开展打击欺诈骗保专项治理工作方案范本 (2)范本.doc

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1、开展打击欺诈骗保专项治理工作方案范本 (2)范本Teacher _ie Teacher _ie 谢老师制作 开展打击欺诈骗保专项治理工作方案 医保基金是人民群众的救命钱，维护医保基金安全是各级医保部门的首要政治任务和法定职责。为切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，继续深入打击全县医疗系统领取欺诈骗保行为，按照国家医疗保障局统一部署安排，根据州医疗保障局 2021 年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案文件精神，经研究，决定在全县范围内开展打击欺诈骗保专项治理（以下简称“专项治理”）工作，2021 年专项治理的内容为医疗机构虚构服务、零售药店串换项目等行为。为做好这项工作，特制定本工

2、作方案。一、工作目标 在全县开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的基础上，进一步聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，逐一排查定点医药机构违约违规违法行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖；加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的；增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现头防范，保障医保基金安全。二、组织领导及职责分工（一）组织机构。为确保打击欺诈骗保专项治理工作顺利开展，成立县打击欺诈骗保专

3、项治理领导小组。组 长：副组长：成 员：领导小组下设办公室，办公室设在医疗保障局，晓李飞刀同志兼任办公室主任，_兼任副主任。领导小组办公室负责打击欺诈骗保专项治理日常工作。领导小组成员工作如有变动，由相应人员自然递补，不另行发文。（二）工作职责。本次专项治理由医疗保障局牵头组织，公安、财政、人社、卫生健康、审计、药监等部门共同配合参与。专项治理成员单位具体职责分工如下：医疗保障局：负责拟定专项治理工作方案并组织实施，全程跟踪并汇总专项治理情况。具体负责对定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查，负责跨省票据的核查，对专项治理中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚

4、，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪检监察机关处理。公安分局：依法办理医保领域发生的刑事案件；会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。财政局：管理财政医保支出；监督执行医保资金的财务管理制度。人力资和社会保障局：配合开展专项治理检查，提供智能监控信息化数据支撑。卫生健康局：督促医疗机构配合专项治理检查。参与辖区内定点医疗机构医疗行为的检查。对专项治理中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。审计局：对使用医保基金的财务收支情况进行审计，进行审计评价，做出审计决定或提出审计建议。市场监督管理分局：指导开展对定点零售药店的监督检查。三、专项治理的重点 在 2021 年打击

5、欺诈骗保专项行动工作基础上，结合实际，针对薄弱环节，确定 1-2 个专项治理的重点，集中力量予以严厉打击。根据监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；乡镇、社县卫生院，重点查处串换药品、耗材和诊疗项目等行为；民营医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为；定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为；参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、

6、耗材倒买倒卖等行为;医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构）,加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。专项治理的方式和步骤 本次专项治理从 2021 年 4 月到 11 月。主要分为动员部署、自查自纠、抽查复查、处理总结四个阶段。第一阶段：动员部署阶段（4 月上旬）。印发专项治理工作方案，进行部署，并同步公布辖区医疗保障领域欺诈骗保投诉电话。第二阶段：集中整治阶段（4 月-10 月）。整合各方资，集中专门力量，创新工作方式，加强部门协作配合，积极引入引入第三方力量参与检查，

7、重点梳理、集中检查、不留死角，逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。要综合运用智能监控、突击检查、专家审查方式，将医疗保障基金支付全部纳入审查范围。利用数据对比分析p 、检查医药服务行为、查阅医疗文书及财务账簿、电话回访等方法，结合日常监管和举报线索，对锁定的可疑机构和个人，依法依规开展深入细致的调查和检查，切实做到“程序合法、事实清楚、依据充分、定性准确、手续完备”，查实违规事实。各地可在完成规定动作基础上，采取若干自选动作，增强专项治理效果。对已查处的涉案金额 50 万元以上，或移交公安机关，或可能引起舆论关注的重大案件，须于案件办结或移交公安机关后一

8、周内，将有关情况报医疗保障局。第三阶段：处理总结阶段（11 月）。针对查实的违法违规案件，根据医疗保障管理有关法规进行处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；同时，医疗保障局要会同卫生健康等有关部门依法对违法违规行为进行行政处罚；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送同级公安机关或纪检监察机关处理。认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化。五、工作要求（一）高度重视，努力作为。本次专项行动任务重、标准高、要求严，相关部门和人员要高度重视，勇于担当，全力以赴深入工作。要各司其职，相互配合，打击违法。要逐项落

9、实，逐步实施，保证行动达到效果。（二）强化宣传，做好引导。相关部门要加大宣传力度，做好舆论引导工作，及时向社会传递打击欺诈骗保行为的决心。要通过各类媒体营造声势，加强对违法违规行为和人员的震慑。（三）协调配合，形成合力。人社局要充分发挥牵头作用，加强对专项行动的组织协调；各相关部门密切配合、加强联动，做好工作衔接。各部门要互通信息及时反馈工作动态，真正形成反欺诈专项行动的合力。（四）依法行政，廉洁工作。专项行动中，所有工作人员要坚持依法行政，不得利用工作之便刁难工作对象，不得影响工作对象的正常工作秩序。要坚持廉洁自律，不得收受工作对象的财物，不得接受工作对象的宴请。（五）剖析总结，完善制度。专项行动结束后，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，分析p 原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，从头治理。第 4 页 共 4 页