医疗保险报销相关规定.pdf

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1、欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！基本医疗保险基金的支付（一）基本医疗保险统筹基金和个人账户按各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。（二）参保人员的门诊医疗费用，除规定的特殊病种和治疗项目外，由个人账户支付或个人自付。（三）参保人员符合统筹基金支付范围的住院医疗费用每次达到统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例，参保人员个人具体负担比例见下表:（按分段累计计算）个人负担 医院级别 住院费用 三级医院 二级医院 一级医院（或达标医院）在职 退休 在职 退休 在职 退休 起付标准以上-5

2、000 元 13%7.8%11%6.6%9%5.4%5000 元以上-10000 元 10%6%9%5.4%8%4.8%10000 元以上-最高支付限额 5%3%4%2.4%3%1.8%（四）退休人员和在职职工执行同样的统筹基金起付标准和最高支付限额。（五）一年内统筹基金的起付标准，一级医院第一次为350 元，第二次为 200 元；二级医院第一次为 500 元，第二次为 350 元；三级医院第一次为 700 元，第二次为 500 元，第三次及以后的住院不再设立起付标准。参保人员缴费年限（含视同缴费年限，下同）满二年以上的，统筹基金每年最高支付限额按照泉州市劳动保障部门公布为准（2009 年度最

3、高支付限额 65000 元）；参保人员缴费年限满一年不满二年的，统筹基金最高支付限额为 20000 元；缴费年限不满一年的，统筹基金最高支付限额为 10000 元。每年 7 月 1 日根据市统计局公布的全市职工平均工资变动情况，泉州市劳动保欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！障部门可对统筹基金“起付标准”、“最高支付限额”作相应调整。（六）属于规定范围内门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用，视同住院医疗费用，一年内起付标准次数与住院起付标准次数合并计算。门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用一年内达到统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下，主要从

4、统筹基金支付，个人也要分担一定比例，具体分担比例参照第五条第（三）款。门诊特殊病种和治疗项目及其管理办法另定。（七）符合基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施范围、门诊特殊病种和治疗项目目录及其管理办法和属于统筹基金支付范围的医疗费用，由统筹基金支付。（八）用人单位及其职工未按规定缴纳基本医疗保险费或经批准缓交期满仍未缴纳基本医疗保险费的，暂停其职工享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇。（九）发生严重自然灾害或疾病暴发流行等意外风险时所发生的医疗费用，由同级人民政府拨付专款解决。（十）企业职工的工伤和生育的医疗费用，分别按工伤和生育保险规定执行；参加基本医疗保险

5、的企业必须参加工伤和生育保险。机关、事业等单位职工的工伤、生育医疗费用执行泉州市机关事业单位职工工伤、生育医疗费用统筹管理规定。六、参保人员就医管理（一）参保人员凭医疗保险经办机构发给的 IC 卡在泉州市范围内的各定点医疗机构就医、购药。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！（二）参保人员出院时，住院医疗费用中属于个人负担部分由医院与参保人员结算，属于统筹基金支付范围的费用，由医院与医疗保险经办机构结算。（三）参保人员有权向医院查询住院费用的详细构成，医院应提供方便。（四）参保人员需要转出泉州市外治疗的，不必办理转院手续，但应在所属医疗保

6、险经办机构办理登记手续。本省内转院转诊的，应向所属医保经办机构申请制作医保联网卡进行实时结算。转往省外就医的，医疗费用先由参保人员个人垫支，然后向参保所在地的医疗保险经办机构结算。参保人员在市外发生的医疗费用，报销时个人要自付可报销医保统筹基金支付部分的 8%。（五）在本市范围外工作的职工、异地安置的退休人员应在所在地定点医疗机构就医，所发生的住院医疗费用持有效凭证到医疗保险经办机构审核结算。参保人员在外地市出差（不含境外）期间患急性病住院治疗时应在就近的定点医疗机构就医，所发生的住院医疗费用持有效凭证到医保经办机构审核结算。参保人员在境外期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予承担。（六）参保人员违反泉州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目规定、用药范围规定及医疗服务设施范围和支付标准的，医疗保险经办机构有权拒付或追回所发生的费用，劳动保障部门有权按国家有关规定予以处罚。