医保规章制度.pdf

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1、欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！-.z.医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。二

2、、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间24 小时内提供医疗卡交给住院收费室或急诊收费室和相关证件交给病区。三、严格执行*省根本医疗保险药品目录和医疗效劳工程目录，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗工程和医疗效劳设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。四、严格按照处方管理方法有关规定执行。每*处方不得超过 5 种药品西药和中成药可分别开具处方，门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完前方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需稳固

3、治疗带药，参照上述执行。五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。六、病历书写须标准、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须到达 80%、中成药必须到达 60%。控制自费药使用。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；制止挂床住院或

4、把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须标准完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费如导管、肠内营养管或出院一次汇总计费、累计计费如氧气费等，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进展检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进展院内组

5、织学习。十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据平安完整，为参保病人提供全天候持卡就医效劳。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承当医保拒付款。医保办工作制度 1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门公布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理方法。2、不断提高根本医疗保险管理效劳水平，努力为广阔参保患者提供优质高效的效劳。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！-.z.3、在分管院长领导下，认真遵守医疗定点机构效劳协议书的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。

6、4、严格按照医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度标准工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。5、坚持数据备份制度，保证网络平安通畅。6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。医保办工作职责 1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受

7、根本的医疗保证和优质的医疗效劳。5、标准医疗行为，确保医疗平安，保证工作序的运行。6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。根本医疗保险管理规定 1、做到就诊患者*件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗工程相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗工程与费用相符。2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应拘留卡，并及时通知医保办。3、应进展非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、*犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定

8、，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。6、医保目录内的同类药品由假设干选择时，在质量标准一样的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。7、严格执行医疗质量终结检查制度。8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确 10、做好医保网络系统运行正常

9、，数据平安。根本医疗保险就医管理规定 1.、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进展耐心的解释。2.、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！-.z.3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。4、对处方用药有疑心的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进展查询，让病人做到明明白白看病，明明白

10、白治疗，明明白白用药，明明白白消费。5、对门诊持职工医疗保险特定病种门诊病历处方本的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障根本医疗需求的原则。6、对进展和使用非医保范围的医疗效劳，要征的医保病人的统一，以防止医保病人个人承当的费用增加。计算机系统管理员职责 1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。3、认真学习医保各项规定

11、，熟练使用应用程序，经常对目录库进展必要的检查及维护。4、对新增及有疑问的药品和诊疗工程，及时作上传处理，由医保管理中心统一进展控制。5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗工程库，以便进展核对。6、负责对医保工作人员进展指导和平安培训，确保系统平安运行。门诊刷卡工作人员职责 医保管理局部 1、认真核实医保病人的 ic 卡，正确输入病人根本信息。2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗工程、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的根底上严格按照医保规定进展录入及结算。3、负责核查医保病人的真实性。4、工作期间不允许其他非操作人员进展违规操作。保证系统正常运行，标准、正确的进展计算机操作。

12、5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。病历管理制度 一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于 24 小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于 30 年。二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。四、病历在科室、护保中心、住院处医保办和病案室的流通过程中，应严格签收制度。五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负

13、责携带和保管。六、病历借阅：1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！-.z.2、本院正式医务人员含有处方权的研究生一次借阅不得超过 20 份；合同医生、进修生须经上级医生同意前方可借阅，一次不得超过 2 份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过 5 天。3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。4、借阅者应保护病案，确保病案的完整。丧失病案者将视情给予经济和行政处分。5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病

14、案前方能办理离院手续。八、病历复印在医务人员按规定时限完成病历后予以提供：1、对以下人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：1病员本人或其代理人。2死亡病员近亲属或其代理人。3保险机构。2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：1申请人为病员本人的，应当提供其有效*明。2申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效*明及代理关系的法定证明材料 3申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效*明及近亲属的法定证明材料。4申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效*明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。5申请人为

15、保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效*明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效*明前方可给予协助办理。4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单检验报告、医学影像检查资料、特殊检查治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场

16、的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。篇二：医疗保险管理制度 都江堰市金江社区卫生效劳中心 医疗保险管理制度 一、医疗保险办公室职责 1.熟悉职责范围涉及的相关文件和要求,做好职责范围内的医院管理工作。2.负责与职责范围内的相关政府管理部门的联系,及时向医院相关管理部门通报医保管理信息。3.负责参保人员就医的审核及费用报销,做好相关财务数据工作。4.配合医院相关管理部门,对医疗临床科室执行医保管理要求的情况作不定期检查。协助医疗临床科室按各医保管理要求对医保病人做好效劳工作。5.积极参加医保管理工作学习,及时掌握医保管理要求与信息。6.负责医保管理办公室各项月报

17、表工作。二、就诊管理制度 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！-.z.1.公布医保就医程序,方便参保病员就医购药。2.设立医保挂号、结算专用窗口。3.职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时,应认真 核对人、证、卡相符,杜绝冒名就诊或冒名住院现象。4.参保人员建立门诊和住院病历,就诊记录清晰、准确、完整,并妥善保存备查,病情诊断要与用药相符。5.落实首诊负责制,不无故拒收、推诿符合住院条件的参保病 员。6.贯彻因病施治原则,做到合理检查、合理治疗、合理用药,严格掌握出入院标准,不得挂名、分解、冒名住院。7.参保职工住院医疗费用个人负担

18、比例在医疗效劳补充协议 规定的控制比例内。三、诊疗工程管理制度 1.严格执行医保诊疗工程,不得将医保范围外的工程纳入医 保支付。2.使用医保目录外效劳工程应征得参保病员或家属同意,并 逐项签字。四、用药管理制度 1.严格执行医保用药规定,根本医疗药品品种齐全,使用符合 协议规定。2.使用医保目录外药品应征得参保病员或家属同意,并逐项 签字，住院病人甲、乙类药品的比例符合医疗效劳协议的规定。3.严格执行医政管理的有关规定,原则上不允许病人在住院 期间外购治疗性药品和材料,如病人确实因病情需要外购治疗性药物或材料,必须经病人、科主任和分管院长同意并签字前方可实施,产生费用及时上报并计入住院总费用。

19、五、结算管理制度 1.严格执行省、市物价部门的收费标准,不得擅立工程收费、分解医疗收费工程、提高医疗收费标准。2.参保人员门诊挂号和医疗费用结算时,使用定点医院统一 发票。3.认真做好补充医疗保险,不得随意降低标准或弄虚作假。4.每月在规定时间内及时向医保部门如实报送医疗机构月对 账单。注:希望各科室认真执行,凡因违反此制度而导致的后果由责 任科室承当。都江堰市金江社区卫生效劳中心 2010-9-13 篇三：医保工作管理制度汇总 医保管理工作制度 根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵

20、权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！-.z.一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。三、严格执行*市根本医疗保险药品目录和医疗效劳工程目录，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗工程和医疗效劳设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。四、严格按照处方管理方法有关规定执行。每*

21、处方不得超过 5 种药品西药和中成药可分别开具处方，门诊每次配药量，急性病一般不超过 3 日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完前方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需稳固治疗带药，参照上述执行。五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。六、病历书写须标准、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。七、合理用药、合理检

22、查，维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；制止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须标准完整，九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进展检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织

23、进展院内组织学习。十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据平安完整，为参保病人提供全天候持卡就医效劳。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承当医保拒付款。医*点医院 医保办公室工作制度 1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。严格执行*市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理方法。2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理效劳水平，努力为广阔参保患者提供优质高效的效劳。3、

24、在分管院长领导下，认真遵守医疗定点机构效劳协议书的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！-.z.5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。坚持数据备份制度，保证网络平安通畅。6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。7、每日一次进入*医保中心-内网首页、慈溪市医疗申报审核登陆界面掌握医保新政策、本院医保管理信誉、

25、医*额结算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题及时提出整改方案。医保办主任职责 1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作。3、认真履行根本医疗保险定点效劳协议及各项配套管理规定。4、主动向院长反应医保运行情况，积极协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够熟练的进展工作。6、定期检查各科室执行医保政策和药品使用情况，定期检查财务部门费用结算情况，并根据检查情况进展月终考核，确保医保工作落实到位。7、积极组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。医保政策宣传及

26、培训会议制度 一、政策宣传制度 1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。2、宣传形式包括以下几方面：每年进展 2 次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，向患者发放医保住院须知；请上级医保中心人员进展来院讲座、由医护人员向患者进展宣传及医保办开通咨询热线等。二、医保培训制度：医保办负责全院性社会医疗保险政策法规学习培训工作，对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗效劳协议，医保办应及时组织全院有关人员学习培训。1、对医保窗口单位进展岗前培训及对医保医务人员进展在职培养培训。岗前培训的内容主要是学习

27、医保规章制度、根本医疗保险流程知识，医保收费操作技能，根本的医疗专业知识，以便较快地适应医保收费工作。2、医保医务人员在职培训的主要内空容是从实际出发，更新医保专业知识，学习医保业务知识和相关政策。3、医保工作人员培训要按方案分批分阶段，每季度一次按不同的医保业务知识和医保政策需要进展培训，要结合实际，注重实用性，逐步提高医疗保险工作质量。4、本院其它人员也应根据本职工作的实际需要参加相应的医保知识培训。1对新来的工作人员及进修医生均进展岗前培训、考试，合格上岗。2每月一次对医保专管员进展培训。3参加上级医保中心组织的各种培训活动。篇四：医疗保险管理工作制度 目 录 医保管理工作制度.2 医保

28、领导小组工作制度.3 医保办工作职责.4 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！-.z.根本医疗保险管理规定.4 根本医疗保险就医管理规定.5 计算机系统管理员职责.6 门诊刷卡工作人员职责.7 医保管理局部 病历管理制度.7 处方管理制度.9 医保特殊病门诊就医管理规定.9 医保病人身份核对制度.10 医保管理联席工作制度.10 医疗保险病历、处方审核制度.12 医疗保险结算制度.12 医疗保险政策宣传及培训制度.13 医疗保险奖惩标准.14 住院患者医疗保险管理制度.16 医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结

29、合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间24 小时内提供医疗卡交给住院收费室或急诊收费室和相关证件交给病区。三、严格执行*省根本医疗保险药品目录和医疗效劳工程目录

30、，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗工程和医疗效劳设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。四、严格按照处方管理方法有关规定执行。每*处方不得超过 5 种药品西药和中成药可分别开具处方，门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完前方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需稳固治疗带药，参照上述执行。五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工

31、作。六、病历书写须标准、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须到达 80%、中成药必须到达 60%。控制自费药使用。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；制止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须标准完整，如发欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！-.z

32、.现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费如导管、肠内营养管或出院一次汇总计费、累计计费如氧气费等，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进展检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进展院内组织学习。十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策

33、出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据平安完整，为参保病人提供全天候持卡就医效劳。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承当医保拒付款。医保领导小组工作制度 1、认真组织相关人员学习、贯彻执行国家、劳动保障部门公布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理方法。2、不断提高根本医疗保险管理效劳水平，努力为广阔参保患者提供优质高效的效劳。3、在分管院长领导下，认真遵守医疗定点机构效劳协议书的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作催促、检查工作。4、严格按照医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度标准工作行为，催促相关人员熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。5、催促相关

34、人员坚持数据备份制度，保证网络平安通畅。6、催促相关人员准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。医保办工作职责 1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受根本的医疗保证和优质的医疗效劳。5、标准医疗行为，确保医疗平安，保证工作序的运行。6、设专

35、人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。根本医疗保险管理规定 1、做到就诊患者*件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗工程相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗工程与费用相符。2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应拘留卡，并及时通知医保办。3、应进展非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、*犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真

36、做好记录。5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！-.z.6、医保目录内的同类药品由假设干选择时，在质量标准一样的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。7、严格执行医疗质量终结检查制度。8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确 10、做好医保网络

37、系统运行正常，数据平安。根本医疗保险就医管理规定 1.、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进展耐心的解释。2.、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。篇五：医保管理制度 医保管理制度 1.建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。2.贯彻落实上级有关医保的政策规定，监视检查本院医保制度规定的执行情况。3.中西药品处

38、方书写要求有*、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。4.认真查对参保人员的医保证、ic 卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。5.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。新增医疗工程及时以书面形式向市医保中心上报。6.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。7.信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用效劳器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用效劳器联上网络，确保医保系统的运行。8.以看好病、不浪费、坚持

39、因病施治、合理用药、减少浪费、保障安康 为原则。9.严格执行公费医疗开支范围，用药标准：每次门诊包括出院带药急性病不超过三天量；慢性病不超七天量；癌症、结核病、糖尿病、精分症、肝炎不超一个月量，中药汤剂和作用同类口服中成药不得同时使用。10.所有处方都要装订成册，严格掌握用药适应症，院公费医疗管理小组每季组织一次公费医疗自查，考评结果与科室奖金挂勾。11.奖罚措施：就诊患者人证不符扣当事医务人员 100 元；对违反规定的公费处方，有关当事人员医生、药房或收费每*扣 5 元。弄虚作假、调包等不良现象，有关责任人员负责如数追回或赔偿，并加罚每人 10-20 元。如全年无不符规定的处方，以科室为单位给以奖励，从区公费医疗奖励费中列支。12.院公费医疗管理小组：另见。欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！-.z.z.