城镇职工医疗保险政策解答.pdf

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1、欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！城镇职工医疗保险政策解答 一、什么是基本医疗保险？基本医疗保险是指用人单位、个人、集体组织和政府等，按规定缴纳（筹措）资金，形成医疗保险基金，在参保人员因患病和意外伤害而就医诊疗时，由医疗保险基金支付其符合规定的医疗费用，从而缓解和减少参保人员因患病引起的经济风险的社会保险制度。二、城镇职工医疗保险单位参保范围？所有用人单位及其职工（含退休人员）应按规定参加城镇职工医疗保险。三、用人单位职工在什么地方办理城镇职工医疗保险手续？城镇职工医疗保险实行属地管理。用人单位的职工（含退休人员）在单位所在地的区县

2、社会保险局办理参保手续。四、用人单位的职工办理城镇职工医疗保险参保的时间？用人单位应从与职工建立或形成劳动关系之月起，为其参加城镇职工医疗保险。五、城镇职工医疗保险，用人单位职工的缴费金额如何确定？用人单位及其职工参加城镇职工医疗保险，应缴纳的医疗保险费由用人单位和职工共同承担，实行按月缴费，职工个人应缴纳的费用由单位代扣代缴。职工个人的月缴费基欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！数，为本人上年度月平均工资。其中：职工本人上年度月平均工资高于上年度全市城镇经济单位在岗职工平均工资 300%的，按 300%确定月缴费基数；低于上年度全市城

3、镇经济单位在岗职工平均工资 60%的，按 60%确定月缴费基数；用人单位的月缴费基数为职工个人的月缴费基数之和。城镇职工医疗保险缴费分为基本医疗保险和大额医疗保险。基本医疗保险职工个人的缴费费率为 2%，用人单位的缴费费率为 8.5%；大额医疗保险个人缴费标准为 5 元/月，用人单位缴费费率为 1.5%。在职职工个人缴费部分由用人单位按月从其工资中代扣代缴，退休人员个人缴费部分按月从其划拨的个人账户中代扣代缴。六、城镇职工医疗保险缴费年限是多少？随用人单位参加职工医疗保险的参保人员，按规定办理退休时，其基本医疗保险缴费年限男应满 30 年、女应满 25 年，其中本人在我市参加职工医疗保险实际缴

4、费年限满 10 年，可享受退休人员基本医疗保险待遇。七、参保职工医保缴费年限认定的时间?（一）参保职工按我市规定办理完退休审批手续之月，由所在用人单位或职工本人到参保地的区县社会保险局办理缴费年限的认定。（二）参保职工未按规定办理缴费年限认定的，从其办理完退休审批手续的次月起，暂停享受医疗保险待遇。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！（三）经认定，参保职工缴费年限满足我市职工医保规定的，恢复其医保待遇，停待期间发生的医疗费用，按规定支付。（四）经认定，参保职工缴费年限不足我市职工医保规定年限的，以本单位上年度在职职工人均缴费基数的 8%

5、为一个年度的缴费额，一次性补缴不足年限的基本医疗保险费后，才能享受医保待遇。在 3 个月内补缴不足缴费年限基本医保费的，按规定支付有关医保待遇；超过 3 个月补缴不足缴费年限基本医保费的，从完清缴费的次月起享受医疗保险待遇，补缴标准为其申请补缴时本单位上年度在职职工人均缴费基数的 8%为一个年度的缴费额进行补缴。八、原参加农民工大病医疗保险或城乡居民合作医疗保险的缴费年限，是否计算（折算）为职工医保缴费年限?（一）不同医保险种缴费年限的计算（折算），在参保人员办理完退休手续后，进行本人职工医保缴费年限认定时统一计算。（二）在我市参加原农民工大病医保的实际缴费年限，按 25%比例折算为我市职工医

6、保实际缴费年限；在市外参加农民工大病医保的实际缴费年限，经其原参保地医保经办机构按当地政策折算认定为职工医保的实际缴费年限后，可认定为我市职工医保的视同缴费年限。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！（三）在我市参加居民医保的实际缴费年限，按 12.5%的比例折算为我市职工医保实际缴费年限（以个人身份参加职工医保的，折算为一档实际缴费年限）；在市外参加居民医保的实际缴费年限按 12.5%折算为我市职工医保视同缴费年限。（四）在市外参加职工医保的实际缴费年限认定为我市职工医保的视同缴费年限。九、参保缴费后何时可以享受医保待遇？用人单位按规定

7、缴纳职工医疗保险费后，其参保人员从完清缴费的次月 1 日起享受医保待遇。十、医保费用出现欠费后，对医保待遇有什么影响？用人单位及其职工欠缴医保费的，从欠费的次月 1 日起暂停享受医保待遇。用人单位及其职工在 3个月内足额补缴应缴纳的医疗保险费的，按规定支付有关医保待遇；超过 3 个月足额补缴的，从缴清医保费的次月 1 日起享受医保待遇。欠费到补清期间，参保人员 个人账户资金按规定补计；发生的医疗费用，医保基金不予支付，对职工造成的损失，由用人单位承担。十一、职工医保住院统筹基金起付线是多少？（一）在一级及以下医院住院治疗为 200元/次，在二级医院住院治疗为 440 元/次，在三级医院住院治疗

8、为 880 元/次；欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！（二）对在一级、二级社区卫生服务机构住院的，其住院起付线标准分别为 160 元/次、400 元/次；（三）一年内多次住院的，每增加 1 次其住院起付线在上述标准基础上降 10%；降低后，三级医院不得低于 620 元/次，二级医院不得低于 260 元/次，一级医院不得低于 100 元/次。十二、职工医保住院统筹基金报销比例是多少？参保人退休前在一级定点医院政策范围内住院报销比例为 90%，二级定点医院政策范围内住院报销比例为 87%，三级定点医院政策范围内住院报销比例为 85%；参保

9、人退休后在所有级别的定点医院政策范围内住院报销比例为 95%。十三、职工医保统筹基金最高支付限额和大额医保报销起付线是多少？职工医保统筹基金最高支付限额和大额医保报销起付线为 4.7 万元。十四、职工医保住院大额医保报销比例是多少？参保人住院，大额医保政策范围内住院报销比例为 100%。十五、实施医保单病种结算的怎样报销？单病种结算实行限价，按市物价局规定的各个病种执行相应的结算价格，职工医保或者居民医保参保人按照各自的欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！报销政策按比例报销定额的单病种结算费用，自付费用由参保人自行承担。2014 年以来

10、，我市共推行了 100 种按单病种结算的病种，在全市二级定点医疗机构执行，并鼓励全市一级、三级定点医疗机构实施单病种结算。十六、社保卡个人账户里的钱可以在哪些地方使用？（一）定点医疗机构的普通门诊医疗费、住院医疗应由个人承担的费用，定点零售药店购买规定药品的费用。（二）医保药品目录以外的“国药准字号”药品及医保医疗服务项目目录以外的医疗服务项目。（三）“卫消进字号”、“卫消准字号”等消杀类产品（如妇科洗液等）；“食药监械（进）字号”、“食药监械（准）字号”、“食药监械（许）字号”等医疗器械（如体温计、血糖试纸、血压计、轮椅等）。（四）购买、注射疾病预防接种的疫苗费用（如乙肝疫苗、狂犬疫苗、结核

11、菌疫苗、流感疫苗等，按规定免费的除外）。（五）健康体检。（六）缴纳退休人员本人的职工大额医疗互助保险费。（七）本人购买商业健康保险、意外伤害保险。保险公司具体险种产品，可登陆重庆市人力资源和社会保障网站查询：。（八）提供给参加我市基本医保的亲属或指定人门诊就欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！医或住院个人应承担的费用。（九）购买“食健字号”保健食品。十七、异地就医回市内报账需要哪些资料？就医地财政或地税部门监制的发票（收据）原件和出院证原件，加盖鲜章的住院病历、费用明细清单和医院级别证明，社会保障卡或居民身份证复印件等。十八、退休人员市

12、外异地安置或单位长期派驻市外工作的职工在外地就医应办理什么手续？本人向参保所在区县社保局申请批准后，在安置地或派驻地确定 3 所当地定点医疗机构就诊，其中一、二、三级医疗机构各 1 所（门急诊危重病抢救除外）。用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围等，按我市有关规定执行。十九、参保人员异地就医联网即时结算应如何办理？参保人选定三家就医地定点医疗机构作为异地定点医院并填写重庆市城镇职工医疗保险异地就医联网结算申报表，报参保所在区县（自治县）备案后，持社会保障卡在就医地定点医疗机构就医。截至目前，我市与全国 36 个省市（自治区）的 1.2 万余家医院实行了联网结算。二十、参保人员转往市外就医的应如

13、何办理？我市参保人转往市外就医需要注意以下几个方面：（一）由其诊治的市内三级医保定点医疗机构填写重庆市医疗保险转外就医审批表，报参保所在区县（自治县）欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！社保局审批（门急诊危重病 5 日内补办手续）；（二）其用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围等按我市医疗保险的有关规定执行。（三）本市已经具有成熟医疗技术的，符合医疗保险支付规定的手术或诊疗项目，以及目前尚无特效手段可医治的疾病一律不得转往市外治疗。二十一、参保人员转往市内非参保地三级医保定点医疗机构就医如何办理？参保人员在本区县内各级医保定点医疗机构和市

14、内其他区县二级及以下医保定点医疗机构住院，可自由选择。如果在市内非参保所在区县（自治县）三级医保定点医疗机构住院，应报参保所在区县（自治县）社保局备案；否则，住院起付线提高 5%，同时报销比例下降 5 个百分点。主城 9 区的城镇职工医疗保险参保人在主城 9 区的定点医疗机构住院，仍由本人自主选择。二十二、什么是生育保险？生育保险是国家通过立法，对怀孕、分娩女职工给予生活保障和物质帮助的一项社会保障政策。其宗旨在于通过向职业妇女提供生育津贴、医疗服务和产假，帮助她们恢复劳动能力，重返工作岗位。二十三、生育保险费由谁缴纳？职工个人缴纳生育保险费 生育保险费由用人单位按规定按月按时足额缴纳。职工欢

15、迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！个人不缴纳生育保险费。二十四、单位可否不参加生育保险？不可以。根据劳动法、妇女权益保障法、社会保险法和重庆市职工生育保险暂行办法规定，用人单位必须依法参加生育保险，为本单位职工缴纳生育保险费。二十五、用人单位如何参加生育保险？用人单位原则上在注册地的区县（自治县、市）社会保险公共业务管理办公室办理生育保险参保登记和缴费手续，在当地地税部门缴纳生育保险费。二十六、参保职工何时可享受生育保险待遇？参保单位职工从本单位为其足额缴满 6 个月生育保险费的次月起按照规定享受生育保险待遇。二十七、参保单位欠缴生育保

16、险费时，参保职工是否继续享受生育保险待遇？参保单位欠缴生育保险费的，从欠缴次月起停止支付该单位职工的生育保险待遇。欠费在 6 个月以内的，足额补缴所欠金额及滞纳金后，按规定补发；超过 6 个月的，欠缴期间其职工的生育保险待遇由该单位支付。二十八、生育保险基金支付的生育医疗费范围有何规定？严格执行重庆市基本医疗保险工伤保险生育保险药品目录、重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录等规定，其中生育保险药品不分甲、乙类，具体给付的标准按重庆欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！市职工生育保险医疗费用支付标准的通知支付。二十九、生育保险待遇有哪些？1.

17、生育津贴；2.生育及并发症医疗费用（包括产前检查费、生育医疗费、妊娠及产假期间治疗生育并发症的医疗费）；3.计划生育手术费用。三十、生育保险基金不予支付范围有哪些？1.违反重庆市人口计划生育条例规定生育而发生的各项费用；2.因犯罪、自杀、自残、吸毒、医疗事故等造成妊娠终止的费用；3.到零售药店购买避孕药品、避孕工具等费用；4.使用人类辅助生殖技术手段生育所发生的除产前检查、分娩、终止妊娠、治疗并发症发生的医疗费及生育津贴外的费用；5.婴儿的医疗、护理、保健等费用；6.超出生育保险规定范围和标准的其它费用。三十一、生育保险产前检查费支付标准是多少？按照不超过一级医院 300 元、二级医院 400

18、 元、三级医院 500 元的标准，按规定支付。三十二、生育保险生育医疗费支付标准是多少？根据医院等级，分为顺产、难产、剖宫产支付标准。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！（一）顺产：按照不超过一级医院 1200 元、二级医院 1400 元、三级医院 1500 元的标准，按规定支付。（二）难产：按照不超过一级医院 1800 元、二级医院 2000 元、三级医院 2100 元的标准，按规定支付。（三）剖宫产：按照不超过一级医院 2500 元、二级医院 3000 元、三级医院 3500 元的标准，按规定支付。三十三、职工怀孕产前检查和分娩如何

19、就医？参保职工在妊娠临产当月，持社会保障卡到生育保险协议服务机构就医。三十四、生育职工发生急诊等特殊情况怎么办？生育职工发生急诊时可就近入院治疗，待病情稳定后再转入协议服务机构。三十五、符合规定在市外发生的生育、计划生育手术医疗费支付标准是什么？按照本市的标准即重庆市职工生育保险医疗费用支付标准支付。三十六、发生生育并发症需要办理什么手续？参保职工生育发生并发症须在确诊结论作出之日起 5 个工作日内，由医院填报重庆市职工生育保险并发症备案表并送参保地经办机构备案。不及时备案或不办理备案手续的并发症费用，生育保险基金不予支付。三十七、属于生育保险基金支付范围的难产指哪些情况？欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！指产钳助产、胎吸、剖宫生育。三十八、什么是生育保险协议服务机构？生育保险协议服务机构（以下简称协议服务机构）是指由社会保险经办机构在具有生育医疗、母婴保健和计划生育技术相关资质的医疗服务机构和计划生育技术服务机构选定的，为参保职工提供生育、终止妊娠以及实施计划生育手术医疗服务的服务机构。