修订核心制度.doc

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1、修订核心制度 铜梁县人民医院医疗核心制度（2021年11月修订稿）一 首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院 和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确 的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科 室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接 班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组 织相关

2、科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排 医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行 为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二三级医师查房制度一、 医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查 房制度。二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日 1次。住院医师对所管患

3、者实行 24小时负责制，实行早晚查房。主治医师 查房记录每周至少 2次，主任医师（副主任医师）查房记录每周至少1次。可修改编辑三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任 医师）临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院 30分钟内查看患者并在 8小时内完成首次病程记录，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、 查房前要做好充分的准备工作，如病历、_光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时， 住院医师要报告病历【摘要】：p 、目前病情、检

4、查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。六、查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析p 检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、 次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患 者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求 对医疗、护理、饮食

5、等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划； 决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行 必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三疑难病例讨论制度为了进一步提高诊断治疗质量，提高危重病人抢救成功率，制订本规则：一、凡遇到疑难（入院三天仍未能确定诊断或治疗有难度的）、危重病例，由科主任主持疑难危重病例讨论,并通知相关人员参加，认真进行讨论分析p ，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。二、对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务科组织会诊或全院病例讨论，以确

6、定诊疗措施。三、危重病例讨论内容以治疗为主，疑难病例讨论以诊断为主。四、参加讨论的人员由该科主任根据病情决定。五、由患者主管医师首先汇报患者病史、诊疗经过、必要的检查结果以及诊断、治疗的难点、疑点和提出 讨论的目的。六、参加讨论的人员按职称的高低顺序逐个分析p 病例并阐述意见。七、讨论最后由本次讨论组的最高职称（或主持人）作总结发言，提出诊断、检查和治疗等处理意见。四会诊制度一、会诊工作原则上由总住院医师（或主治医师）以上人员担任，若因特殊情况（如急会诊等）不能参加, 可由住院医师参加会诊，但事后需要总住院医师（或主治医师）以上人员审核。二、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。并做好会诊前的准备，会

7、诊时经治医师要详细介绍病史，提出会诊 要求，并作好会诊记录。会诊医师要对病员详细检查，结合有关检查资料，综合分析p ，明确提出会诊意见，主 持人要进行小结，对会诊意见认真实施。三、 科间会诊：由经治医师提出，填写会诊申请单，经主治医师以上（含主治医师）审查签字（特殊情况 除外）后送出。会诊单要扼要说明病情，会诊目的，不应简单提出某项检查或治疗要求。应邀医师一般在两天 内完成会诊并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。四、 急诊会诊在会诊申请单注“急”字，或电话邀请急会诊。凡被邀请急会诊者，必须10分钟内赶到。五、医师填写好会诊申请单后，由本人或指定专人及时送出。被邀请科室接到会诊申请

8、单后，应注明收到 时间及签名_，并将会诊申请单及时交会诊医师。六、被邀请的会诊医师到后，申请会诊科室的医师应作病情介绍，伴随前往检查病人，共同讨论。七、科内会诊，由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。八、院内多科会诊：由科主任提出，经医务科同意，决定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科科主任主持，医务科要有人参加。九、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定 会诊时间，会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄至有关单 位，进行书面会诊。十、科内、院外、院内的集体会诊，经治医师要详细介绍病史

9、，做好会诊前的准备和会诊记录，会诊中要 详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。五危重患者抢救制度一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特 殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导 参加组织。三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危 并签字。四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速

10、、准确、无误。医护人员 要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。五、 抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行五定”，即定数量、定地点、定人员管 理、定期消毒灭菌、定期检查维修。六手术分级管理制度一、手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险

11、度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。二、手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 内者。高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作 住院医师岗位工作 2年以上者。（二）主治医师低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 以内者。低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 内者。高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作 住院医师岗位工作 2年以上者。（二）主治医师低年资主治

12、医师：从事主治医师岗位工作 以内者。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作 以上者。（三）副主任医师：低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 年以上者。高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作23年以上者。（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（二）高年资住院

13、医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目 手术及科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（八）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。四、手术审批程序（一）手术

14、科室必须由科室主任按医师级别确定科内每例手术的术者和助手。需要全科会诊的，至少 提前1天交科主任组织全科会诊并审批。（二）科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。（三）患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。五、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。对于已施行电脑管 理手术通知单，科主任书面签字应落实在术前小结的审批经过栏目中。常规手术：一级手术：科主任审批，主管的主治医师以上医师报手术通知单。二级手术：科主

15、任审批，高年资主治医师以上医师报手术通知单。三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报手术通知单。四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报手术通知单。六、特殊手术审批权限（一）资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由 市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或 授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。（二）高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同 意后报医务科，由医务

16、科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责审批。（三）急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告科室主任审批。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间,值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延 误抢救时机。（四）新技术、新项目、科研手术一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写的重要手术审批单 上签署同意意见后，上报医务科，由医务科备案并审批。高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报

17、市卫生局审批。必要时由市卫生局委托指定的学术团体 论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。（五）需要向医务科报告或审批的手术。该学科新开展或高难度的重大手术。邀请国内外著名专家参加的手术。预知预后不良或危险性很大的手术。可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。国家邀请的外宾、港澳台知名人士的手术。干部病人（厅、局级及以上领导，省内外知名人士等）的手术。可能导致毁容或致残的手术。大器官移植手术。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，手术科室科主任负责审批。（六）外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按执业医师法、医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批

18、手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。七、行政管理（一）为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各 级医师手术范围的规定，科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手。手术医师在提升手术级别时，由 科主任实行具体考核，并以书面形式向医务科报告，经医院研究批准后，方可提升手术级别。（二）手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变 预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必 须有上级医师在场指导。（三）除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办 理手术手续，而直接参加手术。（四）新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。对违反本规范超权限手术的医院或者科室，一经查实，应追究院相关级责任人、科室领导、责任人、手术 医生的责任；对由此而造成医疗事故或者医疗纠纷的的，追究相应人员责任，对于情况特别严重的，应移交司 法机关处理。第 11 页 共 11 页