2022年长春市二道区公益创投项目申报表.docx

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1、2022年长春市二道区公益创投项目申报表项目名称：项目单位：项目联系人：申报日期：2022年11月长春市二道区民政局填表说明一、本申报书为项目实施的格式合同，申报单位必须保证真实性和严肃性。 项目一经立项，合同即告成立，本申报书（合同）一式三份，主办单位、承办 单位、创投主体各1份。二、项目编号由承办单位负责填写。三、申报书各项内容按照说明填写，为保证统一规范，请勿对格式进行修 改，用宋体小四字体，行间距为21磅。四、申报单位需报送项目申报书的电子版和纸质版，纸质材料一式三份报 送至承办单位，如需邮寄，请务必确保于申报截止日期之前能够寄到长春市高 新区硅谷大街526号，收件人：刘思邑，联系电话

2、五、填报过程中如有疑问，致电承办单位咨询。咨询电话：（邹儒飞）2022年二道区公益创投项目申报表一、申报机构信息项目名称申报单位成立时间统一社会信用代码申报资助类别口 一级项目：12万元口二级项目：9万元 口三级项目：6万元项目类别口救助帮困类 口其他公益类口青少年服务类口为老服务类 口助残服务类评估等级项目时间2022年12月至2023年5月实施区域二道区街道是否同意调整实施区域口是口否通讯地址开户行开户账号户名姓名办公电话手机电子邮箱项目负责人项目联系人机构业务范围 及主要项目二、项目信息项目背景 （500字以内）（项目实施地的情况，问题的背景、面对的困难。）项目理念 （500字以内）（分

3、析问题运用的视角，解决问题使用的理论，说明可操作性、相关性、 创新性和有效性。）服务需求 （800字以内）（亟待解决的社会问题及群体需求，以及解决该问题、满足群体需求的重 要性和必要性。）受益人群 （500字以内）（介绍受益人群的情况，以及经过该项目的干预，直接受益人和间接受益 人通过哪些服务获得了哪些益处。）（项目如何能够持续运作？项目实施是否可以对社区和目标群体产生持久项目目标 （500字以内）（请用清晰、简洁的语言阐述项目要实现的目标，项目目标要求具体，可 测量、可实现、要和项目产出及项目活动达成的社会效益直接相关。）预期产出项目的成效指标：（从哪些方面考察项目目标得以实 现？要求指标是

4、可量化、具体的。）信息/资料来源：（什么样的信息或资料能证明该指标 得以实现?从哪里获得这些信息/资 料？拟采用哪些评估工具。困难或风险对策 （500字以内）（可能面临的困难或风险分析，包括政策、技术、人力等方面，以及应对 解决的方法。）影响？）可持续性（500字以内）项目实施团队主要成员姓名年龄学历手机简介姓名年龄学历手机简介姓名年龄学历手机简介项目督导团队主要成员姓名年龄学历手机简介姓名年龄学历手机简历项目实施方案（为了实现目标，将要开展哪些具体活动，何时何地、如何实施以及为此进行的人员准备等）三、项目预算资金来源项目金额（万元）所占比例（申报资金）（自筹资金）合计金额（元）项目支出明细支

5、出类别支出明细金额 （元）数量合计（元）服务费用如：社区活动物资如：购买爱心代餐人员费用如：兼职人员补贴及费用行政办公费用如：办公水电宣传费用如：设计并印制项目折页如：邀请媒体进行报道如：设计印制活动横幅其他费用评估指导费合计金额（元）补充说明:一、项目资助资金不得列支范围:1 .固定资产购置费用，如电脑、办公桌等。2 .从项目资金中提取管理费用。3 .缴纳罚款罚金、偿还债务、对外投资、捐赠赞助等支出。4 .与其他项目无关的支出。二、其他注意事项：1 .“项目支出明细”部分请列明数量及单价。2 .建议在“服务费用”、“人员费用”、“行政办公费用”、“宣传费用”以及“其他费 用”四个名录下进行预

6、算编制。3 .“人员费用”中的专职工作人员费用不得超过项目总金额的30%, “行政办公费用”总支 出不超过项目总金额的10%0 “其他费用”中应列支项目评估指导费，为项目总金额的6%。（如有特殊情况，请备注。）4 .建议填写预算表时与财务专业人士进行沟通，确保预算符合相关要求。申报单位承诺我单位保证项目申报材料真实、合法、有效，已制定项目实施计划、 方案，确保项目如期完成。保证按规定使用资金将自觉接受项目监管、审 计和评估，并承担相应的法律责任。法定代表人签字：（单位盖章）年 月日初审意见经审核，符合公益创投申请资质、条件。（承办单位盖章）年 月 日审批意见经评审小组评定，予以立项，立项资金为 万元。（二道区民政局/街道盖章）年 月 日