维持性血液透析患者动静脉内瘘失功的原因分析及护理.doc

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1、维持性血液透析患者动静脉内瘘失功的原因分析及护理l832实用医学杂志2021年第26卷第lO期?临床护理?维持性血液透析患者动静脉内瘘失功的原因分析及护理杜春玲摘要目的:探讨维持性血液透析患者内瘘失功的原因及护理对策.方法:对34例在本院行维持性血液透析患者内瘘失功的原因进行分析,提出相应的护理措施.结果:34例患者中内瘘急性闭塞16例.慢性狭窄18例.低血压是导致内瘘闭塞最主要原因,穿刺不当造成的血管损伤及感染极易引起内瘘狭窄.结论:内瘘失功的主要原因是内瘘血栓形成和内瘘狭窄,正确评估患者的干体重.预防与及时纠正低血压.提高穿刺技术.切实做好内瘘的护理,是延长内瘘寿命,保证血液透析能顺利进行

2、的先决条件.关键词血液透析;内瘘失功;护理血液透析是慢性肾功能衰竭(CRF)患者主要的肾脏替代治疗方法之一,而建立一个良好的体外血液循环通路是保证血液透析能顺利进行的先决条件,目前,动静脉内瘘(AVF)因其血流量充足,安全,使用方便,已成为维持性血液透析患者血管通路的首选.被称为血液透析患者的生命线.但临床上常常因各种原因导致内瘘狭窄,闭塞而失去功能,致透析无法正常进行,如何做好内瘘的护理,延长内瘘使用寿命,是每个透析室护士需重视的问题.为此,本文回忆分析2003年1月至2021年6月共34例在我科行维持性血液透析治疗,发生内瘘狭窄或闭塞患者的临床资料.分析内瘘失功的原因.提出防范措施1临床资

3、料1.1一般资料34例患者中.男15例,女l9例.年龄2282岁,平均56.7岁,内瘘使用时间184个月,排除因手术因素造成的内瘘闭塞.原发病:慢性肾炎1O例,高血压肾病7例,糖尿病肾病15例.痛风性肾病2例.所有患者均采用16号内瘘穿刺针穿刺.1.2结果本组病例中,内瘘急性闭塞16例,其中5例发生于透析刚结束时,此5例均发生透析后低血压,经及时给予平卧,减轻穿刺部位压迫,适当补充液体,血压上升后,内瘘再通,血管杂音恢复;6例于透析结束后当晚回家时发现内瘘侧肢体胀痛.触摸内瘘震颤消失,急诊回院,经给予按摩,热敷,在内瘘血管注射尿激酶.有4例内瘘再通.2例无doi:10.3969/J.issn.

4、1006?5725.2021.10.070作者单位:321000浙江省金华市中心医院效;3例患者因腹泻,发生低血糖反响,后发现内瘘闭塞:2例因内瘘侧肢体较长时间受压出现闭塞.18例为慢性狭窄.血流量逐渐减少至150mL/min以下,其中6例患者行DSA球囊扩张,5例扩张后流量增大至220260mL以上,1例失败.其余患者均给予内瘘重建,2例患者因血管条件太差.改为颈内静脉留置长期双腔导管.2原因分析2.1低血压本组资料显示,低血压是导致内瘘急性闭塞的主要原因,约占急性闭塞的50%.透析患者因血液透析后有效循环血量减少.导致血压降低,其中透析问期体重增加过多致单位时间内超滤量增多及干体重评估缺乏

5、致设置超滤过多是造成透析中低血压的主要原因.此外腹泻,低血糖等也可引起血压下降.低血压可造成内瘘处血流缓慢,加之脱水后血液浓缩,最后导致内瘘闭塞.2.2穿刺不当造成内瘘血管损伤(1)内瘘使用过早:内瘘成熟应视年龄,血管条件的不同而异,一般内瘘成熟需12个月,过早穿刺因内瘘未成熟,静脉血管管壁较薄,穿刺时易损伤血管壁,或形成局部血肿,影响以后内瘘的成熟和发育.且早期血管壁损伤易启动凝血系统.血栓形成.缩短内瘘使用时间.本组有1例高龄,自身血管条件不好的患者,在内瘘术后缺乏3周即开始使用内瘘透析.结果透析时血流量一次比一次减少.最后不得不重新手术.(2)穿刺方式的影响:动静脉内瘘的穿刺方法有3种,

6、绳梯法,扣眼法和区域法.首选为绳梯法,可使血管均匀扩张,对血管壁损伤小.不易形成血管瘤.但绳梯法对血管长度要求较高.临床实际应用时常受到限制,而扣眼法与区域法更适宜国人选择,但王文娟等E报道区域法穿刺1年后血管瘤实用医学杂志2021年第26卷第lO期形成和血管狭窄均高达100%另有文献_4l报道当内瘘形成血管瘤后血流就会产生漩涡.漩涡会使血管瘤近端血管内膜增厚.管腔狭窄.血管狭窄反过来又使血管瘤进一步加重.两者互为因果.最终导致内瘘血栓形成.(3)穿刺失败损伤内瘘血管:局部透析患者,特别是老年糖尿病,高血压肾病患者.由于存在动脉粥样硬化,血管内膜钙化等,血管条件往往较差.血管细,脆,滑.易穿刺

7、失败引起血肿.护理人员穿刺技术不过硬,不够耐心,仔细,反复来回穿刺造成血管损伤.血小板聚集,血管内膜或局部纤维组织增生.穿刺失败或拔针后压迫针眼不当引起血肿,严重时可导致血管硬化,周围组织纤维化及血栓形成,内瘘血管狭窄,闭塞.2.3感染内瘘局部感染可损伤血管内膜,并激活血小板生长因子和成纤维细胞生长因子,刺激血管平滑肌细胞增生,移位至血管内膜,致血管狭窄.本组中有1例患者因内瘘红肿,屡次用百多邦软膏外擦后好转,但随后血流量逐渐减少.最后不得不行内瘘重建.2.4患者对内瘘的保护意识不强或许是医务人员宣教力度不够,未能引起所有患者的重视,局部患者对内瘘保护意识不强,如弹力带未及时解除:瘘侧肢体长时

8、间用力:睡眠时侧向瘘侧,使瘘侧肢体长时间受压,影响血液循环,形成血栓.有的患者不知道自我检测内瘘有无震颤,本组有5例患者内瘘闭塞后未能及时发现,至第2天来院透析时才发觉.此时已失去了最正确再通的时机.3护理3.1准确评估患者于体重,合理设置脱水量透析前了解患者在家中的饮食,睡眠等状况.以及体重增加值,准确评估患者干体重,合理设置脱水量,防止过度超滤引发低血压;对透析问期体重增加过多的患者.应帮助寻找原因,加强宣教,指导患者合理进食,严格控制进水量,使透析间期体重增加不超过干体重的3%;透析中严密观察病情变化.及时发现低血压先兆:头昏,出冷汗,打哈欠,腹痛,有便意等,一旦发现低血压情况,及时给予

9、相应的处置;对于易发生低血压患者,应仔细寻找原因.采用个体化透析.或在透析日停服降压药,预防或减少低血压的发生.3.2做好内瘘评估.提高穿刺成功率在内瘘穿刺前,应先评估内瘘.摸清血管走向,感觉内瘘的震颤强弱.穿刺技术要熟练.动作迅速,准确,压脉带要防止压扎过久过紧.以免造成内瘘损伤.新的内瘘成熟一般需48周Es,具体应视患者情况而定,过早使用易引起血肿,一般当静脉呈动脉化,静脉扩张,血管壁增厚,显露清晰,有明显的动脉震颤,内瘘血管增粗,才算成熟_2_,此时有助于穿刺成功.笔者认为8周以上成熟度较好.动脉穿刺点最好远离吻合口,我们观察应距瘘口5em以上.因吻合口血管壁相对薄而脆,且距瘘口越近血流

10、冲力越大,穿刺时易发生血肿,也不利于透后止血.新瘘管管壁薄而脆,开始几次穿刺时.很容易形成皮下血肿而影响内瘘的寿命,一定要耐心,细致,摸清血管走向再穿刺,尽量由经验丰富,心理素质好的护理人员操作,以保证穿刺的成功率.穿刺时应首选绳梯法,其次扣眼法,区域穿刺法内瘘的血管瘤形成和血管狭窄高达100%E,故应防止采用.3.3拔针后的护理透析结束后,拔针动作宜轻,快,压迫穿刺点的压力以不出血且能触及血管震颤为宜,我们采用消毒棉球上加压自制卫生纸卷点状压迫,外用弹力带固定,弹力带2030min解除,可较好地到达止血效果.又不出现皮下血肿或过度压迫导致的血管闭塞,透析结束后嘱患者再卧床休息2030min,

11、为毛细血管再充盈提供时间,防止直立性低血压的发生3.4加强宣教使患者真正掌握内瘘的日常保护方法,透析后特别是透后2h内,瘘侧肢体应制动.防止用力引起穿刺部位出血或血肿:24h后给予热敷及功能锻炼,促进瘘侧肢体血液循环,使穿刺所致的血管损伤及早得到修复,或局部用喜疗妥软膏按摩,起到活血化瘀的作用:平时注意瘘侧血管的保护.防止碰撞损伤血管,不用瘘侧肢体拎重物,不在瘘侧肢体测血压,静脉注射,抽血;瘘侧衣服袖口不宜过紧,睡眠时不要侧向瘘侧.防止瘘侧肢体血管受压,血流缓慢,血栓形成;注意瘘侧肢体的保暖,教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法.每天自我检测瘘管有无震颤或血管杂音,如突然出现瘘侧肢体胀痛,血管杂

12、音消失,应及时来院就治;指导患者注意局部皮肤卫生,透析前清洁瘘侧肢体,透后防止接触水,防止感染.4讨论自体动静脉内瘘由于通畅率高,并发症少,手术操作简便,医疗费用低,寿命最长,是维持性血液透析患者最理想的血管通路.是血透患者的生命线.血管通路的好坏直接关系着血液透析的效果,内瘘失功不仅增加了患者的住院时间和治疗费用,还影响了血液透析的顺利进行.因此,动静脉内瘘的使用和保护,显得尤为重要.做好内瘘的护理,延长内瘘的寿命,对延长患者的生存寿命.保证患者的生存质量.有着重要的意义.应引起每个透析室护士的重视.l8345参考文献1洪霞,林勇.低血压对动静脉内瘘闭塞的影响J.实用医技杂志.2007,14

13、(3):395.2林惠风.实用血液净化护理M.上海科学技术出版社,2005:104108.3王文娟,吴春燕,应迎娟.等.穿刺方法对血透动静脉内瘘并发症的影响J.中华护理杂志,2021,44(2):180181.实用医学杂志2021年第26卷第1O期i41Ba1lLK.ImprovingaefovenousfistulacannulionskillsJ.NephrologyNursingJournal,20o5,32(6):611-617.5张丽华.维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理【J.中国中医药现代远程教育,2021,7(3):6o一61.6钱家麒,关注血液透析中假设干问题,进一步提高血液透

14、析水平J.中华肾脏病杂志,2005,21(2):6364.(收稿:20211204编辑:杜冠辉)他汀类药物治疗高脂血症不良反响的观察与护理干预徐乃翠徐晓春俞琦张双双摘要目的:对他汀类药物治疗高脂血症不良反响的观察和护理的干预.方法:对2O例高脂血症患者服用他汀类药物治疗期间出现胃肠道反响,横纹肌溶解征,肝功能异常,周围神经感觉异常和精神抑郁症不良反响,积极采取护理干预,包括用药护理,特殊不良反响护理和心理护理等.结果:经适当护理干预后,20例患者均未出现生命体征不稳等严重后果.结论:严格掌握他汀类药物适应证.密切观察药物不良反响.积极进行护理干预关键词护理:他汀类药物:不良反响高脂血症(HLP

15、)是脂肪代谢或转运异常使血浆中一种或几种脂质高于正常的惯称1.它是引发和加重动脉粥样硬化的病理根底,是导致冠心病,心绞痛,心肌梗死,脑梗死,肾损害等动脉栓塞性疾病的独立危害因素.因此治疗高脂血症对防治心脑血管疾病的发生和开展有着重要意义.他汀类药物近来已成为治疗高脂血症的主要药物,总体上耐受性好.但对他汀类药物的不良反响的认识也经历了一个逐渐变化的过程.1临床资料20o7年12月至2021年5月在本科室住院服用他汀类药物的患者101例.均符合高脂血症的诊断标准,用药前无严重的肝肾器质性疾病,肝功能根本正常.本文统计了发生药物不良反响.共2O例患者,男9例,女i1例;年龄5175岁,平均年龄61

16、.5岁.方法:服用他汀类药物l040mg,每晚口服.2O例患者出现的不良反响,其中胃肠道反响11例,主要表现食欲下降,消化不良,其中1例伴有呕吐.1例伴有轻度腹泻;1例出现横纹肌溶解征.6例出现肝功能异常,周围神经感觉出现异常有1例,1例出现抑郁症.均排除其他原因.2药物不良反响的观察和护理干预2.1胃肠道反响用药患者可能会出现恶心,胃doi:10.39698.issn.10065725.2021.10.071作者单位:310007浙江省杭州市中医院,浙江中医药大学附属广兴医院心内科监护室肠道不适,胀气,腹痛,腹泻及食欲下降等3.用药期间密切观察患者消化道反响情况,准确记录恶心,呕吐的次数,量

17、,以及腹泻的次数,量.告知患者轻微的消化道反响为他汀类药物治疗的正常反响.以减少他们的顾虑,提高对治疗的信心.根据饮食习惯选择患者喜欢的食物,忌辛辣,油炸及刺激性食物.宜清淡,易消化饮食,少量多餐.11例患者在用药2周内出现食欲下降,消化不良.其中1例出现呕吐,每天呕吐12次,每次量约2050mL.予甲氧氯普胺针l0mg肌注,勤用漱口水漱口,保持口腔清洁,卫生.1例出现轻度腹泻,每天腹泻23次.遵医嘱予黄连素等肠道抗生素止泻,便后温水清洗肛周,保持清洁枯燥.本组无一例发生严重的胃肠道反响,消化道反响在服药的7d后缓解.2.2横纹肌溶解征据报道,服用他汀类药物可引发横纹肌溶解征.横纹肌溶解征是横纹肌损伤释放大量肌红蛋白(Mb),肌酸磷酸激酶(cK)和乳酸脱氢酶(LDH)进入外周血的一组临床和实验室综合征5j.假设不及时治疗,可引起急性肾衰竭,危及生命.多表现为急性肌痛,肌肉痉挛,肌肉水肿,触诊肌肉有注水感.全身表现可有恶心,呕吐和酱油色尿.严重者血清CK活性升高,可达正常值的lO倍以上,血肌红蛋白及尿肌红蛋白浓度升高.本组1例出现横纹肌溶解征.患者在服用他汀类药物第28天出现全身乏力明显,双下肢酸痛.尿液颜色变酱油色,查血生化示丙氨酸氨基转移酶