开展打击欺诈骗保专项治理工作方案范本.doc

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1、开展打击欺诈骗保专项治理工作方案范本Teacher _ie Teacher _ie 谢老师制作 开展打击欺诈骗保专项治理工作方案 为深入贯彻上级部门有关文件精神，根据州医疗保障局关于做好 2021 年医疗保障基金监管工作的通知和县委、县政府及县纪委监委重点工作安排，为持续巩固我县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理成果，进一步加大对我县欺诈骗保行为的查处力度，保持基金监管高压态势，切实维护医保基金安全，结合我县实际，特制定本工作方案。一、工作目标 以_思想为指导，全面贯彻落实医疗保障局坚决打击欺诈骗保的决策部署，坚持问题导向，进一步加大对欺诈骗保行为的打击力度，规范医疗保障基金使用，巩固医疗保障基

2、金监管的高压态势，保障基金安全，充分发挥医疗保障基金的保障作用，让广大参保群众真正享受医疗保障实惠，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。二、组织领导及职责分工 本次专项治理由县医疗保障局牵头组织，公安、财政、人社、卫生健康、审计等部门共同配合参与，结合目前机构改革过程中各部门职能变化，成立县打击欺诈骗保专项治理领导小组：组 长：晓李飞刀 副组长：领导小组下设办公室，办公室设在县医疗保障局，具体成员如下：主 任：晓李飞刀 成 员：领导小组办公室成立专项治理工作检查组，检查组成员从财政局、人社局、卫健局、医保局等单位抽调。领导小组各成员单位要严格按照目前各自职责，充分调动工作积极性，

3、全面配合做好打击欺诈骗保专项治理工作。各成员单位具体职责如下：医疗保障部门：负责拟定专项治理工作方案并组织实施，全程跟踪并汇总专项治理情况。具体负责对协议医疗机构和参保人员就医行为的检查，负责跨县票据的核查，对专项治理中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪检监察机关处理。公安部门：依法办理医保领域发生的刑事案件；会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。财政部门：管理医保基金的支出；监督执行医保基金的财务管理制度。人力资和社会保障部门：在机构改革完成前，按照现有职责，全面配合开展专项治理检查，提供智能监控信息化数据支撑。卫生健康部门：

4、督促医疗机构配合专项治理检査。参与辖区内协议医疗机构医疗行为的检查。对专项治理中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。审计部门：对使用医保基金的财务收支情况进行审计，进行审计评价，做出审计决定或提出审计建议。三、专项治理的重点 在以往打击欺诈骗保专项行动工作基础上，要结合实际，针对薄弱环节，确定 12 个专项治理的重点，集中力量予以严厉打击。根据协议医疗机构多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医

5、疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为；查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为；医保经办机构要开展自查，针对内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。四、专项治理的方式和步骤 本次专项治理从 2021 年 4 月到 11 月。主要分为动员部署、自查自纠、专项检查、处理总结四个阶段。第一阶段：动员部署阶段（4 月中旬）。印发专项治理工作方案，进行部署。同步公布辖区医疗保障领城欺诈骗保投诉电话。在辖区协议医疗机构和公共场所开展打击欺诈骗保专项宣传活动。第二阶段：自查自纠阶段（

6、4 月下旬-8 月上旬）。各协议医疗机构的医保部门，要切实认真执行医保政策和各项管理办法，严格按照专项治理重点内容和其他法违规及欺诈骗保等行为认真开展自查。务必于 8 月 5 日前将自查情况形成书面报告，并填写打击欺诈骗保专项治理自查情况统计表（见附件），报县医疗保障局办公室。第三阶段：专项检查阶段（9 月10 月）。根据各协议医疗机构自查情况，县医疗保障局将会同公安、财政、人社、卫生健康、审计等部门组成专项检查组，通过引入第三方力量参与检查，重点梳理、集中检查、不留死角，逐一排查辖区内协议医疗机构违约违规违法行为。综合运用智能监控、突击检查、专家审查方式，将医疗保障基金支付全部纳入审查范围。

7、利用数据对比分析p 、检查医疗服务行为、查检医疗文书及财务账簿、电话回访等方法，结合日常监管和举报线索，对锁定的可疑机构和个人，依法依规开展深入细致的调查和检查，切实做到“程序合法、事实清楚、依据充分、定性准确、手续完备”，查实违规事实。专项检查期间，县政府将根据工作需要，对开展专项治理工作进行督导。第四阶段：处理总结阶段（11 月）。对查实的违法违规案件，根据医疗保障管理有关法规进行处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；同时，医疗保障行政部门要会同卫生健康等有关部门依法对违法违规行为进行行政处罚；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送同级

8、公安机关或纪检监察机关处理。认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化。五、工作要求（一）统一思想，加强领导。要切实提高政治站位，高度重视，加强组织领导，落实工作责任。要确定主要负责同志为专项治理第一责任人，负总责、亲自抓，确保专项治理取得实效。严格按照安排部署，认真组织落实，加强督导检查。对治理中发现的间题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。（二）协调联动，形成合力。医保部门要充分发挥牵头组织作用，动员各方力量，组成多部门联合检查组，根据部门的职责和分工，各负其责，各司其职，集中查办违法案件。同时各成员单位之间要互通信息，

9、共同取证、共享证据，及时反馈工作动态，真正形成反欺诈专项治理工作合力。（三）严格要求，确保实效。要严格按照工作方案要求，采取强有力措施，严查深挖、主动作为。要通过开展集中宣传，畅通举报渠道，明确举报奖励实施细则，专人负责，限时响应，限时反馈。聚焦重点内容严查骗保行为综合运用协议处理与行政处罚手段，对检查发现的违规行为，要依法依规从严从快从重查处。检査中遇到的重大事项和难以处置的间题，要及时上报。（四）加强指导，依法检查。专项治理自查自纠期间县政府将进行工作督导，确保检查不走过场、不流于形式。根据检查结果和工作督导情况，对行动迟缓、工作滞后、配合不力、总体成效不明显的部门和协议医疗机构，将进行严

10、肃通报。同时，在开展专项治理中，要严格遵守国家和州相关法律法规，依法依规开展检查，严格遵守各项纪律规定。严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响协议医疗机构的正常工作秩序。（五）广泛宣传，营造氛国。4 月为打击欺诈骗保集中宣传月，要采取设立集中宣传点、发放宣传折页、印发宣传海报、播放动漫宣传片等方式，加强舆论引导和正面宣传，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定不断强化定点医疗机构和参保人员法制意识，自觉维护医疗保障基金安全。同时，加大舆论引导，通过电视、广播、网站、微信等渠道，进一步发动社会力量积极参与线索举报，积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件。（六）认真总结，完善机制。在专项治理工作中要边查边改边总结分析p ，及时总结工作中的好经验好做法，能够立即整改的要当即整改到位。专项治理结束后，要对查处的典型案例深入分析p ，对发现的间题认真剖析，举一反三切实提高医保基金管理使用中风险点和薄弱环节的管控能力。逐步建立打击欺诈骗保部门联席工作机制，完善举报奖励和案情报告制度，切实增强医保基金管理水平和质量效益。第 5 页 共 5 页