恶性肿瘤中西医综合治疗临床路径.docx
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1、恶性肿瘤中西医综合治疗临床路径目录恶性肿瘤中西医综合治疗临床路径1总述2一、恶性肿瘤中西医综合治疗临床路径标准住院流程2(一)适用对象2(二)诊断依据2(三)治疗方案的选择2(四)标准住院日3(五)进入路径标准3(六)中医证候学观察3(七)入院检查项目3(八)治疗方案4(九)随诊计划4(十)出院标准4(H-)有无变异及原因分析4分述5胃癌中医诊疗方案5肺癌中医诊疗方案10食管癌中医诊疗方案15乳腺癌中医诊疗方案18 肛门口缓慢插入至少30cm ,控制滴速为40滴/分,缓慢将中药滴入,并尽可能使中药在肠中保留时间延长 (大于1小时)。以上胃滴和肛滴治疗每日一次,14日为一疗程。贴敷疗法:如中药外
2、敷(皮硝)治疗腹胀及腹腔转移出现腹水,蟾乌巴布膏外用治疗癌性疼痛等。(七)针灸治疗根据病情及临床实际可选择应用体针、电针、耳穴埋籽等。常用穴位:脾俞、胃俞、公孙、丰隆、照海、足三里,内关、列缺、上皖、中月完、下皖、三阴交、阴陵 泉、血海、气海、关元、章门。根据病情选取穴位,提插补泻,也可配合电针加强刺激增强疗效。如顽固性 呃逆可针刺双侧内关、足三里,平补平泻。胃癌呕吐可针刺内关、足三里、公孙,平补平泻以降胃气止呕。耳穴埋籽适用于缓解恶心呕吐症状,取穴主要为:神门、交感、胃。操作方法:用胶布将王不留行籽或 磁珠贴于穴位上,每日按压3-5次,每次10-15下,每贴七日。(八)其他疗法根据病情需要选
3、择现代适宜技术,如超声胃镜评价疗效,内镜支架植入术、ERCP术或PTCD术缓解 胃肠道梗阻及胆道梗阻等,可根据病情酌情选用适当的中医诊疗设备以提高疗效,如射频肿瘤治疗仪等。(九)内科基础治疗主要包括出血、梗阻、倾倒综合征、疼痛等并发症的预防和治疗。参考临床诊疗指南肿瘤分册(中华医学会编著,北京:人民卫生出版社,2005.11第1版)拟订。(十)护理包括基础护理,如体位选择、饮食、口腔护理;中医辨证护理;心理护理;并发症的预防与护理等。肺癌中医诊疗方案一、诊断(-)疾病诊断诊断标准:参照中华人民共和国卫生部医政司编中国常见恶性肿瘤诊治规范第六分册原发性支气管肺癌。1 .病史和症状(1)对不明原因
4、的持续性呛咳,反复痰中带血时应予警惕,特别是在40岁以上的男性,但青年也不 能排除肺癌的可能性。(2)慢性咳嗽者,当咳嗽性质发生改变,肺部局限性炎症反复发作,也应警惕。3)对长期吸烟、慢性咳嗽,有家族肿瘤病史者,以及对某些有害物质长期接触史者,应列为重点定 期检查。(4)对诊断为肺结核者,经抗虏治疗无效或治疗后病灶好转而又出现新的病灶者,应进一步检查来排除肺癌。 5)对一些肺外表现如恶病质、内分泌改变表现的异位甲状腺素、高钙血症(鳞癌),抗利尿素分泌失 常的低钠血症(小细胞癌),异位ACTH分泌为主的Cushing综合征(小细胞癌)。骨骼方面如杵状指(趾),增 生性关节病。神经肌肉方面可出现肌
5、无力综合征(小细胞癌)。周围神经炎病,多发性肌炎。皮肤方面可出现 皮肌炎、黑棘皮病、硬皮病等,出现以上情况时都应注意。2 .体征:全面细致检查,注意淋巴结肿大、皮下结节、静脉充盈、骨关节、神经系统等。3 .影像学诊断:X线检查对肺癌诊断价值很大,其确诊率可达80%以上。中心型肺癌常以局限性肺气肿、肺不张、阻 塞,的市炎,肺门增宽、肺门块影为特征;周围型肺癌常见肺部单发结节、孤立性块影,肺炎型或粟粒型肺浸 润。支气管造影可明确支气管的狭窄、梗阻及充盈缺损情况。CT为70年代发展起来的诊断方法,CT的密 度分辨力高,可分辨出组织间0 . 5%的X线衰减密度,而普通X线片为2.8% ,其次CT的横断
6、面无影像 重叠,故能显示隐蔽部位的肿瘤,如胸膜下,肺周围、纵隔旁的病变。4 .病理学诊断无明显可确认之肺外原发癌灶,必须符合下列各项之一者,方能确立病理学诊断:(1)肺手术标本经病理、组织学证实者;(2)行开胸探杳、肺针穿刺或经纤维支气管镜检采得肺或支气管活检组织标本,经组织学诊断为原发 支气管肺癌者;(3)颈和腋下淋巴结、胸壁、胸膜或皮下结节等转移灶活检,组织学表现符合原发支气管肺癌,且肺 或支气管壁内疑有肺癌存在,临床上又能排除其它器官原发癌者。5 .细胞学诊断痰液、纤维支气管镜毛刷、抽吸、冲洗等细胞学标本,镜下所见符合肺癌细胞学标准者,诊断可以确立。 需注意除外上呼吸道甚至食管癌肿。6
7、.符合下列各项之一者,可以确立临床诊断:(1)X线胸片见肺部有孤立性结节或肿块阴影,其边缘呈脑回状、分叶和细毛刺状,并在短期内(2 - 3个月)逐渐增大者,尤以经过短期积极药物治疗后可排除结核或其它炎性病变者;(2 )节段性炎在短期内(一般为2 - 3个月)发展为肺不张,或肺叶不张在短期内发展为全肺不张 者,或在其相应部位的肺根部出现肿块,特别是生长性肿块者;(3 )上述肺部病灶伴远处转移,邻近器官受侵或压迫症状表现者,如:邻近骨破坏、肺门或/和纵隔淋 巴结明显增大,短期内发展的上腔静脉压迫综合征、同侧喉返神经麻痹(排除结核和主动脉病变后)和颈部 交感神经节(排除手术创伤后I臂丛神经、膈神经侵
8、犯症等。肺癌的诊断多依据临床表现、影像学检杳、病理学和细胞学检查以及血清学检查进行综合判断,其中病 理学、细胞学检查结果是诊断肺癌的金标准。(二)证候诊断1 .肺脾气虚证:久嗽痰稀、胸闷气短、神疲乏力、腹胀纳呆、浮肿便;唐、舌质淡苔薄、边有齿痕、脉 沉细。2 .肺阴虚证:咳嗽气短、干咳痰少、潮热盗汗、五心烦热、口干口渴、声音嘶哑、舌赤少苔、或舌体 瘦小、苔薄、脉细数。3 .气滞血瘀证:咳嗽气短而不爽、气促胸闷、心胸刺痛或胀痛、痞块疼痛拒按、唇暗,舌紫暗或有瘀 血斑、苔薄、脉弦或涩。4 .痰热阻肺证:痰多嗽重、痰黄黏稠、气憋胸闷、发热、纳呆、舌质红、苔厚腻或黄、脉弦滑或兼数。5 .气阴两虚证:咳
9、嗽有痰或无痰、神疲乏力、汗出气短、口干发热、午后潮热、手足心热、有时心悸、 舌质红苔薄或舌质胖有齿痕、脉细。二、治疗方案(-)辨证选择口服中药汤剂1 .肺脾气虚证治法:健脾补肺,益气化痰。推荐方药:六君子汤加减。生黄苣、党参、白术、茯苓、清半夏、陈皮、桔梗、生葭仁、川贝、杏仁等。2 .肺阴虚证治法:滋阴润肺,止咳化痰。推荐方药:麦味地黄汤加减。麦冬、生地黄、牡丹皮、山萸肉、五味子、盐知母、浙贝母、全瓜篓、夏 枯草等。3 .气滞血瘀证治法:行气活血,化瘀解毒。推荐方药:四物汤加减。当归尾、赤芍、仙鹤草、苏仁、夏枯草、元胡、贝母、莪术等。4 .痰热阻肺证治法:清热化痰,袪湿散结。推荐方药:二陈汤加
10、减。陈皮、半夏、茯苓、白术、党参、生苏仁、杏仁、瓜篓、黄苓、苇茎、金养麦、鱼腥草、半枝莲、白花蛇舌草等。5 .气阴两虚证治法:益气养阴。推荐方药:沙参麦门冬汤加减。生黄黄、沙参、麦门冬、玉竹、百合、元参、浙贝、杏仁、半枝莲、白 花蛇舌草等。6 .对症加减咳嗽:加杏仁、桔梗、贝母、紫施、款冬花、甘草、前胡等。咳血:加仙鹤草、茜草、白茅根、大小蓟、藕节炭、三七等。胸痛:加元胡、威灵仙、白芍、全蝎、螟蚣、白芷、川莒、穿山甲等。胸水:加拿苗子、茯苓、猪苓、泽泻、车前草、桂枝等。发热:加银柴胡、丹皮、地骨皮、青蒿、知母等。7 .辨病用药在辨证论治的基础上,可以加用23味具有明确抗癌作用的中草药,如白花蛇
11、舌草、白石英、半枝莲、 半边莲、鱼腥草、金养麦等。(二)辨证选择口服中成药根据病情选择应用康莱特软胶囊、平消胶囊、金水宝胶囊、复方斑螯胶囊等。(三)辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情选择应用康莱特注射液、艾迪注射液、复方苦参注射液、榄香烯乳注射液、康艾注射液等。(四)外治法:根据病情选择贴敷疗法、中药泡洗、中药熏香治疗等外治法。(五)针灸治疗根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、灸法、穴位埋线和拔罐等方法。(六)其他疗法根据病情需要选择,如足浴法治疗肢体麻木,耳穴埋豆法治疗恶心呕吐等,也可根据病情酌情选用适当 的中医诊疗设备以提高疗效,如射频肿瘤治疗仪等。(七)内科
12、基础治疗主要包括疼痛、合并感染及发热等并发症的预防和治疗。参考临床诊疗指南肿瘤分册(中华医 学会编著,人民卫生出版社)拟定。(八)护理包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、中医辨证护理、并发症的预防与护理等。食管癌中医诊疗方案一、诊断诊断标准:参照中华人民共和国卫生部医政司编中国常见恶性肿瘤诊治规范第一分册食管癌和贲门 癌。(-)诊断要点1、病史、症状和体征:来自食管癌高发区,有食管癌家族史,年龄在40岁以上。有咽喉部不适、咽 下不利、梗噎感、食管内异物感、胸骨后疼痛不适,或有典型的进行性吞咽困难。锁骨上淋巴结肿大及声音 嘶哑等。2、辅助检查1)X线钢餐检查:是诊断食管及责门部肿瘤的重要手
13、段之一,可为研究早期食道癌提供可靠资料,结 合细胞学和食管内镜检查,可以提高食道癌诊断的准确性。食道癌X线钢餐检查不但要确定病灶部位、长 度及梗阻程度,还需判断食管病灶有无外侵及外侵范围。2 ) CT检查:CT扫描可以清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系,但难以发现早期食道癌。将CT与X 线检查相结合,有助于食道癌的诊断和分期水平的提高。(3)食管脱落细胞学检查:食管脱落细胞学检查方法简便,操作方便、安全,病人痛苦小,准确率在90%以上,是食道癌大规模 普杳的重要方法。但对食道癌有出血及出血倾向者,或伴有食管静脉曲张者应禁忌作食管拉网细胞学检查; 对食道癌X片上见食管有深溃疡或合并高血压、心脏病及
14、晚期妊娠者,应慎行食管拉网脱落细胞检查;对 全身状况差,过于衰弱的患者应先改善患者一般状况后再作检查;合并上呼吸道及上消化道急性炎症者,应 先控制感染再行检查。结合X线钢餐检查可作为食道癌的诊断依据,使大多数患者免受食管镜检查痛苦。 但食管狭窄有梗阻时,不能使用此法,应进行食管镜检查。(4)食管镜检查:纤维食管镜已经广泛用于食道癌的诊断。食管镜检查可以直接观察肿瘤大小、形态和部位,为临床医生 提供治疗的依据,同时也可在病变部位作活检或镜刷检查。食管镜检杳与脱落细胞学检查相结合,是食道癌 理想的诊断方法。(二)证侯诊断1 .瘀毒内结:吞咽梗阻,胸背后或剑突部疼痛,泛吐粘痰,面色晦暗,形体消瘦,肌
15、肤甲错,舌质暗, 舌面上有瘀点或瘀斑,苔腻,脉沉涩。2 .阴津亏虚:吞咽梗塞而痛,饮水不下,食物难进,食后大部分吐出,夹有粘液,形体消瘦,肌肤枯 燥,胸背灼痛,口干咽燥,皖中灼热,五心烦热,或潮热盗汗,大便干结,舌红而干,或有裂纹脉弦细而数。3 .气虚阳微:吞咽梗阻,饮食不下,面色苍白,精神疲惫,形寒气短,泛吐涎沫,面浮足肿,腹胀, 舌体胖大,色淡白,脉细弱或沉细。二、治疗方案(-)辨证选择口服中药汤剂瘀毒内结治法:化痰软坚,活血化瘀。方药:启膈散合桃仁饮加减。沙参10g,麦冬10g,川贝母12g,郁金15g,丹参9g ,当归15g,桃仁6g,红花6g,急性子15g。 呕吐痰涎者,加莱髓子15
16、g ,生姜汁2ml ;气虚者,加党参、黄茜;血瘀甚者,可酌加水蛭、虻虫、土鳖虫 等。阴津亏虚治法:滋养阴液,清热散结。方药:以五汁安中饮或沙参麦门冬汤为主方。生姜汁、韭汁、牛乳、犁汁、藕汁各等量,频服。大便干 结如羊粪者,加当归15g ,黑芝麻5g ,生首乌9g ;胃火盛,饮食格拒不入者,加黄连、桅子、竹茹等。气虚阳微治法:温补脾肾,益气回阳。方药:补气运脾汤、十全大补汤为主加减。党参12g ,黄黄15g ,白术15g ,茯苓18g,陈皮15g , 半夏15g ,砂仁6g ,甘草6g,大枣5枚,生姜3片。呕吐痰涎,暧气不止者,加旋复花、代赭石、韭汁; 肢体浮肿,便清者加附子、肉桂。(二)辨证加
17、减胸膈满闷较重者,加全瓜篓、陈皮。口干咽燥甚者,加麦冬、玄参、天花粉、白蜜等。大便干结如羊粪者,加油当归、黑芝麻、生首乌。呕吐痰涎较甚者,加菜籽、生姜汁,伴暧气不止者,加旋复花、代赭石。气虚甚者,加大党参、黄黄用量。症状、舌脉反应血瘀甚者,酌加水蛭、虻虫、土鳖虫。(三)辨病用药、辨证选择口服中成药、辨证选择静脉滴注中药注射液、外治法、针灸治疗、其他疗法、内科基础治疗、护理参考胃癌、肺癌中医诊疗方案。乳腺癌中医诊疗方案一、诊断1 .疾病诊断:参照NCCN乳腺癌临床实践指南(2010中国版),病理学诊断为必须条件。2 .病期诊断根据临床检查及手术病理结果,参照美国癌症联合委员会(AJCC )第七版
18、癌症分期标准作出分期诊断。3 .证候诊断(1)气滞痰凝证乳房肿块胀痛,两胁作胀,心烦易怒。或口苦咽干,头晕目眩。舌象:舌苔薄白或薄黄。脉象:脉弦滑。分析:本型多见于进展期乳腺癌患者。辨证属肝郁不舒,气滞痰凝。(2)冲任失调证乳房肿块胀痛,两胁作胀,头晕目眩。或月经失调,腰膝酸软,五心烦热,目涩,口干。舌象:苔少有龟裂,舌质红。脉象:细数无力分析:多见于进展期乳腺癌,辨证属肝肾阴虚,冲任失调。(3)毒热蕴结证乳房肿块迅速增大,疼痛或红肿甚至溃烂翻花,分泌物臭秽或伴有倦怠乏力,食少纳差等。或发热,心烦,口干,便秘。舌象:舌质暗红,舌苔黄白或黄厚腻。脉象:弦数或滑数分析:本型已属乳癌局部晚期,多见于
19、炎性乳腺癌,或胸壁多发卫星结节乳腺癌患者,局部分期多为 T4c或T4d ,病情进展呈现邪实或正虚邪实情况。(4)气血两虚证疲倦乏力,精神不振,恶心,食欲不振,失眠多梦,口干少津,二便失调,白细胞下降等。舌象:舌淡,苔薄白。脉象:脉沉细弱。分析:多见于化疗后患者以及晚期乳腺癌患者。(5)气阴两虚证乏力、口干苦、喜饮,纳差,乏力,腰膝酸软,五心烦热。舌象:舌质干红,少苔或薄苔。脉象:脉细数或弦细。分析:多见于放疗后患者以及晚期乳腺癌患者。(6)瘀毒互结证肿瘤增长迅速,神疲乏力,纳差消瘦,面色晦暗。或伴有疼痛,多为刺痛或胀痛,痛有定处;或伴有乳 房肿物坚韧,若溃破则腐肉色败不鲜。舌象:舌淡或淡暗,苔
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