开展打击欺诈骗保专项治理工作方案.doc

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1、开展打击欺诈骗保专项治理工作方案Teacher _ie 年 Teacher _ie Teacher _ie 谢老师制作 开展打击欺诈骗保专项治理工作方案 为深入贯彻上级部门有关文件精神，根据州医疗保障局关于做好 2021 年医疗保障基金监管工作的通知和县委、县政府及县纪委监委重点工作安排，为持续巩固我县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理成果，进一步加大对我县欺诈骗保行为的查处力度，保持基金监管高压态势，切实维护医保基金安全，结合我县实际，特制定本工作方案。一、工作目标 在 2021 年开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的基础上，进一步聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点

2、零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，逐一排查定点医药机构违约违规违法行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖；加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的；增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现头防范，保障医保基金安全。二、组织领导及职责分工 本次专项治理由医疗保障局牵头组织，公安、财政、卫生健康、审计、场监管等部门共同配合参与，结合机构改革后各部门职能变化，成立打击欺诈骗保专项治理领导小组（见附件1），办公室设在医疗保障局。专项治理成员单位具体职责分工

3、如下：医疗保障局：负责拟定专项治理工作方案并组织实施，全程跟踪并汇总专项治理情况。具体负责对定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查，负责跨县票据的核查，对专项治理中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪检监察机关处理。公安局：依法办理医保领域发生的刑事案件；会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。财政局：管理财政医保支出；监督执行医保资金的财务管理制度。人力资和社会保障局：配合开展专项治理检查，提供智能监控信息化数据支撑 卫生健康局：督促医疗机构配合专项治理检查。参与辖区内定点医疗机构医疗行为的检查。负责检查医

4、疗机构是否存在通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为，并对医疗机构病患生化、超声、放射检查结果进行核查,对照医院相关设备系统内有无对应人员的检查记录,化验检查报告是否雷同，检查医疗机构（含诊所）是否存在医师挂证行医的行为。对专项治理中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理，同时将处理结果告知医保部门按协议处理。审计局：对使用医保基金的财务收支情况进行审计，进行审计评价，做出审计决定或提出审计建议。审计经办机构是否存在内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。场监管局：参与本次专项检查

5、中对辖区内定点零售药店的监督检查。对场监管部门日常检查中发现的药师挂证、售卖假药、无医师处方销售处方药等问题同时将处理结果告知医保部门按协议处理。三、专项治理的重点 在 2021 年打击欺诈骗保专项行动工作基础上针对薄弱环节，确定 1-2 个专项治理的重点，集中力量予以严厉打击。根据监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住

6、院、盗刷社保卡等行为；定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为；参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为;医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构）,加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。四、专项治理的方式和步骤 本次专项治理从 2021 年 4 月到 11 月。主要分为动员部署、集中检查、抽查复查、处理总结四个阶段。第一阶段：动员部署阶段（4 月上旬）。医疗保障局印发专项治理工作方案，于

7、 2021 年 4 月 11 日召开 2021 年开展打击欺诈骗保专项治理工作启动大会，通报 2021 年专项行动处理结果，部署 2021 年专项治理工作，并同步公布辖区医疗保障领域欺诈骗保投诉电话，同时将工作方案报州医疗保障局基金监管处。打击欺诈骗保专项治理工作举报投诉受理电话：_。第二阶段：集中检查阶段（4 月-8 月）。各部门按照工作方案要求，切实履行基金监管主体责任。本次专项检查的范围为2021 年 1 月至 2021 年 3 月医疗保险住院和门诊费用、药店购药费用。医疗保障局加强与公安、财政、卫生健康、审计、场监管等部门的协作配合，通过引入社会团体机关第三方力量参与检查，重点梳理、集

8、中检查、不留死角，逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。依托智能审核软件筛选出定点零售药店个人账户消费金额异常数据；依托_人脸识别系统识别恶意挂床住院、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等问题；委托_筛选低指针入院、雷同病案 、不合理用药、不合理检查、节假日入院、住院期间将费用分解到门诊支付、同一单位或同村队集中住院等疑似数据， 组织专家审核协议医疗机构住院病案；委托寿保险公司对异地住院费用和外伤费用调查核实；依托_智能审核系统筛选定点医疗机构违规费用，实现智能化、自动化审核，并与人工审核结合，实现线上线下一体化。综合运用智能监控、突击检查、专家审查方式，将医疗

9、保障基金支付全部纳入审查范围。利用数据对比分析p 、检查医药服务行为、查阅医疗文书及财务账簿、电话回访等方法，结合日常监管和举报线索，对锁定的可疑机构和个人，依法依规开展深入细致的调查和检查，切实做到“程序合法、事实清楚、依据充分、定性准确、手续完备”，查实违规事实。医疗保障局于 8 月 15 日前将检查情况形成书面报告，报州医疗保障局基金监管处。对已查处的涉案金额_万元以上，或移交公安机关，或可能引起舆论关注的重大案件，于案件办结或移交公安机关后一周内，将有关情况报州医疗保障局，报告需包括发现过程，违约违规违法事实，处理结果及处理依据等。通过新闻媒体曝光已查实的典型欺诈骗保案件，发布打击欺诈

10、骗保工作成果，主动邀请新闻媒体参与明查暗访活动，引导媒体形成良性互动。第三阶段：州抽查复查阶段（9 月-10 月）。收集整理各类文件和检查资料，做好迎接州专项检查和国家“飞行检查”的各项准备工作。第四阶段：处理总结阶段（11 月）。对查实的违法违规案件，根据医疗保障管理有关法规进行处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；同时，医疗保障局将会同卫健局等有关部门依法对违法违规行为进行行政处罚；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送同级公安机关或纪检监察机关处理。认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化。五、工

11、作要求（一）统一思想，加强领导。各部门要切实提高政治站位，高度重视，加强组织领导，落实工作责任。要确定主要负责同志为专项治理第一责任人，负总责、亲自抓，确保专项治理取得实效。要精心制定实施方案，认真组织落实，加强督导检查。对治理中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。（二）协调联动，形成合力。医疗保障局要充分发挥牵头组织作用，动员各方力量，组成多部门联合检查组，根据部门的职责和分工，各负其责，各司其职，集中查办违法案件。同时各成员单位之间要互通信息，共同取证、共享证据，及时反馈工作动态，真正形成反欺诈专项治理工作合力。（三）严格要求，确保实效。各部门要

12、严格按照工作方案要求，采取强有力措施，严查深挖、主动作为。要通过开展集中宣传，畅通举报渠道，明确举报奖励实施细则，专人负责，限时响应，限时反馈。要聚焦重点内容严查骗保行为，综合运用协议处理与行政处罚手段，对检查发现的违规行为，要依法依规从严从快从重查处。检查中遇到的重大事项和难以处置的问题，要及时上报。（四）依法检查，严格纪律。各部门在开展专项治理中，要严格遵守国家和州相关法律法规，依法依规开展检查，严格遵守各项纪律规定。严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。（五）广泛宣传，营造氛围。4 月为打击欺诈骗保集中宣传月，医保部门采

13、取设立集中宣传点、发放宣传折页、印发宣传海报、播放动漫宣传片等方式，加强舆论引导和正面宣传，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，不断强化定点医药机构和参保人员法制意识，自觉维护医疗保障基金安全。同时，加大舆论引导，通过电视、广播、网站、微信等渠道，进一步发动社会力量积极参与线索举报，积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件。（六）认真总结，完善机制。在专项治理工作中要边查边改边总结分析p ，及时总结工作中的好经验好做法，能够立即整改的要当即整改到位。专项治理结束后，要对查处的典型案例深入分析p ，对发现的问题认真剖析，举一反三，切实提高医保基金管理使用中风险点和薄弱环节的管控能力。要以本次专项治理为契机，进一步理顺行政监管与经办机构协议管理之间关系，相互补充，形成合力。逐步建立打击欺诈骗保部门联席工作机制，完善举报奖励和案情报告制度，切实增强医保基金管理水平和质量效益。第 6 页 共 6 页