机械通气--张剑.ppt

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1、机机机机 械械械械 通通通通 气气气气保保定定市市第第一一中中心心医医院院 重重症症医医学学科科 张张剑剑如何开始如何开始/启动启动/触发触发如何进行如何进行/限制限制/控制控制如何结束如何结束/切换切换如何开始如何开始如何开始如何开始一、时间触发一、时间触发二、压力触发二、压力触发三、流量触发三、流量触发四、手动触发四、手动触发五、其他触发方式（容量、膈肌电位五、其他触发方式（容量、膈肌电位）一、时间触发一、时间触发一、时间触发一、时间触发（time triggertime trigger）指呼吸机控制吸气的启动，根据设指呼吸机控制吸气的启动，根据设定的频率，按一定时间间隔送气。如当定的频率

2、，按一定时间间隔送气。如当设定通气频率为设定通气频率为12次次/分时，呼吸机每分时，呼吸机每5秒开始一次送气。秒开始一次送气。二、压力触发二、压力触发二、压力触发二、压力触发（pressure triggerpressure trigger）-1 to-2 cmH-1 to-2 cmH22OO 患者吸气最初，呼吸机的吸气阀患者吸气最初，呼吸机的吸气阀和呼气阀都处于关闭状态。当患者做和呼气阀都处于关闭状态。当患者做出吸气动作时，呼吸机管路内压力低。出吸气动作时，呼吸机管路内压力低。呼吸机感知到这种管路内的压力变化呼吸机感知到这种管路内的压力变化并启动送气。并启动送气。压力触发压力触发压力触发压力

3、触发P(cmH2O)呼气末气道压力下降呼气末气道压力下降=患者开始吸气患者开始吸气=呼吸机开始送气呼吸机开始送气压力触发压力触发压力触发压力触发压力触发灵敏度的设置压力触发灵敏度的设置v指气道压力较指气道压力较PEEPPEEP下降的水平下降的水平0 0 20 cmH 20 cmH2 2O Ov例如例如PEEP=0 PEEP=0(10)(10)Trigger sensitivity=-2Trigger sensitivity=-2即气道压力为即气道压力为-2-2(8)(8)cmH cmH2 2O O时呼吸机开始送气时呼吸机开始送气三、流量触发三、流量触发三、流量触发三、流量触发(flow tri

4、gger)(flow trigger)(flow trigger)(flow trigger)-1 to-3 -1 to-3 -1 to-3 -1 to-3 lpmlpmlpmlpm 患者的呼吸动作能影响患者的呼吸动作能影响到呼吸机管路内的气流。当到呼吸机管路内的气流。当呼吸机感知到管路内气体流呼吸机感知到管路内气体流量的变化并启动送气时。量的变化并启动送气时。流量触发流量触发流量触发流量触发呼气流量呼气流量 吸气管路中气体流量吸气管路中气体流量吸气管路吸气管路呼气管路呼气管路呼气末呼气末流量触发流量触发流量触发流量触发呼气流量呼气流量 吸气管路中气体流量吸气管路中气体流量提示：患者开始吸气提

5、示：患者开始吸气吸气管路吸气管路呼气管路呼气管路开始吸气开始吸气流量触发流量触发流量触发流量触发流量触发灵敏度的设置流量触发灵敏度的设置v指吸气开始时，呼气管路的流量较吸气指吸气开始时，呼气管路的流量较吸气管路的流量下降的最小水平管路的流量下降的最小水平v例如例如吸气管路的背景流量吸气管路的背景流量=10L/minTrigger sensitivity=-2L/min即呼气管路测得的流量即呼气管路测得的流量8L/min时呼时呼吸机即开始送气吸机即开始送气PB840吸气触发的设置吸气触发的设置吸气触发的设置吸气触发的设置-200触发灵敏度难易压力触发与压力触发与压力触发与压力触发与流量触发的区别

6、流量触发的区别流量触发的区别流量触发的区别1、流量触发流量触发响应时间更短响应时间更短2、流量触发在触发前不需额外流量触发在触发前不需额外作功作功n假阳性假阳性 患者没有吸气，呼吸机被触发患者没有吸气，呼吸机被触发 例如例如 脱管脱管 咳嗽咳嗽 堵管（不全）堵管（不全）n假阴性假阴性 患者吸气，呼吸机没有被触发患者吸气，呼吸机没有被触发 例如例如 设置过高设置过高 力量不足力量不足 PEEPi 四、手动触发（四、手动触发（四、手动触发（四、手动触发（manumanu-trigger-trigger）由操作者按压呼吸机面板上由操作者按压呼吸机面板上的手动通气键，给予一次指令的手动通气键，给予一次

7、指令通气。通气。五、其他五、其他 略略呼吸模式呼吸模式呼吸模式呼吸模式vVCVvPCVvSIMVvSIMV+PSVvPSVvCPAPvBIPAPvAPRVvPRVC/autoflow/VV+vVS/VV+vAutomodevVAPS/PAvMRVvASVvPAV+/PPSv呼吸模式呼吸模式呼吸模式呼吸模式介绍介绍介绍介绍v如何开始吸气如何开始吸气v吸气如何进行吸气如何进行v如何结束吸气如何结束吸气v优点优点v缺点缺点容容容容量量量量控控控控制制制制通通通通气气气气Volume Control Ventilation(VCV)容量控制通气容量控制通气容量控制通气容量控制通气 其他名称其他名称容量

8、控制容量控制(VC,volume control)辅助辅助/控制控制(A/C,assist/control)间歇正压通气间歇正压通气(IPPV,intermittent positive pressure ventilation）CMV(control mandatory ventilation)ACMV(assist/control mandatory ventilation)容量控制通气容量控制通气容量控制通气容量控制通气 参数的设置参数的设置参数的设置参数的设置参数参数v潮气量潮气量(ml)或分钟通气量或分钟通气量(l/min)吸气的进行吸气的进行v吸气流速吸气流速(l/min)吸气的进

9、行吸气的进行v呼吸频率呼吸频率(b/min)吸气的进行吸气的进行vPEEP(cmH2O)vFiO2(%)v吸呼比吸呼比v吸气末暂停时间吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停百分比或吸气末暂停百分比(%)v触发灵敏度吸气的开始触发灵敏度吸气的开始容量控制通气：吸气的开始容量控制通气：吸气的开始容量控制通气：吸气的开始容量控制通气：吸气的开始 两种方式：两种方式：1.呼吸机触发的吸气呼吸根据预设的呼吸机触发的吸气呼吸根据预设的 呼吸频率开始呼吸频率开始 2.患者触发患者触发A/C中的中的A容量控制通气容量控制通气容量控制通气容量控制通气 ：吸气的开始：吸气的开始：吸气的开始：吸气的开始1t1.吸气相根据

10、预置吸气相根据预置的呼吸频率的呼吸频率容量控制通气：吸气的开始容量控制通气：吸气的开始容量控制通气：吸气的开始容量控制通气：吸气的开始Tb6Tb6Tb6VIMPIMVIMTb=60/f6=60/10bpm2.2.患者触发患者触发A/CA/C中中的的A AAssisted Assisted vsvs Controlled ControlledTime(sec)AssistedControlledPressure(cmH20)吸气的进行吸气的进行吸气的进行吸气的进行Vt=flow x Tinsp容量控制通气：吸气的进行容量控制通气：吸气的进行容量控制通气：吸气的进行容量控制通气：吸气的进行12I1

11、.容量控制通气在设容量控制通气在设置的呼吸频率及吸置的呼吸频率及吸气时间内以恒定流气时间内以恒定流量的方式给予预置量的方式给予预置的潮气量的潮气量2.吸气流量恒定吸气流量恒定,由由医生设定医生设定FlowFlowVt/TinspVtVtFlow x TinspMinVent/RRTinspTinspTtot x Insp%Vt/flowptft容量控制通气容量控制通气容量控制通气容量控制通气:吸气末暂停吸气末暂停吸气末暂停吸气末暂停PtFlowt容量控制通气容量控制通气容量控制通气容量控制通气:吸气末暂停吸气末暂停吸气末暂停吸气末暂停肺泡的呼吸力学分类肺泡的呼吸力学分类v快反应肺泡快反应肺泡(

12、时间常数较小时间常数较小)v慢反应肺泡慢反应肺泡(时间常数较大时间常数较大)RCrc容量控制通气容量控制通气容量控制通气容量控制通气:吸气末暂停吸气末暂停吸气末暂停吸气末暂停PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighPENDELLUFTduring thePlateau Phase容量控制通气：吸气末暂停容量控制通气：吸气末暂停容量控制通气：吸气末暂停容量控制通气：吸气末暂停v使恒定流速下的通气更为均一使恒定流速下的通气更为均一床旁没有判定指标床旁没有判定指标缺乏统一设定标准缺乏统一设定标准一般设置为呼吸周

13、期的一般设置为呼吸周期的5-10v作为吸气时间的一部分，计算吸呼比作为吸气时间的一部分，计算吸呼比吸气的结束吸气的结束吸气的结束吸气的结束v正常结束正常结束设置吸气时间或潮气量设置吸气时间或潮气量v异常结束异常结束达气道压力报警上限达气道压力报警上限容量控制通气：吸气的结束容量控制通气：吸气的结束容量控制通气：吸气的结束容量控制通气：吸气的结束atUPLPauseb当给予设置潮气当给予设置潮气量量,且经过预置且经过预置的吸气末暂停后的吸气末暂停后如果达到气道如果达到气道压力报警上限压力报警上限容量控制通气：呼气相容量控制通气：呼气相容量控制通气：呼气相容量控制通气：呼气相v呼气相为自主过程呼气

14、相为自主过程胸廓及肺的弹性回缩力胸廓及肺的弹性回缩力v气道压力下降到气道压力下降到PEEP水平水平容量控制通气：评价容量控制通气：评价容量控制通气：评价容量控制通气：评价优点优点v潮气量恒定潮气量恒定v保证最低分钟通气量保证最低分钟通气量v设置简单设置简单缺点缺点v气道压力不恒定气道压力不恒定吸气力量Raw,Crs,stVt,Flow,PEEPv通气不均一通气不均一吸气末暂停v人机对抗人机对抗v没有补偿没有补偿容量控制通气参数设置和观察参数容量控制通气参数设置和观察参数容量控制通气参数设置和观察参数容量控制通气参数设置和观察参数v参数设置参数设置一般：一般：FiO2，PEEP，trigger

15、sensitivity特殊：特殊：Vt，Ti or flow（三选二）；（三选二）；frequency；pause%;flow profilel观察项目观察项目PIPPlat压压压压力力力力控控控控制制制制通通通通气气气气Pressure Control Ventilation(PCV)压力控制通气：参数设置压力控制通气：参数设置压力控制通气：参数设置压力控制通气：参数设置v如何开始吸气如何开始吸气呼吸机或患者触发v吸气如何进行吸气如何进行恒定压力v如何结束吸气如何结束吸气设置吸气时间压力控制通气压力控制通气压力控制通气压力控制通气 吸气的开始吸气的开始吸气的开始吸气的开始1t1.吸气相根据预

16、吸气相根据预置的呼吸频率置的呼吸频率或当患者触发或当患者触发时开始时开始压力控制通气压力控制通气压力控制通气压力控制通气 吸气的进行吸气的进行吸气的进行吸气的进行23I2.压力控制模式保证压力控制模式保证在整个吸气相持续在整个吸气相持续保持预置的吸气相保持预置的吸气相压力压力.呼吸机根据呼吸机根据预置的呼吸频率预置的呼吸频率,吸气时间及吸气压吸气时间及吸气压力水平进行通气力水平进行通气,吸气流速为减速气吸气流速为减速气流流.3.呼吸机控制预置的呼吸机控制预置的压力水平压力水平.设置的设置的压力水平压力水平,吸气时吸气时间间,及肺的机械特及肺的机械特性均影响潮气量性均影响潮气量压力控制通气压力控

17、制通气压力控制通气压力控制通气 吸气的进行吸气的进行吸气的进行吸气的进行v不同的呼吸机的不同的呼吸机的PC含义可能不同，注意是指含义可能不同，注意是指 PEEP以上以上 还是包括还是包括PEEPv吸气上升时间吸气上升时间v吸气时间不同，吸气末的流速不同吸气时间不同，吸气末的流速不同吸气上升时间吸气上升时间吸气上升时间吸气上升时间overshotInsp rise time100%ttPF压力控制通气压力控制通气压力控制通气压力控制通气 吸气的进行吸气的进行吸气的进行吸气的进行P231吸气末流速水平根据吸气时间有所不同吸气末流速水平根据吸气时间有所不同若吸气时间足够长若吸气时间足够长,吸气末流速

18、可能达到吸气末流速可能达到0Ftt压力控制通气压力控制通气压力控制通气压力控制通气 吸气的结束吸气的结束吸气的结束吸气的结束abI下列情况下吸气相终止下列情况下吸气相终止:a.经过预置的吸气时经过预置的吸气时间后间后b.达到气道压力报警达到气道压力报警上限上限c.平台上压力，平台上压力，可能为吸气时间过可能为吸气时间过长所致长所致UPL压力控制通气压力控制通气压力控制通气压力控制通气 评价评价评价评价优点优点v压力恒定压力恒定v通气均一通气均一v漏气补偿漏气补偿v峰流速可随患者吸气力量峰流速可随患者吸气力量增加而增加增加而增加v设置简单设置简单缺点缺点v潮气量不恒定潮气量不恒定吸气压力吸气压力

19、吸气力量吸气力量Raw,Crs,st吸气时间吸气时间PEEP压力控制通气参数设置和观察参数压力控制通气参数设置和观察参数压力控制通气参数设置和观察参数压力控制通气参数设置和观察参数v参数设置参数设置一般：一般：FiO2，PEEP，trigger sensitivity特殊：特殊：PC；frequency；压力上升时间；吸气时；压力上升时间；吸气时间间l监测参数监测参数Vt压压压压力力力力支支支支持持持持通通通通气气气气Pressure Support Ventilation(PSV)压力支持通气：参数设置压力支持通气：参数设置压力支持通气：参数设置压力支持通气：参数设置v如何开始吸气如何开始吸

20、气患者触发v吸气如何进行吸气如何进行恒定压力v如何结束吸气如何结束吸气设置呼气触发灵敏度压力支持通气压力支持通气压力支持通气压力支持通气 吸气的进行吸气的进行吸气的进行吸气的进行121.压力支持模式保证压力支持模式保证患者吸气过程中吸患者吸气过程中吸气压力维持恒定气压力维持恒定2.呼吸机按照预置吸呼吸机按照预置吸气压力送气气压力送气,患者患者决定呼吸频率及吸决定呼吸频率及吸气时间气时间Fptt吸气的结束吸气的结束吸气的结束吸气的结束吸气峰流量吸气峰流量25%15%45%压力支持通气呼气触发灵敏度压力支持通气呼气触发灵敏度TinspFTEsense/ETS压力支持通气压力支持通气压力支持通气压力

21、支持通气 吸气的开始与结束吸气的开始与结束吸气的开始与结束吸气的开始与结束4a4bUPL33.当患者触发呼吸机时吸当患者触发呼吸机时吸气开始气开始4.吸气结束吸气结束:a.当吸气流速下降到预置水平以下时当吸气流速下降到预置水平以下时(呼气触发呼气触发灵敏度灵敏度)b.若达到气道压力报警上限若达到气道压力报警上限%100 x压力支持通气压力支持通气压力支持通气压力支持通气 评价评价评价评价优点优点v气道压力恒定气道压力恒定缺点缺点v潮气量不恒定潮气量不恒定v患者决定呼吸频率患者决定呼吸频率压力支持通气参数设置和观察参数压力支持通气参数设置和观察参数压力支持通气参数设置和观察参数压力支持通气参数设

22、置和观察参数v参数设置参数设置一般：一般：FiO2，PEEP，trigger sensitivity特殊：特殊：PS；呼气触发灵敏度；压力上升时间；呼气触发灵敏度；压力上升时间；l监测参数监测参数Vt同同同同步步步步间间间间歇歇歇歇指指指指令令令令通通通通气气气气及及及及压压压压力力力力支支支支持持持持通通通通气气气气Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation and Pressure Support(SIMV+PSV)SIMV+PSVSIMV+PSVTbTmTsTb=SIMV breath cycle(includes Tm and Ts)

23、Tm=Mandatory interval(reserved for a PIM breath)Ts=Spontaneous interval(VIM delivered if no PIM delivered during Tm)每个每个SIMV周期为：周期为：60/Preset SIMV-rate每个每个SIMV周期包括两个部分周期包括两个部分:SIMV窗口窗口:指令通气或同步通气指令通气或同步通气自主呼吸窗口自主呼吸窗口:触发产生压力支持触发产生压力支持通气通气TbTmTs1.SIMV触发窗内患者触发窗内患者第一次触发时呼吸机第一次触发时呼吸机将给予容量控制通气将给予容量控制通气2.在在

24、SIMV通气后通气后,患患者所触发的每次通气者所触发的每次通气均为压力支持通气均为压力支持通气TbTmTs3.如果如果SIMV触发窗内触发窗内没有任何吸气动作没有任何吸气动作,则在则在SIMV触发窗结束触发窗结束时时,呼吸机将给予指呼吸机将给予指令容量控制通气令容量控制通气SIMV+PSV SIMV+PSV 评价评价评价评价优点优点v保证最小分钟通气量保证最小分钟通气量v人机同步性有所改善人机同步性有所改善缺点缺点v模式复杂模式复杂SIMV+PSSIMV+PS通气参数设置通气参数设置通气参数设置通气参数设置v参数设置参数设置一般：一般：FiO2，PEEP，trigger sensitivity特殊：特殊：频率，频率，VC，PC，PS