2022年全面质量管理和持续改进实施方案.docx

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1、2022年全面质量管理和持续改进实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会 效益和金济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发 展，特此制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实 施标准化医疗质量管理。一、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离 院，包括门诊医疗、病房医疗和部份院外医疗活动的全程质量控制流 程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日 常工作，实施动态（范本）监控并与科室目标责任制结合，保证质控 措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医

2、师查房制度、会诊 制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引 导到正确的诊疗方案中。（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影 响或者多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全 面的干预措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员 会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科 主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量 管理方案，对医院医疗质量管理作

3、出评估，制定改进措施。院长是医 疗质量管理的第一责任人。质控科、医务科、护理部、院感科等职能部门行使医疗质量管理 的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价 和改进措施。科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质 量管理措施和考核办法，催促医务人员执行各项规章制度和诊疗规 范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的 第一责任人。医院实行医疗质量管理“全员参预”、“全过程质控”制度，每一 位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。医 院实行医疗质量管理三级质控，实行责任追究制。二、目标不断提高医院的医疗服务能力，为患者提供优质、安

4、全的医疗服 务。三、医疗质量管理的内容1 .认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、 三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制 度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护 理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医 患沟通制度、临床用血管理制度等，有效防范、控制医疗风险，及时 发现医疗质量和安全隐患。2 .加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。3 .加强全员质量和安全教育，坚固树立质量和安全意识，提高全 员质量管理与改进的意识和参预能力，严格执行医疗技术操作规范和 常规。4 .加强全员培训，医务人员“基础理论、基本

5、知识、基本技能”必 须人人达标。（一）医疗技术的管理医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且 具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有 效。每年初由拟开展的科室到医务科申报，医务科初步审核后，报请 院学术委员会审定批准后方能实施。医务科应建立新开展的医疗技术 档案，以备查。任何科室和个人不得应用未经批准或者安全性和有效性未经临床 实践证明的技术。（二）基础医疗质量管理1 .医务科、护理部等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。 每月一次基础医疗质量检查，每季度次由医疗质量管理委员会、 医院感染管理委员会、病案质量

6、管理委员会、药事管理委员会参加的 全面医疗质量检查。2 .科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。3 .医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针 对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而 对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。五、医疗质量的评价和改进监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通 过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合 理性和有效性进行验证。相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评

7、价， 医院质量管理委员会每年召开两次医疗质量管理会议，根据医疗质量 中存在的问题，提出具体的改进措施。医疗质量管理与持续性改进制度一、医院必须把工作质量放在第一位，把医疗质量管理与持续性 改进纳入各项工作中。二、医院成立医疗质量管理委员会，专（兼）职人员负责医疗质量管理及持续性改进工作。三、医院医疗质量管理委员会根据上级有关要求和医院医疗、护 理工作的实际，建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办 法。四、加强对医院全体人员的质量管理教育，催促医护人员严格执 行各项规章制度、操作规程，杜绝差错事故，保证医患权利。五、医疗质量管理委员会建立定期会议制度，督导质控科、医务 科、护理部、院感科等

8、职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考 核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。每季 度次全院检查汇总评价。六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理委员会监管下 的质控科定期检查，进行讲评，提出改进意见。有利于不断改进医院 医疗服务技巧，提高医疗服务质量。七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩，以促进医疗质量 管理与持续性改进工作的真正落实。第四篇：医疗质量管理和持续改进方案医疗质量管理和持续改进 方案一、指导思想医疗质量管理是门诊管理的核心内容和永恒的主题，是不断完 善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、 标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管

9、理，建立和完善可追溯 制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优 质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理 和持续改进方案。二、_领导门诊医疗质量管理小组负责医院医疗质量管理，制定医院质量管 理方案，对医院门诊医疗质量管理做出评估，制定改进措施。院（ 馆）长是医疗质量管理的第一责任人。各职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能， 并向本馆质量管理小组提出评价和改进措施。科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，催促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。各科主任是科室质量管理的 第

10、一责任人。医院实行医疗质量管理“全员参预”、“全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。医院实行医疗质量管理责任追究制。三、医疗质量管理内容（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药 费用。1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制 度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、 病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医患沟通制度等，有效 防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物行为，优先使用基本药 物和适宜技术。

11、4、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满意 度。5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施， 认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医 务人员职业道德素质和医疗服务水平。6、规范医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，进 一步完善医疗质量持续改进机制。7、加强应急管理，定期开展应急演练。8.加强全员培训，医务人员“三基”必须人人达标。9.加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参预能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。（四）着力落实医院感染管理各项措施。贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范，加强重点部 门、重点环节的医院

12、感染控制工作，有效预防和控制医院感染，开展 各科医院感染管理相关活动。（五）以贯彻实施医疗技术临床应用管理办法为重点，认真 做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。1、认真贯彻医疗技术临床应用管理办法、实施医疗技术准入 制度，促进医疗技术临床合理应用，持续提高医疗质量，保障医疗安 全。2、认真贯彻实施处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原 则、加强全国合理用药监测工作及部关于抗菌 药物临床应用管理有关问题，积极推进临床合理用药。（1）临床药学室要认真落实处方点评制度，对处方实施动态（范 本）监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。（2）按照抗菌药物临床应用指导原则和抗菌药物分级管理

13、 制度，严格各级医师使用抗菌药物的权限，切实采取措施推进合理 用药工作。（六）加强临床检验的质量控制。1、贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法等有关规定，开展 检验项目符合卫生行政部门发布的目录。2、严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。3、提供急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。4、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。（七）贯彻落实病历书写基本规范和医疗机构病历管理规 定，强化病历书写质量和病历管理，及时进行病历质量评比活动。（八）优化服务环境和流程，提高服务效率。1、门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环

14、境和设施清洁、温 馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗 口布局合理，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。2、门诊诊断与治疗与转院等服务流程合理、便捷、联贯。3、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查 报告时间。（九）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患 者安全目标。严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安 全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗 安全工作的各项措施落到实处，实现病人安全各项目标。（十）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众 的医疗质量和医疗安全意识。四、医疗质量

15、管理的措施和方法（一）医疗技术的管理医院（门诊）实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必 须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有 相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每 年初各科室将拟开展的技术项目报馆长和门诊主任，由馆长和门诊主任审定批准后方能实施。办公室为每一项目应建立医疗技术档案，以 备查。任何科室和个人不得应用未经批准或者安全性和有效性未经临床 实践证明的技术。（二）基础医疗质量管理L医疗、护理和药房等部门实行定期和不定期医疗质量考核。每 月一次基础医疗质量检查，每季度次由馆领导和各科室主管参加 的全面医疗质量检查。2 .科室质量管理小组

16、应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。3 .国医馆领导医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全馆通报。针对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行 整体督办制度，限期整改。五、医疗质量的评价和改进监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通 过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存 在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验 证。相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价， 医院质量管理小组每季度召开一次医疗质量管理会议，根据医疗质量 中存在的问题，提出具体的改进措施。第五篇：药

17、剂科全面质量管理与持续改进方案药剂科全面质量管理与持续改进方案药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管 理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、临床药学等工作的 全过程进行质量管理和对药学工作的备部门、各环节进行全面质量管 理。药剂科全面质量管理方案如下：（一）药剂科全面质量管理及任务1、全面质量管理小组的组成。在医院质量管理小组的领导下，成 立药剂科全面质量管理小组。组长由科主任担任，各班组组长为成 员，下设药学工作质量管理小组和药品质量管理小组。2、药学工作质量管理小组以药学工作质量为中心，主要任务：定 期（每月一次）检查、考核全科药品质量管理情况和工作质量管理情 况，及

18、时分析、处理存在的问题，催促全科质控标准的落实；定期下 临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，采集有 关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药安全、合 理。（二）全面质量管理考核指标（质控指标）根据药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际。制定质量管理考核指标;1、药学工作质量考核主要治疗（1）调剂：处方合格率N%（抽查 张处方）；处方出门差 错率1/10000；饮片中药处方称量误差%o（2）药品库房：主渠道进药，无“三无”（无生产日期、无批准文 号、无有效期）药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规 药品满足临床需求。严格

19、执行药品集中招标采购和药品物价政策。(3)库房财务。账目清晰、数据真实可靠。帐物相符，定期(每 月)出各有关报表。(4)临床药学。对门诊抗菌药物使用量和住院抗菌药物使用情况 进行动态(范本)监测，促进临床合理用药。2、药学工作管理情况考核主要指标(1)特殊药品管理：_品管理“五专”(专方、专柜、专人、专 册、专帐)，精神药品做到“三专”(专人、专柜、专帐)：医疗用毒 品及贵重药品专人专柜管理。(2)调剂管理。各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒 目，定位存放，定期整理消耗帐物；不使用“三无”药品、假劣药品和 过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。(3)药品库房。做好药品计划采购和

20、药品在库养护工作，确保库 房通风、干燥、避光；有放到、防鼠、防蚊蝇、防火、防潮措施；药 品陈列规范，帐物相符，有冷藏设备。药品采购，验收、发放、报损 制度健全，单据完善。(4)库房财务。严格执行财务制度、财经纪律，做好财务收支核 算、结算、统计等工作，原始凭证完整。(5)临床药学。时常与临床科室联系，了解药品和自制制剂的质 量、疗效和不良反应，做好新药宣传和用药咨询工作，详细记录，定 期汇总分析和上报。(6)严格执行各项管理规章制度，如各班组工作制度、考勤制 度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备管理制度、报损制 度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。(三)药学工作质量管理实施办法(

21、质控措施)务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医 疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事 故。(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评 审要求和奖惩制度。(3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措 施，不断提高医疗护理质量。(4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。(5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。(6)对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议

22、，提交院长办公会审议。2、医务科等职能部门职责(1)医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监 控。(2)定期 会议采集科室主任和质控小组反映的医疗质量问 题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。(3)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或者医院医疗质量管理委员会汇报。(4)采集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。1、加强全面质量管理概念、意识教育，加强医德医风和职业道德 教育，充分认识到全面质量管理的重要性，形成共识，全员参预。2、全体职工认真学习相关法律、法规。规

23、章制度，了解全面 质量管理的实质，熟悉、掌握工作的质量管理内涵，使管理工作做好 全员参预。使每一个职工自觉、认真履行自己的职责，站好自己的岗 位。做到各项工作层层有人负责，处处有人把关。3、搞好事前控制。建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规 章制度和考核指标，把质量管理工作制度化、规范化，使各种质量方 面的问题和差错事故尽可能泯灭在萌芽状态。4、抓好事后控制。工作质量管理小组和药品质量检查小组定期 （每月）检查各班组工作质量和管理情况、考核指标完成情况，做好 记录，提出处理意见，发现问题，反馈信息，采取措施，解决问题， 并定期向上级汇报。1、根据每月对部门的检查结果，及时进行总结、处理。2

24、.根据每月总结，提出对下阶段需重点解决的问题的解决计划、 解决方案，并由工作质量管理小组监督实施和检查。3、通过以上方案，使药剂科工作质量得到持续改进。2022年全面集中整治“舌尖上的浪费“工作方案向来高度重视粮食安全和提倡厉行节约、浪费的社会风 尚，多次强调要制止餐饮浪费行为。近日，又对制止餐饮浪费行为 作出重要指示，指出餐饮浪费现象，触目惊心、令人痛心，为杜绝舌 尖上的浪费提供了根本遵循。为认真贯彻落实好重要指示精神，在 全县加快形成全民勤俭节约、珍惜粮食的良好社会风气，根据省、市 相关精神和要求，决定在全县集中开展全面整治舌尖上的浪费活动。 结合全县工作实际，制定如下工作方案。一、总体要

25、求和目标坚持以新时代中国特色思想为指导，认真学习贯彻 党的一大、大精神，特别是要认真学习贯彻党的大以来关 于重视粮食安全、厉行节约、浪费的系列指示精神，以厉行勤俭节 约、拒绝餐饮浪费为活动主题，突出餐厅饭馆、各类食堂和家庭用餐 重点，大力推进节约粮食、光盘行动、分类用餐等行动，在全社会形成 理性消费、节俭节约、健康饮食的浓厚氛围，并着力建立健全监督考 核的长效机制。着力通过集中整治，确保整治效果立竿见影，当年全 县各部门各单位公务接待餐饮经费下降，全县各类餐厨垃圾总量下 降以上，今后各年度再保持稳定下降。二、整治重点和内容（一）餐厅饭馆。加强对公务接待用餐的监管，严格落实餐饮标 准。重点整治个

26、人餐饮消费中的浪费现象，对爱面子、讲排场等过度 消费实施劝导责任制，落实半份菜、免费打包等服务。由餐饮监督工 作组、餐饮协会等开展例行监督检查，对剩菜剩饭现象公开暴光，逐 步纳入个人征信记录。（二）各类食堂。加强对机关、学校、医院、国有企业等食堂用 餐监管，倡导适量取食，不随便剩饭菜，教育学生不偏食、不挑食， 养成健康合理的就餐方式。推行分餐制，控制用餐量，吃多少做多 少、吃多少盛多少，积极倡导刚刚好。健全完善食堂管理制度，落实 专门管理人员、实施镜头监控、考核通报、经济处罚等综合管理措 施，切实杜绝浪费现象。（三）家庭用餐。倡导家庭节约用餐，积极监督身边亲朋好友， 及时制止浪费现象。通过全覆

27、盖宣传教育，确保厉行勤俭节约、拒绝 餐饮浪费活动家喻户晓，按需点餐外卖，减少家庭用餐制菜剩饭浪 费。通过签定户长承诺书、落实小区物管劝导员、评选节约文明居 民、小手拉大手等综合措施，逐步形成家庭节约用餐的普道共识和常O三、进度安排和完成时限（一）宣传发动阶段。从一月一日至一月日，集中开展厉 行勤俭节约、拒绝餐饮浪费活动宣传发动，营造良好的宣传氛围和舆 论氛围。由县发改经济局总特头，市场监管、卫生健康、宣传等部门 配合，制定宣传工作方案，印制宣传资料，召开全县集中整治舌尖上 的浪费动员大会，各行业主管部门按照整治工作要求，分别制定工作 方案，把责任分工任务细化落实到各具体责任单位、责任人，迅速揪

28、 起整治工作的热潮。（二）自查自纠阶段。从一月一日至一#月日，集中开展厉 行勤俭节约、拒绝餐饮浪费活动自查自纠，确保舌条上的浪费整治初 见成效。餐厅饭馆的自查自纠由市场监管部门牵头负责，各市场主体 按期报送落实执行情况，纳入日常统计，掌握餐厅饭馆的平时消费与 浪费情况，落实措施予以整沾。机关、学校、企业等各类食堂分别由 县各主管部门负责，落实各单位主体责任，开展自查自纠。家庭用餐情况落实到各社区管理，重点做好宣传、动员，确保人人知晓，具体 情况及时上报汇总。（三）督导整改阶段。从月日至月#日，集中开展厉 行勤俭节约、拒绝餐饮浪费活动督导整改，全县舌尖上的浪费整治进 一步深入，树立起一批正反典型

29、。由县委目标绩效办牵头，县监 委、广电新闻、市场监管等部门积极参预，组成专项督导小组，常态 化开展监督检查工作，综合运用通报、考核等手段，建立舌尖上的浪费典型案例暴光台，通过电视台、宣传栏等，广泛接受社会评价监 督。（四）巩固提升阶段。从一月日至一#月日，集中开展厉行勤俭节约、拒绝餐饮浪费活动长效机制建设，形成务实管用的制度 成果，争取整治活动的经验全市推广。由发改经信部门牵头，市场监 管、宣传部门、两办等积极支持配合，研究制定整治舌尖上的浪费综 合管理办法，按程序报县委、县政府研究通过后印发实施，成为一项 长效机制。同时，积极总结厉行勤俭节约、拒绝餐饮浪费活动开展的典型做法措施，加强对上信息

30、报送和对外宣传，确保有成效、出成 果。四、具体工作要求（一）加强领导，责任落实到位。成立全县集中整沾舌尖上的 浪费工作领导小组，由党务副县长牵头领导，县发改经信局主要负责, 市场监管、广电新闻、卫生健康等相关部门和单位为成员，设县 发改经信局。责任落实到具体部门单位、具体人头，建立起横向到边、 纵向到底的联动工作机制和责任葬实机制，定期召开联席会议，分析解决工作推动中存在的问题，及时研究部署下一阶段工作。工作 推进中的有关情况，要定期向县委、县政府专题报告。（二）加强宣传发动，建章立制到位。开展厉行勤俭节约、拒绝 餐饮浪费活动，加强宣传、营造氛围是一项重要工作。宣传部门要综 合运用各种宣传手段

31、，广泛开展集中整治舌尖上的浪费进机关、进学 校、进企业、进社区等系列活动，形成学习重要指示精神、学习党政机关厉行节约浪费条 例、学习相关规章制度的热潮。通过在全社会营造浪费可耻、节约 为荣的氛围，综合运用法律、行政、经济、宣传教育等手段，实现从 观念到行为的重塑，加快形成全民勤俭节约、珍惜粮食的良好社会风 气。活动中，要充分结合实际，探索总结务实管用的好做法、好办 法，形成一批制度成果，建立长效机制，打造制止餐饮浪赏行为的硬 约束。（三）加强督导考核，结果运用到位。整治舌尖上的浪费，要突 出加强引导和管理。针对公务接待，要采取开展光盘行动等措施，强 烈遥制公款餐饮浪费行为，从源头上狠刹奢靡之风

32、;针对大中小学校， 要通过课堂教学等培养学生勤俭节约良好美德，成为众多师生的理念 和生活方式;针对城市居民、商务人士等群体，要采取亲身体验、贼型 引领等方式，让节约理念入脑入心。县委目标绩效办、监委等部门要分类加强督导，催促相关部门 精准设定监督主体，对浪费现象采取警告、公示、训诚、罚款等多种 手段，确保舌尖上的浪费现象明显改观、有效遏制。(5)每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。(二)科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部份，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：(1)各科室医疗质量控制小组由科主任或者副主任、护士长和其 他中级以

33、上职称相关人员人组成。(2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常 规、药物使用规范并实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。(3)定期各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。(4)参加医疗质控会议，反映问题。采集与本科室有关的问题， 提出整改措施。(三)医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要 因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特殊要强调首诊负责 制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保 医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下:1、门诊医师 (1)

34、严格执行首诊医师负责制。(2)问询病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。(3)门诊病历书写完整、规范、准确。(4)合理检查，申请单书写规范。(范本)(范本) (5)具体用药在病历中记载。(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。(7)处方书写合格。(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b. 请上级医师诊视；c.收住院。(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者 拒绝住院需履行签字手续。(10)按专科收治病人。(11)按病情需要，注明特殊入院方式。车送或者陪护。2、病房住院医师 (1)病人入院分钟内进行检查并作出初步处理。(2)急、危、重病人应即刻处理并向

35、上级医师报告。(3)按规定时间完成病历书写(普通病人 小时、危重病人_ 小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成)。(4)病历书写完整、规范，不得缺项。(5)小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、 肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小 结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡 讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌

36、操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。第二篇：医疗质量管理和持续改进实施方案五通桥中医院年医疗质量管理和持续改进实施方案一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质 量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水 平，不断发展。二、目标逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调 与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标 准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理， 使我院医疗质量达到省二级乙等水平。三、健全质量管理及考核医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理 部及主要临床、

37、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医 疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院 的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、病案的质 量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗 缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖 惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由 科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生 法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质 量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。2、各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、 考核。形成医疗质量

38、管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量 控制小组二级质量监督、考核体系。3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输 血管理委员会分别负责相关事务和管理工作。四、健全规章制度1、执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。2、重点对十六项核心制度的执行进行监督检查。3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑 难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制 度。4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登 记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。五、增强法律意

39、识和质量意识1、实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法规定的范围 执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制 度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内 容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行 个别强化教育。4、各科室医疗质控小组应定期本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。5、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严” 强化培训，达到人人参预，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯 彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、 肺

40、复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。六、医疗安全管理1、坚固树立“安全第一、防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每 一项诊疗工作，构建和谐的医患关系；采取有效措施，加强职业安全 的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。2、相关科室要开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安 全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密、严谨作 风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善应 急处理预案。3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度，降低医疗安 全隐患。4、相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问 题，及时整改，努力减少医疗安全隐患；制

41、定重大医疗过失行为和 医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗 事故；制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务 人员职业安全的措施。5、建立和完善医、患沟通制度，主动加强与病人的交流，构建和 谐医患关系；建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，发布投诉电话，做 到热情接待、耐心解释，及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整 改。6、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保 病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和 维修制度，保证一小时都能提供维修服务。7、严格执行医用放射性物质、试剂、毒麻药品等安全管理制 度，建立并完善处理放射事故等意外事

42、件的预案。七、建立完整的医疗质量管理监测体系1、分级管理及考核。(1)各级医疗质量管理 定期检查考核，对医疗、护理、医 技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评 价，提出改进意见及措施。(2)职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法 律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“ 三基”能力和“三严”作风。(3)分管院长应 职能部门和相关科室负责人，进行节假日前 检查，袭击性检查及夜查房，催促检查质量管理工作。(4)院医疗质量检查小组要定期和不定期 科室交叉检查、考 核。(5)各科室医疗质控小组应定期对本科室医疗质量工作进行自 查、总结、上报。2、职

43、能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可 行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登 记。对各种质量指标做好登记、采集、统计，定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。(1)科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改 进的事项及重点，制定改进措施。(2)医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管 理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科 室主任联系会上通报。(3)医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医 疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控 小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定

44、整改措施，并上报相关职 能部门。(4)医疗质量管理委员会应定期召开全体味议，(范本)评价质 量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨 论、制定整改计划及措施。八、制订医疗质量奖惩措施制订医疗质量管理办法及医疗质量奖 惩措施，奖优罚劣。第三篇：医疗质量管理和持续改进方案医疗质量管理和持续改进 方案医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完 善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、 标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯 制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优 质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理 和持续改进方案。l=J