城镇职工基本医疗保险服务指南.pdf

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1、欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！城镇职工基本医疗保险服务指南 一、城镇职工基本医疗保险参保有关政策（一）单位参保政策1、基本医疗保险。用人单位按上年度单位工资总额的7%、个人按上年度本人工资收入的2%缴费，用人单位职工年平均工资总额为全市上年度职工年平均工资总额300%以上部分不作缴费基数，也不作为核定个人帐户的基数，低于60%的，以60%为基数缴纳职工基本医疗保险费；私营企业、民办非企业单位职工、外商投资企业的中方职工、以全市上年度职工平均工资为缴费基数，按规定比例缴纳。对经济效益较差的困难企业，建立职工住院统筹基金，暂不建立医疗

2、保险个人帐户，住院统筹基金按全市上年度职工平均工资总额5%，由用人单位缴费，目前医保统筹基金支付参保人最高医疗费用限额为30000元。（二）大病医疗互助。大病医疗互助缴费标准每年每人100元，保基本医疗保险最高支付限额以上8 万元的医疗费用，基本医疗保险和大病医疗互助同时参加目前最高保额为11万元。（三）公务员医疗补助。机关、事业单位实行公务员医疗补助，缴费标准目前暂为上年度单位职工工资总额的5%。（四）企业补充医疗保险。对城镇职工基本医疗保险支付以外的由个人负担的医药费用进行的适当补助。企业补充医疗保险费为上年度单位职工工资总额4%以内的，企业可直接从成本中列表。（二）灵活就业人员医疗保险参

3、保政策1、参保原则。城镇灵活就业人员按照“社区参保、银行缴费、集中管理”的原则，参加住院医疗费用统筹和大病医疗互助统筹，不建立个人帐户。2、参保对象。是指已参加我市基本养老保险的城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者、与用人单位解除劳动关系的失业人员以及个人委托存档人员等在本市中城市四区的城镇灵活就业人员。参保对象不含退休人员、提前退休人员（含病退）和已达到女满55欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！周岁，男满60 周岁以上人员。3、缴费标准。城镇灵活就业人员按株洲市区上年度社会平均工资的5%缴纳基本医疗保险费；同时按文件规定的标

4、准缴纳大病医疗互助费（现为100元/人.年）。4、缴费年度。城镇灵活就业人员基本医疗保险费和大病互助费按年度缴纳，缴费年度为每年4月1 日到次年3月31 日；基本医疗保险费按月计算，大病互助费不足一年按一年计算，如有人员异动到参保单位或外地，医保局可出具参保证明，不办理退费。5、缴费年限。（1）原无单位的城镇灵活就业人员累计缴费年限男满30 年，女满25 年，达到法定退休年龄（男满 60 周岁、女满55周岁）的，不再缴纳基本医疗保险费；（2）原在行政机关、事业单位、社会团体以及国有企业、县以上集体企业工作的正式职工，或原在军队退役的退役军人，以城镇灵活就业人员身份参保的，原工作年限视同投保缴费

5、年限，达到男满 60 周岁、女满55周岁退休时，其基本医疗保险和大病医疗互助的实际投保缴费年限必须满15 年，累计投保缴费年限（视同投保缴费年限和实际投保缴费年限之和）必须男满30 年，女满25 年；（3）城镇灵活就业人员同时达到上述条件后，不再缴纳基本医疗保险费，但必须每年继续缴纳大病医疗互助费，享受退休人员基本医疗保险住院医疗、特殊病种门诊和大病医疗互助待遇。6、优惠补贴。持有再就业优惠证的失业下岗人员，参加医疗保险时凭再就业优惠证享受优惠补贴，优惠比例为：“4050”以下人员优惠3%、“4050”以上人员优惠5%，“4050”认定基准日为每年的6月30日。7、首次参保缴费及医疗待遇享受时

6、间（1）原无单位的城镇灵活就业人员首次参保按以下规定缴纳基本医疗保险费和大病医疗互助费：30 周岁以下的，从办理参保登记之月起缴费；30 周岁以上至40 周岁，从2004年1 月1 日起缴费，补缴时间计入累欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！计投保缴费年限；凡满41周岁以上的，从41周岁起缴费。（2）未参保的原在行政机关、事业单位、社会团体以及国有企业、县以上集体企业工作的正式职工，或原在军队服役的退役军人等城镇灵活就业人员，应在解除劳动关系90天内办理医疗保险参保手续，首次缴费时间从当月起至3 月止；属破产、改制企业的职工，应在与原单

7、位解除劳动关系180天内办理医疗保险参手续，首次缴费时间从受理当月起至3 月止（凡未按上术规定时间办理参保手续的，一律按无单位的城镇灵活就业人员首次参保缴费）。上述人员从参保缴费之日起180天后享受医疗保险住院医疗待遇，360天后享受大病医疗互助待遇。（3）原已参保的城镇灵活就业人员应在与原单位解除劳动关系180天内办理医疗保险续保手续，并按规定一次性缴足断保期间和本年度的基本医疗保险费和大病互助费，从续保缴费的下月起享受医保住院医疗待遇，180天后享受大病医疗互助待遇；180天后办理医疗保险续保手续的，视为中断参保，须按规定一次性缴足断保期间和本年度的基本医疗保险费和大病互助费，从续保缴费的

8、180天后享受医保住院医疗待遇；360天后享受大病医疗互助待遇。（4）每年4 月1 日至5 月25日首次申请办理参保的城镇灵活就业人员需缴费至次年的3 月止。8、未达缴费年限退休时补缴办法。（1）原无单位的城镇灵活就业人员累计缴费年限未达到男满 30周岁，女满25周岁，达到法定退休年龄（男满 60周岁，女满55周岁）时，应就当年的缴费标准一次性缴足所差缴费年限的基本医疗费和大病互助费；达到累计缴费年限时，尚未达到法定退休年龄的，仍需继续缴费至法定退休年龄。（2）原在行政机关，事业单位、社会团体以及国有企业、县以上集体企业工作的正式职工，或原在军队退役的退役军人，以城镇灵活就业人员身份参保的，在

9、达到法定退休年龄（男满 60周岁，女满55周岁）欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！时，基本医疗保险和大病医疗互助的实际投保缴费年限未达到15 年的或累计投保缴费年限（视同投保缴费年限和实际投保缴费年限之和）未达到男满30 年，女满25年的，需在退休时按当年的缴费标准补足所差缴费年限的基本医疗保险费和大病互助费；达到实际投保缴费年限和累计缴费年限时，尚未达到法定退休年龄的，仍需继续缴费至法定退休年龄。（3）医疗保险经办点在城镇灵活就业人员办理退休手续时，需将其人事档案提交市医保局个人帐户科，确定其工作年限，缴足应补缴金额，及时申报人员异

10、动表，换发基本医疗保险手册。9、参保受理地点。（1）未参加过我市基本医疗保险，原无单位的城镇灵活就业人员在居住所在地的社区劳动保障服务机构办理申请参保手续；与用人单位解除劳动关系的城镇灵活就业人员在档案托管的社区劳动保障服务机构办理。（2）其他续保人员在市医保处办理。10、参保受理时间各医疗保险经办点每月1-20日办理城镇灵活就业人员参保手续，并建立城镇灵活就业参保人员缴费登记台帐，编号造册，于每月 25至30 日将当月参保人员汇总花名册及缴费凭证和相关证明资料上报市医保处。城镇灵活就业参保人员今后每年 4 月1日至5 月25日期间必须凭医疗保险手册和当年养老保险缴费收据原件及复印件一份在首次

11、参保缴费经办点缴纳全年（当年4 月1日至次年3 月31 日）的基本医疗保险费和大病医疗互助费，未按照缴费的由社区劳动保障机构统一造册，按无故停保办理。二、医疗保险有关办事程序（一）单位参加城镇职工基本医疗保险1、单位填报参保单位登记表和职工花名册（软盘），并提供营业执照或单位机构代码证的复印件和上年度劳动工资年报。2、征缴科核定参保人数及缴费工资基数，确定参保方式（即是否建立个人帐户），将单位录入电脑，并倒入个人信息盘，计算参保单位欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将

12、竭诚为您提供优质的文档！保的下月起暂停其享受医疗保险待遇，停保欠费的期限最长不能超过一年，否则，视为无故停保，按中断参保处理。（四）灵活就业人员复保流程1、经医疗保险经办机构批准办理了停保手续的城镇灵活就业人员，要求复保时，应向社区劳动保障服务机构提出书面申请报告，并补缴从停保之日起至复保之日期间的基本医疗保险费和大病医疗互助费（参军入伍和因公务出境工作等除外），办理医疗保险复保手续。复保后，自补缴费用90天后享受基本医疗保险住院医疗和特殊病种门诊待遇，180天后享受大病医疗互助待遇。停保期间所生的医疗费、统筹基金不予支付。2、无故停保的城镇灵活就业人员要求复保的，应向市医保局提出书面申请报告

13、并到市医疗保险定点医院进行体检（体检费自理）。体检合格的补缴从停保之日起复保之日期间的基本医疗保险费和大病医疗互助费以及每日2 的滞纳金（滞纳金并入统筹金），自补缴费用 180天后享受大病基本医疗保险住院医疗和特殊病种门诊待遇，360天后享受大病医疗互助待遇。停保期间所发生的医疗费，统筹基金不予支付。城镇灵活就业人员的累计投保年限中断时，按其中断的缴费年限，在其复保后的相等年限内，每中断一年（含不到一年），其医疗费个人自付比例在政策规定自付比例的基础上增加 5 个百分点。（五）新批定点医疗机构医保网络开通程序1、配备电脑设备。定点医疗机构配备好电脑、打印机、IC卡读卡器，在个人帐户科购买认证母

14、卡。2、确定网络线路。根据自身业务需要选择网络线路提供商（电信、电广、铁通），然后报综合科确认，再到市劳动保障局信息中心领取IP地址。3、安装医保软件。联系软件公司，签定医保软件购买合同，软件公司施工人员上门安装医保软件并进行操作培训，同时报综合科，由综合科在中心系统中维护定点医疗机构名称、等级及相关业务，领取定点医疗机构编码。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！4、开通医保网络。将定点医疗机构编码报软件公司，由软件公司根据编码制作相应的认证码，再由综合科在中心系统中开通医保业务。（六）“两定”机构更名程序1、“两定”机构确因单位名称、

15、地址、法人代表发生变更，需向医保处综合科出具变更报告（3 份）及卫生部门颁发的新医疗机构执业许可证、药监部门颁发的新药品经营许可证、药监部门同意变更的药品经营企业申请变更审批表、工商部门颁发的新营业执照等复印件。2、综合科负责人核实后，交电脑操作人员在系统中进行更名。3、更名单位将变更报告分别交个人帐户科、财务科各 1 份，以便结算、付款。（七）医保IC卡补卡、发卡程序：1、在医保处服务大厅5 号窗口进行补卡登记（姓名、单位、身份证号码、补卡原因、日期），预约领卡时间；2、根据登记资料在系统中进行医保卡补发，并记录个人电脑编号；3、在IC卡发卡程序中根据补发IC卡的时间查询，根据个人的姓名、身

16、份证号码制作个人的 IC卡；4、由补办IC卡的个人带本人身份证和购卡发票在预约的时间到服务大厅5 号窗口领卡。（八）医保IC卡挂失程序：1、本人带身份证到定点药店、医院或医保处服务大厅 5 号窗口登记、挂失；2、也可以用电话挂失，医保处挂失电话为：8681660；3、进行挂失操作：社保卡管理 社保卡挂失，工作人员在挂失本上登记。（九）医保IC卡解挂程序：1、本人带身份证的原件和复印件到医保中心个人帐户科 5 号柜登记，并留下身份证复印件作为存根；欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！2、录入：社保卡管理补保卡解挂。（十）设置、修改密码程序

17、：1、密码修改：本人带身份证和 IC卡到医疗保险定点的医疗机构和定点药店修改密码，原始密码 666666，修改后的密码请设置为6 位阿拉伯数字。2、密码初始化：如果本人忘记了密码，须进行密码初始化，需带本人身份证及复印件IC卡到医保处服务大厅5 号窗口办理，密码初始化业务。如需委托别人初始化密码，必须带本人及委托人的身份证、身份证复印件、IC卡到服务大厅5 号窗口办理。（十一）医保IC卡查询：1、登陆株洲市劳动保障网直接查询；2、到人力资源市场二楼服务大厅触摸屏查询；3、本人带身份证原件和IC卡到医保服务大厅5 号窗口查询；4、查询该参保人员的基本情况，划入情况可以查询到该参保人员IC卡的划入

18、到帐情况，支出情况可以查询到该参保人员每一笔支出的具体时间、服务机构名称和个人帐户支付的明细。（十二）人员异动办理程序：1、由单位经办人员领取并填写单位人员异动情况表，加盖单位公章后，连同异动原因相关证明材料一并报个人帐户科；2、需提供异动原因相关材料：死亡带死亡证明书或火化证明，退休带劳动保障局或人事局批准的退休审批表，新增人员带参加养老保险人员异动表格和参保人员劳动合同书，解除劳动合同带解除劳动合同书，调入、调出带调令；3、人员异动本月底之前申报，下月享受待遇；4、审核确认后，在电脑系统中办理人员异动，死亡、退休、解除劳动合同，调出在个人变更 个人减少异动申报中录入；调入新增在个人变更个人

19、增加异动申报中录入；在职转退休在个人变更 医疗在职转退休中录入。（十三）单位医疗帐户铺底程序：欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！1、铺底单位先到个人帐户科拷贝有关单位铺底电子文档，并核对单位人员、铺底金额后再报送电子文档；2、核实单位的铺底金额后，告之单位帐号由单位到银行转帐；3、查实单位铺底资金到帐后，根据银行回单开具基金收据；4、对已到帐的单位进行医疗帐户铺底缴费操作；5、对已做完铺底的单位做到帐手工录入；6、将已做完铺底的单位基金记帐联和到帐回单交财务科做到帐确认。（十四）个人帐户金结算拨付程序：1、定点医疗机构必须在每月 10

20、日前（节假日顺延）把上一个月结算汇总表打印出来，到个人帐户科进行核对结算；2、定点医疗机构的打印结算时间段设定为每月初到月末。（如2008年1 月1 日2008年1 月31日或2008年1 月1 日2008年3 月31日）；3、个人帐户科对定点机构打印的个人帐户刷卡数据进行电脑核对，确认后打印结算拨付单，并返回第二联；4、第一联结算单由相关负责人签字同意后，月底移交给财务科；5、个人帐户科对本月所有结算定点机构进行汇总统计，且制作报表；6、定点医疗机构根据自身结算金额情况，可以每月、每季或半年结算，但不允许跨年度结算。（十五）个人异地安置办理程序：1、异地人员申报条件：必须是本市参保退休职工，

21、户口已过往安置地；2、异地人员领取“株洲市城镇职工基本医疗保险参保单位异地安置人员申报表”，由单位填写好申报人基本信息，确认后盖章统一报医保个人帐户科；3、异地人员领取“株洲市城镇职工基本医疗保险异地安置人员选择医疗保险定点医疗机构登记表”后，填写好选择的安置地三家定点医疗机构名称，并盖章，由当地社会保险经办机构确认盖章；欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！4、将以上两表、户口本及复印件、医保手册等资料报个人帐户科，审核通过后，在医保手册上注明并加盖公章；5、将异地安置人员基本信息录入电脑。（十六）市外转诊转院结算参保职工确需转市外诊治

22、，须由我市二级以上定点医院的医生提出转诊转院理由，填写转诊转院审批表，经科主任签署意见，业务院长审核签字，医院医保科（办）盖章后，报市医保处备案。市外转诊转院的医疗费用先由病人或用人单位垫付。患者出院后凭市外转诊转院审批表、出院诊断书、住院病历复印件、详细诊疗、检查、药品等费用清单及有效发票单据，于周二到市医保处审核报销。（十七）市外转诊转院、异地安置、因公出差、探亲、常驻外地工作人员医疗费用审核报销程序1、市外转诊转院患者报销时须提供市外转诊转院审批表、有效发票、详细诊疗检查药品等费用清单（汇总）、出院诊断书、医保手册、身份证及复印件；异地安置人员异地住院报销时须带有效发票、详细诊疗检查药品

23、等费用清单（汇总）、出院诊断书、住院病历复印件、医保手册、身份证复印件；探亲、因公出差人员在异地住院报销时须带本人单位证明（附出差、探亲报销凭证复印件）、对方户口的复印件或单位证明、有效发票、详细诊疗检查药品等费用清单（总汇）、出院诊断书、住院病历复印件、医保手册、身份证及复印件，于每周二到市医保处服务大厅1 号医疗审核窗口审核。2、经审核后到2 号结算窗口结算。3、参保人到3 号财务支付窗口领取医疗费用。异地安置、死亡人员医疗费用以现金支付，需提供领款人身份证复印件，患者身份证复印件，领款人填写领款单交财务负责人及相关领导签字后支出现金。其他人员的医疗费用不支付现金，需报销者本人到商业银行金

24、丰支行开设活期存折，到财务科登记开户情况表，包括报销者身份证号、活期存折帐号、联系人电话及经办人签名。4、财务将报销款集中转帐到商行金丰支行，由银行分拨到各报销欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！人活期存折上。三、医疗保险待遇有关政策（一）基本医疗保险和大病医疗互助的最高支付限额目前我市医疗保险统筹基金支付参保人最高医疗费用限额为 30000元（含分段自付比例中个人按规定应支付部分），参加基本医疗保险的同时必须参加大病医疗互助，目前两项同时参加最高保额为 11万元（含分段自付比例中个人按规定应支付部分）。（二）医疗保险统筹基金不予支付范

25、围1、工伤、职业病及并发症、生育及孕不育症。2、交通事故、医疗事故。3、国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施支付标准以外的。4、违法犯罪、吸毒、酗酒、自残、自杀、打架斗殴。5、其他非疾病性的意外伤害。6、境外所发生的医疗费。（三）参加职工住院注意事项1、参加职工因病确需住院，须持株洲市基本医疗保险手册、医保IC卡、本人身份证到定点医院开具住院通知单，交纳一定押金（个人自付部分）后即可住院。2、住院期间发生的每项医疗费用，医院须填写每日费用清单，由参保人或指定人签字后方可有效。3、参保病人需遵守医保三个目录，即基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施支付标准，超过三个目录的医疗费用须由个

26、人自付；参保病人自费购药、检查、治疗、医生须在处方上注明自费，并口头告诉参保病人，须征得参保病人同意。4、参保病人办理出院手续时，需用现金或医保 IC卡支付个人自付部分的医药费。（四）参保人员在外地发生急诊需住院抢救时应注意事项参保人员驻外地工作、旅游度假、探亲、出差等在外地发生急诊需欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！住院抢救时，应在急诊抢救入院后3 日内（节假日顺延）以电话或电报方式报告市医疗保险处医疗审核科（8681662）。（五）参保职工住院后自付项目1、因疾病住院治疗结算的有关规定：（1）起付标准。我市现行政策规定的起付标准，

27、1个年度内（每年1月1日至12月31 日），在职职工首次住院为：三级医院 800元，二级医院650元，一级医院450元；第二次住院（含以上）200元。退休人员为在职职工的50%。（2）分段自付比例：在职职工个人自付退休职工个人自付起付标准以上 0-10000元14%8.4%10000-30000元5%3%大病医疗互助 30000-110000元6%6%（3）基本医疗保险床位费支付标准为：三甲医院 15 元/床 日，二甲医院12元/床 日，二乙医院10 元/床 日，一级医院8 元/床 日，急诊观察床位费按各类医院床位费的 50%支付，超床位费标准的部分由个人自付。（4）特殊检查、特殊治疗项目和一

28、次性医用材料在个人先自付 20%后，再进入分段计算。（5）乙类药品目录的药品须个人先自付一定比例，按湖南省基本医疗保险和工伤保险用药范围操作手册的规定自付比例超过 20%的下调10%。（6）转诊转院：转往省会城市及沿海发达城市治疗的个人先自付30%，然后再进入分段计算；转往地市级（含地市）以下城市治疗的，在个人自付20%后，再按规定报销。2、因单病种住院治疗结算的有关规定：参保人因单病种（无合并症，或有合并症但无须紧急治疗的）在相应的定点医院住院治疗，个人自付标准：欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！（1）在职参保人员自付包干费用标准的

29、15%，退休参保人员自付包干费用标准的10%。尿毒症长期血透患者个人自付，按血透次数及使用的药品费支付，标准为：在职非公务员自付30元/次，退休非公务员自付19.5元/次，药品费自付10%。（2）参保人住院期间不再另缴纳住院起付标准费用、分段自付比例以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录中规定的自付费用，基本医疗保险不予支付的生活服务项目和超标准医疗服务设施费用除外。四、城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊（一）基本政策1、什么是基本医疗保险特殊病种门诊补助。基本医疗保险特殊病种门诊补助是党和政府本着“以人为本”的原则，针对少数病情较重、病程较长、门诊治疗费用较大的参保患者实行的门诊医疗费部分补助

30、。需按照规定程序申报，并经规定程序审核批准（见株劳社字 200852号）。2、基本补助原则。特门补助只是“补助”而不是“补足”。其原则是：遵循科学分类，坚持对症治疗，定期复查病情，康复不再享受，统筹适当补助，费用共同分担。3、特殊病种名称及费用标准表类别 特殊门诊病种名称 年标准（元）月标准（元）A 肾功能衰竭治疗 A 肾（肝）移植术后排异治疗 B 慢性肾功能衰竭非透析治疗 3600 300B 恶性肿瘤 3600 300B 高血压病 2700 225B 肺原性心脏病 3300 275 B 风湿性心脏病 3300 275B 糖尿病（胰岛素治疗）3600 300B 糖尿病（非胰岛素治疗）2400

31、200B 系统性红斑狼疮 4200 350欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！B 精神分裂症 2400 200B 帕金森氏综合症 3300 275B 肝硬化 3300 275B 肾病综合症 3300 275B 类风湿关节炎 3300 275B 脑中风后遗症瘫痪 3300 275B 难治性癫痫 3300 275B 再生障碍性贫血 3000 250C 血小板减少性紫癜 1800 150C 慢性活动性肝炎 2700 225 C 浸润型肺结核 1800 150C 冠状动脉粥样硬化性心脏病 3300 275C 其它慢性疾病 3300 275注：肾

32、功能衰竭透析治疗费用标准按单病种结算；肾（肝）移植术后抗排异治疗最高结算限额为：术后第一年5 万元，术后第二年4 万元，术后第三年起3.5万元。（二）特殊病种门诊申报程序1、初审申报。参保单位或参保个人首次申请须在每季度最后一个月 15日以前，凭株洲市城镇职工基本医疗保险手册（简称医保手册）到初审医院医保科领取表格并完整填写株洲市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表，同时备齐申报病种的相关病历资料（或复印件）、一张近期1 寸免冠照片，选定一家定点医院和一家特殊病种门诊服务药店就医、购药。异地安置人员特门申报由单位医保专干或本人到株洲市本级特门初审鉴定医院医保科办理相关手续。株洲市本级初审医院

33、为：市一医院、市中医院、市二医院、市人民医院、三三一医院、市三医院（限精神病）。2、医院初审。初审医院收齐申请人的相应资料后，组织本院医疗专欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！家诊查并初步鉴定。3、专家评审。市医疗保险处每季季末组织株洲市城镇职工基本医疗保险专家委员会进行集中评审，专家委员会根据特门确认标准进行逐个审定。4、发放特殊病种门诊专用病历。经市专家委员会评审通过的，特门申请人在下个季度第一个月5个工作日以后，携带医保手册到市医疗保险处领取特殊病种门诊专用病历，评审通过者于当月开始享受基本医疗保险特殊病种门诊待遇。经市专家委员会

34、评审未通过的，注明未批准的原因并书面告知，同时将病历资料退回申请人。5、特殊病种续办程序。特殊病种门诊A、B 类有效期为两年，C 类有效期为一年。病情未愈须继续治疗的，需要办理续办手续。（一）A 类特殊病种门诊待遇期满后，直接到市医疗保险处续办；（二）B、C 类特殊病种门诊待遇期满后，须按原申报程序重新办理。（三）特殊病种门诊购药结算程序参保患者持特殊病种门诊专用病历、医保手册及 IC卡到其本人选定的定点医院、零售药店就医、购药，所发生的医药费用，由所在定点医院、药店按特殊病种门诊结算标准进行结算，属于参保患者个人自付的费用，先由参保患者医保IC卡刷卡支付，IC卡金额不足的，再用现金支付，参保

35、人须在电脑结算单或处方上签字确认。参保患者每次购药不得超过其特门病种的月费用标准，每月累计购药不超过一个半月的月费用标准，超过部分由患者自付。异地安置人员在异地确定的定点医院治疗特殊病种，发生的门诊医疗费用，于特殊病种门诊期满前30 天内，凭医保手册、特殊病种门诊专用病历、处方、医疗费用发票（须注明药品及各项检查、治疗的单价、价格），在周二到市医疗保险处结算（A 类每季度、B 类每12个月可中期结算一次），到期后到初审医院办理续办手续。（四）特殊病种门诊结算报销比例参保患者发生的符合基本医疗保险政策且在特殊病种门诊最高限额标准之内的药物和治疗费用，参保人个人自付 20，基欢迎您阅读并下载本文档

36、，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！本医疗保险统筹金支付80；享受公务员医疗补助的人员，公务员医疗补助基金另补助5；精神病患者最高限额标准之内的医疗费用全部由基本医疗保险统筹基金支付；肾（肝）移植术后抗排异治疗用基本医疗保险统筹基金支付比例另增加10。乙类药品及特殊检查治疗按省市医疗保险政策先自付部分后再纳入特殊病种比例结算。（五）特殊病种门诊使用须知1、特殊病种门诊待遇有效期为特殊病种门诊专用病历上规定的时间段。2、特殊病种门诊待遇享受人员必须办理医保IC卡。3、特殊病种门诊必须在本人选定的定点医院或服务药店使用。4、享有特殊病种门诊的参保患者因病情加重须

37、住院肾（肝）移植术后及肾功能衰竭透析治疗除外，其享有特殊病种门诊待遇自动停止，续办时须按首次申报程序重新申报。5、特殊病种门诊到期续办须提前15天到初审医院医保科申报、初审。6、特殊病种门诊专用病历无照片或未盖钢印无效，且必须与医保手册，医保IC卡一同使用。假如您对我们的工作政策有什么建议，请在上班时间拨打0733-8681662或打举报电话8681675与我们联系。【本资料内容以有关文件规定为准】第一章 城镇职工基本医疗保险一、参保登记参保单位携带营业执照原件及复印件、组织机构代码证原件及复印件、劳动合同备案（鉴证）花名册原件、最近一个月城镇企业职工养老保险申报表等材料到市医保处办理参保手续

38、，填写上报单位在职职工和退休人员花名册。以灵活就业身份参加或接续城镇企业职工养老保险的人员，凭养老保险手册、身份证、最近的欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！养老保险现金缴费发票或银行代扣款明细清单（由代扣款银行打印）等手续到市医保处办理参保或续保手续；新参保灵活就业人员还须提供一张一寸近期免冠照片。二、缴费基数和费率单位按在职职工工资总额为基数,按9.5%的比例缴纳医疗保险费，单位缴纳7.5%（其中0.5%为救助基金），个人缴纳2%，个人缴纳部分由单位代扣代缴。灵活就业人员按我市上年在岗职工平均工资为缴费基数，按9%的比例缴纳医疗保险

39、费，并按照每人每月6 元的标准缴纳医疗救助金。三、申报缴费单位首月在市医保处缴费，从次月起直接到所属地税分局缴费。基金申报结算为预结算，如有人员变化，参保单位应在每月 20日至25日到市医保处申报下个月的人员变动。灵活就业人员首次缴费须在医保处以现金缴纳，以后从参保人的签约银行帐户按月代扣代缴，如需要发票者可在市医保处缴费开票。四、个人账户及划账比例个人帐户主要用于参保人员门诊就诊时支付符合基本医疗保险报销范围的费用，个人帐户上的结余资金也可以用来支付参保人员住院起付段及住院医疗费的自付部分。划账比例按年龄段具体如下：在职35周岁以下（含35周岁）：缴费基数的2.6%；在职36至45周岁（含4

40、5周岁）：3%；在职46至55周岁（含55周岁）3.5%；在职55周岁：4%；机关事业单位退休：退休金的4.5%；企业退休：退休金的6%。五、就诊（一）市内就诊参保人员在市内医疗保险定点机构就诊购药，必须持“证、卡”，在定点机构刷卡结算医疗费用。我市城镇职工基本医疗保险定点机构有：市人民医院、南医大三附院、市中医院、市人民医院西区医院、市二院、市疾控中心、市妇保所、各乡镇卫生院（定点卫生服务站）、各定点诊所（医务室）、各定点零售药店。（二）转外就诊需转往市外就诊的参保患者，由本市二级医院经治医师提出建议并填写仪征市城镇职工（居民）医疗保险转诊、转院登记表，经科主任同意，由医务科签署意见，到市医

41、保处备案后方可转外就诊。在乡镇医院住院，需转往市外就诊者，经本市二级医院副主任以上医师会诊，到市医保处备案后方可转外就诊。急危病人确需立即转往市外医院抢救，并在时间上不允许按程序报市医保处备案的，应由诊治医院领导或总值班签署意见后办理，但事后三日内需由病人家属到市医保处补办转诊手续。转外就诊原则上应转往下列特约医院：综合医院有江苏省人民医院、江苏省肿瘤医院、南京军区总医院、南京市鼓楼医院、苏北人民医院、扬州市第一人民医欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！院、江苏省武警总队医院、“八一”医院（限肝脏疾病）、南京中大医院（限重症监护）、苏州

42、大学附属医院（限血液疾病）、上海华山医院（限脑部疾病）、南京市第一医院（限心血管疾病）、南京医科大学第二附属医院（限胆道逆行造影术）;专科医院有扬州五台山医院、扬州市妇幼保健院、南京市胸科医院、南京市脑科医院。转外就诊所发生的医疗费用，先由个人垫付，待治疗终结，携相关材料到市医保处按规定审核报销。（三）异地居住就诊1、参保人员在异地居住或工作，时间满一年以上的须持“证、卡”到市医保处填写仪征市城镇职工（居民）医疗保险异地居住、长年驻外人员定点医疗机构登记表，在选定医院（必须为所在地医疗保险定点医院）发生的医疗费用，先由个人垫付，待治疗终结，携相关材料到市医保处按规定审核报销。2、因居住所在地选

43、定医院条件限制需要到非选定医院就诊的，需由经治医院签署意见，按照属地原则实行依次逐级转诊。转诊只能从下级医院转往上级医院，综合医院转往专科医院，转诊手续一次有效，转往的医院必须为当地医疗保险定点医院，违反规定擅自转诊者医疗费用自理。（四）临时外出就诊参保人员临时外出，因急症在异地住院治疗的，应在住院后 3 日内报市医保处备案；医疗费用先由个人垫付，待治疗终结，携相关材料到市医保处按规定审核报销。（五）住院报销注意事项在市内定点医院住院费用直接在经治医院刷卡结算。转外就诊、异地居住住院需提供以下材料：1、医疗保险“证、卡”；2、转院转诊审批表或异地居住申报表；3、出院记录（原件及复印件）；4、住

44、院费用明细清单（医院盖章）；5、有效医疗费用收据；6、长期、临时医嘱单复印件（医院盖章）。报销时限：出院之日起一个月内到医保处审核报销经批准转外就诊、异地居住住院的，应在自住院之日起 3 日内，通知市医保处备案，否则费用自理；出院带药量不得超过7 天；住院期间不得发生门诊费用，如发生不予报销。六、医疗待遇（一）住院1、设定起付段，起付段全部由参保人员个人自付，在职职工起付段标准为：一级定点医疗机构300元，二级定点医疗机构600元；退休人员起付段标准为：一级定点医疗机构200元，二级定点医疗机构500元；对一年内市内住院两次以上（含两次）的，每住院一次起付标准降低100元，但二级医院最低不得少

45、于400元，一级医院最低不得少于200元；所有人员转外定点医疗机构起付标准为1000元。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！2、在一个医疗保险年度内，统筹基金先支付符合城镇职工基本医疗保险规定的住院医疗费用，最高限额为4 万元。具体报销方法如下：起付段以上至最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人分段按比例负担。统筹基金分段报销比例为：起付段以上至5000元，在职83%，退休（职）87%；5000元以上至20000元，在职86%，退休（职）91%；20000元以上至40000元，在职90%，退休（职）95%。3、在一个医疗保险年度内，符

46、合城镇职工基本医疗保险规定的4 万元以上至25万元以内的住院医疗费用，由医疗救助基金和个人分段按比例负担。救助基金分段报销比例为：4 万元以上至10万元,支付85；10万元以上至25万元,支付90。4、恶性肿瘤放化疗住院不设起付段，门诊恶性肿瘤放化疗、尿毒症血透治疗、器官移植抗排异治疗比照住院报销，不设起付段。（二）普通门诊参保人员在我市城镇职工基本医疗保险定点机构就诊或购药，符合范围的费用直接在定点机构刷卡结算，由个人账户支付，账户余额不足的，由参保人员个人用现金支付。（三）特殊慢性病门诊1、我市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病种暂定为冠心病、中风后遗症、糖尿病、各种恶性肿瘤、肺心病、高血压期

47、以上（含期）、肝硬化失代偿、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、原发性血小板增多症、精神分裂症、情感性精神障碍、慢性再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、子宫内膜异位症、慢性肝炎、慢性肾小球肾炎、（类）风湿性关节炎等19种。2、患有上述慢性病的参保人员，由个人提出申请，填写仪征市城镇职工医疗保险慢性疾病鉴定表（一式二份，并贴近期免冠一寸照片），附相关检查报告及近两年个人病史资料原件及复印件，报送市医保处，由市劳动鉴定委员会进行鉴定、审批。3、申报时间为每年的3 月1 日至3 月15日；8 月1 日至8 月15日。审批结果分别在5 月劳动节后及10月国庆节后发放，申报人凭医保证或身份证到医保

48、处领取。4、在一个医疗保险年度内，符合城镇职工基本医疗医疗保险规定的慢性病门诊费用结算时,先由参保人员个人承担1000元(含个人帐户支付金额)后,由统筹基金予以补助。补助标准为：在职职工45周岁（含45周岁）以下，支付60；在职职工45周岁以上，支付65；退（职）休人员支付70。年度实际补助限额在职控制在2500元，退休控制在3000元。（四）门诊特殊检查治疗参保人员门诊时因病情需要做 CT、核磁共振及其他单项收费在 200元以上（含200元）的检查及治疗项目，由经治医生填写仪征市城镇职工基本医疗保险特殊检查、治疗申请表，到市医保处审批后，享受检查、治疗项目费用50%的统筹基金补助，直接在经治

49、医院刷卡结算。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！（五）灵活就业人员生育女性参保人员符合计划生育规定生育时，医疗保险统筹基金给予一次性定额补助，补助标准：顺产800元，剖宫产1200 元，直接在生育所在定点医院刷卡结算，并向医院提供生殖保健服务证（或批准再生育一孩生育证）、身份证和医疗保险证复印件。符合条件享受城镇职工生育保险待遇的，就高享受城镇职工生育保险待遇，城镇职工医疗保险统筹基金不再予以补助。七、待遇等待期新参保的或续接医疗保险的，连续缴费满 6 个月后方可享受统筹基金待遇。参保后，不得随意中断参保，若有中断，从中断次月起停止享

50、受规定的医疗保险待遇；以后续保时，除补缴中断期间的医疗保险金以外，重新续保缴费之日起 6 个月后方可享受规定的医疗保险待遇，且中断期间发生的医疗费用均由个人自付。八、医保卡挂失和补办持卡人发现医保卡遗失，应持本人身份证原件及复印件、医疗保险证（医疗保险证也遗失的还须带1张本人免冠1寸近照）及时至市医保处办理挂失和补办手续，挂失前所造成的个人帐户的损失，由持卡人本人承担。若由他人代办，除以上材料外，代办人还须持代办人身份证原件及复印件。咨询电话：83418691（第一至四项、第七、八项）、83418692（第五、六项）1、哪些医疗费用可以按规定从医疗保险基金中支付？参保职工就医所发生的符合基本医