烫伤不良事件原因分析报告.docx
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1、烫伤不良事件原因分析报告不良事件根本原因分析报告 一、事件类别:烧烫伤事件二、患者基本信息:姓名:*;性别:女;年龄:33岁; 住院日期:2021年*月*号*:*;中医诊断:怀子;西医诊断: 1.宫内孕37+3周2.妊娠期糖尿病3.胚胎移植术后4.双胎妊娠 5.孕1产0 6.头位7.珍贵儿既往史:无;2020年*月*日于*医 院移植冻胚2枚,于2021年*月*日行双胎子宫下段剖宫产术。 三、事件发生时的经过:2021年3月*日*:*收到产妇医嘱: 中医护理操作:腹部中药塌渍/一日两次,治疗地点:病区病 房内,于上午10:00给予产妇腹部中药塌渍治疗一次,体位: 仰卧位,持续时间:30分钟。下午
2、15:00给予产妇第二次腹部 中药塌渍治疗,体位:仰卧位,持续时间:30分钟,治疗结 束后产妇腹部皮肤未见异常,2021年*月*日*:*巡视病房,发 现产妇肚脐上1cm处突出一 透明水泡,周围皮 肤完整,颜色正常,产妇自诉“水泡周围皮肤轻微瘙痒,无疼 痛及灼烧感”,立即告知护士长及管床医生,嘱水泡暂不处理, 待其自行吸收。四、事件造成的结果:产妇肚脐上1cm处突 出一 透明水泡,周围皮肤完整,颜色正常,无疼 痛和灼烧感。五、事件发生干预后的结果:腹部形成的水泡未采取干预 措施,最终水泡自行吸收。六、根本原因分析:从人、机、法、 环、料五方面着手进行详细分析(可选用鱼骨图或思维导图形 式进行根因
3、分析)1.人:(1)医护人员因素:学历情况、临床经验、工作态度、 交流沟通能力、业务能力(操作流程、健康宣教、巡视病房情 况)、工作流程等;(2)患者因素:文化程度、病情状况、沟通能力、家庭 情况、经济能力、配合程度、对疾病的认知能力等;(3)家属/陪护因素:文化程度、沟通能力、主动照护意 识、责任心、配合程度等;(4)人力资源配备、科室培训情况、奖励制度等;(5)操作技术的熟练程度、操作流程是否规范;(6)其他。2.机:(1)设备的性能良好程度;(2)设备的配套、辅助用具是否精准、齐全;(3)设备是否按照相关规范、标准进行摆放;设备的操作符合规范程度,操作设备的人员资质符合 要求;(5)其他
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