（+4，-3）（+2，-1）（+3，-0）（+0，-6）（+2，-0）（+2，-2）（+2，-3）（+1，-0）（+2，-0）（+4，-0）（+2，-0）（+1，-0）（+1，-4）（+1，-3）（+3，-1）（+3，-1）（+2，-0）制作时间：制作时间：2013.6.132013.6.13制作人：伍制作人：伍 慧慧注：平均分数=箭头数/卡片数=37/20=1.85，向上求整，取2。所以主要因素为护士掌握不全，护士表述不明确，责任心不强，无规范的宣教留取标准，高龄，文化程度低。经圈员讨论患者高龄为不可改变的因素存在，不作为对策改进。关联图结果分析关联图结果分析 制作时间：制作时间：2013.6.132013.6.13制作人：伍制作人：伍 慧慧要因总结：住院患者24小时尿蛋白定量标本留取失败率高，分别从患者和护士的角度分析其根本原因总结如下：护士：1.护士掌握不全2.护士表述不明确3.无规范的宣教留取流程或标准4.责任心不强5.尿标本开具较多（无法改变的因素，不作为对策改进）患者：1.高龄（无法改变的因素，不作为对策改进）2.文化程度低3.疾病知识缺乏4.宣教内容未掌握