脑出血入院记录.doc

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1、 入 院 记 录姓名：黄武性别：男年龄：65岁 婚姻：已婚职业：退休民族：汉族出生地：重庆 住址：重庆市巴南区病史陈述者：患者家属 可靠程度：供参考入院日期： 2021-03-05 09：00 记录日期： 2021-03-05 14：30主诉：发现神志不清2小时现病史：2小时前家人发现患者神志不清，呼之不应，卧于床上，身周见咖啡色呕吐物，无抽搐，无大小便失禁。立即送入我院急救，急诊查体“BP220/120mmhg,P56次/分，R19次/分，SPO289%，中度昏迷，瞳孔等大，直径3mm,对光反射消失，右侧巴氏征阳性，急诊“头颅CT：左丘脑血肿，溃如脑室，脑干，两侧基底节区及半卵圆中心多发陈旧

2、脑梗。考虑诊断为“1.高血压脑出血；2.消化道出血3.原发性高血压3级极高危，予以保护脑细胞、降颅压、抑酸，监控血压等对症支持治疗后，期间出现一次心跳、呼吸骤停，经抢救后恢复自主心率及呼吸，外科会诊后，其丘脑出血量未到达手术治疗标准，故转入我科予进一步内科保守治疗。 既往史：既往有“高血压病史10+年，最高血压达200/120mmhg，口服降压药物不详，平时未监测血压；2年前“中风，具体治疗不详，无后遗症；否认糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种史不详。个人史：出生本地，某厂退休职工，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好，无职业病史，适龄

3、结婚，配偶体健，育有一儿二女，均体健。家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。体 格 检 查 T 36.8 P56次分 R 19次/分 Bp 180/110mmHg发育正常，营养中等，中度昏迷，头高脚低位，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，球结膜轻度水肿，巩膜无黄染，压眶反射迟钝，角膜反射减弱，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口角见咖啡色残留物，口唇发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大，呼吸频率正常，每分钟19次。颈部对称，颈强直，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，

4、甲状腺不肿大。胸廓对称，两侧呼吸运动对称、减弱，节律规那么。两肺叩诊呈清音。两肺呼吸音减弱，呼气音延长，两肺可闻及痰鸣音。心界左扩，心前区无隆起，心尖搏动于正常范围内，未触及震颤，心浊音界叩诊不清。心率56次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝上界在右锁骨中线上第六肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿，双下肢无水肿。，右侧巴彬斯基征阳性、脑膜刺激征阳性。 专 科 检 查 中度昏迷，脑膜刺激征阳性，双眼球未见异常凸出或凹陷；球结膜轻度水肿；双瞳孔等大、等圆，直径约3mm,对光反射减弱，右侧

5、额纹消失，右侧鼻唇沟变浅，四肢肌肉未见萎缩或假性肥大。四肢肌力0级，肌张力减弱。深浅反射消失。右侧肢体Babinski ，Chaddock征，Oppenheim +，Hoffmann ()，Gordon (+)。辅 助 检 查头颅CT(2021-03-05)：左丘脑血肿，溃如脑室，脑干，两侧基底节区及半卵圆中心多发陈 旧脑梗。 血常规2021-03-05：Hb100g/L 。电解质2021-03-05：K+ :3.58mmol/L。 血糖2021-03-05: 5.6 mmol/L。 初步诊断： 1.急性高血性脑出血 2.陈旧性脑堵塞 医生签名：2021-03-05 10：00 首次病程记录

6、患者黄武，男，65岁，退休，家住重庆市巴南区，因“发现神志不清2小时 于2021-03-05 09：00急诊入院。病例特点：1、 患者为老年男性，病程短，起病急。2、2小时前家人发现患者神志不清，呼之不应，卧于床上，身周见咖啡色呕吐物。立即送入我院急救，急诊查体“BP220/120mmhg,P56次/分，R19次/分，SPO289%，中度昏迷，瞳孔等大，直径3mm,对光反射消失，右侧巴氏征阳性，急诊“头颅CT：左丘脑血肿，溃如脑室，脑干，两侧基底节区及半卵圆中心多发陈旧脑梗。考虑诊断为“1.高血压脑出血；2.消化道出血3.原发性高血压3级极高危，予以保护脑细胞、降颅压、抑酸，监控血压等对症支持

7、治疗后，期间出现一次心跳、呼吸骤停，经抢救后恢复自主心率及呼吸，外科会诊后，其丘脑出血量未到达手术治疗标准，故转入我科予进一步内科保守治疗。 3、患者有“高血压病史。有高血压病史10年，2年前“中风，4、体检：T 36.8，P 56次分，R19次/分，Bp 180/110mmHg，中毒昏迷，头高脚低位，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双侧呼吸运动对称、减弱，节律规那么。双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音减弱，呼气音延长，双肺可闻及痰鸣音。心前区无隆起，心尖搏动于正常范围内，未触及震颤，心浊音界叩诊不清。心率56次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水

8、肿。右侧巴彬斯基征阳性、脑膜刺激征阳性。5、辅助检查：头颅CT(2021-03-05)：左丘脑血肿，溃如脑室，脑干，两侧基底节区及半卵圆中心多发陈 旧脑梗；血常规2021-03-05：Hb100g/L ；电解质2021-03-05：K+ :3.58mmol/L；血糖2021-03-05: 5.6 mmol/L。 初步诊断及其依据： 1、 急性高血性脑出血：依据：老年男性，高血压病史10+年；发现神志不清，呼之不应；查体：中毒昏迷，平卧位，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，两侧呼吸运动对称、减弱，节律规那么。两肺叩诊呈清音。两肺呼吸音减弱，呼气音延长，两肺可闻及痰鸣音。心前区无隆起，心

9、尖搏动于正常范围内，未触及震颤，心浊音界叩诊不清。心率56次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。右侧巴彬斯基征阳性、脑膜刺激征阳性。头颅CT(2021-03-05)：左丘脑血肿，溃如脑室，脑干，诊断成立。2、陈旧性脑堵塞 ：既往有过“中风，头颅CT(2021-03-05)：两侧基底节区及半卵圆中心多发陈旧脑梗，故诊断成立。 鉴别诊断：1、 蛛网膜下腔出血：以青壮年多发，突起剧烈头痛、恶心、呕吐，脑膜刺激征强阳性，头颅CT检查：蛛网膜下腔高密度影，可与高血压性脑出血鉴别 2、脑堵塞：以青壮年多发，一般意识清楚，发作前有短暂性脑缺血发作，头颅CT检查：

10、脑内低密度灶，可与脑出血鉴别。 3、脑血栓：虽以老年多见，多有糖尿病、动脉粥样硬化等病史，有短暂性脑缺血发作史，头颅CT检查：脑片状低密度灶，可与脑出血鉴别。4、代谢性中毒性疾病：糖尿病、肝性脑病、尿毒症、药物中毒、一氧化碳中毒引起的昏迷可有相应的化验时检查异常及相关病史，如血糖升高、肝功能受损、肾功能受损、服药史、一氧化碳接触史等可资鉴别。诊疗方案：1、 绝对卧床，取头高15-30卧位。2、 保持呼吸道通畅，吸氧，监测生命体征、神智、瞳孔变化。3、控制脑水肿，降低颅内压，控制血压。4、抗感染、对症支持，营养脑细胞等。5、急查肾功、电解质、凝血象、尿常规、血常规、血气分析等辅助检查。 医师签字：