低血糖的管理ppt课件.pptx
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1、为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益低血糖:3.0还是3.9?2017ADA指南解读为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益 目 录2017年ADA指南关于低血糖内容的更新来自Joslin研究提示,解读为何ADA指南做出关于低血糖的更新从指南到临床实践,如何更好诊治低血糖血糖管理过程中,如何选择更好药物以达到疗效和降低低血糖双收益为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法
2、权益过去ADA的低血糖界定值3.9mmol/L只是在美国承认并使用,而在欧洲并未被采纳。我国主要以PG2.8mmol/L作为划分低血糖的分界点。在第六版内科学将PG3.0mmol/L作为划分低血糖的分界点。低血糖的血糖界线3.0还是3.9?或者其他标准值?低血糖的界线争议由来已久,且各国标准不一为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益低血糖的血糖界线l空腹有正常反应时的血糖水平:禁食过夜的空腹PG60mg/dl(3.3mmol/L)l临床出现神经低糖症状时的血糖水平:PG54mg/dl(3.0mmol/L)l启动生理性
3、拮抗调节反应的血糖水平:PG在7672mg/dl(4.24.0mmol/L)时胰岛素分泌受抑制,PG在7665mg/dl(3.93.6mmol/L)时葡萄糖拮抗激素分泌目前国内外对低血糖的界定有以下几种方法:临床上当PG在4560mg/dl(2.53.3mmol/L)时强烈提示低血糖Joslin,糖尿病学,P1192;1193为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益2017ADA更新要点低血糖 低血糖内容的更新,是 2017 年 ADA 标准的一大亮点。根据国际低血糖研究组建议,低血糖分为低血糖警戒值、临床症状明显的低
4、血糖及严重低血糖。与以往糖尿病合并低血糖仅定义为血糖 3.9 mmol/L不同,2017 年 ADA 标准指出,临床症状明显的低血糖为血糖3.0 mmol/L,血糖 3.9 mmol/L 属于低血糖警戒值,发生严重认知障碍的低血糖属于严重低血糖。在 2017 年 ADA 标准里,糖尿病合并低血糖的救治流程与国内指南相差不大,只是对于胰高血糖素的使用者,2017 年 ADA 标准建议不限于医护人员,还包括照护者、家庭成员等2017年ADA标准指出,临床症状明显的低血糖为3.0mmol/L,而血糖 3.9 mmol/L属于低血糖警戒值2017年年ADA指出:指出:临床症状明床症状明显的低血糖的低血
5、糖为血糖血糖3.0mmol/L为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益2017ADA更新要点低血糖与以往糖尿病合并低血糖仅定义为(血糖与以往糖尿病合并低血糖仅定义为(血糖3.9mmol/L)不同,不同,这这次低血糖研究组建议精细分三级,不再一个数值,一刀切。次低血糖研究组建议精细分三级,不再一个数值,一刀切。低血糖分为:低血糖分为:1.低血糖警戒值为血糖低血糖警戒值为血糖3.9mmol/L2.临床症状明显的低血糖为血糖临床症状明显的低血糖为血糖3.0mmol/L3.严重低血糖(发生严重认知障碍的低血糖)严重低血糖(发生
6、严重认知障碍的低血糖)为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益ADA为何要在2017年将低血糖精细分级呢?为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益低血糖的生理防御机制低血糖的生理防御机制Cryer PE.J Clin Invest.2006:116(6):14701473;permission conveyed through Copyright Clearance Center,Inc.中枢神经系统周围传感器血糖降低肝糖原分解增加糖异生作用增
7、强胰岛素减少胰岛素减少胰高糖素分泌增高糖合成增多乳酸,氨基酸,甘油增高肾肌肉脂肪肾上腺素增多副交感神经神经系统肾上腺髓质胰腺糖分解减少血糖升高摄取碳水化合物增多神经系统症状增多交感兴奋性增强Ach增加(多汗、饥饿)NE增多(心悸、颤抖、觉醒)肝脏T1DM缺失T1DM缺失T1DM缺失T1DM缺失ACh=乙酰胆碱NE=去甲肾上腺素8为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益正常人体的血糖调节http:/www.idf.org/sites/default/files/ZH_6E_Atlas_full.pdf肝脏糖原葡萄糖胰岛素
8、胰高血糖素胰腺升高血糖高血糖降低血糖低血糖组织细胞(肌肉、脑、脂肪等)促进胰高血糖素释放促进组织从血液中摄取葡萄糖促进糖原分解促进糖原合成促进胰岛素释放9为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益05.04.03.02.01.0血糖浓度(mmol/L)抑制内源性胰岛素分泌4.6mmol/L4.6mmol/L反馈调节性激素释放高血糖素肾上腺素3.8mmol/L3.8mmol/L出现低血糖症状3.2-2.8mmol/L3.2-2.8mmol/L神经生理功能障碍3.0-2.4mmol/L3.0-2.4mmol/L认知功能障碍2
9、.8mmol/L2.8mmol/L严重的神经缺糖症状1.5mmol/L1.5mmol/L健康人对低血糖反应的保护性反馈调节阈值3.0mmol/L3.0mmol/L广泛脑电图改变NICOLA N.ZAMMITT,BRIAN M.FRIER.Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology,frequency,and effects of different treatment modalities.Diabetes care,2005,28(12):2948-61为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,
10、保障用人单位和职工的合法权益急性低血糖症的正常阶梯反应肾上腺素增加肾上腺素增加交感系统激活交感系统激活症状症状认知损害认知损害脑电图改变脑电图改变昏迷昏迷5.03.01.0mmol/Lmmol/LJoslin,糖尿病学,P697为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益糖尿病患者对低血糖的感知缺陷认知损害认知损害昏迷昏迷5.03.01.0mmol/Lmmol/L肾上腺素肾上腺素Joslin,糖尿病学,P698为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权
11、益结论l2017年ADA指南将低血糖进行精细化分级,不再一刀切。l来自Joslin研究中心的试验,糖尿病患者对低血糖的阶梯感应在不同阶段有不同表现l低血糖的精细化分级,对于临床诊断低血糖,和处理低血糖事件能够提供更科学的依据为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益低血糖如何诊断l出现与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和(或)体征l确切的低血浆葡萄糖浓度l血浆葡萄糖浓度恢复后症状、体征迅速缓解用于诊断治疗中糖尿病患者的低血糖症Wipple三联征ADA,Defining and Reporting Hypoglycemia i
12、n Diabetes,diabetes care,2005,28(5):1245-1249 为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益低血糖症状肾上腺素能性肾上腺素能性 神经低血糖性神经低血糖性 其其他他震颤 头昏眼花 饥饿流汗 意识模糊 虚弱焦虑 疲倦 视物模糊 恶心 语言困难 暖和 注意力不集中 心悸 困倦 颤抖 神经低血糖症状性和自主性神经低血糖症状性和自主性 行为行为性性虚弱 头痛战栗 好争辩头昏眼花 攻击性注意力差 易激惹饥饿 淘气流汗 恶心意识模糊 梦魇视物模糊/复视 说话含糊不清 成人急性低血糖症状分类成人
13、急性低血糖症状分类 儿童急儿童急性低血糖症状分类性低血糖症状分类 Joslin,糖尿病学,P695-696为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益低血糖症状 发抖发抖 心慌心慌 乏力想睡乏力想睡 焦虑不安焦虑不安 饥饿饥饿 冷汗冷汗 视物不清视物不清 四肢无力四肢无力 头疼头疼 情绪不稳情绪不稳为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益急性低血糖症的临床分级轻度轻度 有症状,可自行处理,不影响生活有症状,可自行处理,不影响生活中度中度 有症状,可
14、自行处理,明显影响生活有症状,可自行处理,明显影响生活重度重度 经常(并非总是)无症状,但病人由于认知受损不能自行处理经常(并非总是)无症状,但病人由于认知受损不能自行处理(通常省去对生活影响的评估,只剩下轻度和重度)(通常省去对生活影响的评估,只剩下轻度和重度)1 1、需要他人帮助,但不需要肠外治疗、需要他人帮助,但不需要肠外治疗2 2、需要肠外治疗(肌注胰高血糖素或静脉注葡萄糖)、需要肠外治疗(肌注胰高血糖素或静脉注葡萄糖)3 3、合并昏迷或抽搐、合并昏迷或抽搐Joslin,糖尿病学,P694为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单
15、位和职工的合法权益l对早期低血糖警告症状的感觉-或反应受损l无感知性低血糖使重度低血糖的危险增加了约十倍1lDCCT实验中,有36%的重度低血糖发生前无任何预警症状2l病程超过15年的患者中25%对低血糖的感知丧失1无感知性低血糖症1、Joslin,糖尿病学,P697-6982、Epidemiology of severe hypoglycemia in the diabetes control and complications trial.The DCCT Research Group.Am J Med.1991 Apr;90(4):450-9为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主
16、义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益可察觉受损无察觉(Pedersen-Bjergaard et al,Diab Metab Res Rev 2004;20:479-486)P484%患患者者糖尿病病程(年)糖尿病病程与低血糖的感知水平为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益发生未察觉低血糖的机制l初始低血糖症发作时,葡萄糖转运体上调1l低血糖相关的葡萄糖感应细胞凋亡2l低血糖时糖皮质激素分泌增加可能是引起相关对抗低血糖反应功能失常的主要机制31、Joslin,糖尿病学,P6992。N
17、ancy C.Tkacs,et al.Presumed Apoptosis and Reduced Arcuate Nucleus Neuropeptide Y and Pro-Opiomelanocortin mRNA in Non-Coma Hypoglycemia.Diabetes.2000,49:820-8263、S.N.Davis,et al.Prevention of an Increase in Plasma Cortisol during Hypoglycemia Preserves Subsequent Counterregulatory Responses.J.Clin.I
18、nvest.1997,100(2):429-438为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益糖尿病:低血糖的防御机制受损糖尿病患者的胰岛素水平并不随葡萄糖水平的下降而下降(外源性胰岛素或促泌剂)(非血糖依赖性地降低血糖)1型糖尿病患者及晚期的2型糖尿病患者丧失了低血糖时胰腺细胞胰高血糖素分泌的能力糖尿病患者在病情进展过程中发生肾上腺和自主神经系统的低血糖反应缺陷 (对低血糖的感知受损或对低血糖的感知阈值下调)生长激素和皮质醇缺陷也与低血糖发生相关潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版),P69721为了规范事业单位聘
19、用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益发生未察觉低血糖的机制胰岛素治疗严格控制病情强化治疗未察觉低血糖出现低血糖症状逐步丧失低血糖反复发生高级自主神经中枢功能低下胰升糖素反应减弱反调节反应受损肾上腺素反应降低晚期许曼音主编,糖尿病学,上海科学技术出版社.P421早期为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益l夜间低血糖通常无症状,可维持数小时而不惊醒患者,可以严重到引起惊厥和抽搐发作,甚至导致猝死lDCCT研究中有55%的重度低血糖发生在夜间1l夜间低血糖发生的
20、机制可能是睡眠状态下低血糖引起的拮抗激素反应没有清醒状态下强2夜间低血糖1、Epidemiology of severe hypoglycemia in the diabetes control and complications trial.The DCCT Research Group.Am J Med.1991 Apr;90(4):450-92、Jones TW,et al.Decreased epinephrine responses to hypoglycemia during sleep.N Engl J Med.1998;338:1657-1662为了规范事业单位聘用关系,建立和
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