广东省疼痛专科护士临床实践培训基地申请书.docx

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1、广东省疼痛专科护士临床实践培训基地申请书（盖章）申请科室： 申请单位： 申请日期： 联系人： 联系电话：广东省护理学会填表说明一、申请人要实事求是，认真填写申请书各项内容。表达要明确、 严谨，字迹要清晰易辨。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资 格。二、“培训基地负责人”指申报本专科的带头人。三、递交申请书时，请使用A4纸打印，一式两份，签名并加盖医 院公章。四、表中填写的资料项目，可加附件补充。、基本情况医院性质（在符合的项目框内打）单位名称单位地址邮政编码传真联系人联系电话业务量 （提供证明）医院类型口综合医院专科医院口教学医院口其他医院级别口三甲口三乙口其他科室类别口疼痛科 口癌痛示范

2、病房 口外科加速康复病房 口中医康复病房 口其他专科级别口国家重点口省重点 口市重点 口其他科室床位数及床护比（提供证明）年度编制病床（张）开放病床（张）护士（人）床护比2016 年2017 年2018 年2018 年年度门诊量（人次/年）出院病人（人次/年）全院科室全院科室2016 年2017 年科室2018年收治病种及病例数（按照顺序罗列前6种疾病）：二、教学设施及专科设备护士培训场所：口无口有（总面积 平方米）用途：口用于理论培训 口用于专科技能训练健康教育场所：口无口有（总面积 平方米）用途：口专用于患者健康教育 口可用于患者健康教育或其它多媒体教学设备：口无有（口多媒体计算机口投影仪

3、口数字视频展示台口中央控制系统口音响设备）疼痛护理教学工具：口无有（口疼痛评估工具 口疼痛护理记录单 口人体模型口疼痛相关治疗器械口疼痛相关理疗仪器其他）（提供相片证明）疼痛治疗、护理相关设备：口无有（口介入室 口手术室 口理疗室口物理治疗仪器 其他）（提供相片证明）图书馆：口无口有数字图书馆：一口无口有检索国内外文献 口可 口否疼痛专业藏书：口无有专业杂志：口无口有（口护理期刊口疼痛期刊）期刊种类 （种） 其他：三、师资及教学力量师资力量:研究生导师：口无 口有（人）本科学历、主管护师以上职称、10年以上本专科工作经验 名全日制本科学历、5年以上本专科工作经验 名研究生学历、3年以上本专科工

4、作经验 名疼痛相关领域学会任职：无 口有（人）国家级 口省级 口市级（提供证书）近3年承担本科、专科实习护生人数：无 有：人 授课任务：口无 口有近3年接收下级医院进修护士： 口无 口有（人数,医院级别 ）进修带教计划及考核：口无口有（提供近3年培训和培养下级单位进修护士证明）完成继续教育项目2016年继教编号培训人数国家级口省级口市级口区级2017年继教编号培训人数口国家级口省级口市级区级2018年继教编号培训人数口国家级口省级口市级口区级（提供办班证明或相片）四、专科建设专科护士培训基地：口无 口有：总数一个；国家级个口省级一个 口市级一个 专科基地名称：（提供证明材料）疼痛教育与管理团队

5、：口无有（医生 人心理咨询师 人中医医师 人口营养师 人康复医师 人其他 人）（提供团队人员名单及简介和相关证书）疼痛教育及科普:宣教计划：口无口有 口健康教育计划口义诊宣教材料：口无口有宣教开展频率:次/年（提供2016年、2017年、2018年的计划、实施记录（包括议程、签到表、照片等）（提供相关文件）（提供小组活动情况记录和相片）（提供的计划、实施记录（签到表、照片等）（提供的计划、实施记录（签到表、照片等）医院疼痛护理小组：口无 口有年度计划：口无 口有工作目标：口无 口有活动开展频率：次/年近3年科室疼痛护理业务学习： 次/年近3年科室疼痛护理教学查房： 次/年科研能力近5年来发表的

6、学术论文SCI收录 篇；核心期刊 篇；其它 篇；近5年获得的立项课题国家级：项； 省级：项； 市级：项；累积资助金额：元；近5年获科研成果国家级：项；省级：项；市级：项；近5年获授权专利 项近5年参编疼痛相关专著主编： 部； 副主编： 部；参编： 部（提供相关证明材料）五、培训基地负责人（医院指定）情况姓名性别出生年月学历/学位职称科室/职务护理专科本专业工作年限专长何时何地接受专科培训联系方式Email:联系电话：（一）学术团体、专业杂志任职情况：（二）教学及科研学术工作（近5年承担教学任务、主持课题、发表论文/专著、获奖成果、 授权专利等）：（三）承担教学工作的经历:六、申请单位意见：负责人：（公章）年 月 日七、评价专家组意见组长签名：年 月 日八、广东省护理学会意见：（公章）年 月 日