妇产科羊水栓塞患者的护理常规.docx

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1、妇产科羊水栓塞患者的护理常规羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入母体血液循环后 引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾衰竭 等一系列病理改变，是极其严重的分娩期并发症。发生在足 月分娩者，其病死率高达80%以上；也可发生在妊娠早、中 期流产时，病情较轻，死亡少见。近年的研究认为羊水栓塞 的核心问题是变态反应，故有人建议将羊水栓塞改名为“妊 娠变态反应综合征”。一、病因羊膜腔内压力过高（过强宫缩）、胎膜破裂、宫颈或宫 体损伤致静脉或血窦开放是导致羊水栓塞发生的基本条件。 高龄初产妇、多产妇、急产是羊水栓塞的好发因素，胎膜早 破、胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产手术是发生羊 水栓塞的诱

2、因。二、病理生理（一）肺动脉高压羊水内有形成分经肺动脉进入肺循环阻塞小血管引起 肺动脉高压，并刺激肺组织产生和释放血管活性物质，使肺 小血管痉挛，加重肺动脉高压。羊水内含有大量激活凝血系 统的物质，激活凝血过程，使小血管内形成广泛的血栓阻塞 肺小血管，反射性引起迷走神经兴奋，使肺小血管痉挛加重;（2）在补充血容量时，按医嘱给予新鲜血液或右旋糖酎（24h内输注5001000 mL）；为确保输液途径的通畅,开放静脉应选用粗针头。羊水栓塞早期按医嘱给予肝素钠抗凝；晚期则按医嘱, 以抗纤溶。3 .严密观察应专人护理，保持呼吸道的通畅，在抢救过程中正确有 效及时地完成治疗计划。留置导尿管，保持导尿管的通

3、畅, 观察尿的排出量和性质，及时反映情况，采取措施，防止肾 衰竭。定时测量血压、脉搏、呼吸，准确地测定出血量，并 观察血凝情况，特别护理应详细记录情况和24h的出入量。 在各项操作中严格执行无菌操作，正确使用大剂量抗生素, 防止肺部和生殖道感染。配合做好实验室检查，采取血小板、 凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、鱼精蛋白副凝试验、凝血 时间测定的血样标本。在反复观察动态变化中做到遵照医嘱 及时反复抽血送验，及时反映异常数据。4 .提供心理支持一旦发生羊水栓塞，医护人员均需冷静、沉着，抢救工 作有条不紊；若产妇神志清醒，应加以鼓励，使其增强信心； 理解家属焦虑的心理，耐心解答疑问并向家属介绍产妇病情

4、 的实际情况，同时指导避免其焦虑的状态影响产妇；待病情 稳定后，针对具体情况，提供康复及出院指导。更重要的是羊水中的抗原成分可引起I型变态反应，很快使 小支气管痉挛，支气管内分泌物增多，使肺通气、换气量减 少，反射性地引起肺内小血管痉挛。这种变态反应引起的肺 动脉压升高有时起主要作用。肺动脉高压可引起急性右心衰 竭，继而呼吸循环衰竭。（二）过敏性休克羊水内某些成分为致敏原，引起I型变态反应，导致的 过敏性休克多在羊水栓塞后立即出现血压骤降甚至消失，尔 后方有心肺功能的衰竭。（三）弥散性血管内凝血（DIC）羊水含有多量促凝物质，进入母血后使血管内产生广泛 微血栓，消耗大量凝血因子，发生DIC。羊

5、水中也存在激活 纤溶系统的物质可激活纤溶系统，发生纤溶亢进，此时因大 量凝血物质消耗及纤溶亢进，最终可导致全身性出血及出血 不凝。（四）急性肾衰竭其由于休克和DIC,肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭。 三、临床表现羊水栓塞的典型临床经过可分三个阶段：（一）循环呼吸衰竭及休克在分娩过程中，一般发生在第一产程末、第二产程宫缩 较强时，有时也发生在胎儿娩出后短时间内。患者开始出现 烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状，继而出现 呛咳、呼吸困难、发给，肺底部出现湿啰音，心率加快，血 压下降，面色苍白，四肢发冷等。严重者发病急骤，甚至没 有先兆症状，产妇仅惊叫一声或打一哈欠，血压迅速下降或 消失，多

6、于数分钟内迅速死亡。（二）弥散性血管内凝血患者渡过心肺功能衰竭和休克阶段之后，发生难以控制 的大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤黏膜出血，甚至出现 消化道大出血。（三）急性肾衰竭羊水栓塞后期患者出现少尿（或无尿）和尿毒症的表现。 其主要是由于循环功能衰竭引起的肾缺血及DIC前期形成的 血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质 性损害。典型病例临床表现通常按顺序出现，不典型者仅有阴道 流血和休克，也有休克和出血的同时合并少尿、无尿者。钳 刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后 出现阴道大量出血。四、诊断根据分娩及钳刮时出现的上述临床表现，可初步诊断， 并立即进行抢救。在抢

7、救同时为确诊应做如下检查：抽取 下腔静脉血，镜检有无羊水成分。床边胸部X线平片：见 双肺有弥散性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴有右心扩 大。床边心电图检查：提示右心房、右心室扩大；与DIC 有关的实验室检查。五、处理一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即给予紧急处理。 最初阶段主要是抗休克、抗过敏，解除肺动脉高压，纠正缺 氧及心力衰竭。DIC阶段应早期抗凝、补充凝血因子，晚期 抗纤溶同时补充凝血因子。少尿或无尿阶段要及时应用利尿 剂，预防及治疗肾衰竭。(一)解除肺动脉高压，改善低氧血症.保持呼吸道通畅及给氧出现呼吸困难、发组者，立即面罩给氧，如症状严重， 应行气管插管正压给氧。保证供氧，是改善肺

8、泡毛细血管缺 氧、预防及缓解肺水肿的关键，也可改善心、脑、肾等重要 脏器的缺氧状况。1 .解痉药物的应用解除支气管平滑肌及血管平滑肌痉挛，纠正机体缺氧。 常用药物有：(1)盐酸罂粟碱：为首选药物。可直接松弛血管平滑 肌，使冠状动脉、肺和脑小动脉扩张，降低小血管阻力。盐 酸罂粟碱3090mg加于10%25%葡萄糖注射液2040mL中 缓慢静脉推注，日量不超过300mg。(2)阿托品：阿托品既可阻断迷走神经反射引起的肺 血管痉挛及支气管痉挛，解除迷走神经对心脏的抑制，又可 改善微循环，兴奋呼吸中枢，但心率120次/分者慎用。阿 托品1 mg加于10%25%葡萄糖注射液10mL中，每隔15 30nl

9、in静脉注射1次，直至患者面部潮红、症状好转为止。(3)氨茶碱：可扩张冠状动脉及支气管平滑肌。250 mg 加于25%葡萄糖注射液10mL中缓慢推注，必要时重复应用。(二)抗过敏改善缺氧的同时，应迅速抗过敏。肾上腺皮质激素可稳 定溶酶体，保护细胞以对抗变态反应。地塞米松201ng加于 25%葡萄糖注射液中静脉推注后，再将20mg加于5%10%葡 萄糖注射液中静脉滴注。(三)抗休克1 .补充血容量应尽快输新鲜血液和血浆以补充血容量。在抢救过程中 应监测中心静脉压，既可了解心脏负荷状况，指导输液量及 速度，又可抽取血液寻找羊水有形成分。2 .升压药多巴胺1020mg加于5%10%葡萄糖注射液250

10、mL中静 脉滴注。通常滴速为2030滴/分，根据血压调整滴速。3 .纠正心力衰竭常选用去乙酰毛花苔0.20.4 mg加于25%葡萄糖注射 液20mL中静脉缓慢推注；或毒毛花昔K 0. 125-0. 25mg同 法静脉缓慢注射，必要时46h重复一次。4 .纠正酸中毒在抢救过程中，及时做血气分析和血清电解质的测定。 若有酸中毒可用5%碳酸氢钠250mL静脉滴注，并及时纠正电 解质紊乱。（四）防治DIC.肝素钠肝素钠用于治疗羊水栓塞早期的高凝状态，尤其在发病 后lOmin内使用效果更佳。肝素钠2550mg加于0.9%氯化 钠溶液100mL中，静脉滴注1小时，46h后再将50mg加于 5%葡萄糖注射液

11、250mL中缓慢静脉滴注，在用药过程中将凝 血时间控制在2025min左右。24h肝素钠总量控制在lOOmg 以内为宜。1 .抗纤溶药物羊水栓塞由高凝状态向纤溶亢进发展时，可在肝素化的 基础上使用抗纤溶药物，如氨基己酸46g加于5%葡萄糖 注射液100mL中,1530min滴完，维持量lg/h。（五）预防肾衰竭羊水栓塞的第三阶段为肾衰竭期，应注意尿量。当血容量补足的情况下仍少尿，应予20%甘露醇250mL （滴速 lOmL/min）,以扩张肾小球前小动脉。心力衰竭患者慎用。 尿量仍少，可给予吠塞米2040mg缓慢静脉注射，并定时 检测血电解质。（六）预防感染预防感染应选用对肾脏毒性较小的广谱抗

12、生素，剂量要 大。（七）产科处理原则上应在产妇呼吸循环功能得到明显改善，并已纠正 凝血功能障碍后进行。在第一产程发病应立即考虑剖宫产终 止妊娠，以去除病因。在第二产程发病应在抢救产妇的同时, 及时阴道助产结束分娩。若有产后大出血，应积极采取措施, 短时间内无法止血可行子宫切除术，以减少胎盘剥离大面积 血窦开放出血，这对争取抢救时机有利。六、护理（一）护理评估1 .健康史应仔细评估与其发生有密切相关的诱因（如宫缩剂的应 用不当，胎膜早破，引产时的剥膜或人工破膜，子宫收缩过 强，前置胎盘，胎盘早剥，子宫破裂等）。2 .身心状况（1）躯体状况：与妊娠月份、羊水进入的量与速度有 关，可分为：急性休克期

13、，胎儿娩出前后短时间内或中期 妊娠引产中，患者突然发生烦躁不安，寒战、呕吐等先兆症 状，随之有呛咳、呼吸困难、胸闷、发结、心率快，血压下 降，肺部有湿啰音，很快发生抽搐昏迷等。出血期，休克 后不久，继之可出现出血倾向而血液不凝，此时出血可有下 列特征：自发的，无产科原因；多部位（包括阴道出血、黏 膜、鼻、皮下和注射针孔）出血，呈不凝状态。肾衰竭, 在休克及出血的同时伴有少尿、无尿或尿毒症的征象。羊水 栓塞对胎儿威胁也很大，胎儿均有窘迫现象，胎心缓慢甚至 消失，胎死宫内。（2）心理状况：本病起病急，病情险恶，产妇危在旦 夕，易产生恐惧感。3 .实验室及其他检查（1）血凝障碍检查：血小板、凝血酶原

14、时间及纤维蛋 白原定量检查。（2）腔静脉取血可查出羊水中的有形物质。（3） X线可见肺部双侧弥漫性点状或片状浸润性阴影。 （二）护理诊断.气体交换受损其与肺血管栓塞，肺动脉高压及肺水肿有关。1 .组织灌流量改变这与出血多有关。2 .潜在的并发症潜在的并发症如肾衰竭。（三）预期目标(1)产妇经急救呼吸困难和缺氧症状得以改善。(2)产妇能维持最基本的生理功能。(3)出血情况被及时发现和救治。(四)护理措施.预防措施(1)遵医嘱给予镇静剂及抑制子宫收缩剂，以缓解宫 缩。(2)协助做好人工剥膜与人工破膜，扩张宫颈和剥膜 时均注意避免损伤；人工破膜时必须在宫缩间歇时进行，减 少羊水进入母体血循环的机会。(3)在使用缩宫素时应专人看护，以防止宫缩过强。(4)对存在羊水栓塞诱因者，应严密观察，警惕羊水 栓塞的发生。3 .配合抢救(1)解除肺动脉高压，遵医嘱首选盐酸罂粟碱3090mg, 稀释于15%或20%葡萄糖注射液20mL内静脉缓慢推注；或用 阿托品12mg,每1530nlin静脉推注1次，两药并用效果 更佳；氨茶碱250mg稀释于25%葡萄糖注射液20mL内静脉缓 慢推注；给予吸氧，严重者加压给氧，必要时气管插管或气 管切开或使用呼吸机，注意维持有效的呼吸节律，使肺缺氧 迅速得到改善；