范本打击欺诈骗保专项整治工作方案.doc

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1、范本打击欺诈骗保专项整治工作方案李谢老师制作 打击欺诈骗保专项整治工作方案 键入文档副标题 李 李 A 谢老师制作 选取日期 在此处键入文档的【摘要】：p 。【摘要】：p 通常是对文档内容的简短总结。在此处键入文档的【摘要】：p 。【摘要】：p 通常是对文档内容的简短总结。 打击欺诈骗保专项整治工作方案 为加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实维护基金安全。在全县开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的基础上，进一步聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，逐一排查定点医药机构违约违规违法

2、行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖;加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的;增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系。根据我县实际情况，特制定本实施方案。一、工作目标（一）保持打击欺诈骗保行为高压态势，净化医药服务环境。针对我县监管工作薄弱环节，结合定点医药机构服务特点明确监管重点，对二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等违法违规行为，对基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等违法违规行为，对民营医疗机构，重点查处诱导参保者住院、虚构医疗服务、

3、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等违法违规行为，对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等违法违规行为，对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等违法违规行为，对医保经办机构及其工作人员，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。我局将对违法违规行为一律从快、从严、从重处理，起到处理一例、震慑一方、带动一片的社会效果，在全社会营造不能骗、不敢骗、不想骗的良好氛围，达到犯罪、净化环境的目的。（二）实施欺诈骗保行为监督检查

4、全覆盖。积极与卫健、市场监管、公安等部门配合，协调各方资，建立联合查处工作机制，实行联合检查、一案多查、一案多处。并组织专门力量，创新工作方式，逐一排查全县定点医药机构违法违规行为，确保检查没有盲区、不留死角，实现对定点医药机构现场检查全覆盖。（三）建立完善监管和惩防体系。着力加强头治理，组织开展定点医药机构自查自纠，切实加大动态监管力度，引导定点医药机构强化法制意识，自觉遵守医保基金监管法律法规与政策，自觉维护医保基金安全。落实个人惩戒制度，逐步将医保领域涉骗行为纳入社会信用体系，实现“一处违规，处处受限”。二、工作重点（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为 1.虚构医药服务，伪造

5、医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的； 2.为参保人员提供虚假发票的； 3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的； 4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的； 5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的； 6.挂名住院的； 7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的； 8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为 1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的； 2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的； 3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6、4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的； 5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为 1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的； 2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的； 3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的； 4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为 1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的； 2.违反规定支付医疗保障费用的； 3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。三、工作措施（一）持续开展自查自纠。各定点医药机构要对照工作重点内容，对

7、_ 年 1 月 1 日以来开展的诊疗服务，持续开展自查自纠，自查中发现的问题要认真进行梳理和分类汇总，并每季度向医保局报送一次自查自纠情况报表，每半年报送一次自查报告。县医保局对自查涉及的违规违约资金，仅将违规本金收回基金，不予追缴违约金，把自查自纠“搞形式、走过场”的定点医药机构纳入重点监管范围，对其违规违约问题从重进行处理。（二）落实举报奖励制度。根据国家、省、市关于欺诈骗取医疗保障基金举报奖励相关规定，深入推进举报投诉工作常态化，辖区所有定点医疗机构、定点零售药店、乡（镇）医保经办机构要在醒目位置张贴公布投诉举报电话，对举报查证属实的，将根据相关规定予以奖励。（三）强化智能系统建设。将城

8、乡居民医保、职工医保全部纳入智能审核范围，并覆盖辖区内所有定点医疗机构，严格执行审核规则，优化审核结果的核验工作，全面实行事前、事中监管。通过智能监控系统或者引入第三方平台，利用大数据、人工智能手段，全口径对医保数据进行筛查和行为轨迹分析p ，县医保局将适时组织力量对可疑数据进行实地稽核处置。（四）大力营造良好氛围。县医保局制作了“打击欺诈骗保、维护基金安全”倡议书在甄贾贾电视台、“甄贾贾”播报，制作宣传折页、海报发放到各定点医药机构、医保经办机构进行张贴，各定点医药机构要以集中宣传月为契机，通过书写宣传标语、制作宣传专栏等形式，大力营造全社会共同参与的医保基金监管氛围。四、工作要求 （一）加

9、强领导。医保基金是人民群众的救命钱，确保医保基金安全是重大的民生问题和政治任务，开展打击欺诈骗保是贯彻落实上级部门决策部署的具体体现。各医保经办机构、定点医药机构要充分认识“打击欺诈骗保、维护基金安全”的重要性和紧迫性，加强组织领导，强化工作措施，及时解决工作中存在的问题和矛盾。各乡（镇）医保经办机构要与乡（镇）卫生院通力协作，全面做好村卫生室的管理工作。（二）强化整改。对各级医保部门监督检查指出的问题和自查发现的问题，各定点医药机构要切实加强统筹、落实整改措施、明确整改责任，不折不扣加以整改落实。（三）严肃纪律。在开展打击欺诈骗保工作中，要严格遵守国家法律法规，依法依规开展监督检查，遵守廉政规定，不得泄露和擅自发布检查结果，不得收受检查对象的财物，不得影响医疗机构和药店的正常工作秩序。（四）健全机制。各医保经办机构对发现的问题要认真剖析，分析p 原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善相关管理措施，从头治理欺诈骗保行为，确保医保工作健康可持续发展。第 4 页 共 4 页