抗菌药物临床合理应用管理.ppt

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1、抗菌药抗菌药物临床管理及合物临床管理及合理应用理应用2012012012015.10.205.10.205.10.205.10.20目目 录录抗菌药物发展与现状抗菌药物临床合理应用相关规定抗菌药物临床合理应用起步19281928年弗莱明的发现，造就了青霉素的诞生，这年弗莱明的发现，造就了青霉素的诞生，这一年被视为一年被视为“抗生素元年抗生素元年”，开启抗生素时代。，开启抗生素时代。19401940年钱恩、弗罗里正式提纯生产青霉素年钱恩、弗罗里正式提纯生产青霉素二战期间青霉素大规模应用二战期间青霉素大规模应用从此结束了感染疾病控制的黑暗年代从此结束了感染疾病控制的黑暗年代发展现状我国抗菌药物使用

2、的现状人类应用现状Mohnarin2006年数据农林业滥用严重预防和促生长应用达80%以上残余抗生素的恶果间接作用在人类我国使用率WHO平均数据门诊社区患者门诊社区患者75%22%住院患者住院患者79%30%外科手术患者外科手术患者95%发展现状抗菌药物滥用的后果不良反应发生率增加耐药情况不断恶化二重感染危险增多医疗资源巨大浪费发展现状滥用不良反应滥用不良反应抗菌药物不良反应不良反应占所有药物不良反应不良反应的1/3；SFDA全国因药物不良反应导致死亡每年有近20万人，其中2/3与抗生素有关。发展现状Mohnarin 细菌耐药性监测报告细菌耐药机制主要有两种：固有耐药性固有耐药性 获得性耐药性

3、获得性耐药性在抗菌药应用的早期,几乎所有细菌感染性疾病都很容易治愈。随着抗菌药的大量和长期使用，出现了越来越多的多重耐药细菌。耐药菌株的增加抗生素的选择压力筛选药物治疗药物治疗敏感菌落中存敏感菌落中存在着自发的突在着自发的突变菌株变菌株给予抗菌治疗后，给予抗菌治疗后，因为敏感菌株的因为敏感菌株的相继死亡，突变相继死亡，突变菌株被选择出来菌株被选择出来耐药的克隆耐药的克隆在过去曾是在过去曾是敏感的菌落敏感的菌落中生长中生长在治疗过程中在治疗过程中耐药成为临床耐药成为临床表现表现发展现状Mohnarin 细菌耐药性监测报告2007年世界卫生组织（WHO）的报告中把细菌耐药列为威胁人类安全的严重公共

4、卫生问题之一。我国是耐药最为严重的国家之一，已经率先进入后抗生素时代。滥用细菌耐药日趋严重滥用细菌耐药日趋严重耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）分离率高达60%欧洲为欧洲为145%超广谱-内酰胺酶（ESBL）大肠肺克占30%欧洲在欧洲在20%以下以下多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PS）在30%欧洲在欧洲在10%左右左右耐喹诺酮大肠杆菌和耐大环内酯肺链分离率均在70%抗感染治疗严峻的挑战抗感染治疗严峻的挑战“超级细菌超级细菌”的队伍不断壮大的队伍不断壮大耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）(万古霉素依赖肠球菌万古霉素依赖肠球菌)产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯

5、类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1产碳青霉烯酶KPC耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌常见细菌的天然耐药情况青霉素、氨苄西林、阿莫西林耐药用碳氢酶烯类药物治疗临床疗效未被确定青霉素类、头孢菌素类、-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂类、碳青霉烯类药物临床治疗无效；氨苄西林、青霉素或万古霉素与氨基糖苷类抗菌药物无协同作用甲氧西林耐甲氧西林耐药的葡萄球药的葡萄球菌（菌（MRS）高水平氨基糖高水平氨基糖苷类耐药肠球苷类耐药肠球菌（菌（HLAR）产产内酰内酰胺酶胺酶（BL）耐药机制耐药机制特殊耐

6、药碳青酶烯酶碳青酶烯酶（KPC）特殊耐药机制（1）灭活酶细菌产生-内酰胺酶裂介-内酰胺类内酰胺环的氨基结合链，使之灭活，是细菌对此类抗生素耐药的主要机制，约占80%。I、广谱酶：肠杆菌产生，灭活青霉素、头孢拉定II、甲氧西林酶：肠杆菌科及绿脓杆菌产生水解甲氧西林及相关青霉素III、羧苄西林酶：铜绿假单胞菌、变形杆菌、阴沟杆菌及某些肠杆菌科产生IV、ESBL：克雷伯杆菌和大肠埃希菌产生，灭活三代所有头孢菌素，对碳青霉烯类和头霉菌素、头孢美唑、头孢西丁效果好，也可选用四代头孢或抑酶复合剂V、头孢菌素酶（Ampc酶）：由肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌产生，水解三代头孢菌素，不被克拉维酸抑制，治疗选用四代

7、头孢、碳青霉烯类、氨基糖甙类，喹诺酮类也可用VI、卡巴培南酯：属金属酶，水解亚胺培南，不受克拉维酸抑制，绿脓杆菌产生 特殊耐药（2）膜通透性下降：菌外膜有大量孔蛋白，是充盈着水分的弥散通道，亲水性小分子药物如亚胺培南有较好的通透能力。通道变窄或闭锁而耐药（3）主动泵出：大环内酯类药物耐药的主要机制（4）靶位改变：-内酰胺类是通过与细胞膜上的青霉素结合蛋白（PBPs）结合发挥抗菌作用，PBPs改变（亲和力下降、数量减少或产生新的PBPs）导致-内酰胺类耐药。（5）生物被膜形成:铜绿假单胞菌常见。发展现状目目 录录抗菌药物发展与现状抗菌药物临床合理应用相关规定抗菌药物临床合理应用抗菌药物临床应用指

8、导原则抗菌药物临床应用指导原则20042008关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（48号文）号文）2009 关于抗菌药物临床应用管理的有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理的有关问题的通知（38号文）号文）2010 全国抗菌药物联合整治工作方案全国抗菌药物联合整治工作方案 2012 抗菌药物临床应用管理办法（抗菌药物临床应用管理办法（84号令）及医院等级评审标准号令）及医院等级评审标准 2011 全国、省级抗菌药物临床应用专项整治工作方案全国、省级抗菌药物临床应用专项整治工作方案 抗菌药物临床应用相关规定 限定日剂量（限定日剂量（defined d

9、aily doses,DDDdefined daily doses,DDD）:即即DDDDDD值，为药物主要适应症的平均每日维持值，为药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）。剂量（成人）。按照按照WHOWHO推荐的药物应用日处方协定剂量计算，同一通用名的药物剂型不同推荐的药物应用日处方协定剂量计算，同一通用名的药物剂型不同DDDDDD值值也不同。也不同。DDDDDD值来源于值来源于WHOWHO药物统计方法合作中心提供的指数，对于未给出明确药物统计方法合作中心提供的指数，对于未给出明确DDDDDD值的药品，值的药品，参考说明书。（参考说明书。（抗菌药物抗菌药物DDDDDD值可参考值可参考卫生部

10、抗菌药物临床应用监测网抗菌药物卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量（分类及规定日剂量（DDDDDD）D Defined efined D Daily aily D Dosesoses抗菌药物临床合理应用相关规定抗菌药物临床合理应用相关规定抗菌抗菌抗菌抗菌药药物管理措施物管理措施物管理措施物管理措施相关控制指标相关控制指标相关控制指标相关控制指标 住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率不超过不超过60%门诊患者抗菌药物处方比门诊患者抗菌药物处方比例不超过例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比急诊患者抗菌药物处方比例不超过例不超过40%抗菌药物使用强度，每百抗菌药物使用强度，每

11、百人天人天40DDDs以下以下 抗菌抗菌药物分物分级原原则 抗菌抗菌药物分物分级管理管理 抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度 抗菌抗菌药物物购用管理制度用管理制度 细菌耐菌耐药预警措施警措施 抗菌药物临床应用原则：抗菌药物临床应用原则：安全、有效、经济安全、有效、经济.临床应用管理临床应用管理 抗菌抗菌药物管理物管理 抗菌药物处方点评制度抗菌药物处方点评制度 抗菌药物分级管理严格落实抗菌药物分级管理制度严格落实抗菌药物分级管理制度医疗机构明确本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医

12、师违规越级处方的现象。按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号），制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 卫办医政发201232号第六条第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。第十六条第十六条 医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购。抗菌药物临床应用管理办法

13、（卫生部令第84号）抗菌药物分级管理根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素非限制非限制 使用级使用级限制限制 使用级使用级特殊特殊 使用级使用级 具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用者；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药者；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。头孢唑林左氧氟沙星头孢硫脒头孢他啶头孢哌酮/舒巴坦万古霉素氨曲南亚胺培南西司他丁山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（山东省抗菌药物临床应用分级管理目录

14、（2012年版）（节选）年版）（节选）分分 类类非限制使用非限制使用级级限制使用限制使用级级特殊使用特殊使用级级青霉素青霉素类类复方制复方制剂剂（-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂）阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林/舒巴坦青霉素青霉素类类复方制复方制剂剂（-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂）替卡西林/克拉维酸阿莫西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦第一代第一代头孢头孢菌素菌素类类头孢氨苄头孢硫脒（五水）头孢唑林头孢拉定头孢羟氨苄第二代第二代头孢头孢菌素菌素类类头孢呋辛（酯）头孢丙烯头孢克洛头孢替安第三（四）代第三（四）代头孢头孢菌素菌素类类头孢曲松头孢噻肟头孢吡肟头孢克肟头孢匹罗头

15、孢他啶头孢地尼头孢唑肟头孢哌酮/舒巴坦头孢泊肟酯头孢哌酮山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）年版）特殊使用级目录序号序号分类分类特殊使用级特殊使用级序号序号分类分类特殊使用级特殊使用级1四环素类*替加环素（甘氨酰四环素类）14糖肽类万古霉素2-内酰胺酶抑制剂*舒巴坦15去甲万古霉素3第三（四）代头孢菌素类头孢吡肟16*替考拉宁4头孢匹罗17多粘菌素类*粘菌素（注射）5其他内酰胺类氨曲南18*多粘菌素B6法罗培南（注射）19其它抗菌药物夫西地酸7碳青霉烯类美罗培南20*利奈唑胺8亚胺培南/西司他丁21*达托霉素9帕尼培南/倍他米隆22抗真菌药两性

16、霉素B10比阿培南23*伏立康唑（注射）11喹诺酮类*洛美沙星24*伊曲康唑（注射）12*氟罗沙星25*卡泊芬净13吉米沙星26*米卡芬净目录中标注“*”的抗菌药物品种，原则上仅限于三级医院和二级综合医院使用。特殊情况下，其他医疗机构因个案治疗需要使用此类抗菌药物的，应当由3名以上药学、临床医学等相关专业副高级职务任职资格的人员讨论后决定，并做好记录。市中区人民医院抗菌药物临床应用分级管理目录(2012年）分类分类非限制使用级非限制使用级限制使用级限制使用级特殊使用级特殊使用级广谱PG类阿莫西林、哌拉西林美洛西林窄谱PG类青霉素PG复方制剂阿莫西林/克拉维酸钾哌拉西林/他唑巴坦第一代头孢类头孢

17、唑林、头孢氨苄头孢硫脒第二代头孢类头孢呋辛酯片、注射液第三代头孢类头孢曲松钠头孢噻肟、头孢克肟、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦第四代头孢类头孢吡肟单环内酰胺类氨曲南碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁大环内酯类红霉素、阿奇霉素（口服）罗红阿奇霉素（注射）林可酰胺类克林霉素氨基糖苷类庆大霉素依替米星喹诺酮类左氧氟沙星/氧氟沙星、吡哌酸咪唑衍生物甲硝唑、替硝唑、奥硝唑硝基呋喃衍生物呋喃妥因抗真菌药伊曲康唑（口服胶囊）氟康唑（注射）抗菌药物分级管理抗菌药物处方权限的管理非限制非限制 使用级使用级限制限制 使用级使用级特殊特殊 使用级使用级 具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权具有初

18、级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理限制限制 使用级使用级特殊特殊 使用级使用级 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。卫生部办公厅关于继续深入开展全

19、国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发201232号抗菌药物使用基本原则抗菌药物使用基本原则第二十六条医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感第二十六条医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染预防感染、治疗轻度或者局部感染应当应当首选非限制使用级首选非限制使用级抗菌药物抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级限制使用级抗菌药物。抗菌药物。抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）特殊使

20、用级抗菌药物相关规定特殊使用级抗菌药物相关规定第二十七条第二十七条严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。第二十八条第二十八条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小

21、时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）抗菌药物临床合理应用相关规定抗菌药物临床合理应用相关规定抗菌抗菌抗菌抗菌药药物管理措施物管理措施物管理措施物管理措施相关控制指标相关控制指标相关控制指标相关控制指标 住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率不超过不超过60%门诊患者抗菌药物处方比门诊患者抗菌药物处方比例不超过例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比急诊患者抗菌药物处方比例不超过例不超过40%抗菌药物使用强度，每百抗菌药物使用强度，每百人天人天40DDDs以下以下 抗菌抗菌药物分物分级原原则 抗菌抗菌药物分物分级管理管理 抗菌抗菌药物分物分级管理制度

22、管理制度 抗菌抗菌药物物购用管理制度用管理制度 细菌耐菌耐药预警措施警措施 抗菌药物临床应用原则：抗菌药物临床应用原则：安全、有效、经济安全、有效、经济.临床应用管理临床应用管理 抗菌抗菌药物管理物管理 抗菌药物处方点评制度抗菌药物处方点评制度 抗菌药物购用管理制度抗菌药物购用管理制度建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种，肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种，儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种，精

23、神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种，妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案抗菌药物购用管理制度抗菌药物购用管理

24、制度第二十一条第二十一条医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。供应的抗菌药物。第二十二条第二十二条因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例

25、次例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）抗菌抗菌抗菌抗菌药药物管理措施物管理措施物管理措施物管理措施相关控制指标相关控制指标相关控制指标相关控制指标 住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率不超过不超过60%门诊患者抗菌药物处方比门诊患者抗菌药物处方比例不超过例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比急诊患者抗菌药物处方比例不超过例不超过40%抗菌药物使用强度，每百抗菌药物使用强度，每百人天人天40DDDs以下以下 抗菌抗菌药物分物分级原原则 抗菌抗菌药物分物分级管理管理 抗菌抗菌药物分

26、物分级管理制度管理制度 抗菌抗菌药物物购用管理制度用管理制度 细菌耐菌耐药预警措施警措施 抗菌药物临床应用原则：抗菌药物临床应用原则：安全、有效、经济安全、有效、经济.临床应用管理临床应用管理 抗菌抗菌药物管理物管理 抗菌药物处方点评制度抗菌药物处方点评制度 抗菌药物临床合理应用相关规定抗菌药物临床合理应用相关规定建立细菌耐药预警机制建立细菌耐药预警机制 第三十二条第三十二条医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；（二）

27、主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）抗菌药物临床合理应用相关规定抗菌药物临床合理应用相关规定抗菌抗菌抗菌抗菌药药物管理措施物管理措施物管理措施物管理措施相关控制指标相关控制指标相关控制指标相关控制指标 住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率不超过不超过60%门诊患者抗菌药物处方比门诊患者抗菌药物处方比例不超过例不超过20%急

28、诊患者抗菌药物处方比急诊患者抗菌药物处方比例不超过例不超过40%抗菌药物使用强度，每百抗菌药物使用强度，每百人天人天40DDDs以下以下 抗菌抗菌药物分物分级原原则 抗菌抗菌药物分物分级管理管理 抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度 抗菌抗菌药物物购用管理制度用管理制度 细菌耐菌耐药预警措施警措施 抗菌药物临床应用原则：抗菌药物临床应用原则：安全、有效、经济安全、有效、经济.临床应用管理临床应用管理 抗菌抗菌药物管理物管理 抗菌药物处方点评制度抗菌药物处方点评制度 落实抗菌药物处方点评制度落实抗菌药物处方点评制度 医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运

29、用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。医师处方权取消后，在6个月内不得恢复。目目 录录抗菌药物发展与现状抗菌药物临床合理应用相关规定抗菌药物临床合理应用抗菌药物临床合理应用抗菌药物临床合理应用预防性应用预防性应用手术预防性应用非手术预防性应用抗菌药物抗菌药物 临床应用临床

30、应用治疗性应用治疗性应用非手术预防性应用抗菌药物非手术预防性应用抗菌药物非手术预防性应用抗菌药物非手术预防性应用抗菌药物应用原则应用原则1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。非手术患者预防性应用抗菌药物非手术患者预防性应用抗菌药物通常不宜常规预防性

31、应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。-2004年抗菌药物临床应用指导原则治疗性应用抗菌药物治疗性应用抗菌药物正确的治疗思路感染诊断病原学检查经验性治疗针对性治疗治疗目标治疗目标评估评估调整调整正确的治疗思路正确的治疗思路1.诊断是核心诊断是核心 感染存在感染存在 是社区？还是院内？是社区？还是院内？感染部位感染部位呼吸道呼吸道呼吸道呼吸道皮肤皮肤皮肤皮肤循环循环循环循环中枢中枢中枢中枢泌尿道泌尿道泌尿道泌尿道消化道消化道消化道消化道腹腔腹腔腹腔腹腔院内感染院内感染住院住院48小时后小时后 出院出院48小时内小时内细菌

32、为主细菌为主致病力弱致病力弱耐药性强耐药性强社区（院外感染）社区（院外感染）细菌细菌/病毒病毒/支原体支原体致病力强致病力强通常不耐药通常不耐药正确的治疗思路正确的治疗思路2.重视病原学检查重视病原学检查明确病原学诊断的意义有的放矢明确病原学诊断的意义有的放矢使抗菌药物选择更为合理，更有针对性避免广谱抗菌药物的过分使用，以免耐药的恶化可确定特殊病原体重症难治性感染，具有重要意义积累感染性疾病的治疗经验具有重要价值正确的治疗思路正确的治疗思路3.合理有效的治疗合理有效的治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗在未获得病原学检查结果前，及时经验性治疗根据患者临床表现、年龄、基础疾病、流行病学、

33、前期治疗、当地细菌耐药监测结果以及指南推荐来选择最适当的抗菌药物考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑患者的生理和病理生理状态其它因素正确的治疗思路正确的治疗思路3.合理有效的治疗合理有效的治疗针对性治疗针对性治疗针对性治疗针对性治疗获得可靠的病原学依据后，经验性针对性治疗根据培养和药敏结果相对窄谱、更有针对性的抗菌药物抗菌药物联合应用的指征病原菌尚未查明的严重感染；单一抗菌药不能有效控制的重症感染，如感染性心内膜炎；单一抗菌药不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染(如腹腔感染、盆腔感染)，或2种或2种以上病原菌感染；需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药产生耐药的感染，如结核病；联合用药可减少毒

34、性较大的抗菌药的剂量，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药通常采用2种具有协同抗菌作用的药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，(如结核病的治疗)。此外应注意联合用药后药物相互作用和不良反应亦将增多。内酰胺类抗菌药的共同特性为临床最为常用的一类抗菌药1.结构上均具有内酰胺环2.杀菌剂3.多数品种半衰期1h左右，需每日多次给药4.临床应用指证广，可用于各类细菌性感染5.多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药6.相同特性品种间存在交叉耐药内酰胺类抗菌药的不同特性1.分为多个亚类，各亚类内品种间抗菌谱也2.不完全相同，如第三代头孢菌

35、素间的抗菌谱不同3.各品种的代谢、排泄途径不同，在脏器功能不全等特殊人群需作不同的剂量调整4.各品种间不良反应不同青霉素类特点:杀菌作用强、毒性低、新品种抗菌谱广、价廉。青霉素G大剂量CSF浓度高，过敏反应率高。不耐酶青霉素青霉素1*、青霉素V1普鲁卡因青霉素1、苄星青霉素1耐酶青霉素苯唑西林1、氯唑西林1、氟氯西林2广谱青霉素氨基青霉素：氨苄西林1、阿莫西林1抗假单胞菌青霉素：哌拉西林1、替卡西林2、磺苄西林2脲基青霉素：阿洛西林2、美洛西林2我院常用青霉素类药物特点青霉素G：对链球菌属包括A组链球菌、草绿色链球菌及肺炎链球菌等具高度抗菌活性，肺炎链球菌近年来出现耐药株（PISP、PRSP）

36、临床适应证：首选用药：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、心内膜炎、脑膜炎，螺旋体所致的梅毒、钩端螺旋体其他病原体所致的气性坏疽、淋病、鼠咬热不良反应主要为过敏反应：过敏性休克、皮疹、药物热等其他不良反应发生率低我院常用青霉素类药物特点阿莫西林对化脓性链球菌、无乳链球菌、肺炎链球菌有较强活性，但略逊于青霉素临床应用指证：用于敏感大肠埃希菌、肠球菌、奇异变形杆菌等所致尿路感染等敏感菌所致呼吸道感染，如慢性支气管炎急性细菌感染，B-溶血链球菌咽炎和小儿中耳炎轻症伤寒的的治疗，亦可用于慢性带菌者的治疗阿莫西林联合甲硝唑可有效清除幽门螺杆菌，预防消化性溃疡单纯性淋病口服给药剂量为每日1.54g1.54g，

37、分34 34 次，儿童体重低于20kg者，每日剂量按25-50mg/kg计算，口服生物利用度60756075我院常用青霉素类药物特点哌拉西林对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，对肠球菌的作用低于氨苄西林临床适应证：铜绿假单胞菌和各种敏感革兰阴性杆菌所致的败血症，呼吸道感染，尿路感染，胆道感染，腹腔感染，妇科感染，皮肤、软组织感染，骨、关节感染中性粒细胞减少症和免疫缺陷患者的感染严重感染，常与氨基苷类抗生素合用哌拉西林成人每日412g，严重者每日16g，分4次静滴我院常用青霉素类药物特点阿洛西林、美洛西林对链球菌、肠球菌及铜绿假单胞菌具较好抗菌活性临床适应证：主要用于治疗铜绿假单胞菌及其它敏感革兰阴性

38、杆菌所致的下呼吸道感染、尿路感染、生殖系统感染及败血症、脑膜炎等严重感染与氨基糖苷类合用给药方案：阿洛西林：每日1216g，分24 次静脉滴注美洛西林：每日820g，分4 次静脉滴注头孢菌素类第一代：头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄（口服）、头孢硫脒（特点：对G+（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；对G-作用较差，少数大肠、肺杆、等有活性，对-内酰胺酶不稳定，血半衰期大多较短，不易进CSF，对肾脏有一定毒性）第二代：头孢呋辛 头孢替安 头孢克洛 头孢丙烯(口服)（特点：对G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性，对-内酰胺酶较稳定，头孢呋辛等在CSF中

39、达一定浓度，肾毒性轻）第三代：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟（后3 3者口服）（特点：对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好，对-内酰胺酶稳定，脑脊液中达一定浓度，基本无肾毒性）头孢菌素类第四代：头孢吡肟、头孢克罗特点：与三代头孢相比抗菌谱更广，对G菌作用强，对肠杆菌属等G菌产生的AmpC酶稳定对铜绿假单胞菌有活性，对肺炎球菌、化脓性链球菌、MSSA作用强，对细胞膜的通透性强，几乎全部经肾脏排泄，肾功能减退者需减量适应证：多重耐药菌所致的医院内感染中性粒细胞减少致难治性感染耐药

40、肺链炎球菌感染我院常用头孢菌素特点头孢唑啉同头孢噻吩，血浓度高，半衰期略长，对酶稳定性较噻吩高，可作为外科手术的预防用药头孢氨苄同第一代头孢，但抗菌作用略差用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染头孢硫脒体外对肠球菌有抗菌活性我院常用头孢菌素特点头孢噻肟 头孢曲松1.对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对G+菌亦有良好作用2.约40%的药物自肝胆系统排泄3.头孢曲松半衰期8h，每日用药1-2次国内近年G菌对头孢噻肟耐药性上升较快，ESBL CTX-M型为主适应证：敏感菌所致呼吸、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感染PISP所致的呼吸道及中枢神经系统感染我院常用头孢菌素特点头孢哌酮头孢他啶特点：对革兰阳性

41、菌的抗菌作用差，对铜绿假单胞菌具抗菌活性头孢哌酮对-内酰胺酶稳定性较差约75%自胆汁排出，胆汁中浓度高可致出血等不良反应适应证：适用于革兰阴性菌包括铜绿假单孢菌感染如医院获得性肺炎，不适用于社区获得性肺炎亚胺培南/西司他丁特点对大多数革兰阳性、阴性需氧菌、厌氧菌及多重耐药菌均有较强的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌等对本品耐药。药物相互作用安全性 恶心、呕吐、肝酶升高、可引起抽搐 不可用于中枢神经系统感染的治疗体外抗菌作用(MIC)对葡萄球菌和肠球菌的作用较美罗培南强临床应用腹腔内感染、下呼吸道感染、妇科感染、败血症、泌尿生殖道感染、骨关节感染、皮肤软组织感染、心内膜炎用法用量0.5g-1gQ6H美罗培南特点对大多数革兰阳性、阴性需氧菌、厌氧菌及多重耐药菌均有较强的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽寡养单胞菌等对本品耐药。药物相互作用安全性恶心、呕吐、肝酶升高、也可引起抽搐体外抗菌作用(MIC)对铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌的抗菌活性比亚胺培南略强对链球菌属、粪肠球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌等革兰氏阳性菌抗菌活性比亚胺培南略逊临床应用腹腔内感染、下呼吸道感染、妇科感染、败血症、泌尿生殖道感染、骨关节感染、皮肤软组织感染、心内膜炎、中枢神经系统感染用法用量1g-2g Q8H