卧床患者衰弱的运动干预.docx

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1、卧床患者衰弱的运动干预第七次全国人口普查结果显示，我国60岁及以上老年人口占18.7%，65岁及以上老年人口占13.5%，60岁以上失能老年人已超4 200万，相当于每6名老人中就有1名生活无法自理。衰弱是一种与增龄相关的老年综合征，反映了脏器生理储备下降，导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态。衰弱与一系列不良事件相关，增加了老年人发生失能、跌倒、骨折、谵妄和死亡风险。然而衰弱并不等同于衰老，衰老是单向的不可避免的机体正常退化过程，而衰弱是正常老化过程中受疾病或生活方式的影响，导致额外的机体功能下降，可称为二次衰老。一、衰弱的患病率和危害衰弱患病率随增龄逐渐增高，85岁及以上老年人

2、每4名中约1名患衰弱。国内一项Meta分析结果显示，6574岁的老年人衰弱患病率为12.2%，7584岁为33.2%，85岁及以上为46.8%，我国老年人群衰弱患病率不容乐观。衰弱老年人身体机能和脏器生理储备下降，常表现为体重下降、行动迟缓、肌力下降、疲乏感、运动量下降5个方面。严重衰弱常导致失能、长期住院、长期照护、生活质量差、死亡风险增加，这无疑会造成巨大的医疗卫生负担和严峻的社会、家庭问题。虽然衰弱患病率较高，但衰弱是动态变化的、可干预的，已有多项研究结果提示运动能有效改善衰弱、减少不良结局发生风险。值得注意的是多数干预研究集中在衰弱前期，对衰弱卧床患者的干预研究相对较少。二、衰弱发病机

3、制和临床表现衰弱的发生是多因素共同作用的结果，包括：生理因素(炎症、内分泌因子不足、微量营养素缺乏)、疾病(共病慢病、多重用药、认知受损、抑郁、肥胖等)、生活方式(低体力活动、蛋白质摄入不足等)、社会人口学因素(高龄、女性、贫困、独居、低教育程度等)。目前，衰弱的病理、生理机制仍未明确，增龄导致各器官组织生理储备能力下降，并与上述因素共同作用，致使机体发生能量代谢改变、应激系统受损、神经功能性退化、激素水平下降，最终导致衰弱。衰弱是一个多维度的概念，包括躯体衰弱、认知衰弱、社会衰弱，三者间相互影响。衰弱和失能、共病间存在重叠，多数衰弱患者会逐渐发展为失能状态，共病患者容易发生衰弱和失能。衰弱的

4、临床表现通常是非特异性的，如难以解释的体重下降、疲劳乏力、不愿活动、肌力减退、行动能力下降、谵妄、厌食、反复感染等。严重衰弱可导致老年人生活自理能力显著下降，如不进行早期干预可能导致老年人卧床不起，进一步加快肌肉和骨质流失，导致坠积性肺炎、直立性低血压、心肺功能减退等。卧床不起是指患者因疾病或伤残导致日常生活能力下降，部分或完全依赖床上生活。日本学者根据患者自理能力将卧床不起分为3级：(1)A级：室内生活一般自理，但无他人帮助无法外出；(2)B级：室内生活需要帮助，床上生活为主；(3)C级：全天床上生活。长期卧床能加速衰弱的进展，而衰弱加重则会进一步延长卧床时间，二者间形成恶性循环，不仅增加衰

5、弱不良预后的发生风险，还会导致血栓栓塞、坠积性肺炎、褥疮等卧床并发症。三、衰弱诊断评估衰弱诊断标准目前仍未统一，临床常用的是Fried衰弱表型量表和衰弱指数，其他评估量表多由以上两种量表演变而来，包括衰弱自评量表(FRAIL)、临床衰弱量表(CFS)、医院衰弱风险评分等。Fried衰弱表型量表包括不明原因的体重下降、步速缓慢、握力下降、体力活动减少、自我感觉疲乏5项标准，符合3项以上诊断为衰弱，符合1到2项诊断为衰弱前期，该量表广泛用于多种流行病学调查，适用于临床评估。衰弱指数是依据机体缺陷累积诊断衰弱，涉及躯体、精神心理、疾病、社会人口学等方面，评分为01分，大于0.25分诊断为衰弱。运用衰

6、弱指数进行评估耗时较长，但在死亡率的预测上较其他衰弱评估方法具有更高的预测价值，常用于科学研究。FRAIL包括5个自答式问题，无须测试工具，适合门诊、基层医院和社区开展筛查。鉴于临床问题的复杂性，选择衰弱评估工具应依据评估目标不同而有所侧重。卧床不起患者的体重、步速等指标测量困难，Fried衰弱表型量表或衰弱指数并不适用，因此对这类人群可考虑CFS。CFS由Rockwood团队提出，评分为1(非常健康)9分(疾病终末期)，48分代表不同程度的衰弱，分数越低，健康程度越高。该量表与其他衰弱量表在诊断能力上有较高的相关性，且对临床不良结局具有较高的预测能力。日常生活活动能力(ADL)是维持患者日常

7、生活独立性的一项重要能力，主要包括：进食、个人卫生、洗澡、穿衣、如厕、大小便控制、移动能力等，目前住院患者进行ADL评估最常用的是改良Barthel指数。临床衰弱量表从运动能力、疾病状况、情感认知、自理能力等多方面评估，而改良Barthel指数着重于基本日常生活能力评估，对卧床患者进行衰弱评估时二者常结合使用。四、衰弱运动干预衰弱是一个可逆的动态过程，衰弱期、衰弱前期、非衰弱期三者间可相互转换，提示在临床工作中可通过衰弱评估工具及早发现衰弱，制定综合干预方案以延缓、改善甚至逆转衰弱。(一)运动干预的机制研究结果显示，机体可能通过运动调节衰弱的相关分子通路，提高骨骼肌系统、心血管系统、呼吸系统和

8、代谢系统的功能，进而改善患者的衰弱状况，如降低氧化损伤、减轻慢性炎症、增强自噬、提高线粒体功能、强化胰岛素样生长因子(IGF-1)信号通路和提高胰岛素敏感性等。随机对照临床试验结果表明，运动可改善衰弱、提高躯体功能水平和认知水平、改善衰弱生物学指标，减少负性临床事件发生。一项观察健康习惯与衰弱关系的队列研究结果显示，50岁时拥有健康的生活习惯或之后新养成的健康习惯均能减少衰弱的发生风险，其中包括每周进行150 min的中高强度运动，可见运动是衰弱的重要保护因素。(二)衰弱卧床患者的运动干预方式对卧床患者进行主被动躯体运动、辅助器具运动或神经肌肉电刺激等可提高机体细胞的有氧和无氧代谢能力，改善肌

9、肉蛋白合成率，提高肌力、耐力和最大摄氧量，从而提高衰弱卧床患者的躯体功能水平和生活自理能力。非卧床衰弱患者进行抗阻运动时所采取运动负荷一般为25%75% 1最大肌力(RM)，另有研究结果显示，采用高强度运动(70% 1 RM)与低强度运动(40% 1 RM)对衰弱老年人分别干预8周，除简易体能状况量表(SPPB)外，下肢肌力、ADL、抑郁状态、生活质量等在两组间均无差异。有氧运动负荷常维持Borg量表中的1217分，即有点吃力到很吃力。运动干预周期一般312个月，运动频次维持在每周25次，每次运动时间3060 min，但确定最终运动量需综合考虑患者的衰弱状况、共病、安全性、可行性等因素。由于目

10、前卧床衰弱患者运动干预方面的研究相对较少，辅助器具的负荷调整水平有限，有关最佳运动量的研究证据暂不充分，仍需进一步研究。认知功能较好、关节活动度良好、肌肉可自主收缩的卧床患者可进行主动躯体运动或器具辅助运动，训练时采取循序渐进的原则以获取最大效益。对于认知受损严重、肌力3级以下、关节挛缩、肌肉无法完成主动收缩的卧床患者可进行被动躯体运动、被动器具辅助运动、神经肌肉电刺激治疗，使肌肉和骨骼接受被动运动，逐步改善卧床患者衰弱。1主动、被动躯体运动训练：卧床患者通常采取自主或被动躯体运动，可在普通病房、养老院或居家环境中开展。张雪艳等对长期卧床(平均10个月)患者进行一系列运动训练(平衡训练、下肢被

11、动活动、站立训练等)以期改善长期卧床患者的运动能力和生活自理能力，结果表明运动组老年人行动能力量表、改良Bartherl指数和感染并发症方面的改善优于对照组。由此可见，即便卧床不起的患者接受一段时间的运动干预后，生活自理能力仍能获得改善。但需注意，伴严重认知障碍的衰弱患者可能已经丧失了对日常生活动作的再学习能力，一般运动处方可能对这类患者ADL的改善并不显著。呼吸肌训练是通过对吸气肌和呼气肌进行康复训练，提高最大摄氧量、增加肺泡通气量从而改善患者呼吸功能。一项研究中，每周5 d、1次/d的主动呼吸肌功能训练能改善动脉血气指标、肺通气功能并降低肺部感染率。衰弱卧床患者可先进行呼吸肌训练，增加呼吸

12、功能储备以适应强度较高的运动干预。研究结果显示，有氧运动对卧床患者的肌肉和躯体功能改善并不显著，Arentson-Lantz等选择无基础疾病的17名健康老年人开展7 d卧床试验，运动组每天步行2 000步，对照组不进行任何运动，结果显示运动组老年人下肢肌量较卧床前下降、等速伸膝峰值力矩减少12%，而对照组较卧床前下降更加显著。该研究中的步行有氧运动无法抵消卧床对健康老年人肌肉和躯体活动能力下降的影响，可能是其运动强度较低和运动时间不足。因此，需要开展大样本量、高强度的卧床有氧运动试验研究，以观察有氧运动是否对衰弱患者的预后有改善作用。2辅助器具运动：包括床上脚踏车、床上器械拉力操和振动疗法。(

13、1)床上脚踏车：卧床患者初次下床进行步行训练常伴有跌倒的风险，而床上脚踏车运动简单易行且安全性更高。研究结果显示，床上脚踏车运动能提高卧床患者下肢肌肉量、增加6 min步行距离、降低氧化应激反应等。该运动包括主动和被动两种运动模式，主动模式适用于认知良好的患者，而被动模式适用于认知较差或配合不佳的患者。窦英茹等将124例机械通气患者分为干预组和对照组，观察早期床上脚踏车运动对重症监护病房(ICU)患者康复的影响，结果显示在运动的第7天和第14天，干预组患者的肌肉量、潮气量、呼吸频率等与对照组患者比较差异有统计学意义，干预组患者的机械通气时间和ICU住院时间、谵妄发生率低于对照组患者。因此，可考

14、虑将床上脚踏车运动应用于老年衰弱卧床患者，改善其肌肉指标和心肺功能，促进衰弱康复。(2)床上器械拉力操：一项床上器械拉力操对预防ICU患者获得性衰弱的研究结果显示，开展循序渐进的床上抗阻训练能够提高肌力评分、减少机械通气时间和ICU住院时间，干预组第7天ICU获得性衰弱的发生率低于对照组。床上器械拉力操属于抗阻运动，主要针对肩、肘、髋、膝等大关节周围肌群进行渐进式抗阻训练，对缺乏专业器械的居家卧床患者也可进行卧位哑铃推举、卧位哑铃屈臂、卧位直腿抬高、臀桥、踝泵等简易动作来锻炼全身大肌肉群，进而改善衰弱卧床患者的躯体运动功能指标。(3)振动疗法：一项对85岁及以上老年人进行全身振动训练，每周5次

15、，振动频率1216 Hz、振幅35 mm，结果显示衰弱人数减少14.3%，握力较前增加12.8%，股四头肌、胫前肌、腘绳肌肌力分别增加15.6%、18.2%、16.3%，Barthel指数评分增加，焦虑抑郁状态较前改善，而认知功能无明显变化。另一项针对衰弱老年人开展的全身振动治疗设置了不同的仪器参数，结果表明起立行走时间由40.47 s缩短至21.34 s，伸膝肌力从6.96 kg增加到11.26 kg，与对照组患者比较差异有统计学意义。通过振动治疗仪对肢体进行被动运动能改善衰弱和肌力，适合高龄、衰弱、活动能力差、认知障碍患者，该疗法具有灵活性高、耗时短、依从性好等特点。3神经肌肉电刺激：在临

16、床中，对软瘫、肌力差的患者常采用神经肌肉电刺激治疗，属于物理治疗中的一种，通过电刺激使肌肉产生被动收缩，发生完全或不完全性强直收缩，所产生的收缩效率是主动收缩的4倍，可有效提高肌力。美国胸科学会指出，神经肌肉电刺激逐渐成为一种改善重度阻塞性肺疾病患者肌肉功能有效训练方法。对卧床患者进行神经肌肉电刺激治疗，使肌肉产生良性收缩，改善肌肉血液循环和营养代谢，从而促进卧床衰弱患者的早期康复，可视为一种特殊的运动干预。纳入11篇随机对照试验的Meta分析结果显示，神经肌肉电刺激能够有效改善ICU患者的肌力，缩短机械通气时间、ICU住院时间，改善患者的日常生活能力。陈红等指出，2次/d、每次30 min的

17、30100 Hz神经肌肉电刺激能够有效延缓肌力下降、降低ICU患者获得性衰弱患病率、缩短机械通气时间。神经肌肉电刺激除了提高肌力，还可产生功能性收缩。长期卧床患者肢体缺乏必要的感觉信息传入，大脑对外界的感知能力下降，常伴有认知功能减退。对老年长期卧床患者实施多通道功能性电刺激能够改善其认知功能，提高日常生活活动能力，减少并发症的发生。试验组进行每周5次、每次30 min的多通道功能性电刺激，持续2周。结果显示干预组较对照组患者蒙特利尔认知评估量表、事件相关电位P300潜伏期和波幅测试差异均有统计学意义，干预组患者改良Barthel指数评分优于对照组患者。多通道功能性电刺激通过模拟大脑下传的电信

18、号，刺激下肢肌肉群产生运动，这种被动运动反过来又刺激大脑，改善神经突触的结构及功能，从而改善整体认知功能。由上所述，神经肌肉电刺激既可改善卧床患者的躯体运动能力，又能提高认知功能，促进认知受损衰弱患者的早期康复。衰弱导致机体病理、生理改变的机制尚未明确，最佳的衰弱康复运动处方仍处于探索阶段，主被动躯体运动、辅助器具运动、神经肌肉电刺激对改善衰弱卧床患者功能状态的一致性研究尚处于起步阶段，仍需大量的临床研究结果验证。目前运动干预的局限性主要有以下两点：一是有关衰弱卧床患者运动干预方式的研究相对较少，主要依据患者整体状态归纳出3类运动方式；二是ICU获得性衰弱并不等同于老年医学中的衰弱，二者在发病机制上并不完全一致，涉及老年衰弱的卧床运动干预研究相对较少，但可从ICU获得性衰弱患者的运动方案中汲取经验，调整后应用于老年衰弱卧床患者。五、小结运动是衰弱干预的重要措施之一，国内外对卧床老年人衰弱的运动干预研究相对较少。衰弱卧床患者运动功能明显减退，通过主被动躯体运动、辅助器具运动、神经肌肉电刺激等方式可在一定程度上改善衰弱、提高躯体功能水平、增强心肺功能、提高生活自理能力、减少不良预后发生。但目前尚缺乏统一的衰弱运动干预方案，期望开展高质量临床试验探索适合衰弱卧床患者的康复运动处方，从而提高衰弱患者生活质量，减轻社会照护和医疗卫生负担，促进健康老龄化。